“北煤南运”大通道浩吉铁路脱轨事故原因公布！追责（施工、监理、设计、建设单位）

2020年9月25日，陕西省延安市宜川县境内浩(浩勒报吉南）吉（吉安)铁路发生一起货物列车脱轨铁路交通较大事故。

图为2020年11月13日，一列满载煤炭的列车驶过浩吉铁路湖北荆门段。图片来自人民视觉

事故发生后，西安铁路监督管理局依法成立由西安铁路监督管理局、太原铁路公安局等有关人员组成的事故调查组开展事故调查。事故调查组按照有关法律法规，本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，通过现场勘察、调查取证、检验检测和综合分析论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了责任追究和防范措施建议。现将有关情况公告如下：

　　一、事故基本情况

　　1.事故概况

　　2020年9月25日23时14分，73644次货物列车运行至浩吉铁路韩城北站至集义站间集义隧道内，与从1号竖井横通道涌出、侵入线路的卵石土相撞，造成机车及机后1至18、40至45位车辆脱轨，列车停于隧道内K474+075处，中断浩吉铁路行车47小时16分。

　　2.应急处置情况

　　事故发生后，中国铁路西安局集团有限公司立即启动应急预案，组织成立现场救援抢险指挥部，开展应急救援。国家铁路局、中国国家铁路集团有限公司、西安铁路监督管理局立即派员赶赴事故现场，指导做好应急救援。经救援，9月27日22时30分开通线路。

　　3.工程建设情况

　　浩吉铁路起于内蒙古浩勒报吉南站，终于京九铁路吉安站，线路全长1813.544Km，设计为国家Ⅰ级铁路。2015年8月1日全线开工建设，2019年9月5日完成初步验收，2019年9月13日完成运营安全评估，2019年9月28日开通运营。

　　集义隧道起止里程为K469+984至K485+396,全长15.412Km，单洞双线隧道，2015年9月开工建设，2018年9月全隧贯通，2019年9月5日通过初步验收。

　　集义隧道1号竖井位于线路右侧16m处，与正线对应里程为K474+236。竖井深234.87m，竖井内净空直径2m，采用圆形断面衬砌结构，井壁主体采用厚度12cm的C25喷射混凝土加锚杆支护，竖井下口与正洞采用横通道连接。

　　设计单位于2019年7月5日、8月29日先后两次出具了《关于“集义隧道1、2、4号竖井封堵”的更正》设计更正通知单。施工单位按照设计更正通知单要求进行了1号竖井的封堵施工，到事故发生时，监理单位和建设单位对其没有组织工程验收。

　　4.事故现场情况

　　经勘验事故现场，1号竖井横通道设有一道混凝土封堵挡墙，挡墙上半截剪断倒塌，竖井内回填物主要是卵石土混合物，从封堵墙上半部缺口涌出侵入铁路线路，竖井井壁有地下水流出。横通道设计纵向封堵厚度为11m，但实际施作的封堵墙最薄处仅为0.38m，最厚处约1m。施工单位回填1号竖井时用卵石土代替了设计要求的清洗过的碎砾石，用两根φ110mm排水钢管代替设计要求的四根φ200mm排水钢管。

　　5.铁路作业相关情况

　　经查阅相关监测监控资料，73644次货物列车机车乘务员操纵正常，机车、车辆运行状态良好，通信、信号、供电设备运行正常。事故地段当日无施工作业。

　　二、集义隧道相关单位情况

　　1.浩吉铁路股份有限公司

　　该公司是由中国铁路投资有限公司、中国神华能源股份有限公司、陕西铁路物流集团有限公司、淮南矿业（集团）有限责任公司、大秦铁路股份有限公司、国投交通有限公司等21家单位控股的合资铁路公司，是浩吉铁路的建设单位，主要负责浩吉铁路的建设和运营，衔接多条煤炭集疏线路、点网结合、铁水联运。集义隧道由浩吉铁路股份有限公司蒙陕指挥部承担建设管理。

　　2.中国铁路设计集团有限公司

　　该公司为中国国家铁路集团有限公司下属的勘察设计企业，以铁路、城市轨道交通、公路等工程总承包、勘察、设计、咨询、监理、项目管理业务为主，具有工程设计综合资质甲级证书，是浩吉铁路的设计单位，于2014年12月30日与建设单位签订《新建蒙西至华中地区铁路煤运通道工程实施阶段勘察设计合同》，负责浩吉铁路的浩勒报吉至三门峡段实施阶段勘察设计工作。

　　3.中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司

　　该公司为中铁二院集团公司旗下全资子公司，拥有建设部、交通部、国土资源部等部委批准的综合监理资质，于2015年6月2日与建设单位签订MHHTJL〔2015〕003号监理合同，承担了浩吉铁路陕西省境内延安市青化砭镇－韩城市龙门镇间162.5公里的监理任务。

　　4.中铁一局集团有限公司

　　该公司为中国中铁股份有限公司的全资子公司，具有铁路、公路、市政公用、建筑工程施工总承包特级资质，于2015年7月28日中标浩吉铁路MHTJ-10标段（此标段起于陕西省宜川县寿峰乡，终点位于韩城市晋陕交界，正线长度39.772km)，并签订施工承包合同。集义隧道及相关竖井由中铁一局集团第五工程有限公司承担施工。

　　5.中国铁路西安局集团有限公司

　　该公司为中国国家铁路集团有限公司下属的大型铁路运输企业，管内线路覆盖陕西全省，辐射甘肃、宁夏、内蒙、山西、河南、湖北、四川、重庆等8个省区市，于2020年9月20日与建设单位签订《浩吉铁路委托运输管理服务合同》，承担浩吉铁路浩勒报吉南站－构林南站（不含）范围内的铁路运营。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　事故未造成人员伤亡，造成直接经济损失3083.51万元，其中：机务损失996万元；工务损失171.5万元；电务损失24.36万元；供电损失33万元；车辆损失548.2万元；抢险救援费用1310.45万元。

　　四、事故发生原因

　　集义隧道1号竖井横通道封堵挡墙未按设计要求封堵，厚度及强度严重不足，排水管未按设计安装设置，地下水排放不及，在地下水作用下，竖井回填的卵石土涌入横通道，容重不断增大、流动性增强，不断增大对横通道内封堵挡墙的压力，最终将封堵挡墙从薄弱处剪断破坏，上半截挡墙倒塌破碎，卵石土从挡墙缺口涌入正线，导致列车碰撞脱轨，是造成本次事故的直接原因。

　　施工单位未按设计要求和施工技术标准施工，横通道没有全部封堵，封堵挡墙厚度和强度严重不足，竖井回填材质、排水管安装设置不符合设计要求，现场施工质量安全管理体系不健全，工程质量安全管理不到位，是本次事故发生的主要原因。

　　监理单位对施工单位未按设计进行横通道封堵、竖井回填和排水管安装设置的问题没有发现和指出，未依照工程建设强制性标准实施监理，监理履职不到位，是本次事故发生的重要原因。

　　设计单位未执行工程建设强制性标准，设计中未对用于施工通风的竖井口进行封闭；设计变更时间滞后，设计文件内部审核管理不到位，设计文件深度不足，未注明竖井封堵回填的施工质量安全要求，是本次事故发生的次要原因。

　　建设单位未及时督促设计单位完善补充集义隧道竖井设计，未发现并制止施工单位不按设计要求和施工技术标准施工的行为，是本次事故发生的又一次要原因。

　　五、事故定性定责

　　依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》第十一条和《铁路交通事故调查处理规则》第十条规定，该起事故为责任铁路交通较大事故。

　　依据《铁路交通事故调查处理规则》第四十九条、第五十四条规定，定施工单位中铁一局集团有限公司主要责任，监理单位中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司重要责任，设计单位中国铁路设计集团有限公司、建设单位浩吉铁路股份有限公司次要责任。

　　六、对事故有关责任人员的处理意见

　　中铁一局集团有限公司、中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司、中国铁路设计集团有限公司、浩吉铁路股份有限公司要依据事故等级、责任认定和有关规定，对事故责任者和有关管理人员严肃问责，并将处理结果报西安铁路监督管理局。

　　七、事故防范和整改措施建议

　　1.切实提高对安全工作重要性的认识。要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产系列重要指示批示精神，清醒认识到当前铁路安全工作面临的复杂、严峻形势，坚持“红线”意识、“底线”思维和“百年大计、质量第一”理念，强化铁路建设工程质量源头管理，全力维护铁路运输安全。

　　2.深刻吸取事故教训。各相关单位要迅速将该起事故原因、教训进行通报，引以为戒，查漏补缺，举一反三，对竖井、斜井、横洞、通风孔道等工程质量情况进行排查整治，采取有力有效措施，坚决杜绝类似事故重复发生。

　　3.严格落实工程质量主体责任。施工单位要严格按照建设工程设计要求、技术标准和合同约定组织施工，切实履行施工质量安全主体责任。施工单位要对新线开通后的遗留工程严格质量管控，运营管理单位要将其纳入营业线施工管理。设计单位要加强内控体系建设，保证设计质量，强化设计变更管理，对建设工程设计质量负责。

　　4.加强铁路建设工程质量管理。建设单位要切实加强工程建设管理，督促参建单位按照法律法规、合同约定认真履职。监理单位要按照国家法律法规、验收标准和施工方案要求，认真履行监理职责，对建设工程施工质量和安全生产承担监理责任。

　　5.全面排查整治安全隐患。浩吉铁路股份有限公司要认真履行安全主体责任，对委托协议落实情况加强日常检查，确保安全生产资金投入，督促运营等相关单位全面排查影响铁路运输安全的各类隐患，制定整改措施，明确责任部门和整改期限，实施闭环管理，全力维护铁路运输安全。

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