重大事故背后的教训︱71条致命隐患曝光
2018年11月28日凌晨，位于河北省张家口市望山循环经济示范园区的中国化工集团河北盛华化工有限公司氯乙烯泄漏扩散至厂外区域，遇火源发生爆燃，致24人死亡，21人受伤。每一起安全事故的教训都是惨痛的，每一个安全事故的发生都有其偶然性和必然性，别人的事故就是我们的教训，同样的问题我们是不是同样存在？同样的事故我们会不会发生，从事故汲取经验教训，就是不让悲剧重演。以下为事故发生前当地省安监局专家观摩式执法检查中发现的问题，有标准，有依据，谨此分享给大家学习。
11.28重大爆燃事故发生前的71项问题
盛华公司安全管理体系存在的问题
1、企业未设置专门的安全管理机构，配备的专职安全管理人员数量不足企业从业人员总数的2%，部分专职安全管理人员的专业不符合相关要求。具体体现在以下几方面：
（1）专职安全管理员盛琳为中央党校函授经济管理专业毕业，张科为人力资源管理专业毕业，专业不符合《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》第16条第2款规定“专职安全生产管理人员应当具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或者化工化学类中级以上专业技术职称，或者具备危险物品安全类注册安全工程师资格”；
（2） 河北盛华化工有限公司《河盛化【2015】9号》文中，明确“质量安环处”为公司专门安全生产管理机构。质量安环处工作职责中既有安全生产工作的相应职责，也有公司质量、环保的工作职责，不属于专门的安全管理机构；
（3）企业提供的《主要负责人和安全管理人员资质》台账中，包括车间安全员在内共22名专职安全员（全员1297人），不符合《关于危险化学品企业贯彻落实<国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知>的实施意见》（安监总管三〔2010〕186号）第一项第3条规定“企业要设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。安全生产管理机构要具备相对独立职能。专职安全生产管理人员应不少于企业员工总数的2%（不足50人的企业至少配备1人），要具备化工或安全管理相关专业中专以上学历，有从事化工生产相关工作2年以上经历，取得安全管理人员资格证书”；
（4）企业未配备注册安全工程师从事安全管理工作，不符合《注册安全工程师管理规定》第6条第1款规定“从业人员300人以上的煤矿、非煤矿矿山、建筑施工单位和危险物品生产、经营单位，应当按照不少于安全生产管理人员15%的比例配备注册安全工程师；安全生产管理人员在7人以下的，至少配备1名”。
2、公司文件“河盛华（2014）60号文”中，质量安全环保处为职业卫生管理机构，郑福、郑利东、盛林为专职职业卫生管理人员，不符合《工作场所职业卫生监督管理规定》第八条规定“职业病危害严重的用人单位，应当设置或者指定职业卫生管理机构或者组织，配备专职职业卫生管理人员”。
3、企业安全培训教育档案不完善，提供的张春雷、郑利东2人的安全培训教育档案中，两人2014、2015年度安全培训时间仅为一次，未体现20学时满足要求。不符合《生产经营单位安全培训规定》第15条第2款规定“煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时，每年接受再培训的时间不得少于20学时”。提供的张春雷、郑利东的安全培训教育档案中，未明确培训日期，未提供培训签到表。不符合《安全生产法》第25条第4款规定“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”。
4、企业提供的安全生产管理网络图仅到车间层次，未提供车间层次到基层班组的安全管理网络图，安全管理网络尚未能从领导小组直接联系到基层班组，不符合《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ 3013–2008）第5.1.3.3条要求“企业应建立、健全从安委会或领导小组到基层班组的安全生产管理网络”的要求。
5、企业提供的安全生产会议纪要，未明确哪次是安委会会议纪要；未提供由主要负责人主持召开安全生产会议的会议纪要；提供的2015年6月19日《安全隐患专项排查整治工作协调会》会议纪要中，热电车间提出3项、机电车间提出3项、基建提出2项需协调解决的问题，会议上未明确具体责任部门和解决方案。不符合《氯碱生产企业安全标准化实施指南》（AQ/T3016-2008 ）第5.1.1.2条要求“企业主要负责人每季度应至少组织并主持1次安全生产委员会（以下简称安委会）会议，总结本季度安全工作，研究、决策下一季度安全生产的重大问题，并制订相应的实施方案，保存会议记录”。
6、企业安全生产责任制度不完善。如提供的《河北盛华化工有限公司ＳＨＥ责任制》中第２项，总经理的ＳＨＥ职责中缺少保证本单位安全生产投入和组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划等两项职责内容；党委书记、纪委书记的职责中，未明确对所负责工作范围内的安全生产职责；提供的质量安环处职责中，缺少组织或参与本单位应急救援演练职责，缺少如实记录安全生产教育和培训情况职责；提供的财务处SHE职责中，缺少建立安全生产费用使用台账职责，缺少保证应急资金使用职责；提供的“物资管理处职责”中第6条“负责各类个体防护装备、劳动防护用品的采购和保管工作”，未明确要求采购符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。不符合《安全生产法》第18条、第19条、第22条和《关于危险化学品企业贯彻落实<国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知>的实施意见》（安监总管三〔2010〕186号）第一项第1条的要求。
7、企业提供的《重大危险源安全管理制度》中，重大危险源档案缺少“涉及的所有化学品安全技术说明书”、“区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表”内容。不符合《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（安监总局40号令）第22条规定“重大危险源档案应当包括下列文件、资料：（一）辨识、分级记录；（二）重大危险源基本特征表；（三）涉及的所有化学品安全技术说明书；（四）区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；（五）重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程；（六）安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；（七）重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；（八）安全评估报告或者安全评价报告；（九）重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；（十）重大危险源场所安全警示标志的设置情况；（十一）其他文件、资料”。
8、企业岗位操作规程不完善。缺少废气处理岗位或次氯酸钠岗位操作规程、液氯充装岗位操作规程、中央控制室岗位操作规程；提供的《罐区岗位工艺技术操作规程》中，未明确工艺参数（液位）的正常控制范围，也没有规定工艺参数（液位指示）异常时的应急操作内容。不符合《氯碱生产企业安全标准化实施指南》（AQ/T3016-2008）第5.3.4.1条和5.3.4.2条要求。
9、企业安全费用台账不符合相关要求。如提供的2015年安全费用使用台账中，2月15日、3月25日、4月24日的账务记录中，将工伤保险列入，不符合《企业安全生产费用提取和使用管理办法》第20条和第31条的相关规定。
10、企业外来人员安全培训记录中未明确外来人员作业内容，培训内容不能与作业内容相结合。不符合《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ3013-2008）第5.4.5.3条规定“企业应对承包商的作业人员进行入厂安全培训教育，经考核合格发放入厂证，保存安全培训教育记录。进入作业现场前，作业现场所在基层单位应对施工单位的作业人员进行进入现场前安全培训教育，保存安全培训教育记录”。
11、企业动火、受限空间等特殊作业的作业票证管理不符合相关规范要求：
（1）制定的作业空间的氯乙烯气体含量检测合格数据有误。如作业票证上规定，作业空间的氯乙烯气体含量应﹤0.4%。因为氯乙烯气体的爆炸下限为3.6%，企业制定的作业空间的氯乙烯检测合格数据不符合《化学品生产单位特殊作业安全规范》（QB30871-2014）第5.4.2条规定的“当被测气体爆炸下限小于4%时，其被测浓度应不大于0.2%（体积分数）”的要求；
（2）部分作业票证上没有现场可燃气体检测数据。如抽查的2015年6月30日合成2#、5#炉动火作业票证，2015年6月30日电石库取破碎机动火作业票证，均无现场可燃气体检测分析数据；
（3）部分作业票证上安全措施一栏无确认人签字；完工验收无验收人签字；
（4）部分作业票证上无作业区域的相关风险辨识；
（5）部分作业票证上格式上不符合不符合《化学品生产单位特殊作业安全规范》附录票证样式的规定；
（6）企业未制定《受限空间安全作业证》，目前已经制定的《设备内作业许可证》的作业范围不能代替《受限空间安全作业证》的作业范围，应尽快制定；
《化学品生产单位特殊作业安全规范》（QB30871-2014）第3.4条规定“受限空间指进出口受限制，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道及地下室窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所”；
（7）受限空间作业有毒有害介质、可燃气、氧含量的监测及取样分析频次不符合要求。如2015年6月30日聚氯乙烯车间【回收单体储槽】的设备内作业中，作业时间为8:00--12:00，无有毒有害介质、可燃气、氧含量的取样分析时间，无第二次监测取样分析记录。不符合《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）第6.4条规定的进行受限空间安全作业时，“作业中应定时检测，至少每2小时检测一次”；
（8）安全作业人员未持特种作业证，如2015年6月10日合成南管廊高处安全作业证，未提供作业人员栾忠卫的登高作业证；不符合《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）第4.5条第2款规定的“特种作业和特种设备作业人员应持证上岗”。
（9）安全作业证填写不规范，如2015年6月29日1#炉炉膛搭架子拆架子高处安全作业证上的作业人员为“王金全等”，未明确除“王金全”外的其他作业人员。
12、企业安全管理制度不健全，无泄漏管理制度。不符合《国家安全监管总局关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》（安监总管三〔2014〕94号）的第五项“建立健全泄漏管理制度”。
13、企业安全设施、安全附件未按照有关规定及时进行定期检测检验。如氯乙烯球罐顶部安全阀的检测报告已超期，未及时检测，不符合《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》第十五条规定“危险化学品单位应当按照国家有关规定，定期对重大危险源的安全设施和安全监测监控系统进行检测、检验，并进行经常性维护、保养，保证重大危险源的安全设施和安全监测监控系统有效、可靠运行。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字”；制氮机A28H-16型号的安全阀的检测报告于2015年4月22日到期，，直至2015年6月送检，过期两个月运行，至今没有取得检测合格报告。
14、企业应急通讯网络的联络人职责与事故应急救援预案不符，未对通讯网络中变化的联系人进行及时更新。如，抽查过程中，企业指挥部成员孙倩回答的应急工作职责与事故应急救援预案的内容不符。事故应急救援预案中规定孙倩的工作内容是指挥，孙倩回答的是负责宣传；刘志强、陈彦伟、张兰平等人已经调走，企业的应急通讯网络未及时更新信息，不符合《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ3013-2008）第5.9.5.2款规定的“企业应建立应急通讯网络，保证应急通讯网络的畅通”。
15、企业的职业病防治计划及实施方案不完善。盛华公司于2015年5月聘请张家口凯斯隆职业卫生技术服务有限公司开展职业病危害检测，但没有对检测出的噪声超标、粉尘超标等职业病危害，制定对应的控制措施，不符合《工作场所职业卫生监督管理规定》第二十二条规定的“用人单位在日常的职业病危害监测或者定期检测、现状评价过程中，发现工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求时，应当立即采取相应治理措施，确保其符合职业卫生环境和条件的要求，仍然达不到国家职业卫生标准和卫生要求的，必须停止存在职业病危害因素的作业；职业病危害因素经治理后，符合国家职业卫生标准和卫生要求的，方可重新作业”。
16、企业职业健康监护档案不完善，部分职工缺少岗前职业健康检查档案。如，新入厂的职工齐心，已经于2015年7月分配到热电中控上岗；职工郭晓晨，已经于2014年4月分配到污水处理上岗，但2人均未接受岗前职业健康检查；2014年12月入厂的职工郑博，被分配到热电车间，接触的职业病危害因素是噪声，对其进行了岗前职业健康检查，但执行的不严格，不符合《工作场所职业卫生监督管理规定》第三十条规定“对从事接触职业病危害因素作业的劳动者，用人单位应当按照《用人单位职业健康监护监督管理办法》、《放射工作人员职业健康管理办法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ188）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235）等有关规定组织上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面如实告知劳动者”。
17、企业职业病危害事故应急预案中没有防止高温中暑的相关职业病危害事故应急预案内容，不符合《防暑降温措施管理办法》第十三条规定的“用人单位应当制定高温中暑应急预案，定期进行应急救援的演习，并根据从事高温作业和高温天气作业的劳动者数量及作业条件等情况，配备应急救援人员和足量的急救药品”。
18、企业安全隐患排查治理体系不完善，未按照《综合安全检查表》开展全面检查，隐患排查整改台账与记录不对应。如， 2015年7月24日检查发现“乙炔发生门损坏”，向规划发展处提交了整改报告，申请整改，但目前未反馈是否落实；氯乙烯精馏工段的灭火器箱配备，隐患排查整改台账中未记录是否已配备到位；2015年6月2日检查发现，12处易燃液体管道法兰的静电导除跨接线脱落，需停车修复，未与隐患排查整改台账相对应，不符合《危险化学品从业单位安全标准化通用规范》（AQ3013-2008）第5.10.1.2条规定的“企业安全检查应有明确的目的、要求、内容和计划。各种安全检查均应编制安全检查表，安全检查表应包括检查项目、检查内容、检查标准或依据、检查结果等内容”。
19、企业安全生产责任制考核奖惩制度落实不严格。企业安全生产责任制落实情况的监督考核奖惩，与排查发现的事故隐患不一致，不符合《危险化学品从业单位安全标准化通用规范（AQ3013-2008）第5.1.4.3条规定的“企业应建立安全责任考核机制，对各级管理部门、管理人员及从业人员安全职责的履行情况和安全生产责任制的实现情况进行定期考核，予以奖惩”。
盛华公司现场存在的问题和隐患
一、全厂多区域大量存在的共性问题
1、全厂各工段生产设备位号、工艺管道介质名称、流向标识等未标识或缺失，不符合《工业管道的基本识别色、识别符号和安全标识》（GB7231—2003）等标准规范的相关规定。
2、厂区内生产装置区、储存区跑、冒、滴、漏现象严重，不符合《工业企业设计卫生标准》（GBZ1—2010）第6.1.1.2条的相关规定（PVC聚合岗位、氯乙烯气柜、碱蒸发岗位、氯气处理岗位、氢气处理岗位、盐酸罐区、液氯汽车装车系统等区域的设备和管线多处有跑冒滴漏现象，且盐酸罐区北侧的盐酸储罐底板及罐体2处有轻微泄漏现象）。
3、厂区内个别跨越主通道的管廊缺少限高标识，不符合《工业企业厂内铁路道路运输安全规程》（GB4387-2008）第6.1.2条的相关规定。
4、厂区内部分风向标的设置位置不明显，不能在紧急情况下对所有部位人员起到提示作用，不符合《工业企业设计卫生标准》（GBZ1—2010）第6.1.7条的相关规定。
5、厂区内部分贴近地面且穿越通道的管道缺少跨越踏步，且存在踩踏现象。
6、厂区内部分重要设备、管道的法兰联接螺栓的数量不足、长度尺寸不足以及外露丝扣数不足，不符合相关安装施工规范的要求。
二、各生产、储存区域存在的相关问题
（一）PVC包装厂房
7、PVC包装厂房东西两侧装车（袋装、散装）平台未设栏杆或栏杆缺失，不符合《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083－1999）第2.7.4.2条的相关规定。
8、PVC包装厂房内部传送运输带缺少急停设施，不符合相关标准规范要求。
9、PVC包装带喷码机电源插座的设置于地面上，未采取相应的固定措施，不符合《低压配电设计规范》（GB50054—2011）第7.6.8条的相关规定。
10、公司内部PVC储存管理规定中未明确堆垛高度、堆垛间距等内容，PVC储存现场的堆垛高度，部分堆垛占用通道。个别PVC树脂堆垛处于倾斜状态。
（二）PVC干燥车间
11、PVC干燥厂房检修用脚手架固定不牢，存在安全隐患，不符合相关施工规范要求。
12、PVC干燥厂房蒸汽排凝水排放管口临近配电箱，不符合《低压配电设计规范》（GB50054—2011）第4.1.3条的相关规定。
13、PVC干燥厂房楼梯间缺少应急疏散指示标志和事故应急照明，不符合《化工企业安全卫生设计规范》（HG20571—2014）第5.5.3条的相关规定。
（三）PVC聚合车间
14、聚合厂房、氯乙烯球罐区域的安全周知卡内容与氯乙烯理化特性不符，不符合《化工企业安全卫生设计规范》（HG20571—2014）第6.2.8条的相关规定；氯乙烯作业岗位职业危害告知卡内容不符合《高毒物品作业岗位职业病危害告知规范》(GBZ/T203-2007)的相关规定。
15、聚合厂房楼梯各层常闭式防火门处于人为开启状态，不符合《建筑设计防火规范》（GB50016—2014）的相关规定。
16、聚合厂房氯乙烯气体检测器探头的位置和覆盖范围不符合《石油化工可燃气体和有毒气体检测报警设计规范》（GB50493—2009）的相关规定，且厂房三层1#、2#聚合釜之间的检测器探头未处于工作状态。
17、聚合厂房部分氯乙烯管道法兰静电导除联接方式不符合《化工企业静电接地设计规程》（HG/T20675—1990）的相关规定。
18、聚合厂房二楼、三楼，氯乙烯球罐区，氯乙烯转化区等爆炸危险区域内均存在使用非防爆的铁质工具的现象，不符合《电石乙炔法生产氯乙烯安全技术规程》（GB14544—2008）的相关规定。
19、氯乙烯转化、聚合工序等爆炸危险区域的部分电气接线盒封堵不严或未封堵。
20、聚合厂房三层，上聚合釜操作平台的钢扶梯单侧栏杆高度不足，且部分操作平台未设置踢脚板，不符合《固定式钢梯及平台安全要求》（GB4053—2009）第2部分、第3部分的相关规定。
21、聚合厂房辅助用料存量超过一昼夜使用量，其中，聚合厂房三层终止剂一昼夜使用2桶，但现场却存放40桶，不符合《建筑设计防火规范》第3.3.6条的相关规定。
22、聚合厂房二层1#聚合釜回水管道的气动调节阀存在漏气现象。
23、聚合厂房二层1#聚合釜回水管道的支架处于悬空状态。
24、聚合厂房一层部分灭火器失效。
25、聚合车间巡检人员在演练空气呼吸器佩戴过程中，操作程序错误，操作时间较长，缺少系统、正规的训练。
26、聚合车间巡检室的空气呼吸器及其他劳动防护用品的维护台账，未分别进行记录。
（四）氯乙烯球罐及气柜
27、氯乙烯球罐等危险化学品重大危险源的监测缺少相关气象参数检测设施，不符合《危险化学品重大危险源安全监控通用技术规范》（AQ3035—2010）第4.5.1条的相关规定。
28、氯乙烯气柜排水地沟直接与外部联通，未处于隔断状态，不符合《石油化工企业设计防火规范》（GB50160—2008）第6.2.17条的相关规定。
29、氯乙烯气柜进口排水阀泄漏严重，已将地面腐蚀，而未及时维修。
30、氯乙烯单体A球罐底部物料出口管道的手动阀手轮处于损坏状态，而未及时更换、维修。
31、氯乙烯球罐排污管的排污现场存在采用铁棍疏通的迹象，属于严重违规行为。
（五）氯乙烯转化
32、氯乙烯转化岗位缺少安全周知卡。
33、氯乙烯转化器下部粗氯乙烯管道缺少防烫措施。
（六）乙炔及电石仓库
34、乙炔压缩厂房、乙炔回收岗位可燃气体检测器探头长期持续报警，未采取相应的处理措施。
（七）蒸发及片碱岗位
35、片碱成品库内南侧存放有9个废弃的液氯钢瓶及部分木质托架和其他杂物，不符合危险化学品储存的相关安全管理规定。
36、片碱蒸发岗位东侧一物料输送泵电机未采取保护接地措施，不符合《系统接地的型式及安全技术要求》GB14050-2008第5.1.1条的相关规定。
37、片碱包装岗位小包装机转动部分未设置防护罩，不符合不符合《化工企业安全卫生设计规范》（HG20571—2014）第4.6.2条的相关规定。
38、片碱蒸发工段部分电气线路敷设不规范，且电缆线与叉车电瓶充电柜直接连接，未设置控制开关及漏电保护设施，不符合《低压配电设计规范》（GB50054—2011）第4.4.2条的相关规定。
（八）酸碱罐区
39、盐酸储罐区防护围堤内地面未做防腐处理，不符合《工业建筑防腐蚀设计规范》（GB50046—2008）第6.1.6条的相关规定。
40、盐酸储罐区盐酸储罐的临时连接管未及时拆除，不符合相关安全管理规定。
41、盐酸储罐区排水口阀门未处于关闭状态，且未设置收容处置设施，不符合相关规范要求。
42、盐酸储罐、碱储罐、车间内物料中间罐等处的高液位检测报警装置设置不完善，液氯储罐入口处未设置紧急切断装置，不符合化学品罐区相关安全管理要求。
43、盐酸、液碱罐区泵房内废酸备用泵和氯气处理岗位包装备用真空泵均未处于正常使用状态，不符合相关安全管理规定。
44、盐酸罐区未设置喷淋冲洗设施，氯气处理、片碱蒸发等岗位的淋洗设施设置数量不足，且部分无淋洗器，不符合《化工企业安全卫生设计规范》（HG20571—2014）第5.6.5条和相关职业卫生管理规定。
（九）液氯包装岗位
45、液氯包装岗位的液氯槽车装车平台均未设置有毒气体检测报警装置，不符合《氯气安全规程》（GB11984—2008）第3.10条的相关规定。
46、液氯包装岗位的液氯封闭储存区南侧的两个出入口门向内开启，不符合《建筑设计防火规范》（GB50016—2014）第6.4.11条的相关规定。
47、液氯包装岗位的个体防护用品滤毒罐底部封口处于开启状态，不符合相关安全管理规定。
48、液氯包装岗位放有水杯，有在该区域饮水的迹象，不符合职业卫生的相关管理规定。
（十）氢气处理及氯化氢合成岗位
49、氢气处理岗位北侧两个出入口均未设置人体静电导除装置，不符合《化工企业安全卫生设计规范》（HG20571—2014）第4.2.10条的相关规定。
50、氯化氢合成控制室与装置区紧邻，安全距离不足，且该处设有观察窗，不符合《建筑设计防火规范》(GB50016-2014)第3.6.8条的相关规定。
（十一）配电及消防设施
51、厂区10KV配变电所二层的高压室窗户未设置防止小动物进入的防护网，且门口未设置挡鼠板、机械通风设施不完善，不符合《3-110kv高压配电装置设计规范》(GB50060-2008)第7.1.5条的规定。
52、消防泵房无人值守，且未设置应急照明设施，不符合《化工企业安全卫生设计规范》（HG20571—2014）第5.5.3条的相关规定。