深圳市日晖达电子有限公司“12·25”一般火灾事事故

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深圳某电子厂电池事业部组装组员工蔡某泉用胶盒将半成品电芯组存放到电芯周转仓时未采取绝缘分隔,致使电芯组在搬动时因接触发生正负极短接,造成电芯热失控后起火,进而引燃仓库内存放的其它电芯及电芯组引发火灾。利某宝为躲避火势,从窗户攀爬出去并用手攀附在窗外空调外机下方支架上,最终因体力不支从4楼坠落至地面受伤死亡。

   关键信息:
    1. 利某宝2024年12月3日入职,12月25日发生火灾事故,死亡。
    2. 蔡某泉搬运半成品电芯组到电芯周转仓未采取绝缘分割措施,致使搬运电芯组时.....造成电芯热失控后起火,火灾循序蔓延到整个周转仓。
    3. 电芯周转仓仅仅不到20平米,是涉事公司于2024年12月6日将原点焊房改造而成。用于存放4楼组装车间生产线上待组装的电芯及半成品电芯组。
    4. 其他重要人员丁某法定代表人,为该公司的实际负责人杨某安全主任,负责公司的安全管理工作,持有深圳市锂电池生产加工和储存单位安全总监和安全生产管理人员考试合格证;周某,电池事业部生产经理,负责 4 栋 4 楼组装组和3 楼包装组的日常生产、安全管理等工作;占某,电池事业部 4 栋 4 楼组装组组长,负责组装组各生产线的生产任务及管理工作。
    5. 建议行政处罚人员:丁某和杨某
    6. 建议企业内部处理人员:周某、占某、蔡某全。
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电芯组搬动时正负极短接起火,员工向窗外逃生体力不支坠落身亡,深圳市日晖达电子有限公司“12·25”一般火灾事事故
从以上信息我们需要思考和采取行动的是:

  • 新员工入职培训方面。入职后,三级安全教育培训具体内容一定要细化,一级一般是笼统的,二级细化一些,三级就是本岗位操作规程、应急处理包括发生事故应急和处理。此次事故暴露出的问题显而易见,才加入此公司23天的新员工面对突发火灾,在仅仅不到20平米的小库房中,他选择在窗口躲避,蔡某全与其他3名员工从门口跑出。老员工顺利从门口逃生,而利某宝下意识朝后躲避,随后跑向窗口,这是本能的选择。但老员工能够成功逃生,更说明了对于新员工的培训尤其应急处置方面是缺失的。
    我猜测,企业应该也组织过应急演练,但是,新员工肯能还没有机会参加统一的应急演练。所以,对于其他企业而言,有这种风险的企业,从这起事故中,要加强三级安全教育中的应急演练,就是不要等待公司组织,新员工入职后负责三级培训的就要组织,或者指引新员工遇到危险情况如何处置。
  • 操作规程方面:一定要细化一定要细化。在国外,已经有因为操作规程不具体而导致事故,事故后受伤员工将企业告上法庭企业赔偿员工的案例。比如缓慢加压,这个缓慢没有规定时限,这个缓慢是20分钟还是10分钟叫缓慢?操作规程不细,让员工按照自己的想法去工作? 
    本案例中,蔡某全如何设置绝缘隔离?使用什么材料进行绝缘隔离?企业有没有给其同这种材料和工具,提供了这种材料或者工具,有没有具体操作规程指引员工如何操作?看来是没有,从事故调查报告可以看出,涉事公司并未对其进行必要的安全操作技能的培训。我的疑问是,没有培训是表象,到底有没有具体的绝缘隔离操作规程才是值得疑问的。
  • MOC管理:风险评估和隐患排查是否排查到了此作业?此次事故发生的地点是电芯周转仓。这个小仓库,是12月6日刚刚启用的周转仓,以前是电焊房。这是一个重大的MOC即变更管理
    大家都知道MOC会带来很大的风险,也是新的风险,这种风险有没有得到及时的评估会带来企业很大的风险,很多企业的事故都是MOC导致的。太多的事故案例了,我的培训课件中整理了至少10起MOC事故案例。那么,既然MOC会造成事故,这种MOC的风险就一定要得到及时的评估,以及制定可靠的控制风险的措施。
    我的问题是,这种变更是否及时通知了企业专职安全人员?是否安全人员忙于其他而没有进行这个评估?评估后的措施,平时谁来巡视和监督?风险控制措施的有效性的巡视和监督是否已经写进了岗位安全生产责任制?直线和属地负责人都知道自己在MOC中的职责?
  • 企业两个职位的人员注意了:此次事故后,事故调查组建议企业主要负责人和安全主任被追责-行政处罚。虽然没有追究刑责,但只有这两个职位的个人被追究行政责任,其他属地和直线只是被建议企业内部处理即可,大家可以看看轻重程度了。
    我不过多评论,什么三观三必须呀,什么直线责任属地管理呀,我只想说,人家事故调查报告中所依据的安全生产法第二十一条和第二十五条都没有错,也很正当。因为法律就是这样规定的。
    如果你是事故调查组成员,你也会这样做。除非法律法规不把安全专职人员的法律责任写进去。这个方面我们在安帮帮微信群里和其他安全微信群里已经讨论得足够多了。抱怨也好,愤懑也好,您不也是每次自己默默地梳理好情绪,继续在这个职业干下去吗?毕竟,预防事故发生,在我们力所能及的范围,我们尽力就好,剩下的事情交给公平。
  • 其他:欢迎大家在底部“写留言”处点击进去参与讨论。安全人报团取暖是要得地。