受限空间作业事故原因奶酪模型分析
文/董小刚 EI赋能训练
自从进入2021年安全生产月以来，国内发生了多起受限空间作业事故。据不完全统计，这些事故导致了26人死亡，简要信息如下表所示：
序号 | 日期 | 作业情况 | 伤亡情况 |
1 | 5月1日 | 广东省广州市某产业园化粪池清洗作业 | 1人死亡 |
2 | 5月1日 | 广东省汕尾市某工贸企业水箱清洗作业 | 4人死亡 |
3 | 5月15日 | 四川省南充市高坪区地下管网疏通作业 | 2人死亡，1人受伤 |
4 | 5月19日 | 湖北省广水市某食品企业污水井维护保养作业 | 1人死亡，1人受伤 |
5 | 5月24日 | 四川省宜宾市某食品企业检修设施作业（疑似涉及受限空间通风不良） | 7人死亡 |
6 | 5月25日 | 安徽省淮北市相山区市政工程工作井施工 | 4人死亡 |
7 | 5月26日 | 广东省江门市井下清污作业 | 4人死亡 |
8 | 5月31日 | 广西自治区南宁市石埠兴贤村污水管道作业 | 3人死亡 |
受限空间作业，相较于其他作业活动而言，往往并不复杂，作业难度也不大。只要牢牢遵循“先通风、后检测、再作业”的9字原则，基本上是不会出生产安全事故的。
可恰恰事与愿违！除了思想麻痹、安全教育缺失、盲目追求施工进度、经营单位舍不得安全投入外，我们从受限空间作业全过程管理的角度，应用奶酪模型(Cheese Model)的原理来系统分析一下事故发生的原因以及防范措施，希望能找到一些规律，给大家提供一些启发和思考，让我们的安全管理工作少走一些弯路。
受限空间作业，最大的危险源是易燃有毒有害气体，它是造成事故伤害和健康损害的来源。没有危险源，就不会有伤害。受限空间的危险源包括易燃易爆和有毒有害气体：
1）常见易燃易爆气体：沼气（天然气）、氢气、石油气、甲醇气、苯挥发气等；
2）常见有毒气体：硫化氢、一氧化碳、二氧化硫、氨气、氯气等；
3）常见有害气体：二氧化碳、水蒸气、氮气、氦气、氩气、六氟化硫等。
因受限空间环境复杂，大多通风不良，导致易燃易爆有毒有害气体聚集。这些危险有害气体造成的伤害事故中，又以窒息和中毒伤害的事故居多。下文将以奶酪模型(Cheese Model)的方法原理来系统分析一下受限空间作业事故的原因和防范措施。
叠放在一起的若干奶酪，光线很难穿透，但每一片奶酪上都有若干个孔洞，代表每一个作业环节可能产生的失误或技术上存在的缺陷。当失误发生或技术缺陷暴露正好吻合，光线就穿透第二个奶酪。当许多片奶酪的孔洞刚好形成串连关系时，光线就会完全穿过，也就代表着发生了生产安全事故。
应用在受限空间作业中，即作业活动过程控制的每一个关键环节代表一片奶酪，关键环节过程失去了控制。奶酪被击穿了，事故就发生了。
事故调查表明，施工单位不重视作业方案，存在私自变更作业范围、扩大作业范围、作业范围和现场不一致等现象。
很多施工方案的编制人员没有开展现场调研工作，不熟悉作业现场的情况，施工作业方案也没有适当的审查和批准程序。第一道环节从源头上就失去了控制，后面的过程控制环节基本上都失控了，将很难保证安全措施的落实。
受限空间作业属于危险作业，申请作业、办理许可前通常需要开展风险分析工作，以促进参与作业人员和监护人员对作业活动中危险源的辨识和安全控制措施的制定以及落实。
事故调查表明，很多施工作业人员根本就没有参加风险分析工作，风险分析表单都是复制雷同的，和现场情况差异很大，提出的控制措施也不具备可操作性，也没有相关人员对风险分析进行审查和确认。
还有些参与危险源辨识和风险评估的人员能力和经验不足，也是导致未辨识出风险的常见问题。例如污泥池作业，随着作业环境的变化，南方夏天早上气温低且无有毒有害气体产生，通风和气体浓度测量都合格，等到中午气温升高时，就挥发产生了大量有毒有害气体，导致伤人事件的发生。这样的动态风险经常没有被辨识出来。
作业许可办理过程中，常见的问题包括签批人不去作业现场确认，不清楚现场的安全措施落实情况就盲目签批，甚至找人代签作业许可证。
作业许可办理过程中，往往涉及施工人员、施工方主管、施工方监护人员、属地管理人员、属地监护人员，办理作业许可过程中，经历的环节多、作业时间紧，没有进行充分有效的沟通，导致信息遗漏、理解偏差、安全技术交底不清晰，为生产安全事故的发生埋下了隐患。
这个环节是最容易出问题的环节，绝大部分事故都是因安全措施未落实或落实不彻底导致的。
受限空间安全措施落实存在的问题包括危险源未清除或清除不彻底，如和作业设备（空间）相连接的上下游管线设备未彻底隔离或断开，导致氮气或其他有毒可燃气体泄漏至受限空间。
自然通风不良或机械通风不彻底，也是导致易燃有毒有害气体聚集的常见问题。作业过程中不执行氧含量、有毒气体或可燃气体浓度检测，气体检测采样不规范或编造数据，也是常见问题之一。
还有一些诸如作业人员时间过长（没有设定控制指标）、逃生路线堵塞等问题。
监护人不了解危险化学品介质的危险特性；监护人职责不清、能力不足，擅离岗位，甚至是流动监护（一人监护多个作业点）和“站桩式”监护；监护人盲目施救的情况也时有发生。
现场作业环境条件发生改变，监护人没有进行适当的告知或对不良行为、违章作业严格把关和采取制止纠正措施。尤其是涉及交叉作业的情况，在受限空间内同时开展动火、临时用电、脚手架高处作业、油漆喷涂施工等，很多作业现场的监护人都没有风险辨识和监督协调能力。
国内应急救援最普遍的致命错误是盲目施救。
施救人员对现场情况不了解，未经过专业训练、不具备应急救援能力就盲目往现场“冲”（Rush）并开展救援工作，勇气可嘉，但白白作出了无谓的牺牲。
笔者在国外参加应急救援和指挥训练过程中，应急救援之前非常注重“撤”（Evacuation）这个必须的战术动作，而且是所有涉及危险作业人员都必须牢记的最关键词语，几乎贯穿整个职业生涯，养成终生的习惯。
通过上述奶酪图方法原理的系统化分析，我们只要对受限作业进行有效的过程控制，确保每一个关键环节的工作质量，如：
1.编制好施工作业方案；
2.开展有质量的风险分析工作；
3.严肃作业许可办理；
4.认真落实安全措施；
5.确保监护履职有效；
6.不盲目施救，科学救援。
受限空间作业人员伤害事故是可以大幅降低的。当然，思考和解决此类问题的方式方法还有很多，本小文不能以偏概全，只是抛砖引玉，引发大家对安全管理工作的思考和讨论，让我们的安全工作少走一些弯路。