我们该知道的放射医疗

随着核科学技术的不断发展，其在医疗领域的应用也不断扩展，目前已与普通公众的生活密不可分，应用主要包括放射性诊断和放射治疗两个方面，即使用放射性核素、射线装置进行临床医学诊断、治疗和健康检查。诊疗所用的射线包括放射性同位素产生的α、β、γ射线和各类射线装置产生的x射线、电子线、质子束及其他粒子束等。

　　这些射线也就是我们常说的辐射，都与我们常说的核技术有关。

　　一提到“核”，很多人首先想到的是核爆炸或核事故给人类带来危害，人们对射线普遍存在恐惧心理可谓谈“核”色变，认为辐射一定会使人体受到辐射损伤、致癌、致畸等。

　　最近北京又发生了一件与放射检查有关的让人心痛的案例：

　　（1）交通事故与放射检查

　　2017年年底，施女士在骑车经过路口时与黄师傅驾驶的小轿车发生交通事故。事发后，黄师傅将施女士就近送往医院接受治疗，并进行了全身检查，包括X光放射检查。

　　（2）主动流产导致精神伤害

　　令人意外的是施女士在接受完检查后，发现自己已经怀孕了，但考虑到自己曾接受过X射线检查，担心辐射会对胎儿产生影响，于是接受了流产手术，但流产的结果对其造成了严重的精神损害。因认为流产与司机的侵权行为有因果关系，施女士将黄师傅及保险公司起诉至法院，除医疗费外，还索赔精神损害抚慰金1万元。施女士主张，当时她并不知道自己怀孕，故而才接受了X光放射检查。

　　（3）无直接因果关系未获支持

　　海淀法院审理认为，案件的争议焦点在于流产的后果与本次交通事故之间是否存在直接因果关系。根据法律规定，侵权行为与损害结果之间存在因果关系，是承担侵权责任的主要构成要件之一。

　　本案中，施女士作为主张侵权责任的一方，对于流产手术与交通事故之间存在直接因果关系负有举证责任。但根据现有证据，仅能看出施女士进行了流产手术的客观事实，不足以证明该流产手术系交通事故导致，且施女士亦未提供医院等专业医疗机构医嘱、建议等证据证明因交通事故其必须进行流产手术，故依据现有证据材料和查明事实无法认定施女士流产手术与涉案事故存在直接的关联性，其不应依据流产手术主张精神损害赔偿。

　　最后，法院判决保险公司在交强险范围内赔偿施女士医疗费、住院伙食补助费共计1万元，护理费、误工费共计6000元，财产损失200元，在商业险范围内赔偿施女士医疗费8000元，对于精神损害抚慰金的诉求不予支持。（北京晨报，2018 年6月20日A11版）

　　不管怎么样，事情已经发生，真心希望当事人尽快走出困境，尽快好起来。这件事情有很多地方值得反思，比如注意交通安全。同时，也反映出公众对放射性医疗有一定的了解，对辐射有一定的认识，但更多的是“谈辐色变”认为受到辐射一定会产生严重的影响。

　　其实，人类无法回避辐射

　　公众对辐射某些认识的不客观性是可以理解的，毕竟辐射“看不见摸不着”，对普通公众来说辐射是神秘的，对这种可能“伤人无形”的事物、这种“未知”的事物，人类有着天然的恐惧。

　　但事实上，辐射其实与人类生活息息相关，可以说人类无法回避辐射，空气、食物、土壤、建材中存在着多种天然放射性核素，使我们每日都要受到天然的本底照射，总之人类受到天然辐射源电离辐射照射是持续性的、不可避免的。天然（电离）辐射照射主要来自两个方面：进入地球大气层的高能宇宙射线粒子和地壳中原生的、在环境中到处存在的放射性核素，包括土壤、空气、水、食物和人体内存在的放射性核素。联合国原子辐射影响委员会（UNSCEAR）对天然辐射源的照射进行着持续的评估，并定期向联合国大会报告，给出了各种天然辐射成分引起的正常照射范围，世界公众的年平均有效剂量的范围一般预期在1～10mSv（毫希沃特）之间，估计的中值是2.4mSv（见UNSCEAR 2000年向联合国大会提交的报告及科学附件）。我国也对天然辐射进行了评估，估算的平均值约为3.1mSv。除了天然辐射外，现代人也会受到人工辐射的影响，比如体检时拍x片时的辐射照射。

　　辐射在医疗领域（放射诊疗）可造福人类

　　作为一种高科技术，放射诊疗，即放射诊断和放射治疗，确实给人类疾病救治、延缓痛苦以及延长寿命带来了福音。下面让我们介绍一下什么是放射诊断、放射治疗。

　　通俗的来说放射治疗（俗称放疗）就是利用射线直接治疗，比如杀死病灶细胞，而放射诊断则是利用射线来发现、诊断病及病情，为进一步治疗提供支持或辅助。

　　放射诊断是指利用X线、超声和核素的γ线等射线透过人体后，使人体内部结构和器官在荧光屏上或胶片上显出影像，从而了解人体形态结构、生理功能及病理变化。放射诊断技术主要包括 X光机 、CR和DR 、CT 、乳腺机 、牙片机 、DSA 、PET/CT 和SPECT等。

　　放射治疗指用射线消除病灶，是一种针对肿瘤的物理疗法，放射治疗发展较快。在CT影像技术和计算机技术发展帮助下，现在的放疗技术由二维放疗发展到三维放疗、四维放疗技术，放疗剂量分配也由点剂量发展到体积剂量分配，及体积剂量分配中的剂量调强，其主流包括立体定向放射治疗（SRT）和立体定向放射外科（SRS）。立体定向放射治疗（SRT）包括三维适形放疗（3DCRT）、三维适形调强放疗（IMRT）；立体定向放射外科（SRS）包括X刀（X-knife）、伽玛刀和射波刀（Cyber Knife），X刀、伽玛刀和射波刀等设备均属于立体定向放射治疗的范畴。

　　放射诊疗临床运用会越来越广泛

　　以常见的X射线为例，X线作为临床医生诊疗病情的好帮手，由于X线机可感受不同物体的X线衰减，因此可以“看到”皮肤以下的结构，如骨骼、软组织、肺等。通过引入对比剂，它还可以显示出胃、肠、肾等的轮廓。在它的帮助下，我们可以发现许多器官的病变。随着科学技术的发展，以X线为基础的医学成像技术也迅速发展，各种X射线，如CT、X刀、γ刀、PET、数字减影血管造影等在临床上也运用得越来越广泛。

　　任何事物都具有两面性。没错，辐射是把双刃剑，它可能会对人体造成不良影响

　　放射诊疗是对辐射的应用，辐射能杀死病灶细胞也能杀死正常组织细胞，如何“趋利避害”利用辐射造福人类，同时尽量降低其对人体不好的影响，是一代又一代辐射防护工作者的追求。随着人们对辐射认知的不断进步以及科学技术的发展，逐渐形成了比较确切的辐射安全与防护理念和应对措施。

　　人们研究发现这种影响与人们接受辐射的“量”有关，只有在达到一定剂量并持续一段时间之后，才会对人体产生伤害，剂量越大损伤越显著。同时，也与受照面积有很大的关系，受照面积越大危害越明显。辐射与人体本身也有很大的关系，婴幼儿、性腺和淋巴等组织敏感易受损伤。为了度量辐射，科学家们给出了“希沃特”和“戈瑞”两个单位。

　　希沃特 （Sievert，单位符号是Sv，简称希）

　　希沃特是剂量当量单位的专用名称，每千克组织吸收1焦耳的能量即为1希沃特，希沃特是非常大的单位，常用毫希沃特（mSv）来表示剂量当量，1Sv=1000mSv。

　　戈瑞 （Grey，单位符合是Gy，简称戈）

　　戈瑞是吸收剂量的专用名词，每千克组织每小时吸收1焦耳的能量即为1戈瑞，通常也用毫戈瑞来表示，1Gy=1000mGy。

　　希沃特表示辐射的剂量，而戈瑞表示吸收的剂量。1Sv的辐射被1Kg组织完全吸收就是1Gy，而人体不同组织器官对辐射的吸收也不同，具有不同的吸收率，如肺部约为0.12，即肺部受照射1Gy则相当于全身受照射0.12Sv。

　　有了度量单位，人们就可以度量出每次照射、不同照射对人体产生的辐射剂量，从而比较精准的将辐射影响控制在安全范围之内。下面的表格给出了急性单次照射下确定相应的阈值和常年接触照射下确定相应的阈值，供大家了解。

表1 不同器官在不同照射下确定性效应的阈值

　　流行病学统计研究表明：当人体一次接受急性照射辐射剂量低于100mSv时，医学上观察不到对人体的确定性效应，即明显的组织损伤。

　　下面给出几种常见放射诊疗的剂量

　　目前，人们接受最多的辐射则来自于医学诊断，包括X线和CT，超声和磁共振（MRI），其中超声和核磁共振不会产生辐射。

　　一次X线胸片大概为0.02mSv；

　　一次头颅CT扫描2mSv，一次胸部CT扫描3mSv，剂量最大的是腹部CT扫描，一次约5mSv；

　　这些辐射对人体会造成伤害吗？

　　从上面可知，要在一次接受100mSv以上的放射剂量才可能会对人体造成伤害，而在医学检查中，X射线、CT等放射剂量都在100mSv以下，因此，医学检查一般不会对人体造成伤害。

　　放射性检查的原则

　　即便如此，对于放射性（辐射类）检查也要注意因人而异，不同人群不同对待，一般人应该尽量避免不必要的检查，但如果因为疾病治疗的患者，该做的检查要做。一般可坚持这样的原则：

　　（1）首选无辐射类的检查项目，如超声波、核磁共振检查；

　　（2）由于病情需要，确实要接受辐射类的影像检查时，应该听从医生的安排，因为医生会最合理地考虑“正当性”原则，实施最恰当的检查；

　　（3）在接受有辐射的影像检查时，应该进行合理的辐射防护；

　　（4）接受完有辐射的影像检查后，不必担心辐射的危害，因为正规的放射诊断不会产生不可接受的影响的。

　　对于医疗单位来说，在判断诊断放射学检查的正当性时，应掌握好适应证，根据临床目的和患者个人特征，并考虑有关的准则对其进行正当性判断，注意避免不必要的重复检查，尽量以X射线摄影代替透视检查。对于育龄妇女和孕妇施行Ｘ射线检查的正当性更应慎重进行判断，检查应遵循国家有关标准的防护要求，尤其是腹部或骨盆部位的X射线诊断检查，应慎重考虑其正当性，采取必要措施避免潜在的胚胎或胎儿意外受照，申请医师和放射科工作人员均应切实履行法规标准规定的职责。对于确实需要进行检查的，应采取防护最优化行动，尽一切合理的努力将胎儿剂量降低到与诊断目的相称的最低水平。对于意外或因急诊情况受照的，应由合格专家对患者提供必要的医学咨询和胎儿剂量估算。

　　ICRP于2013年发布了《儿科放射诊断与介入放射学的放射防护》（ICRP121号出版物），该出版物明确指出，以下检查是非正当的：伴有癫痫症/头痛症状的婴儿或儿童的头颅X射线摄影检查；6岁以下儿童怀疑有鼻旁窦炎的鼻旁窦摄影检查；伴有无创伤斜颈的婴儿或儿童的颈椎X射线摄影检查；四肢损伤相对侧的对比性X射线摄影检查；6岁以下儿童的舟骨X射线摄影检查；3岁以下儿童的鼻骨X射线摄影检查等。

　　敏感人群要注意

　　除了普通人之外，还有一些敏感人群，比如孕妇和儿童，简单来说，儿童或孕妇尽量避免，对于儿童和生育期的妇女尤其是孕妇而言，应该尽量避免X线和CT检查，与成人比较，小宝宝和儿童对辐射的敏感度的确更高，辐射的潜在危害主要是致癌效应，而儿童的发生概率约为成人的数倍，一般认为约3~5倍。在病情需要必须进行检查的情况下，一定要做好防护。

　　多数情况下可以采用没有辐射损伤的超声和磁共振检查，如心脏、腹部和盆腔等；核磁共振对头颅、脊柱、四肢关节以及软组织等的诊断效果较好。

　　但过度担忧没必要

　　2017年，美国妇产科医师学会(ACOG)临时更新妊娠和哺乳期诊断性影像学检查指南，用以替代2016年2月发布的第656号委员会意见，文章主要聚焦于妊娠期MRI和钆暴露的相关内容，推荐意见中关X射线、CT的是：一般情况下，X线成像、CT和核医学成像技术的射线照射剂量远低于导致胎儿有害的照射剂量。所以当妊娠期必须要使用这些影像学检查来解决临床问题时，不应将其排除在外。

　　所以对于放射性检查也不必过紧张，有研究认为孕期所接受的辐射量不超过50mSv对胎儿是没有影响的，大部分X线检查的单次剂量都不超过1mSv，换算到胎儿接受的剂量，即使按最保守的估算也要拍片几千次才可能超过这个标准。

　　美国医学物理师协会（AAPM）于2011年12月发布的《关于医学影像检查辐射风险的立场声明》中说：AAPM认识到在满足诊断信息的同时，应以最低的辐射剂量获得成像信息；对于单个成像程序有效剂量低于50mSv或者短期内多个成像程序有效剂量在100mSv以下，其辐射危险很低，以至于探测不到这样的风险，或者这种风险可能是不存在的。在如此低的剂量照射下，对患者群体假设癌症发生率和死亡率的预言，具有很高的推测性，应加以劝阻。这种预言是极其有害的，因为这可能导致在公众媒体中出现一些耸人听闻的文章，使得一些患者和家属拒绝进行医学影像检查，由此不仅得不到医师所开具的医学成像带来的临床好处，反而对患者会造成更大的风险。

　　再看看国际放射防护委员会（ICRP第84号出版物）的观点：在胎儿吸收剂量低于100 mGy的情况下，基于辐射危险而作出终止妊娠的决定是缺乏正当性的。绝大多数X射线检查的宫内照射剂量及其健康危险水平是安全的，很少有正当理由来终止妊娠。

　　但无论如何，对医疗单位来说，医疗照射的正当性必须科学判断、认真执行，尽可能减少不必要的照射。

　　此外，针对身边接受放射诊疗的病人也有些需要注意的地方：

　　出于诊断或治疗的目的注射或摄入放射性药物的病人一定要意识到自己的体内已经有了放射性核素，自己相当于一个小小的放射源或辐射体，应该自觉地远离他人，尤其是远离孕妇与儿童，病人应尽量避免搭乘公共交通工具或前往公共场所。

　　出于辐射安全的考虑，病人的活动区域以及出院时间是受到严格控制的，应在专用候诊室候诊，只有当其体内的放射性药物活度降至一定水平后才能出院。

　　需要说明的是，并不是所有影像学检查时口服或注射用的药物都有放射性，如胃肠道检查时用的钡餐、CT检查时用的增强造影剂等就不含放射性。

　　参考文献：

　　1.刘长安，陈尔东. 孕妇接受X射线检查的特殊辐射防护问题. 现代仪器，2011,17（2）:4-7.

　　2.岳保荣，中国疾病预防控制中心 《医用辐射防护中的热点问题》2018-07-18

　　3.夏益华. 电离辐射防护基础与实践[M]. 　北京:中国原子能出版社, 2011. 69-70

　　4.袁赟 北京妇产医院 《X射线究竟对胎儿影响有多大？》2016-03-07.

　　5.余可谊 北京协和医院 《孕妇能接触X线吗？照了X光片却发现早孕了，还能要宝宝吗？》 2016-02-14.

　　来源：国家核安全局网站