应急准备中的公共卫生系统研究：文献综述

公共卫生应急准备（PHEP）被定义为：公共卫生和卫生保健系统，以及社区和个人预防、保护、快速应对卫生紧急情况并从中恢复的能力，尤其是那些规模、时间或具有不可预测性的有可能压垮常规能力的突发事件。该定义的核心是“公共卫生系统”的概念，它是一个由个人和组织构成的复杂网络，包括政府公共卫生机构、医疗保健提供系统、国土安全和公共安全机构、雇主和企业、学术界、社区以及媒体，它们必须共同努力以促进公众健康。

对公共卫生系统的研究已被标记为公共卫生系统研究（PHSR）。PHSR关注的是，以人群为原始的健康服务的提供，而不是特定疾病的病因和风险因素或特定公共卫生干预措施的影响。

尽管为应急准备制定 PHSR 议程已经得到承认，但是在这个领域还没有一个系统综述的文献。这篇文献综述的目的是研究和描述过去11年内在美国产生的PHSR文献，以作为PHEP新兴研究领域的指南。

这篇文献综述采用了2003年关于PHSR的定义：“公共卫生研究领域，研究社区内公共卫生服务的组织、融资和提供，以及这些服务对公共卫生的影响”。 

使用一组特定医学主题(MESH)术语(例如，紧急情况、灾难、应急准备)进行的初步搜索显示，这些术语单独使用或组合使用，都与采用的定义不完全相符。为了制定更好的搜索策略，作者手动扫描了《美国灾难医学杂志》 2006年和2007年的所有文章，并创建了出现两次以上的关键词列表。最终产生以下术语：公共卫生，准备，紧急情况，灾难，恐怖主义，大流行，SARS和飓风。这些词被用来制定搜索策略（表1）。

随后，该策略应用于MEDLINE和EMBASE，搜索范围仅限于2006年的部分期刊。根据MEDLINE和EMBASE检索到的相关文章，与手动扫描相同期刊找到的相关文章的比例来计算搜索策略的敏感度。如此计算，敏感度为89％。通过手动扫描识别的五篇文章中，只有一篇未被在线搜索检测到（20％）。因此，将检索范围扩大到1997年1月1日至2008年12月31日期间，以英文发表的任何MEDLINE和EMBASE索引期刊中的所有文章，合并这两个来源，并排除重复的文章。

由于书目数据库索引只是文献的一个子集，因此通过参考引用文献和专家咨询来扩展搜索范围，以识别灰色文献。灰色文献搜索集中在：Abt Associates, the Agency for Healthcare Research and Quality, the Government Accountability Office, IOM,  the RAND Corporation。在 MEDLINE 和 EMBASE 搜索中，使用的同样的关键词被格式化，以便搜索使用（表1）

作者对文章进行了四轮分类。在第一轮中，未明确提及公共卫生主题或美国系统的标题（占5％）被排除在外。随后，将重点放在上述七个主要公共卫生部门之一所开展的PHEP活动的组织或财务方面。这些活动必须在特定卫生系统的背景下进行介绍和分析。

在第二轮中，两名审稿人独立阅读摘要，并根据所使用的研究方法和研究设计对摘要进行分类。同时，收集了书目信息。

另一组审稿人也独立阅读这些文章，并根据IOM确定的四个公共卫生准备研究目标优先领域对其进行分类：（1）增强培训的有用性；（2）改善准备和响应方面的沟通；（3 ）创建并维护可持续的准备和响应系统；（4）生成标准和指标以衡量有效性和效率。有些文章被编码在多个类别中，而另一些文章则没有编码。在第二轮结束时，用kappa系数检验审查者之间的一致性。

在第三轮中，讨论了案例并完善了分类标准。大多数意见分歧都是由简单错误造成的；然而，这个过程导致额外的分类标准产生。

最终，在第四轮中，第三名审稿人重新评估了最初意见不合的摘要，以便做出最终决定。

总共确定了1376项研究——MEDLINE中1220项，EMBASE中25项，灰色文献中131项。在这些研究中，有547项（40％）符合纳入标准，其中18％在灰色文献中发现，314项（57％）可根据四个IOM优先研究目标领域中的至少一个进行归类。有关这些研究及其分类的完整列表，请访问 www.oneillinstitute.org/phsrliterature 。Kappa系数表明审稿人之间的一致性是合理的：研究方法，κ= 0.78；研究设计，κ= 0.75；IOM研究领域1，κ= 0.81；IOM研究领域2，κ= 0.93；IOM研究领域3，κ= 0.79；IOM研究领域4，κ= 0.58。

图1显示了，从1997年1月1日到2008年12月31日，按IOM类别分类的每年出版物总数。假设到2008年的计数是不完整的，这代表着自2001年以来每年大约33%的增长率。

最常见的文章类型是评论/综述（62％）。最常用的研究设计是横截面研究（占15％），主要是需求评估调查。案例研究也很频繁（10％）。大多数案例研究是对灾难的公共卫生后果进行分析汲取教训，或分析用于应对特定威胁的公共卫生策略的影响。其他定性研究(9%)使用正式的方法，如焦点小组、德尔菲法或内容分析。很少有出版物（1％）使用准实验研究设计（干预前后评估或时间序列分析），同时也没有一项研究可以归类为实验设计。其余研究依赖于数学模型（1％）或纵向设计（1％）（表2）。

大多数文章（81％），包括评论，综述和案例研究均基于定性分析。随着时间推移，越来越多的研究依赖于定量方法，从2004年到2008年，定量方法占了文献的20％。

可以将314（57％）篇文章分类为IOM PHEP四个研究目标领域中的至少一个。其中61篇（11％）涉及研究领域1；39篇（7％）涉及研究领域2；193篇（35％）涉及研究领域3；39篇（7％）涉及研究领域4；21篇（4％）可以分为多个类别，而其他研究则未被归类为任何类别（见表3）。

医学研究领域1概要：PHEP培训

该领域的研究描述了PHEP培训能力发展的概念框架和原则。多项研究发现，以灵活的形式提供在该领域的培训活动最为成功，在这种形式下，信息可以在各种场所进行传递。

同样，其他研究强调的“生活方式友好型”的培训形式，鼓励使用远程学习和短期课程，使忙碌的人士能够获得培训。有证据表明，为确保通过培训课程学到的信息得以保留，应将基于知识的测试纳入计划中。最后，文献强调了在制定培训计划时机构间关系的重要性。

医学研究领域2概要：PHEP交流

该领域的研究集中在两个主要主题上：公共卫生系统内的交流（也称为信息共享）以及与公众的交流。关于第一个主题，已达成共识，即信息共享、管理和技术表征了响应机构在大型事件中相互沟通的能力。然而没有证据表明，最好的沟通系统和技术将被采用。

关于与公众的交流，研究人员确定了影响公共机构产生有效信息能力的两个主要因素：（1）人口知识、态度和看法；（2）与媒体的配合。

医学研究领域3概要：PHEP响应系统

该优先领域中的大多数文章可分为两大类：（1）专注于特定的PHEP活动（例如疾病控制，规划和政策制定）的研究；（2）着重于公共卫生系统原始设施的研究（例如系统分析，经验汲取和能力需求评估）。这一领域的大多数研究强调了公共部门的准备需要整合和协调许多州机构之间，以及州、联邦和地方合作伙伴之间的责任。然而，关于公共卫生机构在紧急情况下的作用，以及公共卫生部门应在多大程度上采用紧急管理方法，仍存在争议。

医学研究领域4概要：标准和指标

该领域包括对PHEP总体测量概念分析，并涉及诸如信息技术和决策支持系统等特定主题。现有测量工具被分类并批判并评估其有效性。文献包括对调查研究的一般分析和特定的PHEP主题。文献还探讨了用演练、练习和实际事件来衡量准备情况的各个方面。最常见的防范具体方法是，使用数学或计算机仿真模型来评估控制生物恐怖袭击或自然疾病爆发的各种公共卫生系统方法的影响。

大多数不属于IOM优先领域的研究主要集中在医疗保健提供系统上，并在一定程度上关注其所属的公共卫生系统的影响。这项研究包括诸如浪涌能力和提供精神卫生服务之类的主题，并且研究了诸如药师、牙医、兽医和公共卫生护士等特定专业人员的作用。

PHSR关于公共卫生准备的文献，是否达到了PAHPA立法和该领域许多研究人员设定的高期望？单纯从数字来看，显然是这样的。自2001年9月11日以来，人们对公共卫生防备工作的兴趣大大增加，同时对公共卫生应急准备工作的资助也越来越多，有关PHEP的PHSR文献在2001年至2007年期间每年以约33％的速度增长。

IOM制定的研究重点已经足够广泛，可以涵盖该领域的大多数研究。不能归类为IOM优先领域的研究主要集中在医疗保健提供系统上，其中一些研究关注公共卫生系统。

IOM研究领域3涉及的主题广泛，可能反映出国家研究议程在系统响应的特定领域缺乏优先重点。当前，这四个类别中最不发达的类别是与标准和指标制定有关的类别，这是通过提出基准和标准来质疑现有文献的总体证据，如PAPHA立法的建议。

正如一个新领域所预期的那样，该领域中超过一半（62％）的出版物是评论或综述，而非原始研究。案例研究和其他定性研究另占21％；在此期间，使用定量方法进行的研究不足发表文章的20％。尽管案例研究和其他定性研究方法可能很严格，但基本上不到一半的PHSR文献提供了有关公共卫生准备的新证据。使用准实验和纵向设计或数学模型进行的研究相对较少，这使文献作为一个整体的有效性受到质疑。此外，当前文献中大部分主要研究是由案例研究和横断面需求评估组成的，这引发了对结果普适性的质疑。因此，PHSR改善公共卫生系统准备的承诺尚未兑现。