嵩县第六建筑安装公司上街分部“6 . 22”中铝河南分公司氧化铝沉降槽拆除作业重大坠落事故调查报告
2016年6月22日16时20分，嵩县第六建筑安装公司上街分部在中铝河南分公司氧化铝沉降槽拆除作业过程中发生一起槽体顶盖坠落事故，造成13人死亡，6人受伤，直接经济损失1200万元。
事故发生后，省委书记谢伏瞻、省长陈润儿、副省长张维宁等领导分别作出重要批示，要求迅速组织力量，尽最大努力抢救伤员，妥善做好遇难者善后事宜，查明原因和责任，依法追究相关人员责任。
按照省委、省政府领导重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，省安全监管局、监察厅、公安厅、住建厅、工信委、国资委、总工会和郑州市政府等单位，并邀请省检察院参加，成立了省政府嵩县第六建筑安装公司上街分部“6·22”中铝河南分公司氧化铝沉降槽拆除作业重大坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请部分专家参加。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、抢险救援、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理意见和防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位及相关单位情况
1.嵩县第六建筑安装公司及其上街分部
嵩县第六建筑安装公司为集体所有制企业，法定代表人贾治更，建筑工程施工总承包三级资质，编号A3012041032503-4/3，发证机关河南省住房和城乡建设厅，有效期至2020年12月9日；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证﹝2005﹞030059-02，发证机关河南省住房和城乡建设厅，有效期至2017年7月29日；营业执照有效期为长期，发证机关嵩县工商行政管理局，经营范围土木工程建筑。
嵩县第六建筑安装公司上街分部实际控制人沙学勤。2007年经嵩县第六建筑安装公司批准由沙学勤任上街分部负责人并办理了工商营业执照变更登记，2015年8月上街分部负责人变更为沙丽，营业执照有效期为长期，编号郑工商企410106300000419-1/1，发证机关郑州市工商行政管理局上街分局，经营范围土木工程建筑、维修。上街分部每年向嵩县第六建筑安装公司上缴管理费11000-15000元，2015年上缴20000元。嵩县第六建筑安装公司上街分部承担中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统搬迁工程沉降槽拆除、运输、安装施工劳务。
2.河南华慧有色工程设计有限公司、河南中铝建设工程有限公司、河南中铝装备有限公司
河南华慧有色工程设计有限公司、河南中铝建设工程有限公司、河南中铝装备有限公司组成联合体，负责沉降系统搬迁工程总承包。联合体内部分工：河南华慧有色工程设计有限公司为联合体牵头人，负责投标文件编制活动、提交和接收相关资料、信息，负责合同订立和合同实施阶段各成员单位职责划分和协调工作；联合体中标后，负责项目设计、档案管理。河南中铝建设工程有限公司负责所有土建工程、照明工程、保温工程、4台沉降槽拆除安装和保修工作。河南中铝装备有限公司负责3台沉降槽拆除安装、叶滤厂房设备及钢结构拆除安装、絮凝剂厂房设备及钢结构拆除安装等子项工程制作、安装和保修。
（1）河南华慧有色工程设计有限公司：前身为郑州铝厂设计处、中国长城铝业公司设计院，2012年1月变更为中铝股份郑州研究院子公司，法定代表人衡少亭。具有冶金行业（金属冶炼工程）专业甲级资质，编号A141013654，发证机关住房和城乡建设部，有效期至2020年7月7日；工程设计资质建筑行业（建筑工程）乙级，轻型钢结构工程设计专业乙级，编号A241013651，发证机关河南省住房和城乡建设厅，有效期至2021年6月3日；营业执照注册号410106100001345（1-1），发证机关郑州市工商行政管理局上街分局，有效期至2017年12月13日。
（2）河南中铝建设工程有限公司：前身为郑州铝厂检修分厂，2012年成立河南中铝建设工程有限公司，为中国长城铝业公司的子公司，法定代表人李世恩。具有建筑工程施工总承包二级资质，编号D241034539，发证机关河南省住房和城乡建设厅，有效期至2021年1月5日；建筑机电安装工程专业承包三级资质，编号D341034536，发证机关郑州市城乡建设委员会，有效期至2020年12月30日；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证字﹝2006﹞010670-01，发证机关河南省住房和城乡建设厅，有效期至2018年8月6日。营业执照91410106170275875U（1/1），登记机关郑州市工商行政管理局上街分局，有效期至2020年12月30日，经营范围：房屋建筑工程施工（总承包二级）、机电设备安装（专业三级）、土石方工程、机电设备维修、压力管道安装、改造、维修，搬运及装卸等。
（3）河南中铝装备有限公司：2014年成立，中国长城铝业公司控股子公司，法定代表人郭正华。具有机电设备安装工程专业承包三级资质，编号B3184041010604-4/3，发证机关河南省住房和城乡建设厅，有效期至2017年11月23日；安全生产许可证编号（豫）JZ安许证字﹝2014﹞012712，发证机关河南省住房和城乡建设厅，有效期至2017年9月26日。营业执照统一社会信用代码91410106170275955F（1/1），登记机关郑州市工商行政管理局上街分局，有效期至2020年7月9日；经营范围：压力管道安装改造维修，压力容器设计、制造，机电设备安装工程施工，普通设备制造、安装、修理。
3.中铝河南分公司、中国长城铝业公司
中铝河南分公司是中国铝业股份有限公司分公司，始建于1958年，前身为郑州铝厂，1992年组建为中国长城铝业公司，2002年1月，原中国长城铝业公司的氧化铝和电解铝板块重组上市，成立中铝河南分公司，存续部分组建中国长城铝业公司，全民所有制企业，法定代表人张际强，营业执照注册号410100300002188（1-1），发证机关郑州市工商行政管理局上街分局，有效期长期。
2012年中铝河南分公司、中国长城铝业公司实行一体化管理，两个公司实行一套党委领导班子，共有部门3个：党委工作部、共青团工作部、纪检监察审计部；重叠部门4个：办公室、人力资源部、投资管理部、安全环保部；分设部门有财务部和企管部。在岗职工6306人，离退休人员12448人。
4.宁夏宁电物流有限公司
宁夏宁电物流有限公司承担中铝河南分公司氧化铝升级改造项目沉降系统搬迁工程招标代理工作，成立于2011年1月14日，是中铝宁夏能源集团有限公司的全资子公司，法定代表人付华。中央投资项目招标代理机构乙级资质，编号ZYTZ-B2015052，发证机关国家发展和改革委员会，有效期限至2020年8月13日；工程招标代理机构乙级，证书编号F264001568，发证机关宁夏回族自治区住房和城乡建设厅，有效期至2018年5月15日。营业执照注册号640000000008700，发证机关宁夏回族自治区工商行政管理局，有效期长期。经营范围：招标代理咨询服务等。
5.山西晋正建设工程项目管理有限公司
山西晋正建设工程项目管理有限公司承担中铝河南分公司氧化铝升级改造工程监理工作，中铝资产经营管理公司山西铝厂下属子公司，法定代表人郭汉刚。具有房屋建筑工程、冶炼工程、矿山工程监理甲级资质，证书编号E114002358-4/3，发证机关住房和城乡建设部，有效期至2019年10月11日。营业执照注册号140882000002277（1-1），登记机关山西省河津市工商行政管理局，有效期至2032年4月6日。经营范围：冶金工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级、矿山工程监理甲级、化工石油工程监理乙级、市政公用工程乙级。
6.有色金属工业建设工程质量监督总站及长城铝质量监督站
有色金属工业建设工程质量监督总站是国资委举办、中央机构编制委员会批复成立的事业单位，由中国有色金属工业协会代管。事业单位法人证书编号事证第110000002230号，组织机构代码71780199-9，法定代表人贾明星。业务范围：有色金属行业基本建设和大中型技术改造项目工程质量监督，有色金属行业规程质量检测及相关工程监理人员资质管理。
长城铝质量监督站是有色金属工业建设工程质量监督总站下设的有色质量监督站，负责建设工程现场质量监督管理工作。有色金属工业建设工程质量监督总站《关于对有色长城铝监督站管理机构调整的批复》（有色站字﹝2015﹞51号）中同意有色长城铝质量监督站管理机构调整，工作人员由中铝河南分公司人员兼任。中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目在该站备案建档有《有色金属工业建设工程质量监督注册申报书》、《河南分公司氧化铝升级改造项目质量监督方案》。
（二）项目概况
1.中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目
中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目是省和郑州市及上街区2016年第一批A类重点建设项目，2015年5月在郑州市上街区发展和改革委员会备案确认，项目编号豫郑上街制造﹝2015﹞0785号。2015年11月中铝河南分公司委托中铝国际工程股份有限公司沈阳分公司对该项目进行可行性分析，出具《可行性研究报告》（工程编号：CAS1501SQ4）。中铝河南分公司请示中铝股份批准该报告（中铝股份豫投字﹝2015﹞75号），并请示中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目开工事宜（中铝股份豫投字﹝2015﹞76号）；中铝股份于2015年12月批复该项目可研报告（中铝发字﹝2015﹞509号）和开工事项（中铝股份投字﹝2015﹞415号）。2016年3月中铝河南分公司本着“缩短流程、降低投资、科学利旧、优质高效、节能降本、无安全隐患”的原则，将氧化铝节能减排升级改造项目分步实施方案（中铝股份豫投字﹝2016﹞34号）上报中铝股份，经中铝股份批复（中铝股份投字﹝2016﹞138号）后实施，在现有场地建设2条80万吨/年氧化铝生产线，置换原有老系统160万吨/年氧化铝产能；并对现有新系统进行改造，最终形成240万吨/年氧化铝产能。批复同意先行实施包括一组管道化溶出机组、11台直径16米分解槽、一组深锥沉降系统、矿浆制备及配套系统等，工程费用3.9亿元，其中沉降系统搬迁工程项目总投资约4500万元。
2.沉降系统搬迁工程项目
沉降系统搬迁工程项目是氧化铝节能减排升级改造项目的子项目，沉降系统始建于2011年，2012年3月投入生产使用，2015年12月停止生产。该系统共有7个沉降槽，呈直线形排列，每个沉降槽槽体直径22米，高度22米，上段为圆柱状约16米、下段为锥体约6米；槽体中心筒直径约6.5米，高度约6米。2016年3月中铝河南分公司按照氧化铝节能减排升级改造项目分步实施方案，实施了沉降系统搬迁工程。该工程属于专业建设工程范围，主要包括：沉降系统设备、槽子、槽顶钢结构、管架、管道施工拆除运输安装。6月22日劳务施工单位嵩县第六建筑工程安装公司上街分部在沉降槽4﹟槽体顶盖拆除过程中，发生重大坠落事故，该沉降槽位于7个槽体的中间。
沉降工艺是依据固体颗粒的密度比液体密度大，固体颗粒由于重力作用而从悬浮介质中沉降下来的原理进行沉降分离。其工作原理：料浆通过进料溜槽切向进入沉降槽中心筒，在沉降槽内完成沉降过程。在进料溜槽两端加入定量絮凝剂可以提高固体沉降速度，在槽顶有桁桥大梁，支在槽壳顶部，大梁上装有传动装置，并承担整个耙机的重量，耙机的轴插在加料中心。耙机通过传动电机及搅拌装置带动搅拌轴转动，搅拌轴及耙机的转速以不破坏沉降过程为限，并应保证沉降后锥底赤泥的流动性。料浆经过沉降分离后，密度较小的料浆在槽子上部形成清液层，密度较大的料浆沉积在槽子底部形成泥层，清液从顶部的出料口排出返入前一级沉降槽，底流从底部排出，由底流泵打入下一级沉降槽。
3.沉降系统搬迁工程项目招投标情况
（1）招标代理机构招标。中铝河南分公司从招标代理机构数据库中选取中化国际招标有限责任公司、新华国际招标有限公司、宁夏宁电物流有限公司三家招标代理公司。2016年3月23日，中铝河南分公司召开氧化铝节能减排升级改造项目招标代理机构开标评审会议，并通过传真发出询价单。中化国际招标有限责任公司报价优惠至68%、新华国际招标有限公司报价优惠至45%、宁夏宁电物流有限公司报价优惠至42%。3月25日评标小组推荐宁夏宁电物流有限公司为中标单位，3月28日发出《中标通知书》，4月5日与宁夏宁电物流有限公司签订工程建设招标代理合同。
（2）工程设计施工承包招标。2016年4月29日宁夏宁电物流有限公司下发投标邀请函，2016年5月6日开标，竞标单位有中铝万成山东建设有限公司、中铝长城建设有限公司、中国机械工业第一建设有限公司、联合体投标人4家。5月30日发出中标通知书，联合体中标。5月31日联合体投标牵头人与中铝河南分公司签订总承包合同，合同总价约4425万元，由河南中铝建设工程有限公司、河南中铝装备有限公司承担项目施工。经专家组论证，承担沉降系统搬迁工程的施工企业应具有冶金工程施工总承包资质，中标单位联合体资质不符合《中华人民共和国建筑法》、《建筑企业资质标准》等相关法律法规规定。同时，沉降系统搬迁工程项目是中铝河南分公司节能减排升级改造项目的子项目，其招投标未按规定向地方有关部门报备。
（3）劳务分包招标。2016年5月25日，河南中铝建设工程有限公司和河南中铝装备有限公司发出“中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统整体搬迁工程安装工程劳务施工”邀请招标书。5月30日，组织该项目劳务开标，竞标单位有河南绿城建设工程有限公司、河南珠峰制冷工程有限公司、扬州同创化工设备安装有限责任公司、河南嘉木机电设备安装工程有限公司、嵩县第六建筑工程安装公司上街分部5家。通过评标，嵩县第六建筑安装公司上街分部中标，有劳务分包合同文本但未予签订，合同估价为1000万元。该劳务施工负责沉降设备、槽子、槽顶钢结构、管架、管道拆除运输安装。
（4）工程监理招标。2015年12月29日，中铝河南分公司投资管理部提出氧化铝节能减排升级改造项目建设工程监理《邀标招标（工程）申请表》推荐单位：山东智诚建设项目管理有限公司、河南鑫诚建设监理有限公司、山西晋正建设工程项目管理有限公司、武汉威仕工程监理有限公司。2016年1月8日，中铝河南分公司组织氧化铝节能减排升级改造项目监理邀标开标评审会议，对4家投标单位量化打分确定排名。2016年3月28日确定山西晋正建设工程项目管理有限公司为中标单位。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2016年6月4日，嵩县第六建筑公司上街分部施工人员进场施工，进行拆除前的准备工作，保护性拆除桁架梁上的设备、管架、管道，焊接安装抱杆、在顶盖工字钢上制作吊耳，在槽顶辐射工字钢离槽壁600毫米处，呈圆形加固一圈160毫米工字钢，使槽顶盖外缘成为一个整体；在槽顶辐射工字钢离外沿500毫米处，离槽体内壁400毫米处将槽顶36根辐射工字钢斜切开，再沿圆弧将槽顶切开，并把槽顶盖作为工作平台。
6月21日下午进行沉降槽4#槽体顶盖拆除，24名工人在槽顶操作手拉葫芦，使槽顶盖沿槽壁缓慢向下降落，槽顶盖下降约300毫米左右，停止作业观察施工效果。6月22日进场未发现异常继续作业，11时10分左右，5#槽顶施工人员发现4#沉降槽部分抱杆弯曲，用手机拍照通过微信发给王建光，王建光随即打电话告诉正在4#槽施工负责人刘丰伟，此时槽体顶盖下降约1400 毫米，停止作业。中午刘丰伟安排工人在4#槽原槽顶盖端部下方约300毫米处，沉降槽内壁焊接9个吊耳，其中5个吊耳用于替换抱杆弯曲上的手拉葫芦，3个吊耳加挂3个手拉葫芦，1个未使用。14时30分许，23名工人回到4#槽顶继续作业，槽体顶盖下降约1600毫米。16时20分左右，1名工人发现一个手拉葫芦故障，工人们停止作业，准备更换手拉葫芦；工人于虎卫去取备用手拉葫芦，3名工人在原岗位休息（未取下安全带），其他工人取下安全带到有阴凉的地方休息（桁架梁下方）。此时，刘丰伟认为只有1名工人操作中心筒6个手拉葫芦，整个吊装作业进度太慢，就指挥工人摘除中心筒上6个手拉葫芦的吊钩；于虎卫取回备用手拉葫芦未来及更换，已发生坠落事故。19人随同顶盖坠落，3名工人吊挂在槽体内壁，1名工人在桁架梁上，造成11人死亡，2人重伤，6人轻伤。2名重伤人员因伤重救治无效相继死亡。
（二）应急处置及评估情况
事故发生后，现场作业人员迅速拨打110、119、120报警，16时29分上街区消防大队到达现场，16时35分中国长城铝业公司保卫消防中心消防队特警到达现场，郑州市第十五人民医院16时22分接警后10分钟内赶到事故现场。接到事故报告后，中铝河南分公司和上街区政府迅速启动应急预案，成立现场指挥部，开展救援工作，并邀请6名医学专家参与伤员救治工作。郑州市政府接到事故报告后立即组织郑州市、荥阳、巩义等地公安、消防、卫生、安监以及有关方面的专家参与救援工作。
事故发生后，副省长张维宁，中国铝业公司董事长葛红林，省安全监管局、省住建厅有关负责同志，国家安全监管总局、国务院国资委、中铝公司等单位相关人员相继赶赴事故现场指导抢险救援和事故调查工作。
中铝郑州企业和上街区委、区政府预案完备，响应及时，处置措施得当，伤员得到了及时救治，遇难者家属得到妥善安抚，事故信息接收流转上报迅速，现场应急处置有效，事故得到有效控制，没有造成次生事故。
三、事故原因和性质
（一）现场勘察情况
1.槽体部分：4#沉降槽槽体顶部周边和内壁有27个吊点，在槽体顶部外边缘共有18个？159×5毫米的钢管抱杆，13个挂有5吨手拉葫芦的抱杆弯曲变形，5个抱杆处于向内倾斜状（编号6、8、11、13、14抱杆），其中编号6、8、13、14部位手拉葫芦在事故发生前已移至内壁对应下端300毫米处，编号11部位没有手拉葫芦。
2.桁架梁部分：位于中心筒上方的桁架梁底两侧，共悬挂6个手拉葫芦，每侧各3个，没有破损痕迹。
3.地面坠落物观察情况
（1）槽顶盖板部分。槽顶盖板整体已被分解成3片，设在槽盖板端部的吊耳呈剪切撕裂破坏，撕裂开口方向基本向上45°。 连接在中心筒边缘的槽顶盖板辐射梁，连接处的连接焊缝均呈剪切撕开状态。槽顶盖板与中心筒完全分离。
（2）中心筒部分。中心筒顶部上6个吊耳完好，没有明显损伤痕迹，事故发生时六个手拉葫芦处于没有受力状态。中心筒外壁与内壁结疤，结疤厚度在50～65毫米。内壁结疤高4.85米,外壁结疤高6.0米左右，平均约5.4米。
（3）顶盖吊耳。吊耳孔切割形状不规则（边宽最小的22毫米，最大的46毫米），未作打磨处理。
（二）直接原因
嵩县第六建筑安装公司上街分部违章指挥，违规操作，不按施工方案组织施工，改变拆除顺序，改变吊装抱杆规格，是事故发生的直接原因。具体分析如下：
1.嵩县第六建筑安装公司上街分部在4#沉降槽顶盖拆除下落过程中，负责人刘丰伟指挥摘除发生故障的手拉葫芦和中心筒6个手拉葫芦吊钩，使原有27个手拉葫芦承载减为20个，从而导致各受力点承载量增大且受力不均。
2.嵩县第六建筑安装公司上街分部未按照施工方案施工，擅自改变拆除顺序，未将中心筒卸掉后下降到槽底再进行顶盖下降作业，未及时清除中心筒结疤，致使槽顶吊载增加到77.22吨（原计划载重42吨，增加35.22吨，其中：中心筒结疤重量26.62吨，计划先下降的中心筒重量7吨，施工人员的重量1.6吨），施工载荷严重超重。
3.嵩县第六建筑安装公司上街分部将原施工方案中用于吊装的抱杆由Φ219×10毫米改为Φ159×5毫米，造成槽体顶盖下降过程中抱杆拉弯破坏；吊耳孔切割形状不规则，受力边缘宽窄不一，未作打磨处理，受力超载剪切破坏。
4.嵩县第六建筑安装公司上街分部4#槽顶盖拆除作业负责人违章指挥，施工人员违章操作，不按规定系安全带。
（三）间接原因
1.企业主体责任
（1）嵩县第六建筑安装公司及其上街分部
嵩县第六建筑安装公司上街分部作为劳务分包单位，向中铝建设有限公司提供嵩县第六建筑安装公司上街分部嵩县第六建筑安装公司《授权委托书》时弄虚作假，冒用嵩县第六建筑安装公司的民用承包三级资质和安全生产许可证进行投标，超资质范围承揽沉降槽拆除业务。
嵩县第六建筑安装公司上街分部未对施工人员进行安全教育培训，未按施工方案要求进行施工，未要求施工人员按规定使用安全防护用品，施工管理人员、现场安全员和施工人员无相应资质即上岗作业。
嵩县第六建筑安装公司作为上街分部的上级机构，未履行监管责任。安全管理制度不健全、不规范，未制定并落实有效的安全管理制度；只收费不管理，未对上街分部安全员和施工人员进行安全教育，未对上街分部利用其资质承揽工程定期检查，对上街分部利用其资质招标的项目没有落实安全监管责任。
（2）山西晋正建设项目管理有限公司
山西晋正建设项目管理有限公司作为项目监理单位，对监理人员履职情况进行监督考核不力，现场监理人员对施工单位无开工令的施工行为未及时下达停工通知，事故发生后参与伪造开工手续，补签开工令；对施工单位不按施工方案施工、施工人员无证上岗和不系安全带、改变施工抱杆规格等问题未及时发现并下达书面整改或停工建议；对中标单位资质和施工人员资质审查不严，对未签订施工合同施工未提出书面整改意见。
（3）河南中铝建设工程有限公司、河南中铝装备有限公司、河南华慧有色工程设计有限公司
河南中铝建设工程有限公司作为施工承包联合体成员单位及施工单位，对嵩县第六安装建筑公司上街分部等单位资质和相关资料审查不严；施工组织机构混乱，项目、安全负责人随意调换；施工程序混乱，无开工报告、无安全文明施工协议组织施工；对施工方案技术参数审查不严，未进行技术交底，未对施工抱杆规格进行校验；未采取有效措施对施工人员资质、安全防护措施等行为进行监督；6月21日试验性拆除中，项目、技术、安全负责人对施工单位不按施工方案进行施工未予制止。
河南中铝装备有限公司作为施工承包联合体成员单位，未认真履行安全责任。违规将沉降系统拆除工程以劳务分包名义承包给嵩县第六安装建筑公司上街分部，对嵩县第六安装建筑公司上街分部等单位资质和相关资料审查不严。
河南华慧有色工程设计有限公司作为施工承包联合体牵头单位，未履行安全责任。根据规定，为招标项目的前期准备提供设计、咨询服务的任何法人及其附属机构，无资格参加该招标项目的投标（《工程建设项目施工招标投标办法》第35条），华慧设计公司招标前接受委托并开展项目设计后仍违规参加投标；在编制投标文件中，违反规定替换项目经理，更换后的项目经理资质不符合要求。
（4）中铝河南分公司、长城铝业公司
中铝河南分公司作为氧化铝节能减排升级改造项目建设单位，未对参与项目建设的单位进行有效的管理和监督。按照规定需要履行项目审批、核准手续的依法必须进行施工招标的工程建设项目，其招标范围、招标方式、招标组织形式应当报项目审批部门审批、核准（《工程建设项目施工招标投标办法》七部委30号令第10条）。该项目立项、审批、招标、开工许可等环节，均按中铝股份有限公司内部程序组织，未向地方政府及相关部门上报、备案及许可。安全责任不明确，项目相关部门和人员安全职责划分不清、责任不明；讨论方案、现场检查中未能及时发现并纠正违规分包、不按施工方案施工、改变施工抱杆规格等问题，未督促承包单位对施工方案技术参数进行严格审查；违规采取邀标招标，违反邀标至投标时间间隔规定。
中国长城铝业公司作为河南中铝建设工程有限公司、河南中铝装备公司的上级管理机构，对两公司监督管理不力。督促河南中铝建设工程有限公司、河南中铝装备公司履行承包单位安全责任不力；签订安全目标责任书后，未采取有效措施督促河南中铝建设项目工程公司、河南中铝装备公司落实安全责任。
（5）宁夏宁电物流有限公司
宁夏宁电物流有限公司作为沉降系统搬迁工程项目招标代理机构，未认真履行职责，对中铝河南分公司邀请招标没有提出异议并制止；在招标确认阶段资格预审把关不严，向不具备施工总承包资质和没有安全生产许可证资质的河南华慧有色工程设计有限公司发出投标邀请；违反邀标至投标时间间隔规定。
2.地方监管责任
该项目属专业工程项目，在施工许可环节，项目单位中铝河南分公司按企业内部惯例向长城铝质量监督站进行了备案，未向地方政府及住建部门上报、备案及许可，住建部门不承担监管责任。
政府分包责任部门、重点项目监管部门按照政府的要求应承担一定的安全生产监督管理责任，但没有法律赋予的执法手段。鉴于在事故发生之前，郑州市政府已指定郑州市工信委负责对中铝河南分公司进行监管，上街区政府指定区工信委对该重点项目进行监管，中铝河南分公司在项目开工建设前未向当地政府报备开工、招投标等，导致地方监管信息不对称，因此对地方监管可从轻处理。
（1）郑州市上街区工业和信息化委员会
根据有关文件规定，上街区政府负责本辖区内郑州市重点项目的招标投标、工程质量、安全生产和开工许可等建筑活动的监督管理（《郑州市人民政府关于下达2016年度郑州市重点建设项目的通知》）。上街区政府将中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目监管任务分解给上街区工信委（《中共上街区委、上街区人民政府关于印发上街区2016年度重点项目任务分解的通知》）。上街区工信委未按要求认真履行职责，对该项目在招标投标、安全生产等方面进行监督管理，应承担监管责任。
（2）郑州市工业和信息化委员会
根据有关规定，按照分级负责、属地监管的原则，明确相关政府部门对本行政区域内中央企业所属各级企业的安全生产负有监管责任（《国家安全监管总局国务院国资委关于进一步加强中央企业安全生产分级属地监管的指导意见》第二条）。同时，根据郑州市政府的要求，郑州市工信委负责中铝河南分公司、中国长城铝业公司安全生产监管工作。2016年1月中铝河南分公司、中国长城铝业公司向郑州市工信委递交《2016年度安全生产目标责任保证书》。郑州市工信委未认真履行职责，对中铝河南分公司、中国长城铝业公司及其子公司安全生产工作督促指导不力，应承担监管责任。
（四）事故性质
经调查认定，嵩县第六建筑安装公司上街分部“6·22” 中铝河南分公司氧化铝沉降槽拆除作业重大坠落事故是一起生产安全责任事故。
四、责任认定和处理建议
（一）已被司法机关采取措施人员
1.沙学勤，中共党员，嵩县第六建筑公司上街分部经理。向河南中铝建设有限公司提供嵩县第六建筑安装公司《授权委托书》时弄虚作假，不按施工方案步骤施工，施工抱杆不符合要求，吊耳制作不规范，事故发生后伪造相关资料。对事故发生负有直接责任，建议给予开除党籍处分。沙学勤因涉嫌重大责任事故罪已被上街区检察院批准逮捕。
2.时传成，中铝河南分公司升级改造项目沉降槽搬迁工程拆除施工现场负责人。无相应资质上岗，未对施工人员进行安全教育培训，未按规定使用安全防护用品；违章指挥、违规操作，不按施工方案步骤施工。对事故发生负有直接责任，因涉嫌重大责任事故罪已被上街区检察院批准逮捕。
3.杨向阳，中铝河南分公司升级改造项目沉降槽搬迁工程拆除施工现场安全员。未认真履行安全职责，未对施工人员进行安全教育培训，无相应资质上岗，对现场施工人员不按规定使用安全防护用品没有及时制止并纠正。对事故发生负有直接责任，因涉嫌重大责任事故罪已被上街区检察院批准逮捕。
4.王建光，中铝河南分公司升级改造项目沉降槽搬迁工程拆除施工现场副总负责人。无相应资质上岗，未对施工人员进行安全教育培训，对现场施工人员不按规定使用安全防护用品没有及时制止并纠正；违章指挥违规操作，不按施工方案步骤施工。对事故发生负有直接责任，因涉嫌重大责任事故罪已被上街区检察院批准逮捕。
5.解杰民，山西晋正建设项目管理有限公司总监理工程师。对施工单位无开工令施工未及时下达停工通知；对不按施工方案施工、无证上岗、施工人员不系安全带、改变施工抱杆规格等问题未及时发现并下达书面整改建议和停工建议；对中标单位资质和施工人员资质审查不严，对未签订施工合同施工没有及时提出书面整改意见。事故发生后补签《组织施工方案》和《安全文明施工专项方案》审查和审核意见。对事故发生负有直接责任，因涉嫌重大责任事故罪已被上街区检察院批准逮捕。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或有管辖权的单位及时给予相应的党政纪处分。
（二）建议给予党纪政纪处分的人员
1.汪应军，中共党员，河南中铝建设工程有限公司安全生产部副经理，沉降槽拆除项目负责人。对劳务分包单位资质审查不严，对施工现场安全检查指导不力，未采取有效措施督促施工单位按施工方案进行施工。对事故发生负有主要领导责任，建议给予留党察看两年、行政撤职处分。
2.景连成，中共党员，河南中铝建设工程有限公司原副经理，内退后公司返聘为总工程师，2016年6月16日任沉降槽拆除工程分管领导。对施工现场安全检查指导不力，未能发现并制止施工单位不按施工方案进行施工问题，对事故发生负有主要领导责任，建议给予留党察看一年、行政撤职处分。
3.郑朝辉，中共党员，河南中铝建设工程有限公司工程部经理。在沉降系统搬迁工程招标中，对施工单位资质和施工人员资质审查把关不严，事故发生后参与补签《工程开工报告》。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
4.宋红强，中共党员，河南中铝建设工程有限公司总经理。违规将沉降系统搬迁工程劳务分包给嵩县第六建筑工程公司上街分部，无《工程开工报告》和承包合同即组织工程施工；履行施工安全监督职责不力，未能及时发现并制止施工单位擅自改变施工步骤和施工抱杆规格问题；事故发生后参与补签《外包工程安全文明施工管理协议》。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
5.祝斌，中共党员，河南中铝建设工程有限公司党委书记。在沉降槽拆除项目中，落实安全管理责任不力，未有效履行监督职责。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
6.郑承斌，中共党员，河南中铝装备有限公司工程部经理，负责工程项目的招投标、合同签订及施工过程管理。在沉降系统搬迁工程招标中，对嵩县第六建筑工程公司上街分部资质和施工人员的资质审查不严。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
7.郭正华，中共党员，河南中铝装备有限公司总经理。在沉降系统搬迁工程招标中，对嵩县第六建筑工程公司上街分部和施工人员资质审查不严，未按规定落实联合体成员单位安全责任，事故发生后参与补签《外包工程安全文明施工管理协议》。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
8.刘建喜，中共党员，河南中铝装备有限公司党总支书记。未认真履行职责，落实安全管理责任不力，在沉降槽拆除项目中，未按规定落实联合体成员单位安全责任。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
9.卲元钦，中共党员，河南华慧有色工程设计有限公司副总经理。其作为联合体牵头单位委托代理人，履行联合体牵头单位职责不力，事故发生后参与补签《工程开工报告》和《安全文明施工协议》。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
10.衡少亭，中共党员，河南华慧有色工程设计有限公司总经理兼党委书记。履行联合体牵头单位安全责任不力，违反招投标有关规定，在招标前接受中铝河南分公司委托开展氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统搬迁工程项目设计，且在公司不具备施工总承包资质的情况下仍参加投标。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
11.卞昊，中共党员，宁夏宁电物流有限公司招标一部经理。在沉降系统搬迁工程招标代理工作中，违规对应采取公开招标形式招标的项目实施邀标招标，违反《招标法》规定的招投标时间间隔规定，提前进行开标；未按规定对5名评标委员会专家资质进行审查，未按规定向评标专家下发聘任书。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政降级处分。
12.保立，中共党员，宁夏宁电物流有限公司副总经理，分管招标一部。对招标代理工作监督不力，对招标一部违反《招投标法》和《招投标法实施条例》规定违规招标问题失察，对所属人员履行职责监管不力。对事故发生负有重要领导责任，建议党内警告、行政记过处分。
13.丁星阳，中共党员，中铝河南分公司氧化铝厂沉降车间生产副主任，负责氧化铝节能减排升级改造项目现场协调和日常安全监管。履行施工项目安全监管职责不力，未能及时发现并制止施工单位擅自改变施工步骤问题，事故发生后参与补签《工程开工报告》。对事故发生负有主要领导责任，建议给予留党察看一年、行政撤职处分。
14.冯兵元，中共党员，中铝河南分公司、中国长城铝业公司投资管理部副经理，氧化铝节能减排升级改造项目指挥部工程组组长，有色金属工业建设工程质量监督总站长城铝监督站副站长。在施工方案设计讨论、施工现场督促检查中未发现河南中铝建设工程有限公司违规劳务分包问题；履行施工现场安全监管职责不力，未发现施工单位不按施工步骤施工和施工人员未采取有效安全防护措施问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
15.魏西明，中共党员，中铝河南分公司、中国长城铝业公司投资管理部经理，氧化铝节能减排升级改造项目指挥部副指挥长兼综合组组长，有色金属工业建设工程质量监督总站长城铝监督站副站长。在施工方案设计讨论、施工现场督促检查中未发现河南中铝建设工程有限公司违规劳务分包、施工单位不按施工步骤施工和施工人员未采取有效安全防护措施问题，事故发生后参与补签《工程开工报告》。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
16.周飚，中共党员，中铝河南分公司、中国长城铝业公司安全环保部安全监察主管。未认真履行职责，对沉降系统搬迁工程项目安全工作监察不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
17.王惠堂，中共党员，山西晋正建设项目管理有限公司总经理。对中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目沉降系统搬迁工程监管不力，未按规定对监理人员履职情况进行监督检查。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
18.毕效革，中共党员，中铝河南分公司副总经理、中国长城铝业公司党委常委，氧化铝节能减排升级改造项目指挥部副指挥长，分管安全环保部、投资管理部。未认真履行职责，对沉降系统搬迁工程项目招投标审核把关不严，对安全工作督促指导不力，疏于监督管理，对所属部门及人员履行职责情况督促检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
19.董建雄，中共党员，中铝河南分公司总经理、中国长城铝业公司党委书记，氧化铝节能减排升级改造项目指挥部指挥长。未认真履行职责，对沉降系统搬迁工程项目招投标审核把关不严，疏于监督管理，督促指导下级单位、部门落实安全生产工作责任不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记过处分。
20.张际强，中共党员，中国长城铝业公司党委常委、总经理、中铝河南分公司副总经理，负责中国长城铝业公司行政日常工作。不认真贯彻落实安全生产法律法规，疏于管理，对河南中铝建设工程公司、中铝装备公司落实安全生产工作责任督促指导不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予党内警告、行政记过处分。
21.韦萍，中共党员，上街区工业和信息化委员会副主任。未认真履行职责，对中铝河南分公司氧化铝节能减排升级改造项目招标投标、安全生产等方面监督管理不力，对分管部门及人员履行职责情况监督检查不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
22.邢冬原，中共党员，郑州市工业和信息化委员会调研员。对中铝河南分公司、中国长城铝业公司及其下属单位安全生产工作督促检查不力，对单位及相关处室及有关人员履行职责监管不力。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
（三）行政处罚及其他建议
1.建议河南省安全监管局依据《安全生产法》第109条对嵩县第六建筑安装公司及上街分部作出经济处罚，依据《安全生产法》第91条、第92条对嵩县第六建筑安装公司法定代表人贾治更、上街分部负责人沙学勤作出经济处罚。
2.建议住建部门依据《建筑法》第71条、第74条对嵩县第六建筑安装公司及法定代表人贾治更的相关资质作出处理。
3.建议河南省安全监管局依据《安全生产法》第109条对河南中铝建设工程有限公司作出经济处罚，依据《安全生产法》第91条、第92条对河南中铝建设工程有限公司总经理宋红强作出经济处罚。
4.建议住建部门依据《建筑法》第71条、第74条对河南中铝建设工程有限公司的相关资质作出处理。
5.建议住建部门依法对山西晋正建设项目管理有限公司、宁夏宁电物流有限公司的相关资质依法作出处理，对山西晋正建设项目管理有限公司解杰民的监理资质依法作出处理。
6. 郑州市工业和信息化委员会对中铝河南分公司安全生产工作监督不力，建议由省政府事故调查组对其主要负责人范建勋进行诫勉谈话。
7.建议中铝河南分公司分别向河南省人民政府、中国铝业公司作出书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）加强企业内部管理，强化施工现场安全监督。全省各地、各有关部门和各类建筑企业要认真吸取事故教训，加强企业内部管理，建立和完善安全管理制度，公司与分分公司之间要层层落实安全责任制，坚决纠正只收费不管理、借用资质、挂靠资质等行为。尤其是对企业总部以外设立的分公司、分部的建设工程项目，要明确专人负责安全监督管理，经常性地开展监督检查。各有关部门要督促企业按照法律法规要求，设置安全管理机构，配足专职安全管理人员，配齐技术管理人员，建立健全安全生产责任制度，完善企业和施工现场管理制度，督促企业加强施工过程的监督检查和管理，督促施工企业和施工人员严格按照设计方案和施工图纸、标准、步骤进行施工，按规定要求落实长期安全防护措施。
（二）规范重大建设项目管理，完善项目立项审批手续。各建设单位，尤其是省属以上国有企业，要严格执行国家重点建设项目有关法律法规规章制度，严禁以发展、上项目、系统内部规定等理由简化项目立项、审批、许可、报备、招标手续，严禁在未经科学评估和结论的情况下擅自改变施工方法和施工设施规格标准。要加强对工程总承包、监理单位履行安全生产责任制情况的监督检查，在执行本系统内部各项审批程序的同时，要按规定在属地政府及其相关部门办理项目立项、审批、施工许可、招投标以及各种备案手续，注重与各级政府监督管理部门信息沟通，确保监督管理信息畅通。
（三）完善专业建设工程监管机制，落实部门监管责任。专业建设工程监管职责不明确是该起事故暴露出的较为突出的问题，也引起了省委、省政府高度重视，为认真吸取事故教训，2017年4月，河南省委、省政府制定并印发《党委政府及有关部门安全生产工作职责》（厅文﹝2017﹞17号）时，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的总体要求，依据有关法律法规和部门“三定方案”，明确了各级党委、政府及有关部门安全生产工作职责，对各专业工程安全责任作出规定：住建部门依法对建设工程安全生产实施监督管理（按照国家有关规定，铁路、交通、水利、民航、电力、通讯专业建设工程除外）。全省各级各类建设工程监管部门要切实履行建设工程监管职责，加强施工现场监督检查，严格执法。要通过监督检查，督促工程建设、设计、总承包、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规要求，严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案手续。
（四）明确重点企业分级属地监管层级，推行分类分级监管执法。针对该起事故中发现的对重点企业和大型国有企业（中央和省属企业）分级属地监管职责不清，执法中既有对同一单位同一问题的重复执法、叠加执法，又有对专业项目的监管漏项、监管盲区问题，全省各级政府及专业监管、行业监管部门要依照有关法律法规及部门“三定”规定明确的职责范围，对有关行业、领域企业贯彻执行安全生产法律法规情况履行监管职责。要理顺安全监管职责和体制机制，实行分类、分层级监管执法，明确监管部门和监管层级，实行监管部门、监管层级、监管职责“清单化”。