一、事故概况
2016 年 8 月 10 日凌晨 0 点左右，XX 热电厂当班员工巡检时发现集中控制室前楼板上滴水、2 号锅炉高压主蒸汽管道保温层开始漏汽并向上级报告，但直到 8 月 10 日 8 点下班也未收到处置指令。8 月 11 日 14:30 左右，副总经理收到报告“蒸汽管道泄漏，矸石发电公司要求停炉”后，开始讨论减电、减汽的应对方案。截至 14:49 事故发生 2号锅炉一直处于运行状态。8 月 11 日 14:49，2 号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴焊缝裂爆，导致高压主蒸汽管道断开，2 号锅炉的高温高压蒸汽从靠近锅炉侧的断口喷出，3 号锅炉的高温高压蒸汽经蒸汽母管从靠近汽机侧的断口喷出，高压主蒸汽管道断口形成 10 余米的错位，造成除氧间、煤仓间 8.0m 至 15.5m 层区域的墙体、楼板部分破损，集中控制室隔断的玻璃和边框软化、熔化、坍塌，高温高压蒸汽（温度 530℃，9.5 MPa）瞬间冲击集中控制室，造成重大人员伤亡、设备损毁。事故造成 22 人死亡， 4 人重伤，经济损失 2313 万元。
二、事故原因分析
1 直接原因
2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴焊缝裂爆，导致高压主蒸汽管道断开，大量高温高压蒸汽冲向集中控制室以及其他区域，造成重大人员伤亡。
2 间接原因
2.1采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品。
2.2发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时有效处置，也是造成事故的主要原因。
2.3厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去安全防护作用。
2.4管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，忽略了焊缝隐患。
案例 4 某水泥厂“11.16” 脱硝氨水储罐爆炸事故
一、事故概况
2012 年 11 月 19 日，XX 水泥厂脱硝氨水储存罐发生泄漏，机修工胡XX听从姜 XX指挥，冒险动火作业，导致储存罐爆炸事故发生。事故发生后，公司立即启动应急救援预案开展现场救援。
二、事故原因分析
1.机修工胡 XX 听从姜 XX 指挥，冒险动火作业，导致事故发生。
2.装备科副科长姜 XX 在脱硝治理工程安装验收过程中，在卸料泵到 1#储罐的管道没有进行清水试漏试压。
3.安全隐患隐患排查不到位的情况下，发现管道漏氨后，没有采取任何防范措施。
4.现场管理人员盲目指挥工人违规动火作业，导致 1#氨水储罐爆炸。
