事故调查科学严谨 依法依规之路依然漫长
转载。
张世理
大家都知道，企业发生事故后当地政府就会组成事故调查组展开事故调查，提出处理意见以及防范措施等等。
何谓生产安全事故： 生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的生产安全事故（《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条）。
事故调查处理的原则：是科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效（《安全生产法》第八十六条）；应当坚持实事求是、尊重科学的原则（《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条），及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。
未造成人员伤亡的一般事故可否由事故发生但未组织调查？回答是肯定的，但是目前没有见到公开的报道或事故调查报告。未造成人员伤亡的一般事故县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查（《生产安全事故报告和调查处理条例》第十九条）。
事故调查报告是否公开？回答是。《安全生产法》第八十六条规定：事故调查处理应当按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，及时、准确地查清事故原因，查明事故性质和责任，评估应急处置工作，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任单位和人员提出处理建议。事故调查报告应当依法及时向社会公布。
事故调查组组成人员有哪些？《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十二条 事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。
一、事故调查组组成人员问题
《重庆潼南大佛街道建设路“10·2” 较大道路交通事故调查报告》（事故调查报告链接：http://yjj.cq.gov.cn/zwgk_230/fdzdgknr/jdjc11/202407/t20240710_13363413.html） 2023年10月2日14时55分许，重庆市潼南区大佛街道建设路原妇幼保健站外发生一起道路交通事故，造成3人死亡，直接经济损失106.4556万元。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国道路交通安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，成立由市应急管理局牵头，市公安局，市交通局，潼南区应急管理局、区公安局、区交通局、区总工会，区大佛街道办事处派员参加的重庆潼南大佛街道建设路“10·2”较大道路交通事故调查组，同时邀请潼南区纪委监委、区人民检察院参与事故调查工作。
问题：事故调查组成员应包括潼南区纪委监委人员，而不是邀请参与事故调查。
《宁夏王洼煤业有限公司王洼煤矿“3·15”一般其他事故调查报告》（事故调查报告链接：https://nx.chinamine-safety.gov.cn/zwgk/sg/202406/P020240609412576774620.pdf） 2024年3 月15日12时45分，宁夏王洼煤业有限公司王洼煤矿8煤南集中运输大巷发生一起一般其他事故，造成1人遇难，直接经济损失 222.235 万元（不含事故罚款）。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》有关规定，成立了由国家矿山安全监察局宁夏局牵头，固原市应急管理局、公安局、总工会参加的宁夏王洼煤业有限公司王洼煤矿“3·15”事故调查组，并聘请专家参与事故调查。同时，邀请固原市纪委监委派员参加。
问题：事故调查组成员应包括固原市纪委监委人员，而不是邀请参加事故调查。
《深圳市宝安区联昇线路科技有限公司“12·25”较大中毒窒息事故调查报告》（事故调查报告链接：http://yjgl.gd.gov.cn/attachment/0/531/531412/4252512.pdf） 2022年12月 25 日 15 时 20 分许，位于深圳市宝安区沙井街道的深圳市联昇线路科技有限公司废水处理站，深圳市华鑫达环保科技有限公司组织人员在进行清淤作业时发生较大中毒窒息事故，造成4人死亡、3人受伤，直接经济损失894.10万元。按照国务院安委办挂牌督办要求和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，广东省人民政府于2023年1月6日成立由省应急管理厅为组长单位，省公安厅、司法厅、生态环境厅、总工会及深圳市人民政府等有关部门为成员单位的事故调查组，依法对该起事故展开调查，并聘请相关领域专家参与事故调查。省纪委监委也成立追责问责审查调查组，对有关单位公职人员和党员涉嫌违纪违法问题开展审查调查。
问题：事故调查组成员未包括省纪委监委，虽然省纪委监委也成立追责问责审查调查组，但是与《生产安全事故报告和调查处理条例》要求的事故调查组成员不符。
《安顺开发区西航办事处龙井小区边坡整治工程“8·10”一般坍塌事故调查报告》（事故调查报告链接：http://www.anshunjkq.gov.cn/zwgk/zdlyxxgk/aqsc/202311/t20231130_83162016.html）
2023年8月10日上午，安顺经济技术开发区西航办事处龙井小区后方的边坡整治工程施工中发生土方坍塌，造成安顺开发区建设工程有限公司2名工人死亡。事故发生后，安顺经济技术开发区管理委员会及时按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，以及《安顺经济技术开发区管理委员会办公室关于建立开发区事故调查处理长效工作机制的通知》（安开管办通〔2014〕158号）要求，成立了由安顺经济技术开发区安监局牵头，安顺经济技术开发区公安分局、群团工作部、住建局、司法分局、劳保局、督查督办局、综合执法大队、西航办事处等单位有关人员组成，邀请安顺市西秀区人民检察院派员参加的事故调查组。
问题：事故调查组成员未包括纪委监委。事故调查报告题目也不符合《生产安全事故调查报告编制指南（试行）》（应急厅〔2023〕4号）事故调查报告名称一般应按照“辖区名+生产经营单位名称+事故发生时间+事故等级+事故类型+事故调查报告”的通用格式编写的要求。
二、事故调查提级（由上一级政府组织调查）调查于法无据
《四平梨树郭家店镇双达造纸厂“6·30”一般中毒和窒息事故调查报告》（事故调查报告链接：http://safety.siping.gov.cn/gzdt/tzgg/202408/t20240827_716715.html）2024年6月30日12时15分许，梨树县郭家店镇双达造纸厂发生一起一般中毒和窒息事故，造成2人死亡，直接经济损失294.096万元。事故发生后，按照胡玉亭省长、蔡东常务副省长和省政府党组成员金育辉等省领导批示要求，四平市委、市政府高度重视、立即行动、提级调查，于7月2日授权四平市应急管理局为组长单位，组织市纪委监委、市人民检察院、市总工会、市公安局、市工业和信息化局、市生态环境局及有关专家成立“6·30”事故调查组，开展事故调查工作。
事故提级调查源于2015年4月22日上午，国新办举行解读《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》有关情况新闻发布会。原国家安全监管总局副局长杨元元在回答记者提问时表示，在这个文件对事故的调查提出了“提级调查”。杨元元指出，现在要实行“提级调查”的做法，10人的重大事故，还是省里调查，但是安监总局挂牌督办。对影响恶劣的较大事故，也由安监总局跟踪督办。不是全部，是影响较大的。同样，依此类推，省里面对原来市里面调查的较大事故要挂牌督办，对一般事故影响严重的，原来是县里面调查的，他也要跟踪，这就是“提级调查”的做法。
“提级调查”的本意是依据《生产安全事故报告和调查处理条例》一般事故是县级人民政府调查，但是影响较大，需要上级政府进行督办。而不是本来由县级人民政府调查的一般事故提级由市级人民政府进行调查。
三、事故责任单位及人员失职行为描述“不到位”仍频频出现在事故调查报告
2016年5月，监察部制定印发了《关于贯彻依法治国改进和规范事故责任表述的意见》，
依据相关法律法规、部门规章制度和“三定”规定及相关文件等，确定事故责任单位及人员失职行为性质，参考借鉴现有法律法规和纪律规定中的规范用语，分类进行责任表述，不再使用“不到位”“不严”“不深入”“不彻底”等词语。然而时间过去八年了，事故调查报告中的“不到位”责任表述频频出现。
《宁夏王洼煤业有限公司王洼煤矿“3·15”一般其他事故调查报告》事故原因分析间接原因2.安全管理人员履行职责不到位；
《深圳市宝安区联昇线路科技有限公司“12·25”较大中毒窒息事故调查报告》
事故原因直接原因2.有限空间作业风险辨识管控不到位。企业存在的问题联昇公司作为废水处理站产权单位，统一协调管理安全生产责任履行不到位。地方党委政府和部门存在的问题（一）深圳市宝安区沙井街道办事处1.作为负有辖区安全生产监督管理职责的部门，对辖区电镀企业及高风险等级企业安全监管工作重要性认识不足，落实安全风险防控和安全隐患整治不到位。2.未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任，对联昇公司、华鑫达环保公司履行有限空间作业安全风险防控措施的督促检查不到位。（三）深圳市宝安区应急管理局作为辖区安全生产综合监督管理部门，统筹安全生产监管工作不到位；对宝安区沙井街道办等相关政府部门落实监管职责的督促指导工作不到位。属地监管职责落实不到位：深圳市宝安区沙井街道办事处作为负有辖区安全生产属地监管职责的单位，对辖区电镀企业及高风险等级企业安全监管工作重要性认识不足，落实安全风险防控和安全隐患整治不到位。未有效督促涉事企业切实履行安全生产主体责任，未及时发现事故发生当天联昇公司没有派员到现场进行安全监护、华鑫达公司有限空间作业风险辨识管控不到位、违规作业的问题。（这个描述更让人深思：街道办事处未及时发现事故发生当天联昇公司没有派员到现场进行安全监护，难道街道要派人24小时不间断守护在企业内？街道办事处是监督检查还是监督管理职责？）内设机构应急办相关工作人员责任心不强，在知晓联昇公司开展有限空间作业后，未充分认识到联昇公司废水处理站清理工作涉及有限空间作业风险较高，仅通过微信提醒联昇公司注意做好安全管理工作，未进一步到现场核实检查，对联昇公司落实有限空间作业安全风险防控措施的督促检查不到位。
那安全生产监督检查或管理怎么算“到位”呢？这个“位”又在什么位置？就像政府相关部门指导企业开展了一系列的活动，结果没出事故就是“到位”。如果出了事故，那就算“不到位”。正所谓时也命也，其结果的“不确定性”决定了过程性工作的“到不到位”。事故调查报告“不到位”描述总能给政府监管人员或企业相关人员定个罪。这就需要事故调查防止出现“不到位”是个筐，发生事故往里装的不良现象。
四、事故调查人员不专业
微信公众号《玉述岩土》刊发方玉树原创《西南某边坡坍塌事故调查报告读后感》。文中指出：1.调查报告在分析事故直接原因时对规范条文的选择不当。调查报告指出：事故发生的直接原因，一是“工人在未采取安全保护措施、做好安全防范的情况下，贸然进入存在安全隐患的边坡基础中进行施工作业，不幸遭遇土方坍塌、埋压”；二是“边坡作业面未达到规范标准”。关于后者，调查报告说：“根据《建筑边坡工程技术规范》（GB50330-2013）“14.1.1当工程场地有放坡条件，且无不良地质作用时宜优先采用坡率法”；《土方与爆破工程施工及验收规范》（GB50201-2012）“4.4.5不具备自然放坡条件或有重要建（构）筑物地段的开挖，应根据具体情况采用支护措施”之规定，事发现场沟槽两侧的边坡高3.8米（距地表垂直高度），放坡系数明显不符合技术规范且未采取支护措施”。根据这些分析，事故调查组不认为事故与工程勘察设计有关联，事故调查报告对勘察设计只字未提。（1）《建筑边坡工程技术规范》（GB50330-2013）第14.1.1条对事故边坡不适用。该条是针对边坡治理方案选择而非针对作业面来说的。该边坡整治工程既然已经选择重力式挡墙，就意味着放弃了放坡方案，即使有放坡条件也选择重力式挡墙并不意味着不能有效治理边坡，“宜优先采用坡率法”不是“应优先采用坡率法”，更不是“应采用坡率法”。如果事故调查组真的误认为该工程责任单位违反了《建筑边坡工程技术规范》（GB50330-2013）第14.1.1条，那么，违反了《建筑边坡工程技术规范》（GB50330-2013）第14.1.1条的责任单位是该工程设计单位而非该工程施工单位。（2）《土方与爆破工程施工及验收规范》（GB50201-2012）第4.4.5条对事故边坡不适用。首先，事故边坡并非不具备放坡条件，施工单位拟采取的放坡整改措施和边坡垮塌发生后未影响到建筑物表明了这一点；其次，事故边坡的治理方案是采用重力式挡墙，而《建筑边坡工程技术规范》（GB50330-2013）第14.1.3条规定“开挖土石方危及相邻建筑物安全的边坡不应采用重力式挡墙”，因此，只要重力式挡墙这一治理方案的选择无误，就不会出现需要对墙后的临时边坡进行支护的情况；第三，重力式挡墙背后的临时边坡放坡坡率不仅影响施工安全，也可能影响挡墙截面设计，因为墙背与开挖面之间填方后，开挖面将是一个相对弱面，与沿开挖面滑动对应的挡墙土体荷载可能大于与沿其他方向滑动对应的挡墙土体荷载，因此，重力式挡墙背后的临时边坡放坡坡率是设计方需要考虑的事项。2.调查报告未写明事故与勘察设计有无关联的做法不妥。如上所述，重力式挡墙背后的临时边坡放坡坡率是设计方需要考虑的事项。如果设计文件未写明重力式挡墙背后的临时边坡放坡坡率，设计方对事故的发生负有责任；如果设计文件写明了重力式挡墙背后的临时边坡放坡坡率，实际坡率不大于设计坡率，坡顶堆土也符合要求，设计方对事故的发生仍然负有责任，但如果是勘察方对土性判断失误，则设计方所负的责任变成勘察方所负的责任。3.监理通知单和事故调查报告存在岩土工程用语错误的情况。监理通知单有“边坡基础上部堆土过高、安全距离不够”的说法，事故调查报告有“贸然进入存在安全隐患的边坡基础中进行施工作业”的说法。这些说法都使用了“边坡基础”一语。这个用语是错误的，边坡是没有基础的。由于用语错误，监理通知单和事故调查报告中的“边坡基础”意思是不同的，前者指的是边坡（“边坡基础上部”指的是边坡顶面），后者指的是边坡底面。这让别人如何读懂监理通知单呢？
一个事故调查报告里，自编的“边坡基础”既有监理方所指的某个意思，又有事故调查组所指的另一个意思，还不加以注明，别人就更难读懂了。涉岩土工程的监理人和事故调查组中的至少一个专业人士还是需要具备岩土工程基本知识才行。笔者也赞同这个观点，隔行如隔山，专业的事情还是专业的人来做才行。
（事故调查报告链接：
http://www.anshunjkq.gov.cn/zwgk/zdlyxxgk/aqsc/202311/t20231130_83162016.html）
2024年9月3日，张家界市永定区人民政府发布《崇文街道办事处"5·4"一般道路运输事故调查报告批复》，《崇文街道办事处"5·4"一般道路运输事故调查报告》作为附件同时发布。（事故调查报告链接：http://www.zjjyd.gov.cn/c5440/20240903/i929298.html）
事故调查报告中结合本案所有证据，参照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6442-86），造成本起事故发生的直接原因一是人的不安全行为，具体表现为杨某齐违章驾驶机动车；二是物的不安全状态，具体表现为湘08A3062号手扶拖拉机运输机组在人行道上倒车本身存在重大安全隐患。经查询：《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6442-86）标准号应为：GB/T6441－1986，而不是GB6442-86。
事故调查报告中事故分类：参照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）对事故的分类，崇文街道办事处"5·4"一般道路运输事故类别为车辆伤害。引用的《企业职工伤亡事故分类标准》标准号GB6441-1986也已经改为推荐性国家标准。
2024年8月26日，中山市应急管理局官网发布《中山罡钰精密科技有限公司“6·11”一般触电事故调查报告》。（事故调查报告链接：
http://www.zs.gov.cn/yjj/aqsczdxxgk/scaqsgdcbgxx/content/post_2435797.html）
事故调查报告中有关责任单位存在的主要问题中山罡钰精密科技有限公司违反了《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB/T13955—2017）4.4.1条“下列设备和场所应安装末端保护RCD（漏电保护）：b)工业生产用的电气设备”用推荐型国家标准追究企业责任值得商榷。因为根据《中华人民共和国标准化法》，标准包括国家标准、行业标准、地方标准和团体标准、企业标准。国家标准分为强制性标准、推荐性标准，行业标准、地方标准是推荐性标准。强制性标准必须执行。国家鼓励采用推荐性标准。
结语：查阅各地公开发布的事故调查报告，事故调查科学严谨 依法依规之路依然漫长。生产安全事故调查处理，需要做技术上的分析和研究，这就需要政府在事故调查人员组成上要求具有专业知识的人员参与，通过开展科学调查、严谨分析，对事故原因、事故责任分析和认定，建立在科学分析的基础上，根据相关技术标准客观、公正的展开。对事故责任认定要“以事实为依据，以法律为准绳”，严格按照法律法规规章规定的原则、程序，客观、真实地查清事故真相，明确事故责任，提出处理意见，严肃追究相关责任人的责任。不得从主观出发，凭空想象，不得感情用事，不得夸大事实或缩小事实，更不得弄虚作假。