2019年11月25日3时7分，贵州万峰矿业有限公司织金县三甲乡三甲煤矿（以下简称三甲煤矿）四盘区41601运输巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受伤，直接经济损失1312万元。

事故发生后，依照国家有关规定并经毕节市政府批准，成立了贵州煤矿安监局毕节分局局长石坚胜任组长的事故调查组，并邀请毕节市监察委员会派员参加事故调查。

据调查，三甲煤矿位于毕节市织金县三甲街道（原三甲乡）三甲村境内，为设计生产能力30万t/a的生产矿井，证照齐全有效。三甲煤矿为兼并重组主体保留煤矿，兼并重组拟建规模45万t/a。至事故发生时，三甲煤矿处于兼并重组扩界区域煤炭资源勘探阶段。

经调查后发现，引起该起事故的直接原因为：三甲煤矿41601运输巷事故地点地质构造复杂，该区域煤层具有突出危险，瓦斯抽采措施未达到治理效果，突出危险性验证未真实反映煤层突出危险性，综掘机作业时诱发了煤与瓦斯突出。

经调查后发现，

事故暴露了以下问题：

1.三甲煤矿

• （1）煤层出现瓦斯动力现象后未按规定采取相应措施。

• （2）矿井安全监控系统人为弄虚作假，逃避监管。事故发生前，为避免瓦斯超限被处罚，矿井总回风巷、41601运输巷掘进工作面T2、41502综采工作面T2等甲烷传感器均被人为弄虚作假。

• （3）瓦斯预抽钻孔施工记录和瓦斯抽采达标评判弄虚作假。

• （4）未按规定开展工作面突出危险敏感指标测定。

• （5）擅自开采矿井边界安全煤柱。

• （6）安全技术和特种作业力量薄弱。

• （7）技术管理不到位且安全监督管理缺位。

2.万峰公司（主体企业）

• （1）企业主体责任落实不到位。

• （2）管理人员未认真履职。

3.能利公司（矿山测量及储量动态监测机构）

• （1）至事故发生时未取得测绘资质，违反《测绘法》第二十七条规定在织金县开展矿山测量工作。

• （2）开展三甲煤矿矿山测量及储量动态监测时，发现该矿41601切眼已进入矿井边界安全煤柱后，未按规定要求报告织金县自然资源局，造成该矿擅自开采矿井边界安全煤柱未被监管部门发现。

4.中国矿大安全检测中心

• （1）对三甲煤矿突出鉴定基础资料把关不严。直接采用三甲煤矿提供的二盘区不真实井底标高作为突出鉴定的工程位置参照标高。

• （2）三甲煤矿突出鉴定报告编制不规范。进行三甲煤矿M16煤层的鉴定报告中仅列出2组最大测压数据。  

5.中煤科工沈阳院

对三甲煤矿M16煤层瓦斯基础参数测定工作不规范。所测定的煤层瓦斯基础参数不能反映其真实瓦斯灾害程度，不符合《贵州省煤矿瓦斯灾害防治攻坚行动方案》（黔府办函〔2018〕204号）第29条等意见要求。

6.织金县相关职能部门

• （1）织金县工信局及其煤矿安全监管执法人员履行职责不到位。

• （2）织金县自然资源局对矿山测量及储量动态监测工作监督不到位。

7.织金县委、织金县政府

• （1）落实安全生产责任制规定力度不够。

• （2）对煤矿安全生产工作的领导和管理脱节。2019年10月至事故发生前，原分管副县长因故不能履职，县政府未及时明确分管领导集中精力主抓煤炭工作，而由常务副县长代管。这期间，织金县政府未定期召开煤矿安全生产工作专题会议，未及时研究部署煤矿安全生产工作。

• （3）加强煤矿安全监管队伍建设不力。机构改革后，原县煤矿安全监管局监管人员实际转隶到县工信局的比例为84%，未达到煤矿安全监管队伍只能加强不能削弱的工作要求；至事故发生时，县委、县政府均未督促织金县工信局按照“三定方案”要求配齐内设股室和人员。

故经调查认定，三甲煤矿“11·25”较大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。

为此，调查组建议对万峰公司总经理、三甲煤矿矿长、三甲煤矿总工程师等10名涉嫌犯罪的人员移送司法机关立案查处。同时对三甲煤矿安全科科长及驻矿安检员在内的24名企业责任人员和政府相关人员采取警告、记过、罚款、撤销执业资格等行政处罚。

此外，调查组还对责任单位的作出了如下处理建议：

1.三甲煤矿。因事故发生后，煤矿安全监察机构已对其存在重大安全事故隐患仍组织生产作业的违法违规行为，作出罚款肆佰玖拾壹万元人民币的行政处罚决定并已落实。依据《安全生产法》第一百零九条、《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条规定，建议对该矿处壹佰万元人民币的罚款，纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”，并建议贵州煤矿安监局吊销其《安全生产许可证》。

2.万峰公司。履行企业主体责任不到位。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议处肆拾陆万元人民币的罚款。

3.能利公司。织金县矿山测量及储量动态监测机构。对事故发生负有责任。建议责成织金县自然资源局终止与其签订的《技术合作协议》。依据《测绘法》第五十五条规定，建议由毕节市自然资源和规划局没收其在三甲煤矿开展矿山测量的违法所得，并处测绘约定报酬一倍罚款。

4.中国矿大安全检测中心。对三甲煤矿突出鉴定基础资料把关不严，该矿突出鉴定报告编制不规范，建议给予其责令改正。

5.中煤科工沈阳院。对三甲煤矿M16煤层瓦斯基础参数测定工作不规范，所测定的该煤层瓦斯基础参数不能反映其真实瓦斯灾害程度。建议给予其警告，并处壹万元人民币的罚款。