重大安全隐患

存在1处重大安全隐患或存在3种（含3种）以上一般安全隐患或同种一般安全隐患超过3处（含3处）

立即撤离人员，并立即委托专业机构进行安全性鉴定后，采取加固或直接拆除等处理措施

一般安全隐患

存在一般安全隐患，但未达重大安全隐患的

及时委托专业机构进行安全性鉴定，出具鉴定报告，并根据鉴定结果采取相应处理措施

暂未发现安全隐患

没有安全隐患且排查中未见其他异常的

可继续正常使用，但应定期进行检查与维护

房屋名称

建筑面积

m²

建成

时间

是否

危房

□是   

□否

层    数

共    层，地下    层、地上    层

业    主

房屋

类别

□城市房屋

□乡镇房屋

□村庄房屋

房屋地点

        市       县（区）          街道（乡镇）

        社区（村）       路（街巷）       号

联系人电话

用    途

原设计用途：

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） 

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：            

现用途：

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） 

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：            

第二部分：基本建设程序调查

排查要点

2.1 一般安全隐患：存在以下情形之一的

□2.1.1未依法办理立项手续的房屋建筑

□2.1.2违法占地建设的房屋建筑

□2.1.3未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的房屋建筑

□2.1.4未依法取得施工许可证擅自施工的房屋建筑

□2.1.5无资质设计的房屋建筑

□2.1.6无资质施工的房屋建筑

□2.1.7未办理竣工验收擅自投入使用的房屋建筑

2.2暂未发现安全隐患：□不属于一般安全隐患情形的

2.3对乡镇及村庄房屋审批手续是否完备进行调查登记

2.3.1用地（宅基地）手续：□是    □否        

2.3.2规划建设手续：□是    □否

2.3.3竣工验收手续：□是    □否              

2.3.4房屋登记手续：□是    □否

2.3.5经营审批手续：□是    □否

第三部分：改造情况

排查要点

3.1 重大安全隐患：存在以下情形之一的

□3.1.1擅自改造：拆改主体承重结构，加层（含夹层），扩建，开挖地下空间等

□3.1.2擅自大量增设隔墙或改变用途

□3.1.3可能引起房屋坍塌的其他擅自改造情形

3.2 一般安全隐患：存在以下情形之一的

□3.2.1在承重构件上擅自少量增设、变更洞口位置或更改尺寸

□3.2.2擅自少量增设轻质隔墙

□3.2.3其他擅自少量改造的情形

3.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第四部分：场地情况

排查要点

4.1 重大安全隐患：□已经发生但目前还不稳定的滑坡、崩塌、地陷、地裂、泥石流、采空区及其他危险地段

4.2一般安全隐患：□潜在的滑坡、潜在的崩塌、潜在的地陷、潜在的泥石流等

4.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第五部分：地基基础

排查要点

基础类型：□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其他：            

5.1重大安全隐患：存在以下情形之一的

□5.1.1地基产生滑移，地面平行于边坡的裂缝大于10mm

□5.1.2未经检验查明的填土地基

□5.1.3房屋出现肉眼可见的明显倾斜

□5.1.4底部楼层墙体出现斜裂缝，其宽度超过10.0mm（仅单条裂缝时）或超过5.0mm（多条裂缝时）

5.2 一般安全隐患：□有上述现象，但程度未达重大安全隐患限值

5.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第六部分：上部结构

排查要点

6.1 重大安全隐患：存在以下情形之一的

□6.1.1墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝时）

□6.1.2阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝

□6.1.3钢屋架构件有压曲现象

□6.1.4可能引起房屋坍塌的其他情形

□6.1.5存在超过3种（含3种）一般安全隐患、同种一般安全隐患超过3处（含3处）

6.2一般安全隐患：存在以下情形之一的

□6.2.1墙体出现竖向裂缝，但程度未达重大安全隐患限值

□6.2.2纵横墙连接处出现竖向通缝

□6.2.3支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm

□6.2.4墙体出现明显水平裂缝

□6.2.5墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝

□6.2.6砌体风化达断面尺寸15%以上

□6.2.7墙体出现鼓闪现象，或在鼓闪部位出现水平或交叉裂缝

□6.2.8人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑

□6.2.9 钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏

□6.2.10钢屋架结构不合理（架体之间无剪刀撑、单肢角钢架）

□6.2.11 木构件表面腐朽面积超原截面面积5%或有心腐、虫蛀等现象

6.3暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第七部分：其他隐患或问题

排查要点

7.1排查建筑是否存在以下隐患

□7.1.1违规建设管道燃气

□7.1.2使用年限超过20年的老旧燃气管网

□7.1.3违规用气现象严重

□7.1.4私拉乱接电线现象严重

□7.1.5其他安全隐患

7.2排查是否取得生产经营或运营相关行政许可手续

□7.2.1未取得消防审批手续

□7.2.2未取得工商登记

□7.2.3未取得特种行业运营相关行政许可手续

□7.2.4其他未取得生产经营或运营相关行政许可手续的情形

结论

1房屋建筑安全隐患排查结论

□重大安全隐患：应立即撤离人员，并立即委托专业机构安全性鉴定后进行加固，或直接拆除

□一般安全隐患：应及时委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结果采取相应处理措施

□暂未发现安全隐患：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

2其他隐患或问题排查结论

□存在其他隐患或问题：及时移交有关专业部门处理

其他需要说明的问题

排查人（签字）：                          排查复核人(签字)：                        日期：     年   月   日

房屋名称

建筑

面积

m²

建成

时间

是否

危房

□是   

□否

层    数

共    层，地下    层、地上    层

业    主

房屋

类别

□城市房屋

□乡镇房屋

□村庄房屋

房屋

地点

        市       县（区）          街道（乡镇）

        社区（村）       路（街巷）       号

联系人电话

用    途

原设计用途：

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） 

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：            

现用途：

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） 

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：            

第二部分：基本建设程序调查

排查要点

2.1 一般安全隐患：存在以下情形之一的

□2.1.1未依法办理立项手续的房屋建筑

□2.1.2违法占地建设的房屋建筑

□2.1.3未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的房屋建筑

□2.1.4未依法取得施工许可证擅自施工的房屋建筑

□2.1.5无资质设计的房屋建筑

□2.1.6无资质施工的房屋建筑

□2.1.7未办理竣工验收擅自投入使用的房屋建筑

2.2暂未发现安全隐患：□不属于一般安全隐患情形的

2.3对乡镇及村庄房屋审批手续是否完备进行调查登记

2.3.1用地（宅基地）手续：□是    □否        

2.3.2规划建设手续：□是    □否

2.3.3竣工验收手续：□是    □否              

2.3.4房屋登记手续：□是    □否

2.3.5经营审批手续：□是    □否

第三部分：改造情况

排查要点

3.1 重大安全隐患：存在以下情形之一的

□3.1.1擅自改造：拆改主体承重结构，加层（含夹层），扩建，开挖地下空间等

□3.1.2擅自大量增设隔墙或改变用途

□3.1.3可能引起房屋坍塌的其他擅自改造情形

3.2 一般安全隐患：存在以下情形之一的

□3.2.1在承重构件上擅自少量增设、变更洞口位置或更改尺寸

□3.2.2擅自少量增设轻质隔墙

□3.2.3其他擅自少量改造的情形

3.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第四部分：场地情况

排查要点

4.1 重大安全隐患：□已经发生但目前还不稳定的滑坡、崩塌、地陷、地裂、泥石流、采空区及其他危险地段

4.2 一般安全隐患：□潜在的滑坡、潜在的崩塌、潜在的地陷、潜在的泥石流等

4.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第五部分：地基基础

排查要点

基础类型：□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其他：           

5.1 重大安全隐患：存在以下情形之一的

□5.1.1地基产生滑移，地面平行于边坡的裂缝大于10.0mm

□5.1.2未经检验查明的填土地基

□5.1.3房屋出现肉眼可见的明显倾斜

□5.1.4底部楼层墙体出现斜裂缝，其宽度超过10.0mm（仅单条裂缝时）或超过5.0mm（多条裂缝时）

5.2 一般安全隐患：□有上述现象，但程度未达重大安全隐患限值

5.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第六部分：上部结构

排查要点

6.1 重大安全隐患：存在以下情形之一的

□6.1.1混凝土柱、梁、墙和楼板因主筋锈蚀或腐蚀，产生沿主筋方向开裂、保护层开裂、掉角现象

□6.1.2框架柱出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露；框架柱一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎

□6.1.3主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，且宽度大于1.0mm

□6.1.4主梁端出现斜裂缝

□6.1.5 钢筋混凝土墙中部产生斜裂缝

□6.1.6阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝

□6.1.7可能引起房屋坍塌的其他情形

□6.1.8存在超过3种（含3种）一般安全隐患、同种一般安全隐患超过3处（含3处）

6.2 一般安全隐患：存在以下情形之一的

□6.2.1柱、梁因钢筋锈蚀产生轻微裂缝

□6.2.2主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝

□6.2.3预制板底部出现横向断裂缝或明显下挠变形

□6.2.4 现浇板顶周边产生裂缝，或板底产生交叉裂缝

□6.2.5人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑

□6.2.6钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏

□6.2.7钢屋架结构不合理（架体之间无剪刀撑、单肢角钢架）

6.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第七部分：其他隐患或问题

排查要点

7.1排查建筑是否存在以下隐患

□7.1.1违规建设管道燃气

□7.1.2使用年限超过20年的老旧燃气管网

□7.1.3违规用气现象严重

□7.1.4私拉乱接电线现象严重

□7.1.5其他安全隐患

7.2排查是否取得生产经营或运营相关行政许可手续

□7.2.1未取得消防审批手续

□7.2.2未取得工商登记

□7.2.3未取得特种行业运营相关行政许可手续

□7.2.4其他未取得生产经营或运营相关行政许可手续的情形

结论

1房屋建筑安全隐患排查结论

□重大安全隐患：应立即撤离人员，并立即委托专业机构安全性鉴定后进行加固，或直接拆除

□一般安全隐患：应及时委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结果采取相应处理措施

□暂未发现安全隐患：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

2其他隐患或问题排查结论

□存在其他隐患或问题：及时移交有关专业部门处理

其他需要说明的问题

排查人（签字）：                          排查复核人(签字)：                        日期：     年   月   日

房屋名称

建筑

面积

m²

建成

时间

是否

危房

□是   

□否

层    数

共    层，地下    层、地上    层

业    主

房屋

类别

□城市房屋

□乡镇房屋

□村庄房屋

房屋地点

        市       县（区）          街道（乡镇）

        社区（村）       路（街巷）       号

联系人电话

用    途

原设计用途：

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） 

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：            

现用途：

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） 

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：            

第二部分：基本建设程序调查

排查要点

2.1 一般安全隐患：存在以下情形之一的

□2.1.1未依法办理立项手续的房屋建筑

□2.1.2违法占地建设的房屋建筑

□2.1.3未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的房屋建筑

□2.1.4未依法取得施工许可证擅自施工的房屋建筑

□2.1.5无资质设计的房屋建筑

□2.1.6无资质施工的房屋建筑

□2.1.7未办理竣工验收擅自投入使用的房屋建筑

2.2暂未发现安全隐患：□不属于一般安全隐患情形的

2.3对乡镇及村庄房屋审批手续是否完备进行调查登记

2.3.1用地（宅基地）手续：□是    □否        

2.3.2规划建设手续：□是    □否

2.3.3竣工验收手续：□是    □否              

2.3.4房屋登记手续：□是    □否

2.3.5经营审批手续：□是    □否

第三部分：改造情况

排查要点

3.1 重大安全隐患：存在以下情形之一的

□3.1.1擅自改造：拆改主体承重结构，加层（含夹层），扩建，开挖地下空间等

□3.1.2擅自大量增设隔墙或改变用途

□3.1.3可能引起房屋坍塌的其他擅自改造情形

3.2 一般安全隐患：存在以下情形之一的

□3.2.1在承重构件上擅自少量增设、变更洞口位置或更改尺寸

□3.2.2擅自少量增设轻质隔墙

□3.2.3其他擅自少量改造的情形

3.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第四部分：场地情况

排查要点

4.1 重大安全隐患：□已经发生但目前还不稳定的滑坡、崩塌、地陷、地裂、泥石流、采空区及其他危险地段

4.2 一般安全隐患：□潜在的滑坡、潜在的崩塌、潜在的地陷、潜在的泥石流等

4.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第五部分：地基基础

排查要点

基础类型：□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其他：                    

□5.1.1地基产生滑移，地面平行于边坡的裂缝大于10mm

□5.1.2未经检验查明的填土地基

□5.1.3房屋出现肉眼可见的明显倾斜

□5.1.4底部楼层墙体出现斜裂缝，其宽度超过10.0mm（仅单条裂缝时）或超过5.0mm（多条裂缝时）

5.2 一般安全隐患：□有上述现象，但程度未达重大安全隐患限值

5.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第六部分：上部结构

排查要点

6.1 重大安全隐患：存在以下情形之一的

□6.1.1墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2（仅单条裂缝时）或超过层高1/3（多条裂缝）

□6.1.2混凝土柱、梁、墙和楼板因主筋锈蚀或腐蚀，产生沿主筋方向开裂、保护层开裂、掉角现象

□6.1.3框架柱或剪力墙出现竖向受力裂缝且保护层剥落，钢筋外露；框架柱或剪力墙一侧出现水平裂缝，对侧混凝土压碎；混凝土墙中部出现斜裂缝

□6.1.4现浇板四周产生裂缝，或板底产生交叉裂缝

□6.1.5主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝且裂缝向上延伸达梁高的2/3，且宽度大于1.0mm；主梁端出现斜裂缝

□6.1.6梁板混凝土保护层因钢筋锈蚀而严重脱落、漏筋

□6.1.7阳台或雨篷等悬挑构件明显下挠，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝

□6.1.8钢屋架构件有压曲现象

□6.1.9可能引起房屋坍塌的其他情形

□6.1.10存在超过3种（含3种）一般安全隐患、同种一般安全隐患超过3处（含3处）

6.2 一般安全隐患：有以下情形之一的

□6.2.1墙体和混凝土构件出现裂缝，但程度未达重大安全隐患限值或纵横墙连接处出现竖向通缝

□6.2.2支承梁或屋架处墙体或砖柱下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1.0mm

□6.2.3承重墙体出现明显水平裂缝或承重墙体出现大于5.0mm的裂缝

□6.2.4墙体（柱）明显变形或错位或变截面处出现裂缝

□6.2.5砌体风化达断面尺寸15%以上

□6.2.6柱、梁因钢筋锈蚀产生轻微裂缝

□6.2.7主梁跨中出现下宽上窄的竖向裂缝

□6.2.8预制板底部出现横向断裂缝或明显下挠变形

□6.2.9现浇板顶周边产生裂缝，或板底产生交叉裂缝

□6.2.10人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑

□6.2.11钢屋架节点焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等严重损坏或结构不合理（无剪刀撑、无单肢角钢架）

6.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第七部分：其他隐患或问题

排查要点

7.1排查建筑是否存在以下隐患

□7.1.1违规建设管道燃气

□7.1.2使用年限超过20年的老旧燃气管网

□7.1.3违规用气现象严重

□7.1.4私拉乱接电线现象严重

□7.1.5其他安全隐患

7.2排查是否取得生产经营或运营相关行政许可手续

□7.2.1未取得消防审批手续

□7.2.2未取得工商登记

□7.2.3未取得特种行业运营相关行政许可手续

□7.2.4其他未取得生产经营或运营相关行政许可手续的情形

结论

1房屋建筑安全隐患排查结论

□重大安全隐患：应立即撤离人员，并立即委托专业机构安全性鉴定后进行加固，或直接拆除

□一般安全隐患：应及时委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结果采取相应处理措施

□暂未发现安全隐患：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

2其他隐患或问题排查结论

□存在其他隐患或问题：及时移交有关专业部门处理

其他需要说明的问题

排查人（签字）：                          排查复核人(签字)：                        日期：     年   月   日

房屋名称

建筑

面积

m²

建成

时间

是否

危房

□是   

□否

层    数

共    层，地下    层、地上    层

业    主

房屋

类别

□城市房屋

□乡镇房屋

□村庄房屋

房屋

地点

        市       县（区）          街道（乡镇）

        社区（村）       路（街巷）       号

联系人电话

用    途

原设计用途：

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） 

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：            

现用途：

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） 

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：            

第二部分：基本建设程序调查

排查要点

2.1 一般安全隐患：存在以下情形之一的

□2.1.1未依法办理立项手续的房屋建筑

□2.1.2违法占地建设的房屋建筑

□2.1.3未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的房屋建筑

□2.1.4未依法取得施工许可证擅自施工的房屋建筑

□2.1.5无资质设计的房屋建筑

□2.1.6无资质施工的房屋建筑

□2.1.7未办理竣工验收擅自投入使用的房屋建筑

2.2暂未发现安全隐患：□不属于一般安全隐患情形的

2.3对乡镇及村庄房屋审批手续是否完备进行调查登记

2.3.1用地（宅基地）手续：□是    □否        

2.3.2规划建设手续：□是    □否

2.3.3竣工验收手续：□是    □否              

2.3.4房屋登记手续：□是    □否

2.3.5经营审批手续：□是    □否

第三部分：改造情况

排查要点

3.1重大安全隐患：存在以下情形之一的

□3.1.1擅自改造：拆改主体承重结构，加层（含夹层），扩建，开挖地下空间等

□3.1.2擅自大量增设隔墙或改变用途

□3.1.3可能引起房屋坍塌的其他擅自改造情形

3.2一般安全隐患：存在以下情形之一的

□3.2.1在承重构件上擅自少量增设、变更洞口位置或更改尺寸

□3.2.2擅自少量增设轻质隔墙

□3.2.3其他擅自少量改造的情形

3.3暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第四部分：场地情况

排查要点

4.1重大安全隐患：□已经发生但目前还不稳定的滑坡、崩塌、地陷、地裂、泥石流、采空区及其他危险地段

4.2一般安全隐患：□潜在的滑坡、潜在的崩塌、潜在的地陷、潜在的泥石流等

4.3暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第五部分：地基基础

排查要点

基础类型：□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其他：           

5.1重大安全隐患：存在以下情形之一的

□5.1.1地基产生滑移，地面平行于边坡的裂缝大于10mm

□5.1.2未经检验查明的填土地基

□5.1.3房屋出现肉眼可见的明显倾斜

□5.1.4底部楼层墙体出现斜裂缝，其宽度超过10.0mm（仅单条裂缝时）或超过5.0mm（多条裂缝时）

5.2 一般安全隐患：□有上述现象，但程度未达重大安全隐患限值

5.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第六部分：上部结构

排查要点

6.1 重大安全隐患：存在以下情形之一的

□6.1.1柱梁连接节点或柱脚节点有裂缝或锐角切口、焊缝拉开、螺栓松动、变形等严重损坏

□6.1.2柱明显平面内或平面外变形和弯曲现象

□6.1.3梁明显侧向弯曲

□6.1.4屋架明显侧倾或屋架支撑系统松动或缺失

□6.1.5钢柱、钢梁的各连接焊缝存在明显外观质量问题（如未焊满、点焊、明显不均匀不饱满等）

□6.1.6受力构件因锈蚀导致截面损失量大于原截面的10%，或屋架锈蚀杆件数量占杆件总量的10%以上

□6.1.7可能引起房屋坍塌的其他情形

□6.1.8存在超过3种（含3种）一般安全隐患、同种一般安全隐患超过3处（含3处）

6.2 一般安全隐患：未经有资质单位设计施工（特别是加层、扩建、拆改主体结构），或有以下情形之一的

□6.2.1构件或连接件有裂缝或锐角缺口

□6.2.2梁、板等水平构件明显下挠

□6.2.3节点构造和连接方式不当，构造有明显缺陷，影响正常工作

□6.2.4屋架明显下挠

□6.2.5仅檩条充当屋架间支撑，屋架支撑系统较弱

□6.2.6悬挑结构（雨棚等）斜拉杆明显变形，或明显裂纹，或严重锈蚀

6.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第七部分：其他隐患或问题

排查要点

7.1排查建筑是否存在以下隐患

□7.1.1违规建设管道燃气

□7.1.2使用年限超过20年的老旧燃气管网

□7.1.3违规用气现象严重

□7.1.4私拉乱接电线现象严重

□7.1.5其他安全隐患

7.2排查是否取得生产经营或运营相关行政许可手续

□7.2.1未取得消防审批手续

□7.2.2未取得工商登记

□7.2.3未取得特种行业运营相关行政许可手续

□7.2.4其他未取得生产经营或运营相关行政许可手续的情形

结论

1房屋建筑安全隐患排查结论

□重大安全隐患：应立即撤离人员，并立即委托专业机构安全性鉴定后进行加固，或直接拆除

□一般安全隐患：应及时委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结果采取相应处理措施

□暂未发现安全隐患：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

2其他隐患或问题排查结论

□存在其他隐患或问题：及时移交有关专业部门处理

其他需要说明的问题

排查人（签字）：                          排查复核人(签字)：                        日期：     年   月   日

房屋名称

建筑面积

m²

建成

时间

是否

危房

□是   

□否

层    数

共    层，地下    层、地上    层

业    主

房屋类别

□城市房屋

□乡镇房屋

□村庄房屋

房屋地点

        市       县（区）          街道（乡镇）

        社区（村）       路（街巷）       号

联系人电话

用    途

原设计用途：

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） 

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：            

现用途：

□经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） 

□自住   □租赁    □生产    □居住、仓储、加工“三合一”   □其他：            

第二部分：基本建设程序调查

排查要点

2.1 一般安全隐患：存在以下情形之一的

□2.1.1未依法办理立项手续的房屋建筑

□2.1.2违法占地建设的房屋建筑

□2.1.3未取得建设工程规划许可证或者未按照建设工程规划许可证的规定进行建设的房屋建筑

□2.1.4未依法取得施工许可证擅自施工的房屋建筑

□2.1.5无资质设计的房屋建筑

□2.1.6无资质施工的房屋建筑

□2.1.7未办理竣工验收擅自投入使用的房屋建筑

2.2暂未发现安全隐患：□不属于一般安全隐患情形的

2.3对乡镇及村庄房屋审批手续是否完备进行调查登记

2.3.1用地（宅基地）手续：□是    □否        

2.3.2规划建设手续：□是    □否

2.3.3竣工验收手续：□是    □否              

2.3.4房屋登记手续：□是    □否

2.3.5经营审批手续：□是    □否

第三部分：改造情况

排查要点

3.1 重大安全隐患：存在以下情形之一的

□3.1.1擅自改造：拆改主体承重结构，加层（含夹层），扩建，开挖地下空间等

□3.1.2擅自大量增设隔墙或改变用途

□3.1.3可能引起房屋坍塌的其他擅自改造情形

3.2 一般安全隐患：存在以下情形之一的

□3.2.1在承重构件上擅自少量增设、变更洞口位置或更改尺寸

□3.2.2擅自少量增设轻质隔墙

□3.2.3其他擅自少量改造的情形

3.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第四部分：场地情况

排查要点

4.1 重大安全隐患：□已经发生但目前还不稳定的滑坡、崩塌、地陷、地裂、泥石流、采空区及其他危险地段

4.2一般安全隐患：□潜在的滑坡、潜在的崩塌、潜在的地陷、潜在的泥石流等

4.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第五部分：地基基础

排查要点

基础类型：□条形基础  □独立基础  □桩基础  □其他：            

5.1重大安全隐患：存在以下情形之一的

□5.1.1地基产生滑移，地面平行于边坡的裂缝大于10.0mm

□5.1.2未经检验查明的填土地基

□5.1.3房屋出现肉眼可见的明显倾斜

□5.1.4底部楼层墙体出现斜裂缝，其宽度超过10.0mm（仅单条裂缝时）或超过5.0mm（多条裂缝时）

5.2 一般安全隐患：□有上述现象，但程度未达重大安全隐患限值

5.3 暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第六部分：上部结构

排查要点

6.1 重大安全隐患：存在以下情形之一的

□6.1.1墙体出现缝宽大于20.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2的单条竖向裂缝，或缝长超过层高1/3的多条竖向裂缝

□6.1.2支承梁或屋架端部的墙体出现多条竖向裂缝，或最大裂缝宽度已超过10.0mm

□6.1.3墙体出现产生水平裂缝，缝宽大于1.0mm

□6.1.4墙体出现明显倾斜，或相邻墙体连接处断裂成通缝

□6.1.5可能引起房屋坍塌的其他情形

□6.1.6存在超过3种（含3种）一般安全隐患、同种一般安全隐患超过3处（含3处）

6.2一般安全隐患：存在以下情形之一的

□6.2.1墙体出现裂缝，但程度未达重大安全隐患限值

□6.2.2墙体表面风化、剥落，泥浆粉化，有效截面面积削弱达1/4以上

□6.2.3墙体出现挠曲鼓闪

□6.2.4人字屋架无下弦拉杆，或屋架明显侧倾且屋架间无支撑

□6.2.5木构件表面腐朽面积超原截面面积5%或有心腐、虫蛀等现象

6.3暂未发现安全隐患：□不属于重大安全隐患或一般安全隐患情形的

第七部分：其他隐患或问题

排查要点

7.1排查建筑是否存在以下隐患

□7.1.1违规建设管道燃气

□7.1.2使用年限超过20年的老旧燃气管网

□7.1.3违规用气现象严重

□7.1.4私拉乱接电线现象严重

□7.1.5其他安全隐患

7.2排查是否取得生产经营或运营相关行政许可手续

□7.2.1未取得消防审批手续

□7.2.2未取得工商登记

□7.2.3未取得特种行业运营相关行政许可手续

□7.2.4其他未取得生产经营或运营相关行政许可手续的情形

结论

1房屋建筑安全隐患排查结论

□重大安全隐患：应立即撤离人员，并立即委托专业机构安全性鉴定后进行加固，或直接拆除

□一般安全隐患：应及时委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结果采取相应处理措施

□暂未发现安全隐患：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护

2其他隐患或问题排查结论

□存在其他隐患或问题：及时移交有关专业部门处理

其他需要说明的问题

排查人（签字）：                          排查复核人(签字)：                        日期：     年   月   日