与重特大事故华山论剑，SIF赢！一篇企业和安监人员不可不看的防事故宝典
近年来，重大事故时有发生，坏的方面自不必说，好的方面普及了安全生产方面的法律法规知识和安全方面的专业知识，让其他企业能够从事故中学习夯实自己的事故防御体系。但事故后追责和刑事处罚也同时让一部分人寝食难安，这也包括很大一部分HSE同行们。
一些HSE朋友找燕子姐姐聊天，他们有着共同的苦恼，咨询我的问题差不多都是这样的问题，“目前要不要跳槽，未来还要不要继续做HSE?”。原因是他们心里不安，白天吃饭不香晚上睡觉不甜。整天忧心忡忡，焦虑症状愈加明显，下一步可能就要发展成抑郁症了。
究其根源就是担心公司有一天出事故，自己被抓走，毁掉自己半生的清誉不说，还要牵连老婆孩子受罪。我思考了一下然后问一句：“你们公司总经理是否跟你一样睡不着吃不香焦虑到头发油腻？” 。回答：“肯定的！” 公司上下为什么都开始焦虑？是什么让他们焦虑？
严峻的现实
2018年，全国共发生生产安全事故5.1万起，死亡3.4万人，平均每天发生约139起，平均每天死亡约93人。重特大事故时有发生，危害严重。2018年发生10人以上重大事故18起，死亡229人。
2019年上半年，重特大事故死亡人数增加，同比增加13人。（此数据来源于应急部国际交流合作中心举办的2019年9月企业可持续发展于管理创新研讨活动）。
2016年全年依法惩治危害安全生产犯罪，共起诉重大责任事故犯罪2635人（此数据来源于中国安全生产网 2017-03-20 10:46:30）。
笔者找到可靠网站查阅大量数据，发现从2014年到2019年起诉的重大责任事故犯罪从330人到3543人。每年被起诉的人数是不断增加的。可见国家对于安全越来越重视，让那些不重视安全的企业付出的代价越来愈大。我们看一些近年的案例。
案例1：3.31江苏昆山汉鼎精密金属公司事故，公司从上到下10人被追刑责
事故追责：经江苏昆山“3·31”事故省市联合调查组调查认定，该爆燃事故系一起生产安全责任事故，昆山市委常委、常务副市长金健宏等10名党员干部被建议诫勉谈话、政务警告、党内警告或政务记大过处分。 该事故公司从董事长、车间主任、安环主任和车间安全员“一撸到底”，10人被追刑责！ 事故概况：3月31日7时12分左右，位于江苏昆山开发区雄鹰路66号的昆山汉鼎精密金属有限公司数控机床（CNC）加工车间北墙外堆放镁合金废屑的集装箱发生爆燃事故，造成7人死亡、1人重伤、4人轻伤，直接经济损失4186万元。 |
案例2：河北盛华化工公司氯乙烯泄漏爆燃事故，11人分别判处5年至3年有期徒刑
事故追责：事故发生后，从公司总经理、副总经理、生产运营总监、物资管理处处长、车间书记，主任、设备管理副主任、资管理处副处长、工段长、主控操作员、生产运行处副调度员都被追刑责。 事故概况：2018年11月28日零时40分55秒，位于河北张家口望山循环经济示范园区的中国化工集团河北盛华化工有限公司氯乙烯泄漏扩散至厂外区域，遇火源发生爆燃，造成24人死亡(其中1人后期医治无效死亡)、21人受伤(4名轻伤人员康复出院)，38辆大货车和12辆小型车损毁，截止2018年12月24日直接经济损失4148.8606 万元，其他损失尚需最终核定） |
案例3：江苏响水天嘉宜事故，107人被问责，44人被刑拘
事故概况：2019年3月21日14时48分，位于江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司发生特别重大爆炸事故，造成78人死亡、76人重伤，640人住院治疗，直接经济损失198635.07万元。 事故调查组认定，江苏响水天嘉宜化工有限公司 “3·21”特别重大爆炸事故是一起长期违法贮存危险废物导致自燃进而引发爆炸的特别重大生产安全责任事故。4月4日，盐城市决定彻底关闭响水化工园区。 |
案例4：10.28中外运久凌天津储运仓库火灾事故虽然没有造成人员伤亡，但也抓了17人
事故追责：被移送司法机关追究刑事责任的有企业总经理、分管消防安全副总经理、安监部经理、仓库总监、仓库经理、仓库行政主管、项目小组长、技安部经理、保安员等17人。 事故概况：2018 年10月28日17时25分左右，位于滨海新区大港经济开发区安和路的中外运久凌储运有限公司天津分公司大港仓库发生火灾，过火面积23487.53平方米，直接经济损失约 8944.95 万元人民币。事故的直接原因是，久凌天津公司大港仓库5号仓库501仓间西墙北数第3根与第4根立柱之间上方的视频监控系统电气线路发生故障，产生的高温电弧引燃线路绝缘材料，燃烧的绝缘材料掉落并引燃下方存放的润滑油纸箱和塑料薄膜包装物，随后蔓延成灾 |
这些事故不断刷新我们对于重特大事故的认知，以前总以为只有传统的8大高危行业会发生重特大事故，但是近些年的一些重特大事故竟然也有一些普通的制造业，甚至储运仓库这种百年不太可能发生一次的安全生产事故都在发生。
要了解这些重特大事故详情，广东省应急管理厅做了一件大好事儿，它在2019年12月出版了《2010-2019年重大特安全安全生产事故60例》大家可以学习借鉴。燕子姐姐这里给广东省应急管理厅点赞！谢谢你们辛苦整理并分享出来，让更多的人可以从事故中学习和借鉴，毕竟事故是最好的老师嘛！
近年由于事故后被刑罚和追责的实例大家也看到了举不胜举的案例，当下估计没有哪个企业的领导和安全人员还有不知道《安全生产法》第18条和第22条、《刑法》第134和135条以及2015年底的两高法令吧？那么发生事故后，大家什么反应哪？
各级的反应
重特大事故发生后，各级ZF和企业也都是高度重视，不信你看，随便百度一下，你就可以看到ZF在行动，安监在行动，企业在行动：
人也抓了，几个亿的罚款也有了，各级ZF也加大了对企业检查的力度，其中一个最近才发生的事故企业在2019年一年中竟然被ZF安监机构检查了54次，企业自己自纠自查的频次那就更多了。问题来了，这样横到边纵到底的地毯式的隐患排查和安全检查竟然还不能遏制重特大事故发生，那么，我们要怎么做才能遏制大事故？
我在2016年7月9日写了一篇《企业事故为什么频发？根源在这里！》发布后，点击量达到5.4万。基本上说清了企业主体责任和员工违章这一块，感兴趣的可以点击阅读，欢迎探讨。
经过4年多，燕子姐姐对这个问题也进行了深度思考，查阅了大量资料并购买了钟爱的安全书籍，其中一本350元，是我阅读安全书籍中比较贵的一本了，对于我的思考非常有帮助，期间还请教了像唐老师这样的安全大咖，接下来的心得体会希望分享给大家。
我一向说，我们做安全这个职业的，都是在做菩萨的事儿。我很为我的职业而骄傲，因为由于我们安全人的努力，我们挽救了很多人的生命；因为我们安全人努力，让更多人的家庭圆满。所以。此次写下我的思考，希望能够抛砖引玉，大家积极探讨，让更多的人看到也许就此采取措施遏制了重特大事故从而挽救更多人的生命哪。
前面谈到了横到边纵到底地毯式的隐患排查、安全检查，也没能遏制重特大事故，那么什么原因哪？我们是否要思考一下，是不是指导我们地毯式排查的理论本身有什么问题了从而造成我们实践的无效或者说收效甚微？
是时候了！让我们重新审视一下一个指导隐患排查实践的理论，那就是海因里希事故金字塔法则。
海因里希法则的第二段论
是时候回顾一下海因里希事故金字塔法则了！为了了解如何防止严重伤害和死亡，我们转向工作场所健康和安全的经典理念，海因里希的安全三角型，我们通常称为事故金字塔。 |
我们曾经直到今天，我们还在运用其两段论来指导我们的实践，尤其是隐患排查。我们坚信：如果我们能减少金字塔底部的隐患和未遂事件，那么，相应的我们就可以减少伤害和死亡等金字塔上面的事故包括死亡等大事故。于是我们一直致力于找到更多的隐患…每天都在找，但还是出了重大事故！看来我们真的有必要质疑一下这个理论了。
回顾海因里希安全三角形的起源，知其然才会知其所以然。
在这个最初的概念中，海因里希认为，每发生一次重大伤害或死亡事故，就有29起轻伤和300起非伤害事故。世界上很多公司在进行安全管理降低事故伤害时基本上都是依据海因里希法则，而号召和推动公司内进行大量三角形底部的大量的隐患排查，安全检查的。初期推动时，企业是非常受益的，因为在早期由于大量的隐患排查安全检查确实发现避免了事故金子塔上面的很多事故，很多外企也因此看到了很明显的总事故率的下降。
虽然这一三角形多年来一直被视为黄金标准，但如今安全专业人士意识到，这一理论存在缺陷，即并非所有非伤害事故在导致SIF（Serious Injuries and Fatality简称SIF，即我们所说的重大伤害事故；任何导致至少一个人遭受死亡或严重伤害的事件）的可能性方面都是相同的。
随着时间的推移，工业化的进一步发展，作业条件、工艺过程、环境和人员更加复杂，人们发现，再继续运用这个法则，会出现很多问题。于是，国外大量学者和实践者开始质疑和挑战海因里希安全三角形法则。
著名学者Erik Hollnage研究发现：
其实，有关安全金字塔的新的思考方式并不是完全推翻已有的海因里希事故金子塔模型，只是用科学而严谨的数据研究证明了海因里希法则的第一段论没问题，但是第二段论对于重特大事故预防是无效的。
一些世界500强企业包括一些外企，还有央企至少在5年前比如中化集团就开始推动SIF。他们走在了很多国内企业的前面。我也听到国内还有航空业和核电业也早就在推动这个理论的实践，他们骄人的安全业绩是大家有目共睹的。
如何运用SIF遏制重特大事故
接下来我们谈一谈大家关心的问题，即如何运用SIF遏制重特大事故
运用SIF遏制重特大事故有一个前提，那就是：由于以上专家教授都认为人类是容易出错的，这是由人的身体、生物学特性、精神特性决定的，组织不能仅仅通过“修理工人”来使他们的工作场所更安全，并达到零伤亡的目的。 如果关注的焦点仍然是工人，而不是风险和预防控制，事件将随着时间的推移最终以更严重的后果程度显现出来，工人仍将受到指责，而这种恶性循环还将继续下去。 所以，SIF的两大秘籍可以概括为：一个是组织层面建立强大的事故防御系统，一个是员工层面根据组织提供的关键安全步骤运用防人因失误工具进行事故预防。
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秘籍1：组织层面建立强大的量化的事故防御系统
我们先回顾以往两个典型的事故案例，来说明事故防御系统必须量化的重要性：
2018年11月28日，河北盛华氯乙烯泄漏爆炸事故，造成24人死亡。
化工行业的朋友们都知道，一旦事故发生即使立即采取应急措施，绝大多数情况都来不及了，应急多数情况下是为了减轻事故的影响了。那么在事故前就建立强大的事故防御系统至关重要！这个事故具体细节大家可以参看事故调查报告。
我相信河北盛华事故发生后，各级ZF、地方上、企业又立即组织了好几遍横到边纵到底的地毯式排查和安全检查。可是，这些都没有阻止5个月后几乎一摸一样的事故再次发生在内蒙古。为什么？因为安全检查的重点没找准。
打个比方，大家就能明白了，大家去百度搜一下“女工不戴女工帽头皮被卷入机器”，你会发现立马搜到很多条死亡事故，如果企业继续聚焦于女工违章和犯错，而天天只是反三违，反复培训这些手段，而不是把精力和资源投入到只是简单加个安全罩上就能长期从根本上解决问题上，那么另外一个女工出事情只是时间问题，是迟早的事情。（注：安全罩，国外的验收标准是必须使用专用工具才能拆卸掉的，徒手不能拆卸掉）。
举这样一个例子，就是想告诉大家，我们的目的不是修理员工，而是作为安全责任的企业主体，建立强大的事故防御系统。即使员工犯错，也不能触发大事故。
回到河北盛华和内蒙古东兴事故，我相信无论企业领导还是企业员工都不愿意出事故，他们肯定也做了大量的隐患排查、安全检查和风险评估，也肯定被ZF机构组织过地毯式排查。大家的愿望都是好的，但时间和精力没有用到定量的LOPA和独立防护层IPL上，那么对于重特大事故预防就偏离了方向。
因为双体系的风险评估法、LEC法、Bowtie、定性矩阵法都是定性的评估，即使能够半定量矩阵法，也都存在缺陷。只有定量了，才能更好地控制风险。那么，定量的LOPA和独立防护层IPL就能够满足定量的要求，从而对于重大风险控制更有效果。
所以我们说要建立强大的事故防御系统，LOPA和IPL是科学的定量过程，是强大的事故防御系统中很重要的部分。
我们并不是说LOPA只存在于化工行业，其实LOPA思想给普通制造业也有很多启示。
由于文章篇幅所限，这里就不多赘述，看图就很好理解了。请您识别出你们企业里有哪些这样的关键安全步骤，欢迎后台留言。
为了防止关键安全步骤执行中出错误，还要运用管理层和员工层面运用的防人因失误工具。管理层运用的防人因失误工具有“一开始就安全”、“学习型团队”、“ABC干预模型” “BBS”、“ReinforcementModel”、“风险热图” 、“事前验尸” 、“黑匣子法”等等；
员工运用的防人因失误工具有：
想说的东西太多，精简再精简，竟然还有这么多页，劳烦朋友们耐心读完了。总结一下，我们今后在重大事故预防上抓住三点：
企业首先要尽到主体责任，这是第一位的。什么是企业主体责任，国家有专门的文件规定。主体责任包括建立强大的事故防御系统，在事故和员工之间建立层层的主动防御和被动防御机制。希望你把我们前文提到的量化的LOPA和其他方面纳入你们目前的事故防御系统中。
把时间花在识别SIF前兆上，而不是地毯式大排查上。因为我们的目的是遏制重特大事故。比如打蛇打七寸，将有限的时间、力量和资源用在SIF上。
营造开放和公平的安全文化。
最后，没有什么工具和理念是万能的，本文介绍的也不可能是万能的，因为有局限性，我们一直在学习和探索的路上。但识别SIF风险并制定有效的控制措施是防止重特大事故目前比较有效的方法之一。我们也期待朋友们能够分享更多关于SIF和事故方面成功的案例。
对于遏制重特大事故，中国化学品安全协会于2020年10月13日发布了《关于加强专业安全管理，有效预防危险化学品重特大事故的指导意见》，大家也可以去看看。
在重特大事故预防方面，您有何建议？欢迎留言！
（注：本篇文章参阅的书籍、资料基本上都在文中进行标注了来源，如果有漏掉的部分，希望联系我们，我们速度改进。本文并没有完全展示我们准备的SIF课件，如果有朋友需要课件的，请公众号后台回复“1003”）