特种设备事故：技术分析方法在调查中发挥着重要作用

由于特种设备的技术特点，以及相关材料、介质性能和异常状况的形态变化等因素，导致发生事故的原因通常具有较复杂的技术性，因此，特种设备事故调查中的技术分析对还原或尽可能接近事故真相、查明事故原因和预防同类事故发生具有重要意义。

多年来，通过特种设备事故调查和原因分析表明，特种设备事故致因，主要涉及“人的不安全行为”和“设备的不安全状态”。以2019年特种设备事故原因分析为例，“人的不安全行为”仍然是造成事故的主要原因，占总起数的 87.10%，具体表现为作业人员违章作业、处置不当、管理不善等 ；“设备的不安全状态”造成的事故，即设备质量安全缺陷导致的事故约占 8.60%，其中主要原因是安全附件失灵或安全保护装置失效。以快开门式压力容器发生事故为例，事故成因绝大部分是与安全联锁装置失效有关。

针对快开门式压力容器事故多发的情况，2020 年 9 月 30 日，国家市场监督管理总局办公厅下发《关于开展快开门式压力容器专项隐患排查治理的通知》（市监特设〔2020〕109 号），明确提出使用单位自查内容至少包括快开门式压力容器的安全联锁装置是否完好、安全联锁功能是否符合规定、快开门式压力容器的安全阀整定压力是否符合要求、铅封是否完好、是否在检验有效期内等方面的内容。

由于特种设备技术特点以及技术分析在事故调查中的重要作用，有关的特种设备法规、规章和安全技术规范中对特种设备事故原因的技术分析、技术勘察、技术试验和技术鉴定作出相应规定。

法规层面，依照《特种设备安全监察条例》（中华人民共和国国务院令第 549 号）第七十条规定，特种设备安全监督管理部门应当对发生事故的原因进行分析，并根据特种设备的管理和技术特点、事故情况对相关安全技术规范进行评估 ；需要制定或者修订相关安全技术规范的，应当及时制定或者修订。

规章层面，《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家质量监督检验检疫总局第 115 号令）第二十六条规定，事故调查组可以委托具有国家规定资质的技术机构或者直接组织专家进行技术鉴定。接受委托的技术机构或者专家应当出具技术鉴定报告，并对其结论负责。

规范层面，特种设备安全技术规范——TSG 03-2015《特种设备事故报告和调查处理导则》第 6.1条规定，通过现场调查还不能确定事故原因，需要进一步技术分析来判定事故发生条件及原因的，应当进行技术检验、试验和鉴定。

特种设备事故，指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。

特种设备不安全状态的事故致因，是事故调查中突出的技术特点，特种设备的不安全状态造成的特种设备事故，指特种设备本体或者安全附件、安全保护装置失效和损坏，具有爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落、碰撞、剪切、挤压、失控或者故障等特征 ( 现象 )的事故。

特种设备按其使用形态分为承压类特种设备和机电类特种设备。承压类特种设备，指锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道，承压类特种设备的使用环境往往是承受高温、高压，介质特性往往是有毒、有害、易燃、易爆、易腐蚀，事故风险特征主要是爆炸、爆燃、破裂、泄漏等状况 ；机电类特种设备，指电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内专用机动车辆，机电类特种设备的使用环境往往是高空、高速，风险特征主要是失稳、倒塌、倾覆、坠落、碰撞、剪切、挤压等状况。

鉴于上述特种设备事故的技术特点，在事故调查中需特别注重利用技术手段和鉴定方法查明事故真相、分析事故原因，对于一些较为复杂的疑惑点，要通过必要的技术试验和技术鉴定来进行验证。

事故调查基本方法主要包括现场调查（含现场情况了解和现场勘查）、现场询问、资料查阅、技术鉴定和损失评估等，其中，现场调查、询问和资料查阅等方法是事故调查必须进行的工作内容 ；是否采用技术鉴定和损失评估等方法，由事故调查组根据调查工作需要确定，是事故调查可以选择的工作内容。另外，考虑特种设备事故的技术特点，还应根据需要采用相应的技术分析方法。

通过对事故发生的直接相关人询问，勘查事故现场，了解以下情况：第一，事故发生时间、地点和伤亡情况，事故发生过程，事故应急处置和报告情况，其他与事故有关的情况。第二，巡视现场，了解事故现场整体情况，调阅现场录像，查看现场作业资料等，防止现场破坏。第三，事故现场破坏情况，特别是事故设备本体损坏或者失效情况，安全附件、安全保护装置、附属设备失效或者损坏情况。掌握这些情况，对事故原因的判断是最直接、最有效的帮助。第四，事故造成经济损失情况。

通过对事故相关当事人进行询问，调查事故发生时间、发生顺序、设备运行状况、异常变化情况，以及与事故有关联的其他情况。

根据现场调查工作需要，要求事故发生单位及其相关单位提供与事故有关的安全管理资料和相关档案资料。通过对查阅的设计、制造、安装、维修、改造等资料进行分析，排查事故设备是否存在先天缺陷或违法生产行为。通过操作规程、操作记录等资料的查阅，排查事故设备是否存在后发缺陷或违法违章使用行为。

通过现场调查还不能确定事故原因，需要进一步技术分析来判定事故发生条件及原因的，应当进行技术检验、试验和鉴定。调查组提出技术鉴定项目、技术要求，组织专家进行鉴定。必要时，调查组可以提出建议，由负责组织事故调查的特种设备安全监管部门书面委托有关单位进行鉴定。承担技术鉴定的单位应与事故各方无利害关系，并具有国家规定的资质，一般由取得国家相关认证能力单位承担。技术鉴定是特种设备事故调查常用的技术方法。

特种设备事故调查常用的技术分析方法包括逻辑推理法，专项技术分析法，生产工艺分析法，工程力学分析法，燃烧、爆炸分析法等。

具体到实践中，往往几种分析方法综合使用。例如，2017 年嘉兴市富欣热电有限公司“12·23”蒸汽管道爆裂事故，就是综合运用了上述几种方法，找出了事故成因。

按照设计要求，事故管段材质应为 12Cr1MoVG 合金钢，规格为133×10 mm、长度 300 mm，允许使用温度为 565 ℃，设计使用温度为 540 ℃。该管段一端与锅炉主蒸汽管道上的三通连接，另一端与蒸汽回收支管的一次阀连接。事故管段用于 1 号锅炉启停过程中蒸汽回收，并经过减温减压后供中压和低压蒸汽用户使用，也可在 1 号锅炉停运或降压时向外排放。经过对事故管段爆裂断口以及破片的材质检测、鉴定表明，事故管段材质相当于 20G 碳素钢，允许使用温度仅为430 ℃，耐高温性能达不到设计要求。随着运行时间的延长，材料逐渐劣化、强度下降，事故管段发生严重塑性变形，应力水平显著增大，并在事故管段管壁表面形成大量裂纹，最终导致事故管段管壁开裂，高温高压蒸汽泄漏，并在短时间内发生爆裂。经查调查核实，事故管段材质不符合设计要求，材料质量证明书系伪造。