安庆皖能“2022.7.19”闪爆烫伤事故调查报告
2022年7月19日17时24分许，安庆高新技术产业开发区（以下简称安庆高新区）山口乡联胜村安庆皖能中科环保电力有限公司（以下简称皖能中科公司）3号炉渗滤液收集池楼梯道内发生闪爆，造成在门外经过的3名检修人员烫伤，3人被送往安庆石化医院救治，其中一人因烫伤面积过大，于8月9日经抢救无效死亡。
根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2022年8月9日，经高新区管委会同意，对该起事故进行调查，成立了由高新区分管副主任为组长，区纪检监察室、安监局、经发局、党群部、人社局、山口乡人民政府、山口乡派出所等部门组成安庆皖能中科环保电力有限公司“2022.7.19”烫伤事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作，并聘请相关专家参与事故技术调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了责任处理建议，并针对暴露出的薄弱环节和问题，提出了防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）相关企业基本概况
1.安徽皖能恒发电力检修有限公司（以下简称皖能恒发），成立于1996年07月02日，注册地址：安徽省合肥市经济技术开发区青龙潭科技园研发楼D1栋3层。统一社会信用代码：913408007998397894，法定代表人：周道平。经营范围包括发电设备检修专业承包贰级（可承担单项合同额不超过企业注册资本金３倍的各类发电厂、核电站常规岛和辅助生产设施整体设备检修工程施工），发电设备检修技术咨询服务，电器设备零部件、电工工具制作、加工、销售。安徽皖能恒发电力检修有限公司与安庆皖能中科环保电力有限公司于2021年7月13日签订了《安庆皖能中科环保电力有限公司2021年度全厂检修外包服务项目合同》，合同期限为2021年7月15日至2022年12月31日。合同约定由恒发公司为皖能中科提供设备日常检修和维护保养事宜。
2.安庆皖能中科环保电力有限公司（以下简称皖能中科），成立于2007年04月03日，注册地位：安徽省安庆市大观区山口乡联胜村。统一社会信用代码：913408007998397894，法定代表人：王涛。经营范围包括固体废弃物（生活垃圾，可接受的工业垃圾、污泥、秸杆等）处理；电力生产销售；供热生产、销售；电力服务（不含许可经营项目）；灰、渣销售。现有员工116人，每天可处理焚烧垃圾1300吨左右，日发电量近55万度。
（二）事故伤亡人员基本情况
吴某学，男，55岁，身份证号：342821196712084330，户籍地：安徽省怀宁县洪铺镇石库村，安徽皖能恒发电力检修有限公司设备检修工，在事故中受重伤，于2022年8月9日经抢救无效死亡。
钱某春，男，58岁，身份证号：34281196402014310，户籍地：安徽省怀宁县洪铺镇石库村，安徽皖能恒发电力检修有限公司机务检修工，在事故中受轻伤。
洪某彬，男，23岁，身份证号：340822199905121116，户籍地：安徽省怀宁县骑龙居委会，安徽皖能恒发电力检修有限公司电仪检修工，在事故中受轻伤。
（三）事故直接经济损失
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，核定事故直接经济损失约177万元。
二、事故经过、救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
事故现场示意图：
（二）事故救援及善后处理
7月19日17:30分 ,皖能中科公司生产副总程晋喜到达事故现场，开展应急处置工作，查看人员受伤情况，3号渗滤液池内烟气较大，立即对现场进行通风排烟，并用警戒带封锁现场，防止人员进入产生次生事故。7月19日17：40分，安排企业车辆将3名受伤人员送往安庆石化医院救治。经检查，吴世学伤势较重，烫伤面积较大送入ICU治疗，钱柳春和洪刘彬伤势较轻，送入普通病房治疗。
7月21日，吴世学经检查各项生命体征正常，主治医师通知从ICU转至监护室治疗。
8月8日12时左右，吴某学病情恶化，再次送至ICU抢救，于8月9日7时50分抢救无效死亡。
8月9日-11日，皖能中科公司、恒发电力公司与死者家属沟通协商，达成赔偿协议。
8月12月上午吴世学遗体火化，死者家属情绪稳定，未造成不良社会影响和负面舆情。另外两名受伤人员钱柳春已出院在家休养，洪刘彬仍在医院住院治疗，无生命危险。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
渗滤液挥发的气相部分中含有甲烷、一氧化碳、硫化氢、氨气等多种可燃性气体成分，与空气混合形成了爆炸性混合物，达到爆炸极限，遇不防爆电器产生的电火花发生闪爆，爆炸产生的高温气浪从楼梯间东门冲出，烫伤经过的吴世学等三人。
（二）间接原因
1.皖能恒发电力检修公司对设备设施维保检修不到位。根据《安庆皖能中科环保电力有限公司2021年度全厂检修外包服务项目合同》约定，由安徽皖能恒发电力检修公司负责安庆皖能中科环保电力有限公司全厂设备设施检维修及保养工作。正常情况下渗滤液通过垃圾库底部格栅板滤出，由廊道内的沟渠汇集到渗滤液收集池，再通过潜水泵排至渗滤液处理池站。恒发公司对垃圾库格栅板维保不到位不及时，垃圾库底部格栅板损坏导致垃圾溢出，流入渗滤液收集池，造成渗滤液收集池内的潜水泵频繁堵塞，排液不畅，渗滤液液位持续上涨，淹没廊道和东侧门内楼梯间。
2.皖能恒发电力检修公司隐患排查治理不到位。未按合同技术规范要求对渗滤液收集池系统开展巡检工作，对渗滤液液位上涨的隐患问题未采取有效的整改措施和治理手段。根据调查笔录，恒发电公司仅安排检修员工检查渗滤液潜水泵有无堵塞、损坏，在0米层设置潜水泵的提升吊孔，检修时将潜水泵提升上来，检修后通过吊孔再放入池底。未认真分析渗滤液经常性漫溢、潜水泵经常性堵塞的根本原因，未从源头上采取有效措施防范渗滤液漫溢问题。
3.安庆皖能中科环保电力有限公司对承包商恒发公司安全管理不到位，未对承包商恒发公司安全生产工作进行统一协调、管理，未定期对承包商恒发公司进行监督检查和考核。风险辨识管控不到位，未充分辨识渗滤液挥发气相部分的燃爆风险，渗滤液收集池廊道及东侧楼梯间属于爆炸性气体环境，但位于东侧楼梯间内的安全疏散指示灯为非防爆电气。充分辨识渗滤液长期高液位满溢的风险，渗滤液液位上涨，淹没廊道和东侧门内楼梯间，形成密闭空间，造成渗滤液挥发的气相部分集聚，与空气形成爆炸混合物。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起因设备设施维护检修不到位、隐患排查治理不到位引发的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）对责任单位的处理建议
1.安徽皖能恒发电力检修有限公司，未有效落实企业安全生产主体责任，对承揽的检维修业务，未开展有效的安全风险辨识和安全检查工作，对3号炉渗滤液池设备设施维护检修不到位，对员工安全教育培训不到位，违反了《安全生产法》第二十八条和四十一条规定，对事故发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条，建议由高新区安全生产监督局对该公司处以三十万元罚款。
2.安庆皖能中科环保电力有限公司，对承包商安徽皖能恒发电力检修有限公司的安全生产工作统一协调管理和监督检查不到位，安全风险辨识管控不到位，建议其认真反思，督促企业承包商严格落实安全生产主体责任，向安庆高新区管委会和安庆市发改委作出深刻书面检查，同时按照公司管理规定对相关责任人员进行内部处理，处理结果报高新区管委会备案。
3.山口乡人民政府，未认真落实属地安全监管责任，对企业承包商安全监管存在短板，责成其向安庆高新区管委会作出深刻书面检查，认真反思，引为镜鉴。
(《安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；
（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。
发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。)
（二）对责任人员的处理建议
1.周守宏，安徽皖能恒发电力检修有限公司驻安庆皖能中科项目负责人（项目经理），公司法定代表人授权其代表公司处理事发项目相关事宜。未认真履行项目负责人安全生产职责，督促检查安全生产工作不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定，对该起事故发生负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，建议由安庆高新区安全生产监督局对其处2021年年度收入40%罚款。
2.汪俊，安徽皖能恒发电力检修有限公司驻安庆皖能中科项目机务班组长，作为企业检修工作现场负责人和安全管理人员，履行安全生产职责不到位，渗滤液安全风险辨识不全，隐患排查治理不彻底，对该起事故发生负有一定责任。建议安徽皖能恒发电力检修有限公司按公司内部规定进行处理，处理结果报高新区管委会备案。
3. 戴正营，安庆高新区山口乡安监站工作人员，对辖区内企业安全监管不到位，未认真落实属地安全监管责任，建议由山口乡政府对其进行提醒谈话。
( 《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（七）及时、如实报告生产安全事故。
《安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:
（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；
（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。)
五、事故教训和下一步工作措施
1.安徽皖能恒发电力检修有限公司，要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任，切实加强安全隐患排查治理，对排查出的问题隐患要举一反三、真抓实干、及时落实整改，对于经常发生的问题隐患要研究隐患发生的原因，从工程本质安全角度治理问题隐患。要切实加强检维修人员的安全教育培训，将安全操作规程、安全规章制度等切实入脑入心贯彻至每一位员工，切实提高人员的安全意识。
2.安庆皖能中科环保电力有限公司，要切实加强对承包商作业的安全管理，尤其是安全培训教育、安全技术交底、人员资格审核以及作业过程中的安全监督，定期开展承包商检查和考核，督促承包商落实各项安全措施。同时应对渗滤液收集系统进行全面的安全风险辨识，并落实风险管控措施。制定渗滤液液面高度的监测报警及应急处置措施，密切防范渗滤液发生漫溢甚至淹没廊道；关注渗滤液收集系统底部空间可燃、有毒气体检测报警装置完好有效性，以及楼梯间内封闭空间区域的防爆电气的完好有效性。
3.安庆高新区山口乡人民政府，作为属地政府，要落实属地监管职责，加强电力企业安全生产日常监管力度，要和有关部门建立联合工作机制，形成合力，严厉打击查处电力企业各类安全生产违法违规行为，依法从严处理。
4.安庆高新区经济发展局，作为电力行业主管部门，要严格按照“三管三必须”的要求，加强电力企业指导和监督，强化企业安全生产主体责任落实，着力推动企业建立风险管控和隐患排查治理双重预防机制，持续推进安全标准化创建工作，不断提高安全管理水平，严防各类事故发生。
2022年11月16日