“人类从历史中吸取的唯一教训,就是人类不会从历史中吸取教训”。以黑格尔的这句名言作为本文的开篇,我不确定是否合适,当我逐字逐句地翻阅了响水“3.21”特大爆炸事故的调查报告后,我觉得没有比这句话更能概括事故的根本原因了。
2019年3月21日,江苏省盐城市响水县生态化工园区的天嘉宜化工有限公司发生特别重大爆炸事故,造成78人死亡、76人重伤、640人住院治疗,直接经济损失将近20亿元。
当两年后的今天,我们再次触及到这个事故时,对大多数人来说,看到的只是冰冷的数字而已,或许我们两年前曾经也非常震惊,也非常关切,但是放到整个历史的轴线中来看,他不过是一系列特大事故的又一个标题而已。但是对于身临其境的当事人来说,那冰冷的数字背后却是一个个鲜活的生命戛然而止,对于生者来说,这场事故却构成生命中不能承受的回忆。对于本次事故中负有直接责任的相关人员,当他们庆幸自己还活着之后,也终将在孤独的牢狱岁月中去反思事故。当然他们如果能预知事情的严重后果,能预知当初被他们视而不见、置若罔闻的硝化废料仓库能造成如此惨烈的事故的话,他们绝对会在第一时间消除隐患,而不会任凭这些废料在一个密集的角落里沉寂漫长的时间!很可惜历史是不能假设的,事故是没有如果的,人的生命只有一次,我们每一天都在上演着现场直播!
我们不禁要问几个为什么,为什么在隐患排查中固废仓库始终未发现隐患?为什么事故总是出乎意料?我们对职业接触的化学品特性真的了解吗?对于17世纪之前的欧洲人来说,天鹅都是白色的,直到17世纪后,在澳洲发现了黑天鹅之后,才颠覆了欧洲人的认知。这就是著名的“黑天鹅”事件,“黑天鹅”事件表明人类总是过度地相信自己的经验,不愿意相信没有见过的东西。而一只黑天鹅的存在足以颠覆这一切。“黑天鹅”事件总是出乎意料,但从客观角度来讲,却在情理之中。
在响水“3.21”特大爆炸事故之前,在对企业的多次隐患排查中,包括国家安监总局和地方安监部门对企业隐患排查的重点几乎都放在了涉及“两重点一重大”的设施上,尤其是2018年国家安监总局对响水天嘉宜化工排查出的共13项隐患清单中,除了安全管理制度外,几乎全部都是涉及到“两重点一重大”的问题,当然安监总局的检查方向并没有错,确实凡是涉及到“两重点一重大”的设施隐患是必须要查的,并且也应当是重点检查的对象。但随之而来的问题就是,当我们把过多的精力集中在“两重点一重大”事项上时,不可避免地就会有意或无意地忽略了其他方面的安全问题,顾此就会失彼,如本次事故发生的地带-固体废料,很容易就会被忽略!认知决定意识,意识决定行动!多年来发生的一些列重特大爆炸事故,都把焦点集中到了油气和危险化学品上面,所以国家法规标准和条文号令都不厌其烦地提及油气生产装置、储运、管道和危险化学品的安全要求等等,甚至包括废物中的废气和废油,都必须强制进行安全回收和处理。但是非常遗憾的是,唯独对固体废物缺少应有的重视,虽然我们也出台了《固体废物污染环境防治法》《危险废物鉴定标准》《危险废物经营许可证管理办法》等为数不多的法规标准等,但是这些文件内容的重点都是放在了防止环境污染方面,没有对危险废物的多样性和易燃易爆性进行深入研究。而大量的专家、工程设计人员和大量的企业单位等对危险废物也存在片面的认知:即固体废物的最大危险无非就是污染环境,易燃的固体废物无非就是燃烧着火,固体废物发生爆炸是不可能的!
另外一个因素,就是我们在日常生活中,对身边的垃圾也司空见惯了,你见过纯粹的生活垃圾场发生爆炸的吗?几乎没有。所以在我们的潜意识里,都会认为固体废物不会发生爆炸。认知决定意识,意识决定行动,所以我们对固体废物的看法就是等同于固体垃圾场而已,对固体废物的处置原则基本上是把重点放在了防止污染环境和地下水而已,而并不去详细研究废物的化学成分和特性,这就是“黑天鹅”事件带来的负面效应。所以在多次的隐患排查中,往往会有意或无意地忽略固体废物的爆炸风险。但是问题的关键是,事物发展有其本身的客观规律,当某个问题被高度重视的时候,往往不会发生事故,恰恰相反,那些被我们忽略的黑暗地带,才是事故发生的最大黑马。为什么事故总是以出人意料的形式发生,原因就在于此。事故的发生有其偶然性,但偶然性中蕴藏着必然性。只不过这种必然性在事故发生前并不会被人轻易察觉,我们所能做的只不过在事后,以上帝视角来推演事故发生的逻辑顺序而已。所以我对事故的定义是这样的:事故的发生是人的不安全状态和物的不安全状态在时间和空间上互相交错复杂演变的结果!
最后一个问题,我们到底对职业接触的化学品特性有多少了解,这是一个牵涉到专业性极强的问题,但是又是一个非常关键的要素,俗话说:无知者无畏,很多重大事故的发生都是缘于我们对化学品的物性并不是很了解,有的甚至是空白。对于绝大多数从事管理的员工来说,可能会相对比较了解一些,而对于从事一线操作的员工来说,能熟练掌握所接触化学品的特性的凤毛麟角,石油化工企业可能还好一点,毕竟专业学历文凭是一个门槛,对于工贸行业来说,就是一个模糊地带。无论怎样苛刻的安全制度,无论怎样严格的安全措施,终端都是落实到一个个具体的人身上,最终都是靠一线员工的素质和状态来保证安全的效果。所以一线员工的专业水平和心理素质在某种程度上决定着事情发展的方向。
关于本次事故中的主角:硝化废料,企业的员工真的完全了解硝化废料的特性吗?我想大概率是否定的。先不说一线员工了,估计连安全主管人员都搞不明白。在他们的眼里,这一堆废料不过就是没有利用价值的固体垃圾罢了,他们可能也模糊地知道该废料属于危险废料,但是具体有哪些危险,危险到什么程度估计就一概不知。即使是事故发生后,在事故调查组进行调查取证过程中,也是对该废料进行了多次实验和热安全性分析,才得出了硝化废料的分解放热特性速率,调查报告指出:“当硝化废料的起始温度为17.3℃时,七年后会发生自燃”。这种来之不易的数据显然是我们以前始料未及的,无论是政府监督机构,还是工程设计人员、企业单位等都无法掌握的,所以我们对化学品的特性认识还不能说全面了解,最起码不能说深入了解。
但是事故的发生,除了客观因素之外,还有可控的主观因素,化学品特性的神秘性只是事故发生的一个组合因素罢了,作为万物之灵的人类,发明了一系列规章制度来规避风险和未知,诸如各种各样的安全法、安全条例和安全标准等等,即使我们对事物存在着不确定性的未知,那么我们只要在制度层面上遵纪守法,以谨慎和敬畏的态度对待未知,通过不断的学习和探索,做到有知者有畏,而不是无知者无畏,这样才能避免不犯或少犯错误!只要我们能做到不犯错误,事故就不能趁虚而入!
响水“3.21”特大爆炸事故已经过去两周年了,教训是惨痛的,影响是深刻的,长达62页的调查报告不应该被束之高阁,事故带给我们的经验教训是应当铭刻在心的,虽然每一次事故都会带来或多或少的标准革新和技术进步,但这远不是我们的初衷,在二十一世纪的今天,我们只希望在以后的道路上,社会的发展和技术的进步永不再以鲜血为代价!科技造福人类,未来但愿化工带给我们的更多地是美好,而不是噩梦!
——闫长岭