东莞市樟木头镇“4·22” 一般触电事故调查报告
2019年4月24日12时30分樟木头镇应急分局接到群众电话举报，举报说2019年4月22日14时左右，在樟木头镇圩镇社区的樟木头镇南城帝欣苑7巷3号一名工人在进行电箱线拆线时触电，导致受伤，送医院抢救无效身亡。
一、基本情况
（一）涉事工程协议情况
死者刘志勇与吴治平、蒋英、黄才勇、罗海非、田永庭、胡瑞桥、罗东梅、孙晓红共9人并无固定经营场所、无负责人管理，业务都是通过朋友介绍再组织在一起接工程，涉事工程是经吴治平一位曾帮陈鑫阳装修屋顶的朋友介绍接的外墙装修工程。刘志勇等9人通过商议决定由吴治平代表工程承包方（乙方）与业主陈鑫阳（甲方）签订房屋装修合同。2019年4月22日为了便于计算完工日期陈鑫阳与吴治平决定把开工日期定为2019年4月20日至7月30日刚好100天，施工内容为房屋外墙批沙浆和贴外墙砖工程，本工程合同总造价为人民币99000元，包工不包料，房东负责三通一平：即水通、电通、路通，水电接至工地。
刘志勇等9人于2019年4月10日提前进场预备外墙装修作业等事宜，后来发现装修外墙的竹架有问题不能作业，及连日阴雨天，外墙无法如期施工，刘志勇等9人商量后决定一同承包内墙批灰工程（即事故发生项目），并委托吴治平出面与业主陈鑫阳洽谈该工程。最后吴治平与业主陈鑫阳达成口头协议，以每平方17元，总价23800元的价格包工不包料承包内墙批灰工程（该工程不包含接电、接水工程）。陈鑫阳通过微信转账的方式向吴治平支付了人民币550 元购买开工材料，整个过程没有签订任何书面合同。经调查，通过吴治平等8人的谈话记录反映，该内墙批灰工程是9名装修工人一起作业，工资以作业平方数计算。刘志勇共9人一起以每平方17元计算工程平分所得。涉事配电箱的拆卸工作不包含在承接工程的施工范围内。
（二）事故相关人员基本情况
1、施工人员基本情况：
刘志勇，男，汉族，38岁，身份证号XXXXXXX，重庆市铜梁区人，在事故中死亡（经查询“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”，查到刘志勇并未持有特种作业电工证书）。系涉事工程的施工工人，负责一楼内墙批灰。
吴治平，男，汉族，36岁，身份证号XXXXXXX，,重庆市大足区国梁镇边桥村人。系涉事工程的组织者，作为代表与业主沟通承接此工程，事发当天出外购买装修材料。
蒋英，女，汉族，34岁，身份证号XXXXXXX，,重庆市大足县铁山镇建角村人。系涉事工程的施工工人，负责三楼批内墙工程。
黄才勇，男，汉族，38岁，身份证号XXXXXXX，，重庆市大足县雍溪镇凉风村人。系涉事工程的施工工人，负责三楼批内墙工程。
罗海非，男，汉族，38岁，身份证号XXXXXXX，,重庆市大足县国梁镇边桥村人。系涉事工程的外墙施工工人。
田永庭，女，汉族，26岁，身份证号XXXXXXX，，重庆市大足区雍溪镇凉风村人。系涉事工程的施工工人，负责三楼批内墙工程。
胡瑞桥，男，汉族，31岁，身份证号XXXXXXX，，重庆市大足区雍溪镇泡马村人。系涉事工程的施工工人，负责三楼、四楼批内墙工程。
罗东梅，女，汉族，41岁，身份证号XXXXXXX，，重庆市大足区万古镇升斗村人。系涉事工程的施工工人，负责二楼批内墙工程。
孙晓红，男，汉族，45岁，身份证号XXXXXXX，，重庆市大足区万古镇升斗村人。系涉事工程的施工工人，负责一楼、二楼批内墙工程。
刘志勇与其余8人自行组建成装修施工队，共同承接工程，负责一楼批内墙工程。施工队共9人，无营业执照，未取得建筑施工相关资质，无安全管理员。
2、事故单位业主基本情况
陈鑫阳，男，汉族，40岁，身份证号XXXXXXX，，广东东莞市塘厦镇人，系建设方（业主单位）、樟木头镇南城帝欣苑7巷3号实际业主。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
陈鑫阳与南方电网申报开通了附近的总电源（电线杆的配电箱）并找来了临时配电箱，由于刘志勇等人并没有电工证不懂接临时配电箱，陈鑫阳请了附近工地一名电工接电，电工把电线从总电源处沿着花基套管拉到事发地，开通了临时配电箱的电源。
根据与业主陈鑫阳的口头协议，2019年4月22日，蒋英、黄才勇、田永庭、胡瑞桥、罗东梅、刘志勇、孙晓红进场内墙批灰。罗海非、吴治平不在场，其他人分别在一、二、三楼施工。孙晓红与刘志勇在一楼室内批墙灰，根据谈话笔录反映刘志勇自己从室外临时配电箱接电的临时照明电线影响了他当天的批墙灰工作，刘志勇决定到室外临时配电箱拆卸电线再移走照明电线，未向业主陈鑫阳报告涉事电线影响其施工工作的情况，业主陈鑫阳对其要拆除涉事电线并不知情。14点左右，一旁的孙晓红听到叫声，马上跑过窗户旁，发现刘志勇（视频显示当时刘志勇光着上身）倒在电箱旁的地上，手握着电线，整个人都在发抖，孙晓红立即放下手上的工作从一楼窗户跳下来(视频显示），跑去关总电闸。三楼的田永庭听到楼下叫声，跑到升降机边往下看，看到刘志勇倒下电线箱旁边，马上与蒋英下楼并拨打120和110急救电话， 120救护车赶到后，医护人员继续对其进行抢救后，随即送往石新医院抢救，抢救至16时55分，医生宣布刘志勇抢救无效死亡。
（二）应急救援处置情况
樟木头镇各有关部门在获悉事故情况后，迅速安排人员赶到现场了解情况，开展现场应急救援处置工作，对事故现场设置警戒线，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘察尊定基础。在这次应急处理中未造成二次事故。
（三）事故善后处理
事故发生后，樟木头镇相关部门多次组织协调会，业主陈鑫阳与死者家属多次协商但未达成统一意见，同意通过其他法律途径解决赔偿问题。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）死亡人员情况
事故共造成1人死亡，根据东莞市石新医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，死者死亡原因为：电击伤。死者情况如下：
死者刘志勇，男，汉族，38岁，重庆市铜梁区人，（身份证号XXXXXXX，）。2019年4月10日与吴治平等8名工友一同承包樟木头镇南城帝欣苑7巷3号内墙批灰工程。
（二）直接经济损失
由于涉事方与死者家属协商未果，正在走法律诉讼途径解决赔偿问题，故直接经济损失暂无法统计。
四、事故现场勘验情况
1、现场检查情况
接到事故举报后，执法人员与三名安全生产技术专家组，在业主陈鑫阳与施工工人孙晓红的陪同下对事故现场进行了安全生产检查，对现场电气线路及开关、作业环境等进行检测、鉴定并拍照取证，填写《现场检查记录》，业主陈鑫阳签名确认。
2、现场检测情况
事故调查组邀请了安全生产技术专家组成专家组，专家组三名专家在调查组成员与业主陈鑫阳、工友孙晓红陪同下对现场电气线路及开关、作业环境等进行检测、鉴定，并出具《樟木头镇“4·22”一般触电事故技术分析报告》，具体情况如下：
图1事故现场供电的总电闸配电箱，总电闸配电箱内装有一个额定电流80A的四极断路器（型号为DZ47-125塑料外壳In80A），电源线是一根四芯电缆，用一根黄/绿双色线作零线用。
（图2）事发工地旁的临时配电箱内部，三个型号DZ47-63 C32三相断路器。
图3刘志勇拆除零线铜芯线对地电压为190V
图4刘志勇拆除了零线后火线还没有来得及拆除
专家组分析后认为：刘志勇在拆除零线线路时碰触到铜芯线，零线线路因室内二楼的LED灯处于通电状态形成回路而带电，导致刘志勇带电，他退后几步想摆脱电源时，把棚架拉到，棚架倒下时，也把刘志勇压倒，倒下的刘志勇光着的上身（视频显示）又压在带电的零线铜芯线上，由于当时天气多雨，地面潮湿，导致刘志勇身体与带电的零线铜芯线和地面连通而触电，从而发生触电事故。
五、事故原因及性质
（一）事故直接原因
刘志勇本人无电工证不懂电气操作规程，在没有断开电源和没有做好个人绝缘防护措施情况下，又没有断开室内负荷、切断回路电流，加上连日阴雨天气地面和移动配电箱外壳潮湿，刘志勇带电作业拆线顺序错误导致自身触电。
（二）事故间接原因
发生事故的临时用电配电箱内安装的断路器极数类型错误，从电线杆上配电箱引来的电源是三相四线，而临时用电配电箱内安装的是三极断路器，致使电源进线无法正常接线（实际配电箱内接线是三条相（火）线接一个断路器，一条零线又接另外一个断路器），只能采用错误的接线方式。不能保证引出的负载电线按正确方式接线，当负载发生短路故障时不能保证及时切断电源。配电箱内未安装漏电保护器，当发生触电事故时不能自行断开来保障触电者的人身安全。
（三）事故性质
经调查组认定，樟木头镇“4·22”一般触电事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定和处理建议
（一）事故责任认定
本次事故死者刘志勇，与吴治平、黄才勇、罗东梅、胡瑞桥、罗海非、孙晓红、田永庭、蒋英，9人是平等关系所以各负其责。刘志勇在未考取电工证、未借助手动工具、未切断电源、未戴绝缘手套和未戴防护鞋的情况下，徒手进行拆除电源线作业，对本次事故负有责任。
（二）事故处理建议
1、死者刘志勇未持有特种作业人员操作证冒险作业，对事故负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、建议圩镇社区居民委员会对业主陈鑫阳将室内装修工程发包给无任何资质施工队的行为进行相应的处理。
3、建议住建部门依照相关规定，对吴治平、黄才勇、罗东梅、胡瑞桥、罗海非、孙晓红、田永庭、蒋英等人组成的无任何资质的施工队进行相应的处理，防止这些无资质施工队违规承接工程后再发生类似事故。
（三）其他建议
与事故有关民事法律争议，建议当事各方通过民事法律途径处理。
六、事故防范措施及建议
（一）为了防止因漏电引起二次触电事故，建议业主陈鑫阳找有相应资质的单位或者个人拆除临时配电箱，解除安全隐患。
（二）樟木头镇有关部门主动履行监管职责，加强管理，按照职能组织开展生产安全事故隐患排查整改工作，全面加强辖区内、行业领域安全生产工作。对全镇范围内拉网式、地毯式隐患排查，对排查出的隐患，逐一建立档案，落实责任，全程跟踪，坚决不留死角、不留盲点。按照“四不放过”的原则，依法依规查处每一处安全生产事故，严肃查处，上限处罚、从严问责，确保排查不走过场，整改不留隐患。
（三）樟木头镇圩镇社区应加强监管巡查，对辖区企业内情况登记造册，及时掌握情况，发现隐患按规定上报有关部门，加强安全生产宣传教育，扩大安全生产宣传面和覆盖面，正确引导舆论，强化社会监督，加强从业人员安全生产意识，确保安全生产形势的平稳，大力营造安全发展的良好社会氛围。