IOGP人因表现五原则

引言：安全管理的十字路口——为何聚焦人因表现？

在追求极致安全的道路上，各行各业，特别是高风险行业，正面临着新的挑战。传统的工程技术改进和管理体系建设在将事故率降至一定水平后，往往会遭遇瓶颈期，事故率的进一步下降变得异常艰难。数据和实践反复提示我们，绝大多数事故的背后，都与人的因素息息相关。此时，将目光投向“人因表现 (Human Performance, HP)”——这一深刻理解并优化人在复杂系统中行为表现的科学与实践，已成为突破安全管理瓶颈、提升整体安全水平的关键所在。

国际石油和天然气生产者协会 (International Association of Oil & Gas Producers, IOGP) 作为全球油气行业的权威组织之一，长期致力于推动行业安全、健康、环境绩效和效率的提升。IOGP深知，“作为行业的全球代言人，我们致力于在安全、高效和可持续的能源供应方面开创卓越”。在这一愿景的指引下，IOGP大力倡导并推广人因表现的理念与方法。

本文旨在深入解读IOGP所倡导的人因表现五项核心原则（这些原则与Todd Conklin等学者提出的Human and Organizational Performance (HOP)理念高度契合，并在行业内得到广泛认可），探讨这些原则如何从根本上重塑我们的安全文化，特别是从传统的“指责与惩罚”模式向积极的“学习与改进”模式转变。同时，我们将结合具体案例和方法，剖析这些原则在事故调查中的实践应用，并探讨其对企业安全绩效的深远影响。准备好了吗？让我们一同踏上这场重塑安全认知的旅程，探索如何让人因智慧在安全管理中生根发芽，结出硕果。

背景知识铺垫：理解人因 (Human Factors) 与人因表现(Human Performance)

在深入探讨IOGP人因表现五原则之前，有必要对“人因”和“人因表现”这两个核心概念进行简要的梳理，以便为后续的讨论奠定坚实的基础。此部分将力求简洁明了，避免喧宾夺主。

什么是人因 (Human Factors)？

根据IOGP的官方定义，“人因 (Human Factors) 是应用我们对人类能力和局限性的了解，以便最大限度地提高整体系统性能。” 这一定义强调了通过认真考虑人与系统中技术和组织要素之间的相互作用，可以显著提高系统的生产力和可靠性。人因并非单一因素，而是一个涵盖广泛的领域，通常包括：

• 个体因素：如生理状况（疲劳、健康）、心理状态（压力、动机、情绪）、认知能力（注意力、决策、记忆）、技能与经验等。
• 工作任务因素：如任务的复杂性、工作量、时间压力、程序设计的合理性、信息呈现的清晰度等。
• 组织与管理因素：如安全文化、领导力、沟通机制、培训体系、资源分配、管理制度、绩效考核等。
• 设备与环境因素：如人机界面设计、工具可用性、工作场所布局、照明、噪音、温度等物理环境条件。

人因致力于优化人与其工作环境各个方面的交互，从而提升整体安全性和效率。

什么是人因表现 (Human Performance)？

人因表现 (Human Performance, HP) 则更侧重于人在特定工作系统中的实际行为和结果。正如相关文献所指出的，“人因表现是人、文化、设备、工作系统和流程作为一个系统相互作用的方式”。它关注的不仅仅是避免“人的失误”，更是要理解和提升人在复杂系统中如何可靠地、有效地完成任务，以及如何促进系统整体的韧性和卓越运营。

人因表现的核心在于认识到人的行为是系统的一部分，受到系统多方面因素的影响。因此，改善人因表现的关键在于优化整个工作系统，使其更能适应人的能力与局限性，并引导积极的行为。

IOGP对人因表现的立场

IOGP认为，在其致力于消除行业内的伤害和泄漏，并实现卓越运营的宏伟愿景中，人因表现扮演着至关重要的角色。IOGP倡导将人因表现原则作为实现这一愿景的关键支柱 (IOGP Human Performance)。这些原则为组织提供了一个框架，用以理解和管理人因因素，从而创造更安全、更高效的工作环境。接下来，我们将详细解读这五项核心原则。

核心解读：IOGP人因表现五原则深度剖析

IOGP所倡导的人因表现理念，与行业内广泛认可并由Todd Conklin等专家推广的“人本与组织绩效 (Human and Organizational Performance, HOP)”五项核心原则高度契合。这些原则为我们理解和改进工作场所的人因表现提供了基石。以下将逐条对这五项原则进行深度解读，并探讨其内涵与实践启示。

原则一：人皆会犯错 (Error is normal / People are fallible, and even the best make mistakes)

内涵解读：

• 该原则首先承认，犯错是人类行为固有的、不可避免的一部分。无论个体多么经验丰富、训练有素、动机多么良好，都无法完全消除错误的发生。正如IOGP在其安全文化建设的相关文件中所强调，我们工作的环境需要设计得能够容忍错误      (IOGP Report 453)。
• 错误不应被简单地视为个体道德的缺陷、能力的不足或故意的行为。它们更多的是人类认知局限性、生理节律、以及与复杂系统交互时不可避免的“副产品”。
• 理解这一点对于后续区分“无意的错误(Error)”和“有意的违规(Violation)”至关重要，后者涉及主观意愿和选择，将在后续章节详细讨论。

实践启示：

• 设计容错系统： 既然人会犯错，那么安全系统的设计就必须具备“容错性 (Error Tolerance)”和“韧性 (Resilience)”。这意味着系统应能预见并抵御单个人为错误可能带来的严重后果，或者在错误发生后能有效减轻其影响。例如，关键操作的多重屏障、冗余设计、以及清晰的警示和恢复机制。
• 摒弃指责文化： 当错误发生时，组织的首要反应不应是立即寻找并惩罚犯错的个体。这种做法往往会导致信息隐瞒、学习机会丧失，并固化一种恐惧文化。相反，应努力理解错误发生的背景、条件和系统性因素。
• 案例借鉴： 航空业的“      Sterile Cockpit Rule”（无菌驾驶舱规则，即在飞行的关键阶段禁止与飛行无关的谈话和活动）和“双人核查 (Cross-check)”制度，就是基于对人易于分心和犯错这一基本认识而设立的。

原则二：错误易发情境是可预测、可管理和可预防的 (Error-likely situations are predictable, manageable, and preventable)

内涵解读：

• 错误并非完全随机、不可捉摸地发生。它们往往在特定的工作条件、任务设计、组织压力或环境因素下更容易出现。这些条件构成了所谓的“错误易发情境”或“人因陷阱 (Human Factors Traps)”。
• 通过系统地分析历史事件数据、深入理解工作流程、运用人因工程知识（如IOGP Report 454 Human Factors Engineering in projects 所倡导的方法），组织可以识别出这些潜在的“陷阱”。例如，设计不良的人机界面、不清晰的操作规程、过高的工作负荷、频繁的打扰、不足的培训等。
• 一旦识别出这些情境，组织就有责任和能力通过改进系统设计、优化工作流程、加强培训和沟通、提供适当的工具和资源等方式，来主动地管理和预防错误的发生。

实践启示：

• 强化风险评估与任务分析： 在进行工作安全分析      (JSA/JHA)、风险评估以及制定操作规程时，必须充分考虑人因因素，主动识别和评估潜在的错误易发情境。
• 推广预防性工具： 积极推广和使用诸如“开工前检查 (Start Work Checks, SWC)”（IOGP救生规则的关键组成部分 IOGP Life-Saving Rules – Start Work Checks）、工具箱会议 (Toolbox Talks)、风险列表等预防性工具，帮助一线员工在操作前识别和控制风险。
• 持续改进工作设计： 定期审视和优化工作任务设计、操作规程、设备界面，使其更符合人的认知和操作习惯，减少出错的可能性。
• 案例借鉴： 在石化行业，对于复杂的设备维护或停工检修任务，通常会进行详细的步骤分解、风险评估，并通过模拟演练、预案制定等方式，来预测和管理可能出现的错误，确保操作安全。

原则三：个体行为受组织流程与价值观的深刻影响 (Context drives behavior / Individual behavior is influenced by organizational processes and values)

内涵解读：

• 员工在工作中的行为和决策，并非仅仅是其个人意愿或能力的简单体现，而是在很大程度上受到其所处的组织环境的塑造和驱动。这个“组织环境”或“情境 (Context)”包括了正式的规章制度、管理流程，也包括了非正式的文化氛围、领导风格、同事间的互动模式、生产压力、资源配备情况、以及组织所传递的核心价值观等。
• 因此，当不安全行为发生时，仅仅关注个体层面的原因（如“责任心不强”、“操作失误”）是远远不够的。更重要的是要审视组织系统是否存在缺陷，这些缺陷是否共同“引导”或“迫使”员工采取了不安全的行为。正如HPOG（Human      Performance Oil & Gas）在其资源中所强调的，人因因素会影响系统设计的优化      (IOGP 454: Human Factors Engineering)。
• 这一原则的核心观点是“问题往往不在于人，而在于系统      (The problem is rarely the person; it's usually the system)”。

实践启示：

• 聚焦系统改进： 安全改进的根本着力点应放在优化组织系统和流程上，使其能够更好地支持安全行为，减少不安全行为的发生条件。例如，改进沟通渠道、简化复杂流程、提供充足资源、确保规程的实用性和可操作性。
• 领导力的关键作用： 领导者通过其言行、决策、资源分配以及对安全问题的关注程度，对组织的安全文化和员工行为产生深远影响。IOGP      Report 452《通过安全领导力塑造安全文化》(Shaping safety culture through safety leadership) 详细阐述了领导力在其中的作用。
• 审视组织价值观的实际影响： 组织宣称的价值观（如“安全第一”）是否与实际操作中的优先顺序（如赶工期、降成本的压力）一致？这种不一致性往往是导致不安全行为的重要根源。
• 案例借鉴： 如果一家公司长期以来将产量置于安全之上，即使有完善的安全规章，员工也可能因为担心影响生产进度或受到上级压力而选择走捷径、简化安全程序，从而导致事故风险增加。

原则四：卓越绩效主要源于积极的互动与强化 (Blame fixes nothing / How you respond to failure matters / People achieve high levels of performance based largely on the encouragement and reinforcement they receive)

内涵解读：

• 这一原则强调了组织如何应对失败和错误，以及如何通过积极的互动来塑造期望的行为。简单地指责犯错的个体不仅于事无补（“Blame fixes nothing”），反而会扼杀学习和改进的机会，破坏信任。
• 相反，当组织以建设性的、学习的态度来回应错误和失败时，员工会更愿意坦诚地报告问题，参与到原因分析和改进措施的制定中。这种积极的回应本身就是一种强大的强化机制。
• 更进一步，卓越的安全绩效并非仅仅通过避免惩罚来实现，更重要的是通过积极的鼓励和强化来培养。领导者对安全行为的认可、同事间的相互支持与提醒、以及下属对良好安全实践的积极反馈，共同构成了促进安全绩效的正面循环。

实践启示：

• 推行公正文化 (Just Culture)： 在承认“人皆会犯错”的前提下，公正地区分无意的失误、有风险的行为和鲁莽的违规。对失误更多地采取系统改进和帮助，而非惩罚；对鲁莽违规则需要明确的问责。
• 强化积极的安全领导力： 领导者应主动关注并公开认可员工的安全行为和良好实践，营造积极正向的安全氛围。鼓励员工就安全问题发声，并对提出的合理建议给予及时反馈和采纳。IOGP      Report 453《安全领导力实践指南》(Safety Leadership in Practice: A Guide for Managers) 提供了实操指导。
• 建立有效的反馈与沟通机制： 确保员工能够方便地报告安全隐患和未遂事件，并且能够得到组织及时的、建设性的回应。鼓励团队内部就安全问题进行开放、诚实的讨论。
• 案例借鉴： 一些公司设立了“安全行为观察与反馈”项目，鼓励员工相互观察和提醒不安全行为，并对积极的安全行为给予即时表扬。同时，对于报告的隐患和提出的改进建议，公司会认真评估并及时采取行动，这种积极的响应本身就是对报告行为的最好鼓励。

原则五：通过从事件中学习来避免未来的事件 (Learning is vital / Events can be avoided by understanding the reasons mistakes occur and applying the lessons learned from past events)

内涵解读：

• 将每一次事故、未遂事件甚至观察到的不安全行为都视为一次宝贵的学习机会，这是提升组织安全韧性的核心。正如IOGP Report 621《揭秘人因：建立人因调查的信心》(Demystifying Human Factors)所强调的，从事件中学习是预防未来伤害的关键。
• 学习的关键在于深入调查事件背后的根本原因和系统性因素，而不仅仅停留在直接原因或表面现象。需要理解为什么错误会发生，是什么样的系统缺陷导致了不利结果。
• 真正的学习不仅仅是完成一份调查报告，更重要的是将学到的教训转化为具体的、可操作的改进措施，并在组织内部广泛分享和落实，从而形成一个持续改进的闭环。

实践启示：

• 建立健全的事件报告与调查机制： 鼓励员工主动、及时、无恐惧地报告所有类型的安全事件。调查过程应侧重于事实发现和原因分析，而非追究责任。调查团队应具备人因分析的知识和技能。
• 确保调查的深度和广度： 运用系统的人因分析方法（如根本原因分析、SHEL模型、HFACS等），全面审视与事件相关的个体、任务、设备、环境和组织因素。
• 强化知识管理与经验分享： 将调查中获得的教训和改进措施系统地记录、整理，并通过案例研讨、培训、安全警示等多种形式在组织内部进行分享，确保相关人员都能从中受益。
• 跟踪改进措施的有效性： 定期评估已实施的改进措施是否有效解决了问题，是否带来了预期的安全绩效提升，并根据评估结果进行调整和优化。
• 案例借鉴： 航空业是持续学习的典范。每一次飞行事故或严重险情都会触发深入的调查，调查结果不仅用于改进飞机设计、操作规程，还会纳入飞行员培训课程，甚至推动全球航空安全法规的更新。这种对学习的执着是航空安全水平持续提升的重要原因。

IOGP人因表现五原则核心要点

• 人皆会犯错： 认识到错误的普遍性，设计容错系统，避免单一指责。
• 情境可预测： 错误往往由特定情境诱发，通过分析可识别、管理和预防这些情境。
• 组织影响行为： 个体行为深受组织流程与文化价值观驱动，改进应聚焦系统。
• 积极强化绩效： 组织对失败的建设性回应和对积极行为的鼓励是提升绩效的关键。
• 学习至关重要： 将事件视为学习机会，深入分析原因，持续改进，避免重蹈覆辙。

重塑安全文化：从惩罚到学习的艰难转型

安全文化的演变是提升组织安全绩效的核心驱动力。传统的安全管理往往伴随着一种“惩罚文化”，而IOGP人因表现五原则则为向更具韧性的“学习型/公正文化”转型奠定了坚实的理论基础。然而，这一转型过程并非一蹴而就，充满了挑战。

传统惩罚性安全文化及其弊端

在传统的惩罚性安全文化中，核心逻辑往往是：

• 错误等同于失败： 将人为失误视为员工个人能力不足、责任心不强或故意违规的表现。
• 严惩以儆效尤： 相信通过严厉处罚犯错者，可以震慑他人，从而减少错误的发生。
• 责任链的简单化： 事故发生后，倾向于快速找到直接责任人并进行处理，以平息事态。

这种文化的弊端显而易见：

• 瞒报漏报盛行： 员工因害怕受到惩罚，倾向于隐瞒错误、险情和不安全行为，导致组织无法获取真实的安全信息，错失宝贵的学习和改进机会。
• 恐惧扼杀主动性： 员工在工作中可能变得畏首畏尾，不敢尝试新的方法或在紧急情况下灵活处置，因为任何偏离“标准”的行为都可能被视为错误。
• 学习机会的丧失： 由于错误被掩盖，组织无法深入分析其根本原因，真正的系统性缺陷得不到暴露和改进，同类事故反复发生的风险依然存在。
• 安全绩效停滞不前： 当安全管理停留在“抓人”层面时，其效果会很快达到天花板，难以实现更高水平的安全绩效。

学习型/公正文化 (Just Culture) 的核心理念

与惩罚文化相对的是学习型文化，其核心是“公正文化 (Just Culture)”。公正文化试图在“不指责(No-blame)”与“完全问责 (Full accountability)”之间找到一个合理的平衡点。其核心理念包括：

• 鼓励开放报告： 创造一个员工敢于报告错误、险情和不安全行为的环境，而不必担心受到不公正的对待。
• 区分不同类型的人为表现： 明确区分无心的人为失误      (Error)、有风险的行为 (At-risk Behavior) 和鲁莽的违规 (Reckless Conduct)。
• 对于人为失误，应予以理解和支持，并通过改进系统来预防。
• 对于有风险的行为（员工可能没有意识到风险，或者规则本身不合理），需要进行辅导和系统审视。
• 对于鲁莽的违规（明知故犯且无视风险），则需要采取纪律措施。
• 系统视角： 始终将个体行为置于组织系统的大背景下进行分析，探究系统因素对行为的影响。
• 学习与改进优先： 将每一次事件都视为一次宝贵的学习机会，从中提取教训，改进系统，提升整体安全水平。

IOGP人因表现五原则为学习型/公正文化的建立提供了强大的理论支撑：

• 原则一（人皆会犯错）： 直接挑战了“错误不可饶恕”的观念，减少了对犯错行为的污名化，为开放报告奠定基础。
• 原则三（个体行为受组织影响）： 将调查和改进的焦点从个体能力和意愿转向组织系统和流程，有助于避免简单归咎于人。
• 原则五（学习至关重要）： 明确指出从事件中学习是避免未来事故的关键，将事件调查的目标从“惩罚”转向“学习”。

转型过程中的障碍与挑战

从惩罚文化向学习型/公正文化转型是一个复杂而漫长的过程，组织在此过程中可能会遇到诸多障碍和挑战：

• 领导层观念转变困难： 根深蒂固的传统管理思维模式，以及对“放任错误”可能导致失控的担忧，可能使领导层难以真正接受和践行公正文化的理念。
• 员工对新文化的不信任： 员工可能因为过去的经历，对组织承诺的“不指责”持怀疑态度，担心这只是“新瓶装旧酒”，害怕自己成为“秋后算账”的对象。信任的建立需要时间和持续的正面实践。
• 现有绩效考核体系的冲突： 如果组织的绩效考核体系仍然过度强调“零差错”或将事故数量作为主要惩罚依据，就会与学习型文化的原则相冲突。
• 缺乏明确的区分标准和工具： 如何在实践中准确区分人为失误、有风险行为和鲁莽违规，对于许多管理者而言是一个难题。缺乏清晰的判断标准和易于操作的决策工具，可能导致公正文化难以落地。
• 建立有效的学习和分享机制的难度： 如何将从事件中学到的教训有效地在组织内部传播、被吸收并转化为实际的改进措施，需要系统性的知识管理和沟通机制。
• 法律法规与合规压力： 在某些情况下，外部的法律法规和监管要求可能更侧重于责任追究，这可能给组织推行公正文化带来一定的压力和复杂性。

领导力在文化转型中的关键作用

在安全文化的转型过程中，领导力扮演着无可替代的关键角色。正如IOGP在其报告中所强调的，领导力驱动文化，文化驱动行为 (Leadership drives culture, and culture drives behaviour - IOGP Report 452)。领导者需要：

• 高层承诺与以身作则： 最高管理层必须公开承诺支持并积极践行公正文化的原则，通过自身的言行向全体员工传递明确的信号。
• 营造信任与开放的沟通氛围： 鼓励员工就安全问题畅所欲言，认真倾听一线的声音，对报告的错误和隐患给予建设性的回应，而非指责。
• 授权员工参与安全改进： 相信员工作为“现场专家”的价值，鼓励并授权他们参与到安全风险的识别、评估和改进措施的制定中。
• 提供资源与支持： 为公正文化的推行提供必要的资源，包括培训、工具、以及对相关管理制度的修订支持。
• 保持耐心与持续投入： 安全文化的转变非一日之功，领导者需要有长期的战略眼光和持续的投入，不因暂时的困难或挫折而动摇。

通过领导者的积极推动和全体员工的共同努力，组织才能逐步克服转型障碍，成功地从惩罚文化迈向以学习和改进为核心的公正文化，从而为人因表现原则的落地生根创造适宜的土壤。

变革事故调查：系统视角与根本原因的求索

事故调查是组织从失败中学习、防止悲剧重演的关键环节。然而，传统的事故调查方法往往存在诸多局限性，难以触及问题的本质。基于IOGP人因表现五原则的事故调查新范式，则倡导以系统视角深入探究根本原因，从而实现更有效的预防。

传统事故调查方法的局限性

传统事故调查方法常常表现出以下一些特点和局限：

• 线性思维模式： 倾向于将事故视为一系列简单、直接的因果链的结果，寻找一个或少数几个“故障点”。
• 追究个体责任： 调查的焦点往往集中在找到“谁犯了错”，并将事故归咎于一线操作人员的失误或违章，即所谓的“替罪羊效应”。
• 关注直接原因： 调查深度不足，往往停留在事故发生的直接原因层面（如设备故障、人员操作失误），而忽略了背后更深层次的组织、管理和系统性因素。
• 结论和建议泛化： 事故调查报告的结论往往是“加强员工安全意识教育”、“严格遵守操作规程”等治标不治本的建议，这些建议缺乏针对性，难以从根本上预防类似事故的再次发生。
• 错失学习机会： 由于未能深入挖掘系统性缺陷，组织往往无法从事故中吸取真正有价值的教训，导致“头痛医头、脚痛医脚”，同类问题反复出现。

基于IOGP五原则的事故调查新范式

IOGP人因表现五原则为事故调查提供了全新的视角和方法论，其核心在于：

• 根本原因分析 (Root Cause Analysis)： 不满足于表面现象，而是通过系统性的提问（如“五个为什么”）和分析工具，层层深入，挖掘导致错误和事故发生的潜在系统性缺陷，包括组织文化、管理体系、流程设计、资源配备、培训有效性、人机界面等。
• 系统思维 (Systems Thinking)： 将事故视为复杂社会技术系统失效的结果，而非孤立的个体行为偏差。理解系统中各个元素（人、技术、任务、环境、组织）之间的相互作用及其对安全绩效的综合影响。
• 关注“为什么”而非“谁” (Focus on "Why"      not "Who")： 调查的重点是探究错误为什么会发生，是什么样的情境、压力、系统缺陷共同促成了不利结果，而不是简单地找出犯错的个体。
• 学习导向 (Learning-Oriented)： 事故调查的首要目的是从中学习和改进，识别系统中的薄弱环节并加以强化，从而提升整个组织的安全韧性。惩罚和问责虽然在某些情况下是必要的（如恶意违规），但不应是调查的主要目标。

案例应用：国内某化工企业爆炸事故的再分析 (以通用特征为例)

为了更直观地理解IOGP原则在事故调查中的应用，我们假设一个国内某化工企业曾发生一起造成人员伤亡和重大财产损失的爆炸事故（此处不针对具体案例，仅选取典型事故特征进行分析）。

传统视角下的事故分析可能结论：

“经调查，本次事故的直接原因是操作工A未严格按照操作规程进行动火作业前的安全检查，违章指挥；操作工B在未确认安全条件的情况下盲目动火。主要原因为员工安全意识淡薄，责任心不强，现场管理混乱。建议：对相关责任人进行严肃处理；加强全体员工安全生产教育培训；严格落实各项安全规章制度。”

基于IOGP人因表现五原则视角的再分析：

在应用IOGP原则进行调查时，我们会提出更深层次的问题：

• 原则一：人皆会犯错 (Error is normal)
• 操作工A和B当时是否处于疲劳状态（如连续加班、夜班）？是否存在影响其判断和操作的生理或心理压力？
• 动火作业前的安全检查清单是否清晰易懂？相关仪表和控制界面是否存在易混淆或误读的设计缺陷？
• 该岗位的人员技能和经验是否足以应对当时的作业复杂性？
• 原则二：错误易发情境是可预测、可管理和可预防的 (Error-likely situations are      predictable)
• 该动火作业区域是否属于已知的、风险较高的区域？公司是否有针对此类高风险作业的特殊管理程序和预防措施？这些措施是否得到了有效执行？
• 作业许可制度（如动火作业票）的签发流程是否严谨？开工前检查 (Start Work Checks) 是否流于形式？
• 现场是否存在易燃易爆物质泄漏或积聚的风险未被及时发现和处理？相关的检测和报警设备是否正常工作？
• 原则三：个体行为受组织流程与价值观的深刻影响 (Context drives behavior)
• 企业是否存在赶工期、降成本等方面的巨大生产压力，导致安全要求被忽视或简化？
• 安全投入（如人员培训、设备维护、安全设施）是否充足？安全管理部门的权责是否明确且得到保障？
• 操作规程是否切合实际、易于执行？是否存在不合理的规程导致员工“不得不”违章？
• 领导层是否对某些“习以为常”的不安全行为（如简化程序、冒险作业）采取默许甚至鼓励的态度？公司的安全文化是否真正将安全置于首位？
• 原则四：卓越绩效主要源于积极的互动与强化 (How you respond to failure      matters)
• 当员工报告安全隐患或提出安全建议时，组织是否给予了积极的回应和处理？还是敷衍了事甚至打压？
• 组织对安全生产的投入和改进，是否让员工感受到被重视和被保护？
• 之前的事故或险情调查，是否真正做到了公正客观，并从中吸取教训，而不是简单地处罚当事人？
• 原则五：通过从事件中学习来避免未来的事件 (Learning is vital)
• 在此次事故发生前，是否发生过类似的未遂事件或较小规模的事故？组织是否对这些事件进行了深入调查并从中吸取了教训？相关的改进措施是否得到了有效落实？
• 行业内其他企业的类似事故案例，是否在本企业内部进行了学习和警示？
• 事故调查的结果和教训，是否有效地转化为培训材料、规程修订和系统改进，并被一线员工所掌握和应用？

通过这样的多维度、深层次的提问和分析，基于IOGP原则的事故调查能够揭示出隐藏在个体行为背后的系统性问题，例如程序设计缺陷、培训不足、资源匮乏、管理失当、文化不良等。其最终形成的建议将更具针对性和根本性，例如优化作业流程、改进设备设计、加强特定技能培训、完善风险沟通机制、重塑安全文化等，从而更有效地预防类似事故的再次发生。

这种调查范式的转变，核心是从“归咎于人”转向“从系统中学习”，是实现组织安全绩效持续提升的关键所在。

关键区分：人为失误 (Error) vs. 违规行为(Violation)

在安全管理和事故调查中，准确区分“人为失误 (Error)”与“违规行为 (Violation)”至关重要。这直接影响到我们如何理解事件的成因、如何公正地对待相关人员，以及如何制定有效的预防和纠正措施。IOGP的人因表现原则，特别是“人皆会犯错”和“个体行为受组织影响”，为我们理解这一区分提供了基础。

定义与特征

借鉴James Reason教授的理论模型以及英国健康与安全执行局(HSE) 的指导文件如HSG48 (Reducing error and influencing behaviour - HSG48)，我们可以对失误和违规进行如下界定：

人为失误 (Human Error)

人为失误是指个体在执行任务时，其行为或决策无意中偏离了既定标准、程序或预期目标，并且这种偏离并非出于故意。 失误通常源于人类固有的认知局限、信息处理过程中的“故障”、技能不足或知识应用不当等。其核心特征是“无意图性”。

HSE通常将人为失误分为三类：

• 技能性失误 (Slips and Lapses - 脱漏与 चूक忘)：
• 脱漏 (Slips)： 指在执行熟悉任务时，由于注意力分散或感知错误导致行动执行层面出错。例如，本想按A按钮却按成了B按钮；本想向左转动阀门却向右转了。
• चूक忘 (Lapses)： 指在执行任务时，由于记忆失误或遗忘导致未能执行必要的步骤。例如，忘记在操作前关闭某个开关；遗漏了检查清单中的某一项。
• 这类失误通常发生在高度自动化或重复性的任务中，当事人往往不需要刻意思考每一步。
• 规则性失误/判断性失误      (Mistakes)： 指计划本身就是错误的，即“好心办坏事”或“错误地做了正确的事情”。当事人按照自己的理解和计划行动，但这个计划或理解与实际要求不符。
• 基于规则的错误 (Rule-based Mistakes)： 错误地应用了某个规则，或者应用了不恰当的规则。例如，在某种特定情境下，错误地套用了常规情况下的处理规则。
• 基于知识的错误 (Knowledge-based Mistakes)： 在面对全新或不熟悉的情况，缺乏相关知识和经验，不得不进行推理和判断时发生的错误。例如，对一个罕见的设备故障现象做出了错误的诊断。

违规行为 (Violation)

违规行为是指个体有意识地、故意地偏离既定的规则、程序、标准或指令。 其核心特征是“有意图性”，尽管这种意图多数情况下并非恶意破坏，而可能出于图方便、赶时间、认为规则不合理、或受到同伴压力等原因。

HSE等机构通常将违规行为分为以下几类：

• 常规性违规 (Routine Violations)： 员工普遍采取的、习以为常的偏离规则的行为，通常是为了简化工作、提高效率，且很少受到惩罚，甚至可能被默许。例如，为了省事不佩戴特定的个人防护用品；抄近道而不是走指定的安全通道。
• 情境性违规 (Situational Violations)： 在特定情境下，由于客观条件限制（如工具缺乏、时间紧迫、规程不切实际）导致员工不得不偏离规则才能完成工作。例如，因缺少合适的梯子而站在椅子上操作。
• 例外性违规 (Exceptional Violations)： 在非常规或紧急情况下，员工认为为了达成更重要的目标（如抢救伤员、避免更大损失）而不得不违反某些规则。这种违规往往伴随着高风险，但也可能出于良好动机。
• 鲁莽性/蓄意违规      (Reckless/Intentional Violations - 有时也称为组织破坏行为)： 极少数情况下，员工明知其行为将带来严重风险或违反明确禁令，但仍然故意为之，可能出于个人利益、恶意报复或完全无视安全。这是公正文化中需要明确问责和惩处的行为。

区分的重要性

准确区分失误与违规之所以重要，原因在于：

• 指导事故调查方向： 如果将所有不安全行为都视为“违章”，调查就可能停留在指责个体层面；如果认识到失误的普遍性，调查就会更深入地探究系统性因素。
• 制定有效预防措施：
• 针对失误，预防措施通常侧重于改进系统设计（如防呆设计、清晰的SOP、良好的人机界面）、优化工作环境、加强针对性的技能培训、引入检查表和提醒机制等，使系统更“容错”。
• 针对违规，除了考虑对恶意违规的纪律处分外，更重要的是审视规则本身的合理性和可行性、消除迫使员工违规的系统性障碍、加强对规则重要性的沟通和理解、以及通过领导行为和团队影响来塑造合规文化。
• 建立公正文化 (Just Culture) 的基石： 公正文化的核心在于公平对待。它要求管理者能够区分无心之失和明知故犯，从而采取恰当的应对策略。如果不能有效区分，就可能导致“一刀切”式的处理，要么过度惩罚无心之失，打击员工积极性；要么放任恶意违规，危害组织安全。

判断标准与决策工具参考

在实践中区分失误与违规可能存在挑战，但可以参考以下一些判断标准和思路，英国HSE的HSG48等指导文件中也蕴含了类似的决策逻辑，尽管可能未直接提供一个简单的“决策树”图表：

1. 当事人的意图 (Intention)： 行为发生时，当事人是想遵守规则但无意中偏离了，还是故意不遵守规则？这是最核心的区分点。判断意图需要通过访谈、情境分析等方法。
2. 当事人的认知状态 (Awareness)： 当事人当时是否意识到其行为与既定标准存在偏差？
• 如果意识到了偏差但仍然为之，则倾向于违规。
• 如果未意识到偏差，或认为自己的行为是正确的，则倾向于失误（特别是Mistake）。
3. 行为的可预见性 (Foresight of Risk)： 当事人是否能够预见到其行为可能带来的负面后果或风险？明知山有虎偏向虎山行，则更可能是鲁莽行为。
4. 规则与程序的适宜性 (Suitability of Rules/Procedures)： 相关的规则或程序是否清晰、合理、实用且广为人知？如果规则本身存在缺陷、难以执行或与实际工作冲突，员工为了完成任务而“变通”，可能更多是情境性违规，其根源在于系统。
5. 组织与环境因素 (Organizational & Environmental      Factors)： 是否存在强大的组织压力（如生产指标、时间限制）、资源匮乏、不良的团队氛围或领导默许等因素，诱导或迫使员工采取偏离规则的行为？
6. 过往行为模式 (Past Behavior Patterns)： 当事人是否有类似的不安全行为历史？是习惯性的常规违规，还是偶发的失误？

为了更清晰地展示两者的区别，下表进行了总结：

注：ISO 14224:2016《石油、石化和天然气工业— 可靠性和维修数据的收集和交换》标准中，在其附录部分也提供了关于设备失效原因的分类，其中包括与人为因素相关的代码，有助于在数据收集中对人为影响进行结构化记录，但其本身并非一个完整的失误/违规判断框架。

通过审慎的分析和判断，组织才能更有效地从人为表现中学习，并建立起真正公正和学习型的安全文化。

中西对话：“四不放过”原则与IOGP人因原则的碰撞与融合

在中国，安全生产领域长期以来强调并践行“四不放过”原则，它在规范事故调查处理、落实责任、强化预防措施方面发挥了重要作用。与此同时，以IOGP人因表现五原则为代表的国际先进安全管理理念也日益受到关注。理解这两套原则的异同、潜在冲突与融合点，对于提升我国安全管理水平具有现实意义。

解读中国安全生产领域的“四不放过”原则

“四不放过”原则是中国在生产安全事故调查处理工作中的一项基本要求，其具体内容通常表述为(百度百科 - 四不放过)：

1. 事故原因未查清不放过；
2. 事故责任人未受到处理不放过 (有时表述为“责任人员未处理不放过”)；
3. 事故责任人和广大群众未受到教育不放过 (有时表述为“职工群众未受到教育不放过”或“有关人员未受到教育不放过”)；
4. 事故没有制订切实可行的整改措施不放过 (有时表述为“防范措施未落实不放过”)。

“四不放过”原则的目标是确保每一起事故都得到严肃认真的调查处理，彻底查明原因，明确责任，吸取教训，并采取有效措施防止类似事故再次发生。这一原则体现了国家对安全生产的高度重视和对事故处理的严格要求(国家安全监管总局关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定)。

“四不放过”原则的积极意义：

• 强调调查的彻底性： 要求深入查明事故的直接原因、间接原因乃至深层次原因。
• 强调责任的严肃性： 要求对事故责任单位和责任人进行依法依规处理，强化安全生产责任制。
• 强调教训的广泛性： 要求通过事故案例对相关人员和广大群众进行安全教育，提高全员安全意识。
• 强调预防的有效性： 要求制定并落实切实可行的整改和防范措施，消除隐患，防止事故重演。

与IOGP人因原则的对比分析

将“四不放过”原则与IOGP人因表现五原则进行对比，我们可以发现它们在目标上具有一致性，但在理念、侧重点和方法论上存在差异，甚至可能在实践中产生一些冲突。

共同点：

• 根本目标一致： 两者都致力于通过事故调查来防止未来的事故，提升安全水平。
• 强调原因分析： 都要求查明事故发生的原因。
• 重视学习与改进： 都包含从事故中吸取教训并采取预防措施的意涵。

差异与潜在冲突点：

1. 核心焦点与导向：
• “四不放过”： 更侧重于事故发生后的调查、处理和责任追究，具有较强的行政管理和法律法规导向。其出发点是确保事故得到严肃对待，相关方承担应有责任。
• IOGP原则： 更侧重于事前预防和对系统性因素的理解，强调通过理解人的行为模式和局限性来优化系统，营造学习和改进的文化。其出发点是如何从根本上提升系统的安全韧性。
2. 对“原因”的理解深度：
• “四不放过”之“事故原因未查清不放过”： 虽然也强调查清原因，但在实践中，如果“原因”主要被理解为直接原因（如设备故障、个体行为偏差）或未能深入到组织和管理层面的系统性缺陷，则与IOGP原则要求的深挖“情境驱动行为”的根本原因存在差距。
• IOGP原则： 明确指出个体行为受组织流程与价值观影响（原则三），错误易发情境是可预测的（原则二）。因此，其“原因分析”必然要求穿透个体层面，审视组织系统的问题。
3. 责任认定与文化影响：
• “四不放过”之“事故责任人未受到处理不放过”： 这一条在确保问责的严肃性方面具有重要意义。但如果执行过程中，未能充分区分无心失误与恶意违规，或者过于侧重对一线人员的处罚，而忽视了管理者和组织系统的责任，就可能强化“惩罚文化”，与IOGP原则一（人皆会犯错）及公正文化的理念产生冲突。这可能导致员工因害怕被追责而瞒报事故、隐瞒信息，阻碍真正的学习和改进。
• IOGP原则： 强调“人皆会犯错”（原则一），“指责无益”（原则四的核心思想之一）。它们倡导在公正文化下，对无心之失更多地从系统改进角度出发，而非简单惩罚个体。
4. 教育方式与学习深度：
• “四不放过”之“事故责任人和广大群众未受到教育不放过”： 这一条强调了安全教育的重要性。但如果教育方式主要停留在事故通报、案例警示、强调规章制度等层面，而未能引导员工深入思考事故背后的系统性原因和组织层面的教训，其学习效果可能有限。
• IOGP原则： 强调“学习至关重要”（原则五），这种学习是基于对错误为何发生的深刻理解，关注的是如何改进系统以支持更好的表现，是组织层面的深度学习。
5. 整改措施的着眼点：
• “四不放过”之“整改措施未落实不放过”： 保证了预防措施的执行。但如果这些措施主要针对直接原因或个体行为（如“加强培训”、“提高警惕”），其有效性可能受限。
• IOGP原则： 指导下的整改措施会更侧重于系统优化，如改进工作流程、设备人机界面、组织沟通机制、资源配置等，使其更具根本性和持久性，并充分考虑人因工程，确保措施易于执行且有效。

融合与借鉴的可能性

“四不放过”原则作为中国安全生产事故处理的基本遵循，其严肃性和权威性不容置疑。IOGP人因表现原则则代表了国际上在理解和管理人为因素方面的先进理念和实践。两者并非完全对立，而是可以在实践中寻求融合与借鉴，以期达到更好的安全治理效果：

• 在“事故原因未查清不放过”中融入系统性人因分析：
• 在事故调查过程中，引入系统性的人因分析方法和工具（如SHEL模型、HFACS、根本原因分析法等），不仅关注直接的技术和个体原因，更要深挖工作任务设计、设备界面、工作环境、团队协作、组织管理、安全文化等方面的贡献因素。
• 确保调查团队具备必要的人因知识和技能。
• 在“事故责任人未受到处理不放过”中体现公正文化理念：
• 严格区分无心的人为失误 (Error) 与有意的违规行为       (Violation)，特别是鲁莽性违规。
• 对于无心失误，应更多地从帮助当事人恢复、总结教训、改进系统和流程的角度入手，避免简单粗暴的惩罚。
• 对于违规行为，需分析其性质（常规、情境、例外、鲁莽），审视规则的合理性及执行障碍。对鲁莽的、恶意的违规行为，则必须坚决依法依规处理，以儆效尤。
• 在追究个体责任的同时，更要关注并追究管理者在系统设计、资源保障、安全监管等方面的责任。
• 在“事故责任人和广大群众未受到教育不放过”中深化组织学习：
• 将事故案例作为组织学习的宝贵素材，引导员工不仅了解事故的经过和表面原因，更能理解导致事故发生的深层系统性缺陷和组织管理问题。
• 开展互动式、参与式的学习研讨，鼓励员工结合自身工作反思，提出改进建议。
• 教育的重点应放在如何改进工作方法、完善工作流程、优化工作环境，以预防类似错误的发生。
• 在“整改措施未落实不放过”中确保措施的根本性和人因友好性：
• 确保制定的整改措施能够真正针对事故的根本原因，特别是系统性、组织性原因。
• 在设计和实施整改措施时，充分考虑人因工程学的原理，使其符合人的生理和心理特点，易于理解、易于操作、不易出错。
• 避免提出“提高意识”、“加强责任心”等空泛、难以衡量和落实的措施，而应代之以具体的、可操作的、可验证的系统性改进方案。

中国的企业在安全管理实践中，可以在坚持“四不放过”原则的严肃性和权威性的基础上，积极吸收和借鉴IOGP人因表现原则的精髓，将对“人”的理解从事后追责的“问题点”转变为事前预防和系统优化的“关键因素”，从而在满足合规要求的同时，不断提升安全管理的科学化、系统化和精细化水平，最终实现更高水平的本质安全。

“四不放过”与IOGP原则对比核心启示

• 目标协同： 均致力于通过事故调查提升安全，防止再发。
• 焦点差异： “四不放过”更重事后追责与合规；IOGP原则更重事前预防与系统学习。
• 融合路径： 在“四不放过”框架下，可引入IOGP的系统人因分析、公正文化理念、组织学习方法和人因友好的整改措施，实现优势互补。
• 文化挑战： 融合的关键在于从传统的“指责个体”文化向“审视系统、鼓励学习”的公正文化转变。

实践应用与案例剖析：原则如何落地生根

理论的价值在于实践。IOGP人因表现五原则并非束之高阁的学术概念，而已在全球众多领先企业，特别是高风险行业的安全管理实践中得到应用并取得显著成效。本章将结合壳牌公司(Shell) 的Safety Day活动、IOGP救生规则以及其他行业的成功经验，剖析这些原则是如何在实际工作中落地生根的。

壳牌公司 (Shell) Safety Day 活动实践

壳牌公司作为全球领先的能源企业，高度重视安全生产。其每年在全球范围内举行的“Safety Day”（安全日）活动，是强化安全文化、推广安全理念、凝聚全员安全共识的重要平台。Safety Day的主题往往紧扣当前安全管理的重点和人因表现的核心理念。

以下是近年来壳牌Safety Day的主题及其与IOGP人因原则的关联解读：

• 2022年主题：“Starting      Work Is Not The First Step”（开工并非第一步）
• 关联IOGP原则： 原则二（错误易发情境是可预测、可管理和可预防的），原则五（通过从事件中学习来避免未来的事件）。
• 解读： 该主题深刻揭示了“准备工作”对于安全的重要性。它强调在正式开始任何一项工作之前，必须进行充分的风险识别、周密的计划制定、必要的安全检查和有效的沟通（如进行作业安全分析JSA、工具箱会议、执行开工前检查SWC等）。这体现了对人因“陷阱”的主动预防意识，以及从过往经验教训中学习（很多事故源于准备不足）从而改进工作流程的理念。正如相关报道所强调，这是一个“关键信息和全球主题” (LinkedIn Post on Shell Safety Day 2022, ACE       Productions - Shell Safety Day 2022)。
• 2023年主题：“How      Do We Fail Safely?”（我们如何安全地失败？）
• 关联IOGP原则： 原则一（人皆会犯错），原则二（错误易发情境是可预测、可管理和可预防的），原则五（通过从事件中学习来避免未来的事件）。
• 解读： 这个主题非常直接地呼应了“人皆会犯错”的原则。它引导员工和组织思考：既然错误和失败在复杂系统中不可避免，那么我们如何设计系统、制定预案，使得当错误发生时，其后果能够被控制在可接受的范围内，最大限度地减少对人、环境和资产的伤害？这需要我们具备前瞻性的风险思维，建立多重安全屏障，并从过往的“失败”案例中学习，不断提升系统的容错能力和韧性。壳牌CEO       Wael Sawan也强调，“即使错误可能发生，我们也应有足够强大的屏障来防止伤害”(LinkedIn - How Do We Fail Safely?, Shell       HSSE Safety Day 2023)。
• 2024年主题：“Before      I start work....”（在我开始工作前……）
• 关联IOGP原则： 原则二（错误易发情境是可预测、可管理和可预防的），原则五（通过从事件中学习来避免未来的事件）。
• 解读： 此主题与2022年的“开工并非第一步”一脉相承，再次强调了在行动前进行“暂停与反思 (Pause and Reflect)”的重要性。它鼓励每一位员工在即将开始工作任务之前，主动思考：我是否清楚工作的步骤和风险？我是否拥有合适的工具和防护？周围环境是否安全？我的身心状态是否适宜？这种“工作前的自我提问”是一种简单而有效的预防错误的工具，体现了对可预测风险的主动管理和从经验中学习持续改进安全行为的理念       (Shell       HSSE Safety Day 2024)。
• 2025年展望（基于当前趋势）：
• 预计壳牌Safety Day在2025年及未来将继续深化人因表现的理念。可能的主题方向包括：进一步强调心理安全 (Psychological       Safety) 对于建立开放报告和学习文化的重要性；提升各级领导者在践行和推动人因原则方面的能力；探讨人工智能、数字化等新技术在识别人因风险和优化人机交互中的应用；或者持续关注如何在高风险作业中进一步提升系统的韧性和容错能力。截至2025年5月，具体的活动主题可能尚未公布，但壳牌对安全的持续关注预示着其对人因表现的重视将一如既往。

壳牌Safety Day的这些主题，通过全员参与的讨论、案例分享、承诺签署等多种形式，有效地将IOGP人因表现的核心思想传递给每一位员工，引导他们将这些原则内化为日常工作的行为习惯，从而对塑造积极的安全文化、提升整体安全绩效产生了深远影响。

IOGP救生规则 (Life-Saving Rules) 的实践

IOGP救生规则 (Life-Saving Rules, LSR) 是人因表现原则在具体操作层面的重要实践。这些规则是IOGP基于对全球油气行业数千起致命事故和高潜事件的深入分析后提炼出来的，旨在针对那些最容易导致严重伤亡的高风险作业环节，提供清晰、简洁、易于执行的关键控制措施(About Life-Saving Rules)。

最初的IOGP救生规则包含18条，后经过进一步的数据分析和行业反馈，于2018年修订简化为9条核心规则，这些规则覆盖了以往导致大多数致命事故的关键领域 (国际石油和天然气生产商协会生命安全规则 IOGP Life-Saving Rules 解读)。这些规则包括：工作许可、能量隔离、进入受限空间、高处作业、起重作业、行车安全、管线作业、开工前检查、以及直线管理等。

IOGP强调，救生规则：

• 并非替代管理体系： 它们不是安全管理体系的替代品，而是对现有管理体系的补充和强化。一个良好的安全管理体系是有效实施救生规则的前提。
• 是最后一道防线： 当其他安全屏障（如工程控制、管理程序）失效时，严格遵守救生规则是保护作业人员安全的最后一道关键防线。
• 赋予个体控制权： 规则的设计旨在让一线作业人员能够直接理解和控制，从而在关键时刻保护自身安全。

IOGP的数据显示，如果这些救生规则得到严格遵守，在过去十多年中，可能挽救数百人的生命 (据lifesavingrules.org分析，进一步的数据显示超过370起致命事故与此相关；IOGP Life-Saving Rules - HSElifeNL也提到，修订后的规则若被遵守，376条生命本可挽救)。这充分证明了基于人因分析和风险评估提炼出的关键控制措施，在预防严重事故方面的巨大威力。救生规则的推广和应用，是IOGP人因表现原则（特别是原则二“错误易发情境可管理”、原则五“从事件中学习”）的生动体现。

国际成功实践案例（高风险行业借鉴）

除了石油天然气行业，其他高风险行业在人因管理方面也积累了丰富的成功经验，其核心理念与IOGP人因原则高度一致：

• 航空业： 是人因管理的先驱。其著名的“机组资源管理 (Crew Resource Management, CRM)”培训，旨在改善驾驶舱内及与空管等外部的沟通、协作和决策，有效降低了因配合失误导致的人为差错。航空业对每一次事故和险情都进行极为深入的调查，其“公正文化 (Just Culture)”的推行也为全球所借鉴，鼓励飞行员主动报告错误和不安全事件，为系统改进提供了大量宝贵数据。NASA等机构在人因研究方面也贡献卓著，例如对未来空管系统中人机责任分担的研究 (The Adaptable and Resilient Safety System)。
• 核电行业： 对人因可靠性      (Human Reliability Analysis, HRA) 的要求极高。核电站的设计、运行和维护都高度关注人的因素，通过严格的程序化操作、细致的人机界面设计、反复的模拟机培训和对操作员认知负荷的管理，最大限度地降低人为失误的概率和影响。其安全文化强调对细节的极致追求和对错误的零容忍（但同时强调从错误中学习）。
• 医疗行业： 近年来也越来越重视人因工程在提升患者安全方面的作用。例如，改进手术室团队沟通（如WHO手术安全核查单）、优化药品管理流程以减少用药错误、改善医疗设备的人机工效设计等。借鉴航空业的经验，医疗领域也开始推行团队资源管理和公正文化      (The role of human factors in improving patient safety)。

这些行业的共同经验表明：对系统思维的重视、对错误根源的深入探究、开放的报告文化、以及持续学习和改进的机制是提升人因表现和整体安全水平的普适性路径。

国内企业应用探索

在中国，随着安全生产要求的不断提高和国际交流的加深，越来越多的企业，尤其是一些领先的能源、化工、制造和交通运输企业，开始关注并尝试引入国际先进的人因管理理念。例如，一些企业开始系统学习和推广IOGP的救生规则，开展人因工程相关的培训和项目，尝试在事故调查中引入更系统的人因分析方法，并探索建立更公正的安全文化。

然而，国内企业在应用这些原则时也面临一些挑战，如：

• 传统管理思维的惯性，对“惩罚”的依赖。
• 对人因科学的系统性理解和专业人才的缺乏。
• 如何将国际理念与中国特定的文化背景和法规要求相结合。
• 建立真正有效的开放报告和学习机制的难度。

尽管如此，随着认识的深化和实践的积累，可以预见，IOGP人因表现原则等先进理念将在中国企业的安全管理中发挥越来越重要的作用，助力企业走向更高水平的本质安全。一些研究机构和高校也开始关注人因工程在工业安全中的应用(西安科技大学管理学院 - 人因与管理工效学研究中心, 清华大学工业工程系 - 人因工程实验室)。

安全管理的演进与前沿洞察

安全管理的理念和方法并非一成不变，而是在实践和科学发展的推动下不断演进。理解这一演进过程，并把握当前人因领域的前沿认知，对于我们更好地应用IOGP人因表现五原则至关重要。

安全管理理念的历史演进（简述）

从宏观上看，工业安全管理理念大致经历了以下几个主要阶段：

1. 技术导向阶段： 早期工业革命后，安全管理的焦点主要集中在设备和技术的可靠性上。认为事故主要是由于机器故障或技术缺陷造成的。改进的重点是提升设备的安全性能、增加防护装置等。
2. 体系导向阶段： 随着组织规模扩大和管理科学的发展，人们认识到安全需要系统化的管理。于是，各种安全管理体系（如杜邦的PSM工艺安全管理、OHSMS职业健康安全管理体系、ISO 45001等）应运而生。这一阶段强调通过建立和执行标准化的程序、制度和流程来控制风险。
3. 人因导向阶段： 尽管技术和体系不断完善，但事故依然频发。分析表明，人的因素是导致事故的主要原因。于是，安全管理的重心开始转向关注人的行为、错误、心理、生理局限性以及人机交互等问题。人因工程学      (Human Factors Engineering, HFE) 得到重视。
4. 组织与文化导向阶段： 这是当前安全管理发展的前沿阶段。人们进一步认识到，个体行为深受组织环境和安全文化的影响。单纯关注个体行为的改变效果有限，必须从组织层面入手，塑造积极的安全文化，提升组织的整体安全韧性。IOGP人因表现五原则、人本与组织绩效 (HOP)、安全II      (Safety-II)、韧性工程 (Resilience Engineering) 等理念是这一阶段的核心代表。

IOGP人因表现五原则正是在这一最新的组织与文化导向阶段背景下提出的，它强调将人视为系统的一部分，并通过优化系统和培育学习文化来提升整体安全绩效。

不同行业在人因管理上的差异与共同点

虽然人因管理的普适性原则（如IOGP五原则）适用于各行各业，但不同行业在具体的应用和侧重点上会因其自身特点而有所差异。

差异性：

• 风险特征： 不同行业的首要风险类型不同。例如，航空业面临的是飞行姿态失控、空中相撞等风险；化工业面临的是火灾、爆炸、有毒物质泄漏等工艺安全风险；建筑业面临的是高处坠落、物体打击等作业安全风险；医疗行业则面临用药错误、手术感染等患者安全风险。这决定了其人因风险分析和控制的侧重点。
• 作业环境： 作业环境的复杂性和特殊性对人因表现有显著影响。例如，海上石油平台作业环境恶劣、空间受限；矿井下作业光线不足、粉尘弥漫；医院手术室则要求高度洁净和协同。
• 法规要求与监管重点： 不同行业的监管机构和法规标准存在差异，这会影响企业在人因管理方面的投入和方向。例如，核电和航空业通常受到最严格的监管。
• 技术成熟度与自动化水平： 行业的自动化程度和人机交互的复杂性不同，带来的人因问题也不同。高度自动化的系统可能减少简单的人为操作失误，但可能引入更复杂的人机协作、监控和决策方面的人因挑战。

共同点：

尽管存在差异，但所有行业在人因管理方面都面临一些共同的挑战和机遇：

• 人的共性局限： 无论在哪个行业，人都具有相似的认知能力（如注意力、记忆力的局限）、生理节律（如疲劳的影响）和心理特点（如压力下的行为反应）。IOGP原则一“人皆会犯错”具有普适性。
• 系统对行为的普遍影响： 组织文化、管理流程、工作设计等系统性因素普遍对个体行为和安全绩效产生深远影响。IOGP原则三“个体行为受组织影响”在各行业均适用。
• 学习与改进的普适性： 通过对事故、险情和不安全行为的深入分析，从中学习并改进系统，是所有行业提升安全水平的根本途径。IOGP原则五“学习至关重要”的理念是通用的。
• 领导力的核心作用： 无论在何种行业，领导者在塑造安全文化、推动人因管理、提供资源保障方面都扮演着无可替代的关键角色。IOGP原则四“卓越绩效源于积极强化”中蕴含的领导力思想具有普遍指导意义。

Human Factor领域近年的新认知进展

人因科学本身也在不断发展，近年来出现了一些新的认知和研究热点，这些进展为我们更深入地理解和管理人因问题提供了新的视角和工具：

• 认知科学与神经工效学的深化应用： 随着脑科学和认知心理学的发展，我们对人类大脑如何处理信息、做出决策、以及在压力、疲劳、分心等状态下的表现变化有了更深入的理解。这使得我们可以更精准地设计人机界面、优化工作流程、管理认知负荷，从而减少认知错误。例如，基于驾驶员认知因素个性化驾驶安全界面的研究，以及对航空领域认知工程设计和人机团队合作的研究      (NASA Technical Reports Server)。对情景意识      (Situational Awareness) 的形成机制及其影响因素的研究也日益深入。
• 人机协作与智能自动化的挑战： 随着人工智能      (AI)、机器人和自动化技术在各行各业的广泛应用，人与机器的协作关系变得日益复杂。新的人因问题随之出现，如人机之间的信任问题、职责分配的模糊性、自动化“惊喜”（自动化系统行为超出操作员预期）、操作员技能退化、以及如何设计出能够与人更自然、更高效协作的智能系统等。对协作机器人设计的认知工效学研究      (Updating design guidelines for cognitive ergonomics) 正是关注此类问题。
• 组织韧性 (Organizational Resilience) 与 Safety-II 思维： 传统的安全管理      (Safety-I) 模式主要关注“为什么会出错？”和“如何防止错误？”。而Safety-II理念则提出，我们更应该关注“为什么在绝大多数情况下工作都能顺利安全地完成？”以及“如何增强系统在面对变化和扰动时的适应能力和恢复能力？”这催生了对组织韧性的研究，即组织预测、应对、适应和从不利事件中学习恢复的能力。这与IOGP原则强调系统优化和从错误中学习的理念一脉相承。
• 心理安全 (Psychological Safety) 的重要性凸显： 心理安全是指在一个团队或组织中，成员感到可以安全地表达自己的想法、担忧、疑问甚至承认错误，而不用担心受到负面评价或惩罚。越来越多的研究表明，心理安全是建立开放报告文化、促进团队学习和创新的基石，对于有效推行公正文化和人因表现原则至关重要。
• 数字化与大数据在人因分析中的应用潜力： 随着可穿戴设备、物联网传感器、以及大数据分析技术的发展，为我们实时监测和分析与人因相关的生理数据（如心率、疲劳度）、行为数据（如操作习惯、注意力分散情况）以及环境数据提供了可能。这些技术有望帮助我们更早地识别潜在的人因风险，并采取更具预测性的干预措施。例如，通过分析历史操作数据来识别错误易发的操作模式。

这些新进展不断丰富着人因管理的理论和实践，为我们应用IOGP五原则提供了更广阔的视野和更有效的工具。

原则落地：对企业安全文化与绩效的深远影响

IOGP人因表现五原则的贯彻与实践，不仅仅是对安全管理工具和方法的简单增补，它更像是一场深刻的组织变革，将对企业的安全文化和整体安全绩效产生广泛而深远的影响。

对安全文化各构成要素的影响

安全文化是组织成员共享的安全价值观、信念、态度和行为模式的总和。IOGP五原则的落地，将从以下几个关键方面重塑和提升企业的安全文化：

• 报告文化 (Reporting Culture)： 当组织真正践行“人皆会犯错”和“如何回应失败至关重要”的原则时，员工会更倾向于主动、诚实地报告错误、未遂事件和安全隐患，因为他们不再担心因此受到不公正的指责或惩罚。这种开放的报告文化为组织提供了宝贵的学习数据和预警信号。
• 公正文化 (Just Culture)： 通过明确区分无心失误与有意违规，并采取差异化的应对策略，组织能够建立起员工对其公平公正对待的信任。这种信任是员工积极参与安全管理、主动承担安全责任的基础。
• 学习文化 (Learning Culture)： “学习至关重要”的原则将每一次事件都转化为组织学习和改进的机会。通过深入分析事件背后的系统性原因，组织能够不断优化其流程、技术和管理实践，形成持续改进的良性循环。
• 领导承诺 (Leadership Commitment)： 五原则的有效推行离不开领导层的坚定承诺和率先垂范。当领导者在决策和日常管理中始终体现出对人因原则的尊重和应用时（如IOGP      Report 452 & 453所倡导的 领导力画像），会极大地带动整个组织安全文化的积极转变。
• 员工参与 (Employee Involvement)： 人因表现原则强调理解一线员工的工作实际和他们面临的挑战。当员工感受到自己的经验和观点被重视，并被赋能参与到安全解决方案的制定中时，他们的安全责任感和主动性将显著提升。

对安全绩效的积极作用

安全文化的积极转变，必将直接或间接地体现在安全绩效的改善上：

• 降低事故率： 通过深入理解错误发生的机制，主动识别和管理错误易发情境，优化系统设计，并从过往事件中吸取教训，能够有效减少人为失误和不安全行为的发生，从而显著降低事故（特别是严重事故）的发生率。IOGP的数据显示，其安全计划（如救生规则LSR）的推广与事故率下降有积极关联，例如在其安全委员会的报告中提到，与2008-2017年的数据相比，近三年LSR数据显示年均死亡人数减少了76% (IOGP Safety Committee Overview)。
• 提升生产效率与可靠性： 更安全的工作环境和更可靠的系统运行，意味着更少的因事故、设备损坏或人员受伤导致的停工、延误和损失。员工在感到安全和被支持的环境中工作，其专注度和工作质量也会相应提升，从而间接促进生产效率和运营可靠性的提高      (IOGP Human Performance section)。
• 改善员工福祉与敬业度： 安全的工作环境直接关系到员工的身体健康和生命安全。当企业真正关心员工的安全与福祉，努力减少工伤和职业病的发生，并营造相互信任和尊重的文化氛围时，员工的满意度、归属感和敬业度会得到显著提升。
• 提升企业声誉与可持续发展能力： 良好的安全绩效和积极的安全文化是企业社会责任的重要体现，有助于树立负责任的企业形象，赢得客户、投资者、社区和监管机构的信任与认可，为企业的可持续发展奠定坚实基础。

为了更直观地展示IOGP安全举措（如救生规则LSR，其背后是HP原则的应用）对安全绩效的潜在影响，我们可以创建一个示意图表。假设在推广LSR和HP原则后，行业关键事故指标呈下降趋势：

注：上图为示意图，旨在说明HP原则和LSR等安全举措对安全绩效的积极影响趋势。具体数据需参考IOGP等权威机构发布的官方安全绩效报告。例如，IOGP在其安全数据报告中会追踪成员公司的安全绩效指标 (IOGP Report 456 on KPIs)。

企业如何系统性引入和实践IOGP五原则

将IOGP人因表现五原则真正在企业中落地生根，需要一个系统性、持久性的努力过程。以下是一些关键步骤和考虑因素：

1. 高层领导的认知统一和坚定承诺： 这是所有变革成功的首要前提。企业最高管理层需要首先深入学习和理解人因表现原则的精髓及其对业务的价值，形成统一的认知，并公开表达对推行这些原则的坚定承诺和支持。
2. 制定详细的推广和实施计划： 成立由跨部门代表组成的专项工作组，对企业当前安全文化、管理体系、事故调查流程等进行评估，识别与IOGP五原则的差距，并制定详细的、分阶段的整合与实施计划，明确目标、任务、时间表和责任人。
3. 开展全员培训，确保对原则的正确理解： 针对不同层级的员工（从高管到一线操作人员）开展定制化的人因表现原则培训。培训内容不仅应包括原则的理论解读，更要结合实际案例和互动研讨，帮助员工理解这些原则如何应用于其日常工作。
4. 修订事故（事件）调查程序，融入人因分析方法： 对现有的事故/事件调查程序进行修订，明确要求在调查中运用系统性的人因分析方法（如根本原因分析、HFACS等），关注组织和管理因素，并审慎区分失误与违规。为调查人员提供相应的培训和工具支持。
5. 建立支持性工具和流程： 开发或引入一些实用的工具来支持原则的落地，例如：错误/违规行为判断流程图或指南、人因风险检查表、安全观察与沟通卡、学习分享平台等。
6. 将人因表现原则融入现有安全管理体系： 将人因考量系统性地整合到企业现有的安全管理体系（如ISO      45001、PSM等）的各个要素中，包括风险评估、操作规程制定、变更管理、培训管理、应急响应、绩效考核等。
7. 持续监测、评估和改进： 设立衡量人因表现原则推行效果的关键绩效指标      (KPIs)，定期对实施情况进行监测和评估，收集员工反馈，识别存在的问题和改进机会，并据此持续优化推广策略和实践方法。

这是一个需要长期投入和不断迭代的过程，但其带来的安全文化和安全绩效的根本性提升，将为企业的可持续发展提供坚实的保障。

总结与行动倡议：迈向更安全、更智慧的未来

IOGP人因表现五原则——人皆会犯错、错误易发情境可预测管理、个体行为受组织影响、积极强化促成卓越绩效、以及从事件中学习至关重要——为我们提供了一个深刻而实用的框架，用以重新审视和改进安全管理的方式。这些原则的核心价值在于，它们引导我们将关注点从简单地“管理人”或“纠正人的错误”，转向更系统地“理解和优化人与复杂工作系统的交互”，从而实现从根源上预防事故、提升整体安全韧性的目标。

这不仅是对传统安全管理理念的一次重要升级，更是对组织安全文化和事故调查方法的一次深刻重塑。它要求我们从指责个体转向审视系统，从被动响应转向主动预防，从惩罚文化转向学习文化。

行动倡议：拥抱人因智慧，共筑安全长城

为了将IOGP人因表现五原则真正落到实处，我们向所有致力于提升安全管理水平的企业和从业者发出以下行动倡议：

1. 摒弃传统观念，拥抱系统思维：

• 关键认知转变1：从指责个体到审视系统。深刻理解“人皆会犯错”是常态，多数错误是复杂系统交互不良的“症状”而非单纯的“病因”。当事故或错误发生时，首要问题应该是“系统哪里出了问题？”而不是“谁犯了错？”
• 关键认知转变2：从被动响应到主动预防。认识到“错误易发情境”是可以通过系统分析（如风险评估、人因工程审查、历史数据分析）来识别、预测和管理的。将安全管理的重心从事后补救前移到事前预防。
• 优点： 这种转变有助于从根本上识别和解决问题，避免“头痛医头、脚痛医脚”，从而系统性地提升组织的安全韧性和整体绩效。
• 适合对象： 企业各级管理者、安全专业人员、工程师、以及所有参与工作的员工。

2. 重塑调查方法，深化事故学习：

• 调查重点1：穿透表象，聚焦系统。 事故（事件）调查必须超越直接原因和个体行为层面，深入挖掘组织因素（如安全文化、管理决策、资源分配）、工作条件（如时间压力、疲劳、环境干扰）、任务设计（如规程合理性、人机界面友好性）等系统性贡献因素。
• 调查重点2：运用科学工具，提升分析效能。 积极学习和应用人因分析工具，如根本原因分析法      (RCA)、失效模式与影响分析 (FMEA) 结合人因视角、SHEL模型、HFACS（人因分析与分类系统）等，确保调查的系统性和深度。
• 调查重点3：公正对待，审慎区分。 在调查过程中，严格区分无心的人为失误      (Error) 与有意的违规行为 (Violation)。对失误，重在理解原因、改进系统；对违规，需分析其动机和背景，公正处理，特别是对鲁莽性违规行为要明确问责。
• 优点： 获得更深刻、更根本的事故教训，制定出更有效、更持久的预防措施，真正实现“从事故中学习，避免重蹈覆辙”。
• 适合对象： 事故调查团队、安全管理部门、技术专家、以及参与调查的各级管理人员。

3. 培育公正文化，鼓励开放沟通：

• 文化建设要点1：领导垂范，公开承诺。 领导层必须率先垂范，公开承诺并用实际行动践行“不指责”（针对无心失误）和“公正对待”的原则，营造安全的心理环境。
• 文化建设要点2：畅通渠道，消除顾虑。 建立便捷、多样化、可信任的事件报告渠道（包括错误、险情、未遂事件、不安全行为和不安全状态），并确保报告者的信息得到适当保护，消除员工因害怕报复或惩罚而不愿报告的顾虑。
• 文化建设要点3：积极反馈，激励参与。 对员工主动报告的行为、提出的安全建议、以及在安全改进中的积极参与，给予及时的、建设性的反馈和适当的激励，让员工感受到他们的声音被听到、他们的贡献被认可。
• 优点： 打破组织内部的“沉默螺旋”，获取真实、全面的安全信息，将潜在风险暴露在可控阶段，激发全员参与安全改进的智慧和热情，形成持续学习和改进的良性循环。
• 适合对象： 企业高层管理者、各级直线管理人员、人力资源部门、工会组织。

推荐的战略路径：

企业在引入和实践IOGP人因表现五原则时，可以根据自身情况选择合适的战略路径：

• 首选战略：系统性、领导力驱动的全面变革
• 推荐理由： 这种路径通过顶层设计和全面规划，能够系统性地将人因原则融入企业安全管理的各个方面，有效克服转型中可能遇到的组织障碍，确保安全文化和管理实践的深度融合与根本性提升。
• 场景适配： 适用于那些对提升安全绩效有强烈意愿、具备一定资源投入能力、且高层领导有改革决心的企业，特别是处于安全管理转型期或希望实现安全绩效跨越式提升的企业。
• 核心执行步骤/要点：
1. 高层共识与战略承诺： 组织高层领导团队深入学习IOGP人因原则及其对业务的价值，形成统一认知和变革的战略决心，并向全组织清晰传达。
2. 全面诊断与差距分析： 对企业现有的安全文化、管理体系、事故调查流程、风险管理实践等进行全面评估，识别其与IOGP人因表现原则的差距，明确改进的优先领域和目标。
3. 赋能全员，提升素养： 制定并实施多层次、针对性的人因表现原则培训计划，提升从高管到一线员工的整体人因素养和应用能力。
4. 流程再造与工具植入： 系统性地修订事故/事件调查、风险评估、操作规程制定、变更管理、培训管理等关键流程，将人因分析工具和方法（如SWC、JSA结合人因视角、根本原因分析等）嵌入其中。
5. 试点先行与经验推广： 选择条件相对成熟或风险较高的代表性部门、项目或区域进行人因原则应用的试点，及时总结成功经验和遇到的问题，调整策略后逐步在全公司范围内推广。
6. 文化培育与持续改进： 通过领导行为的持续示范、公正文化的系统建设、有效的双向沟通与反馈机制、以及将人因表现纳入绩效考核等方式，将HP原则逐步内化为组织的行为习惯和核心价值观，并建立反馈和评估机制，确保持续改进。
• 预期效果/产出： 企业安全文化成熟度得到显著提升，事故调查从事后追责转向事前学习与系统改进，安全隐患得到更早识别和有效控制，安全绩效（如事故率、伤害率）持续改善，员工安全感和敬业度增强，企业整体运营韧性和可持续发展能力得到加强。
• 备选路径：渐进式、重点突破的改良
• 推荐理由： 这种路径的初始投入相对较小，操作难度较低，风险相对可控，适合在企业资源有限、或对HP原则认知尚不深入、或希望先在特定领域验证效果的情况下逐步引入。
• 场景适配： 适用于已对HP原则有初步了解，希望从小处着手、积累经验、逐步扩大影响的企业；或者在特定高风险领域有迫切改进需求的企业。
• 核心执行步骤/要点：
1. 聚焦关键环节突破： 例如，首先从改进事故（事件）调查入手，选择近期发生的典型事件，尝试运用HP原则进行回顾性分析，体验其带来的不同视角和更深洞察。
2. 关键人员专题培训： 重点针对安全管理人员、事故调查人员、以及高风险岗位的主管和骨干员工，进行HP原则及相关分析工具应用的专项培训和研讨。
3. 引入并推广简易实用工具： 例如，在班组层面推广运用“五个为什么”结合HP视角进行日常问题分析；在风险评估或开工前检查中使用简化版的人因因素检查表。
4. 树立内部成功案例： 通过试点项目的成功实践，形成内部可复制、可推广的案例，以点带面，逐步增强组织内对HP原则价值的认同和信心。
• 预期效果/产出： 在选定的重点领域（如事故分析深度、特定风险控制）能够取得一定的改善效果，为后续在更大范围内系统性推广HP原则积累宝贵的实践经验、培养内部人才，并逐步营造接受和应用HP理念的氛围。

让我们共同努力，积极学习、传播和应用IOGP人因表现五原则及其蕴含的深刻智慧，从每一个细节入手，从每一个岗位做起，不断提升我们识别风险、预防事故、以及从经验中学习的能力，携手迈向一个更安全、更健康、更可持续、更具人文关怀的智慧型未来。