康菲石油：通过体系化管理来预防事故的发生
——在华外企本质安全理论认识与实践（十）
文/王培太 康菲石油中国有限公司
自从20世纪80年代进入中国，康菲石油与中海石油（中国）有限公司、中国石油化工股份有限公司等中国龙头企业开展了国内和海外的油气项目合作，为中国的经济增长提供动能。我们与国内的合作伙伴一起发现并开发了中国两个最大的海上油田，分别是位于广东省近海的西江油田和位于渤海的蓬莱油田。无论从技术复杂性还是从生产效率来看，蓬莱油田的作业水平都达到了世界一流标准。我们是第一家参与中国南海海上勘探的外国作业者，为此我们感到非常自豪。
在企业运营方面，康菲石油一致秉承着SPIRIT精神，即安全（Safety）、人本（People）、诚信（Integrity）、责任（Responsibility）、创新（Innovation）、合作（Teamwork）,在这其中安全排在第一位，“安全第一”的理念贯穿始终，我们也坚信安全是公司成功的关键。从2014年7月1日起，康菲石油按照合同约定将蓬莱油田的作业权移交给中海油，油田的大部分安全管理模式仍然延续使用。作为非作业者，康菲石油目前仍然和作业方在安全管理方面密切合作，共同提升油田的安全绩效。在这里，我们也愿意就本质安全管理分享自己的作业实践和经验，和业界同行互通有无，共同学习和进步。
起源于20世纪50年代的航天技术发展，本质安全的概念已经被各行各业所广泛接受。从狭义的角度理解，本质安全是指当设备发生故障或人为操作发生失误时，设备或系统能够自动排除错误或安全地停止运行，从而保障人员和设备的安全。而今天我们谈到的本质安全从广义的角度，着眼于通过体系化管理来持续改进人的安全表现、设备/设施的完整性及其组合运行的整体绩效，从而最大限度地预防事故的发生。
在本质安全建设方面，康菲石油以“预防为主”为主线，以HSE管理体系为抓手，夯实PDCA（P规划、D实施、C验证、A行动）循环中各个要素，以期将作业过程中的安全风险管控到ALARP(As Low As Reasonably Practical合理可行地最低)的程度。根据经验，我们分享以下几个方面的作业实践。
我们知道，良好的安全制度的执行氛围和优秀安全文化的建立需要通过自上而下来建立，各级组织的最高管理者在这方面起到极其关键的引领作用。因此，康菲石油公司的领导层充分支持公司安全政策的建立和实施，并确保其与员工进行沟通，让每一位员工理解公司的安全政策。同时，各级领导层必须通过以下方式来彰显其对安全政策的支持：
以身作则，彰显公司安全创优和促进零事故安全文化；
在各级会议上交流公司的安全价值和安全绩效的重要性；
积极领导和（或）参加安全审核；
建立安全目标，并监控其执行；
保持知晓和直接参与改进安全绩效工作；
确保投入一定量的时间与一线员工就安全创优进行面对面交流；
与公司和承包商员工一起研讨安全问题。
例如，公司管理层会在各种场合和一线员工讨论安全停工政策，声明管理层对该政策的支持和对员工安全的重视，同时在遇到实际安全问题确实需要停工时管理层会根据公司规定支持停工，使员工从心里认识到管理者对该政策不是停留在口头上，而是要真正执行下去。同样，员工也会感受的管理层对员工安全的关注，随之自己也会在工作中对安全倍加重视。
与直接向其汇报的人员就安全期望、计划、目标和绩效进行交流。
例如，公司的HSE体系程序文件要求所有人员按照公司要求报告安全事故，包括诸如使用创可贴处理伤口、热/冷敷等简单医疗处理事故（根据OHSA标准）。为了避免由于各种原因或可能存在的顾虑而导致的对事故不报、瞒报，各级领导会在各种安全会议、场合等清晰地向相关人员说明在其组织内所有员工必须如实地报告安全事故，报告事故不会受到纪律处分，但不报、瞒报则一定会受到纪律处分，直至开除。正是由于这种安全领导力的彰显，公司成功地将安全风险管理的关口前移，在隐患导致轻微事故时就及时地发现，并进行根本原因调查，从而尽最大限度地降低了人员重伤事故，避免了死亡事故的发生。
在具体践行安全领导力方面，作业经理必须建立安全管理委员会，负责领导具体的安全管理工作、HSE体系的执行和监控。委员会必须包括一线管理者、安全代表、各职能部门代表。如果承包商的工作对安全目标有重大影响，那么其代表也应参加委员会。作业经理作为委员会负责人定期召开委员会成员会议，审阅安全绩效报告，负责：
确保HSE管理体系为所有员工和相关方理解；
确保建立了HSE管理要求的流程、程序；
建立团队的安全年度目标、计划；
为HSE管理体系的实施提供资源；
分析当前安全问题并建立整改措施。
同时，公司将安全领导力培训纳入整体培训计划，对各级经理、主管和员工进行培训，使所有人员理解安全领导力的重要性，获得如何彰显安全领导力的技能，使每一位员工成为一名安全领导人。
作为HSE管理体系PDCA四个环节的核心要素，领导力从顶层设计为整个安全管理体系的建立和实施提供了方向和保障，而公司正是通过这种自上而下各级管理者在安全方面领导力的彰显，极大地影响和鼓舞了各级员工、承包商、相关方在作业安全方面对各项安全规定的遵守，确保HSE管理体系文件的有效落地，为打造良好的安全文化提供了基础。
有观点认为，安全管理的核心就是要管风险，尽管这种说法不全面，但是也在一定程度上反映了风险管理作为HSE体系的规划（Plan）环节要素之一的重要性，因为风险管理对各种可能导致损失的状况进行评估，为整个HSE管理体系目标的建立提供了方向。公司建立了专门的风险管理程序，对如何进行风险评估、具体怎么操作、每种风险评估从组织到措施的落实由哪个部门/岗位负责都进行了明确，确保整个管理流程顺畅、有效。康菲在风险管理涉及的方法主要如下：
设计阶段：工艺危害分析（PHA）、安全完整性等级评估（SIL）、安全工况分析（Safety Case）
PHA和SIL分别充分识别和评估工艺危害、仪表控制安全等级等，明确了可能存在的风险以及怎么控制，为设施的设计、采办、建造、调试等提供依据，有效控制工艺风险，提供流程安全控制措施。
同时，针对各种可能引起安全事故的重大隐患进行详尽、全面、彻底的半定量安全工况分析（Safety Case），确定了油田内26种安全工况及其可能导致的应急状况，然后对这些应急状况进行分析：触发事件、造成的危害、危害后果、控制和缓解、撤离/逃生/救援、集合和临时避难所、事前的预防、对危害的探测和预警等。
上述风险评估为后续的安全管理提供了指导和依据，例如应急反应计划的基础就是安全工况分析。
生产作业阶段：变更管理（MOC）、工作任务风险评估（TRA）、工作安全分析（JSA）
在生产作业阶段，根据需求和作业情况的变化可能会对原有设施进行改造，那么相应的工况和风险也可能发生变化。公司建立了专门的MOC管理程序，对任何变更必须进行控制、在参考原有风险评估的基础上进行安全风险、建立相应的控制措施，有效管理由于改变原设施而造成新的或原风险的改变。
对于现场日常的作业，我们采用工作任务风险评估，对整体工作的风险进行评估（TRA），并建立控制措施和负责人；而工作安全分析（JSA）则对每日/班要进行的工作按照具体的工作步骤进行更加细化的安全风险分析，并进行控制。
根据“谁生产谁负责”的原则，康菲在安全管理方面始终秉持“管生产即管安全”的做法，突出生产人员在安全管理上的主体责任。我们一直认为，一个作业现场要做到“本质安全”，只有各级生产人员以安全的方式生产、作业才能做到，而不是依靠安全管理人员来管理安全。试想一个生产人员需要安全管理人员时刻提醒和监督怎么做到安全，那么这是非常危险的，就如同一名驾驶员时刻需要一名安全管理人员坐在副驾驶座位上来时刻提醒他如何安全驾驶。
这是一个非常浅显的道理，但是在现场的实施需要各级管理者对这一理念的真正理解和践行。举一个小例子，一般生产设施会设有固定的安全类设备，诸如消防栓、便携式灭火器、火气监控系统等，这些设备需要定期(每个月)进行检查、维护和保养，传统的做法是这个工作由安全人员来完成，因为这是“安全”设备。但是经过各方讨论，我们最终决定由生产人员负责完成这项工作，原因很简单：生产人员对这个设施负责、对安全生产负责，生产人员必须要了解这些安全设备在哪里、怎么运行或工作、能否正常工作、出了问题怎么维修、正常情况下怎么保养等等。这是一件很小的事情，但是却反映了安全管理理念的根本性转变。
类似上述的事例在作业过程中有很多，例如：由生产人员主导进行JSA(工作安全分析)、在作业许可单的审批环节去掉安全人员的现场批准而改由生产人员负责、由油田经理主导进行各个设施的定期的安全审核而不是安全人员，甚至由相关的现场生产负责人来进行事故报告和调查…… 那么，传统的思维会很自然地产生一个疑问，生产人员把安全相关的事情都做了，那么安全管理人员干什么呢？其实，当生产人员能够承担相当的安全管理工作后，对安全人员会提出了更高的要求，即：安全人员要能够给予生产人员更具体、更专业、更高级别的安全技术咨询和支持、安全数据分析和趋势预测、培训和监督，换句话说，要求安全人员相应地要从一个运动员转化成一名教练员。在这个过程中，生产人员实现了从“我要安全”到“我有能力安全”的转变，从而真正地承担起了安全管理的主体责任。
在明晰了主体责任基础上，康菲石油还将具体的“安全生产责任制”融入到了HSE管理体系的程序文件中，即：将各程序文件的的每一条要求或步骤都了分配负责人或负责的岗位，这样就避免了在管理上的职责不清以及在执行HSE要求时不知谁来负责的问题，确保了HSE管理体系在实施（Do）这个环节的各项要求的有效落地。
作为HSE管理体系实施（Do）环节另一个关键要素，资产和作业完整性为本质安全的实现提供了设备、设施安全保障。
对于海上油气勘探和开发行业，海上设施资产安全的重要性不言而喻。为此，康菲建立了专门的资产和作业完整性体系，并由专门的部门进行实施，对资产进行全生命周期维护，确保其状况满足设计要求、安全运行。
资产完整性主要包括：
检验、实验和维修计划：在项目建设阶段通过基线检测获取设施结构、压力容器、管线等的基本状况，为后续的腐蚀检测和分析提供基础；通过基于风险的检测（RBI）对设施和设备进行腐蚀机理分析和评估，得出各自的腐蚀风险级别，根据其级别来制定检验计划，对设备设施的腐蚀状况进行监测。如果发现某设备已经接近或超出腐蚀裕量，则及时采取行动进行维修或替换，避免设备发生意外泄漏，导致人员伤亡、环境污染和其它设施安全事故。通过检实验维修计划，对海上设施的主体结构、油气承压管线和容器、海管、立管等设施进行定期的监测，确保其状况良好。
安全关键要素（SCE）管理：根据重大危害分析（MAH），识别预防重大事故的发生和减轻其后果的设备、系统等，即安全关键要素，例如：海上防碰撞警报设备、工艺压力泄放设备、火气探测系统、消防水泵、救逃生设备、通讯系统等等。建立了安全关键要素清单后，为每一个设备或系统制定功能标准及其相应的可接受标准，并将这些标准纳入到维修计划中，对设备设施进行维护（PM）或维修（CM）。
异常和偏离管理流程：设备/设施或安全关键要素的功能发生异常或与设计参数偏离时，要求必须进行整改并设定时限，同时进行趋势分析、建立整改计划、延期流程以及风险评估等。
作业完整性：
有了可靠的设备，还需要作业人员按照规定的程序、设备或设施的操作手册等操作设备，确保设备设施按照设计要求运行，那么作业完整性关注的是操作层面风险。作业区按照体系要求和现场作业需求建立如下几方面作业程序：
关键操作参数（例如：安全操作界值）；
操作程序（例如：中控室操作程序、油气流程操作程序、油井操作程序、报警和旁通管理、化学品管理程序等等）；
操作和维修管理（例如：工作许可、风险评估、挂牌上锁、法兰连接管理、软管管理、清管球收发管理、滤器清理管理等等）；
操作或维修人员在上岗前必须进行针对上述操作要求进行岗位培训，并进行胜任评估合格后方可上岗。
通过资产和操作完整性的实施，有效地监控了设备、设施的状况，及时排查了由于结构缺陷、管线和容器腐蚀可能造成的结构事故、工艺安全事故，避免了人员伤亡、环境污染和财产损失事故。
尽管本质安全理论认为事故是可以避免的，但是我们所有预防措施只能做到ALARP，不可能做到100%，因此还是有可能发生事故和险兆事件。
按照HSE体系要求，康菲石油建立了专门的事件报告和调查程序，这个程序就如何进行报告、谁负责做什么、事故的级别确定、应该怎么调查、使用什么工具调查等给出详尽的指导。在前面已经提到，康菲石油通过各种方式（培训、员工手册、会议、面对面宣贯等）使全体员工知晓公司的要求是：如实地报告所有的事件（事故和险兆事件）。如实地报告不会受到纪律处分，但是隐瞒不报或者瞒报则一定会受到处分，在这方面我们始终秉持着“No Blame”（不追责）文化，鼓励员工如实地进行报告。事故报告的原因如下：
法律要求；
及时采取措施，避免事态扩大；
建立安全数据，进行安全形势分析；
找出引发事故的根本原因，避免再次发生类似事故。
如果事故的严重程度达到规定的级别，需要使用专门的调查工具（TapRoot）进行根本原因调查（Root Cause Analysis RCA）。我们知道，想要避免事故的再次发生就必须找出导致事故发生的根本原因，就像是要彻底除掉一棵毒草就需要连根拔起，所以根本原因就是那些一旦采取了整改措施，事故就可以从根本上避免的因素，这些因素大都是管理和系统问题，有一句话叫做“事故发生在现场，但问题出在办公室”，就说明了这个道理。
例如一名员工违规作业导致事故，那么他为什么会违规？违规只是直接原因，如果只针对违规进行表面整改，那么类似事故势必重复发生，所以我们必须找出根本原因，必须向更深层次继续追问：公司给他培训操作程序了吗、培训有效吗、公司有培训程序吗、公司有操作程序吗、操作程序正确吗、公司给他提供工作所需的工具和设备了吗、他的领导进行现场监管了吗等等。
有一段时间我们的油田挤手事故发生率很高，经过调查发现是我们的培训不足、设备和工作环境存在缺陷。我们在通过大范围组织全体员工进行挤手隐患的识别和宣贯的同时，配备了防止挤手的油桶搬运工具、防止司索工挤手的货物固定杆、减轻挤手严重程度的防夹挤手套等等，有效遏制了挤手事故的发生。通过这次整改，我们也更加认识到要想避免事故，就必须管理事故发生的根本原因而不是事故本身或者其表面原因。
要想避免事故的发生，只管理事故还是不够的。大家都熟知“事故冰山”理论，如果严重事故的发生是我们看到的冰山，那么这座冰山下面会存在一定数量的险兆事件以及更大数量的不安全行为。因此，我们将事故管理的关口前移，对险兆事件和事故采取同样的管控模式，同样要求和鼓励报告，进行根本原因调查和整改。而我们也将险兆事件视为事故预防的“无价之宝”，因为它没有造成损失所以“无（代）价”，但是其发生的根本原因却和一起类似严重事故完全一样，彻底分析、整改一起险兆事件就等于避免了类似事故的发生，所以险兆事件是预防事故的珍贵经验。
对于更深层次、更大范围的冰山基础—不安全行为，我们通过推行STOP观察（安全行为观察），“充分发动群众”，鼓励每一位员工进行现场的作业进行STOP观察，既可以观察不安全的行为，又可以观察安全的行为。对于不安全的行为，必须在现场立即制止，并与被观察者沟通可能产生的的后果，然后协助其找到安全的工作方式，最后填报STOP卡。在STOP卡上不得显示任何人员的姓名、公司或部门，对事不对人。为了鼓励大家进行STOP 观察，我们定期会对进行STOP观察的人员给予小的物质奖励，给与认可。安全部门负责每月对STOP 的数据进行统计，分析现场作业哪些方面做的安全，哪些方面做得不安全，为下一步的安全管理工作提供方向。
HSE体系建立后，运行得怎么样、有没有改进的空间、是否被遵守等需要来进行验证（Check）。康菲建立专门的安全审核程序，对合规（符合本地的法律法规）和HSE体系运行进行审核，该审核分为三个级别：
一级：作业区/职能部门级，由作业区经理或部门经理组织进行审核，每个月进行一次，审核的形式采用检查表来进行，发现的问题在作业区或部门内部进行整改和跟踪。
二级：公司级，由中国区公司组织，每年一次，采用正式的审核流程：首次、末次会议、出具审核报告，发送给作业区领导和中国区公司领导、总裁。所发现的问题建立相应的整改措施、负责人、完成期限等，需要输入专门的公司跟踪系统进行跟踪。
三级：集团总部级，由全球总部HSE部组织进行。康菲总部要求必须对康菲担任作业者的设施最少每三年进行一次三级审核，该审核采用正式的审核流程，由总部HSE牵头，从康菲全球各家公司抽调各专业人员组成审核小组，对分公司的安全合规、HSE管理体系执行以及相关安全风险进行全面审核。对于审核发现的不符合项，进行风险级别评估、根本原因分析，并建立整改措施和相应的负责人、完成期限；对于不能立即完成整改的问题则必须建立临时措施，控制事故的发生。该报告会由审核组发送给中国区公司总裁，抄送给集团公司董事长和管理层，使分公司和集团公司的最高管理层充分知晓现场的安全状况。
同时，如果在下一次的三级审核中发现了与上次审核相同的不符合，那么其风险级别自动上调一级，提高关注度。
此外，康菲全球目前正在创建学习型组织（LO：Learning Organization），即：从分析人员的绩效（HP：Human Performance）表现入手，不是针对员工个人采取改进措施，而是通过理解更深层次的系统上的缺陷来整改、改进安全管理。相信通过这样更科学的理念的贯彻，我们的安全绩效会进一步得到提供。
最后，我们愿意用一句话和业界同行共勉：“安全不是不发生事故，而是有预防事故发生的措施”，也希望我们的分享能够抛砖引玉，使大家的作业更加安全。