2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司热电联产项目在试生产过程中，2号锅炉高压主蒸汽管道上的“一体焊接式长径喷嘴”（企业命名的产品名称，是一种差压式流量计，以下简称事故喷嘴）裂爆，导致发生一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元。

　　事故发生后，国务院领导高度重视，李克强总理作出重要批示：“要全力抢救伤员，尽最大努力减少伤亡，妥为做好善后处置，抓紧查明事故原因并追责”。湖北省委、省政府非常重视，时任省委书记李鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东等省委省政府领导也都作出相应批示，并带领省市有关人员赶赴现场，组织指挥事故应急救援和处置工作。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等规定，经省人民政府批准，于8月12日成立由时任省安监局局长刘旭辉为组长，省安监局、省监察厅、省公安厅、省质监局、省能源局、省总工会等部门和宜昌市人民政府有关人员为成员的湖北省当阳市马店矸石发电有限责任公司“8·11”重大高压蒸汽管道裂爆事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请热电设计和运行管理、特种设备检验检测、金属材料焊接等多个方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作，聘请有关检验检测和勘测设计机构进行了检测鉴定。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位情况

　　1.当阳市马店矸石发电有限责任公司（以下简称矸石发电公司）是发生事故的热电联产项目建设单位。该公司初始设立于2002年11月6日，原注册地为当阳市育溪镇马店村，法定代表人双国庆，经营范围为火力发电、灰渣销售等。2014年，华强化工集团股份有限公司投资控股矸石发电公司，出资6700万元，占股67%；湖北神州新能源发电股份有限公司（法定代表人双国庆）出资3300万元，占股33%。2014年11月18日，矸石发电公司进行了工商营业执照的变更，2016年到期换证。工商营业执照统一社会信用代码为91420582741797379M，法定代表人为余华强，注册地为当阳市坝陵办事处何畈村，注册资本壹亿元整，经营范围为火力发电、热力生产和销售、煤炭购销等。

　　2.华强化工集团股份有限公司（以下简称华强化工集团）。该公司于2002年成立，工商营业执照统一社会信用代码为91420500744607454B，法定代表人为余华强，注册地为湖北省当阳市锦屏大道1号，注册资本15000万元整。经营范围为化肥、复合肥生产、销售等。安全生产许可证的证号为鄂WH安许字（延0311），有效期至2018年5月8日。

　　华强化工集团系矸石发电公司的控股股东，主导着热电联产项目的建设，主导管控着矸石发电公司的生产经营活动。对矸石发电公司实行“四统一”的管理。即：（1）人力资源（包括专业技术人员和管理人员任命、员工招聘及培训等）统一管理；（2）财务（包括公司资金收支、银行融资、委派财务人员、会计核算办法等）统一管理；（3）物资采购（包括采购晋煤集团的煤炭等）统一管理；（4）生产调度（包括生产蒸汽、电等）统一管理。

　　（二）事故相关单位情况

　　1.重庆昂戈力仪表有限公司（以下简称昂戈力公司）是矸石发电公司热电联产项目事故喷嘴的生产和供应单位。该公司设立于2006年12月4日，工商营业执照统一社会信用代码为91500112795877497 T，注册地为重庆市渝北区翠苹路20号，法定代表人为杨家星，注册资本200万元。经营范围为生产、加工、销售仪器仪表等；销售压力容器（未经相关行政许可不得从事生产经营活动）等。没有生产事故喷嘴的许可证。

　　事故喷嘴生产场地为重庆市渝北区鑫城名都小区2幢楼下的一间两层铺面，第一层为制造场地，使用面积约48㎡，第二层为办公区，使用面积约48㎡。生产场地狭小，生产设备落后，实际固定员工仅1人，为作坊式生产经营，没有生产压力容器、压力管道的技术条件。

　　2.山东省环能设计院股份有限公司（以下简称环能设计院）是矸石发电公司热电联产项目的设计单位。该单位工商营业执照统一社会信用代码为913700007554381742，有效期至2018年7月10日，注册地为济南市高新区舜华路2000号舜泰广场，法定代表人张福泉，注册资本5000万元。具有山东省住建厅颁发的工程设计资质（证号：A237002018，有效期：2016年2月4日-2018年7月10日，许可范围：电力行业乙级等）；具有国家质检总局颁发的压力管道的特种设备设计许可证（证号：TS1810489-2016，有效期：2012年8月13日-2016年9月10日，许可范围：GB1、GB2、GC1(3)、GC2、GC3、GD1(仅限亚临界以下)、GD2级）。

　　（三）热电联产项目情况

　　1.项目批复及设计情况。热电联产项目占地552亩，总投资8亿元。2009年2月，矸石发电公司开始申报热电联产项目。2009年10月20日，省发改委批复同意该项目开展前期工作。2012年 5月，省电力公司通过该项目接入系统的批复。2012年8月，湖北省电力勘测设计院受矸石发电公司委托，编制了《当阳市马店矸石发电有限责任公司25MW背压机组热电联产技改项目可行性研究说明书》。2012年 9月，省水利厅通过该项目水土保持方案。2012年11月，省环保厅通过项目环境影响评价。2012年12月，省发改委印发《关于当阳马店矸石发电有限责任公司煤矸石热电联产项目核准的通知》（鄂发改审批〔2012〕572号），核准批复的该项目建设内容为4台蒸汽量为220t/H的高温高压循环流化床锅炉，1台12.5MW高温高压背压式汽轮机和1台12.5MW高温高压抽汽背压式汽轮机，2台额定功率为12.5MW的空冷发电机，锅炉的燃料是煤矸石。

　　2014年初，华强化工集团和矸石发电公司在没有委托相关机构开展热电联产项目初步设计(含安全设施设计专篇)的情况下，由余华强主持华强化工集团召开相关负责人会议，决定将省发改委核准批复的热电联产项目总装机容量和设备规格进行变更，项目的建设内容改为1台75t/h中温中压锅炉和2台300t/h高温高压循环流化床锅炉，1台25MW抽气背压式汽轮机和1台25MW背压式汽轮机，2台额定功率为25MW的空冷发电机，锅炉的燃料是电力煤。

　　2014年4月，湖北神州新能源发电股份有限公司热矸石发电公司（矸石发电公司投资方）与环能设计院签订热电联产项目建设工程设计合同，要求环能设计院按照2×25MW装机容量直接进行项目施工图设计。2014年7月，华强化工集团、矸石发电公司与环能设计院召开了设计联络会议，商定了有关设计事宜。环能设计院按照设计合同和设计联络会议精神，进行施工图设计，设计的建设内容为1台75t/h中温中压锅炉和2台300t/h高温高压锅炉、1台25MW背压式汽轮机和1台25MW抽凝式背压式汽轮机、 2台额定功率为25MW的空冷发电机。热电联产项目施工图设计完成并提交后，环能设计院未对矸石发电公司提供驻场服务。2016年4月，项目主体工程施工完成后，环能设计院于2016年3月违规出具了热电联产项目安全设施设计专篇。

　　2.项目建设及设备采购情况。2015年6月，热电联产项目开始进行主体工程土建及厂房建筑工程建设，施工单位是至高建设集团有限公司，监理单位是宜昌宏业工程项目管理有限公司，在此期间穿插开展了锅炉及主蒸汽管道安装工作，锅炉安装单位是江苏天目建设集团有限公司，主蒸汽管道由岳阳筑盛阀门管道有限责任公司制造并安装。华强化工集团和矸石发电公司自行招标采购了热电联产项目所需的主要设备：武汉锅炉集团有限公司制造的2台蒸汽量为300t/h高温高压锅炉，中国长江动力集团有限公司制造的2台汽轮发电机（1台为25MW中温中压双抽凝汽式汽轮机，1台为30MW高温高压背压式汽轮机），重庆昂戈力仪表有限公司制造的13套一体焊接式长径喷嘴（含2套同型号规格的长径喷嘴，后期分别安装在2、3号锅炉管道上）和1套标准喷嘴。

　　3.项目竣工情况。2016年4月，华强化工集团和矸石发电公司组织施工单位、监理单位对热电联产项目主体工程土建及厂房建筑工程进行了竣工验收。2016年5月，热电联产项目主要设备安装完成，实际建成内容为1台75t/h的中温中压锅炉和2台300t/h的高温高压锅炉，1台25MW中温中压双抽凝汽式汽轮机和1台30MW高温高压背压式汽轮机，2台额定功率为30MW的空冷发电机，锅炉的燃料是电力煤。

　　2016年1月，省发改委（省能源局）印发了《关于确认当阳市马店矸石发电有限责任公司煤矸石热电联产项目有关核准事项的通知》（鄂发改审批服务[2015]515号），对热电联产项目进行了确认，同意其“自发自用，余量上网。”，变相认定热电联产项目装机容量和设备选型符合原核准批复的建设内容。

　　2016年8月，华强化工集团和矸石发电公司向省发改委（省能源局）申报核准变更建设内容相关事宜，因相关材料不齐全，省发改委（省能源局）未予受理。

　　4.项目运行情况。

　　（1）电力、供热运行方式。电力运行方式：矸石发电公司以10kV接入华强化工集团1座110kV自用变电站，所发电量为华强化工集团自发自用，余量上网。2016年6月27日，省能源局印发《关于当阳市马店矸石发电有限责任公司发电机组并网运行的通知》，批准热电联产项目并网运行。但在事故发生前，矸石发电公司尚未与宜昌供电公司签署并网调度协议。供热运行方式：1号锅炉（75t/h的中温中压锅炉）为备用锅炉；2号、3号锅炉（300t/h的高温高压锅炉）主蒸汽采用母管制运行方式，以8.83MPa、530℃的蒸汽供2号汽轮机（30MW高温高压背压式汽轮机）发电、供热。2号汽轮机发电后的排汽压力为3.8MPa，进入3号分汽缸。从3号分汽缸出来的3.8MPa蒸汽有两个去向：第一去向是作为1号汽轮机（25MW中温中压双抽凝汽式汽轮机）发电、供热的汽源；另一个去向是作为供华强化工集团厂区内发电及生产的汽源（见附件2.1）。

　　（2）压力管道检测情况。2016年1月17日至5月12日，湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院对事故管道（300t/h锅炉主蒸汽管道）进行了检验检测，并于2016年5月27日批准了检验报告，检验结论为合格，安全状况等级为1级。监督检员为湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院管道检验室副主任、压力管道检验师洪海。

　　（3）调试情况。热电联产项目违反 《电力建设工程施工安全监督管理办法》（国家发展和改革委员会令第28号）和《火力发电建设工程启动试运及验收规程》（DL/T 5437-2009）的有关规定，没有委托有资质的单位开展调试工作；没有在机组进入整套启动试运行前取得电力建设质量监督机构的监督认可；没有在机组整套启动试运行结束后取得电力建设质量监督机构的质量监督评价；没有成立启动验收委员会和试运行指挥部；没有正式编制调试大纲；没有按照国家和电力有关建设项目档案归档的规定做好归档移交工作。华强化工集团和矸石发电公司擅自组织人员从2016年5月16日至7月1日对3台锅炉、2台汽轮发电机组陆续开展（72h+24h）调试运行。2016年7月2日到7月11日，华强化工集团组织设备大修，矸石发电公司同步停机检修消缺。

　　（4）试生产情况。检修完成后，华强化工集团和矸石发电公司在未开展锅炉安全检测验收、未与供电公司签订并网调度协议、未办理调试质量验收和对资料进行完整归档以及没有按照机组考核期要求开展未完成项目的调试和消缺、完善工作的情况下，擅自转入供热供电生产。从2016年7月12日至8月5日锅炉、汽机陆续投入运行（其中1号发电机定子因故障返制造厂修理后，于7月31日运回矸石发电公司，8月5日安装完成），从2016年8月6日至8月11日14时49分事故发生，处于两炉两机连续运行、一台锅炉未运行状态。其中：1号发电机有功功率25MW，2号发电机有功功率25MW；2号锅炉主蒸汽压力9.5 MPa，温度530℃，流量250～260t/h；3号锅炉主蒸汽压力9.5 MPa，温度530℃，流量280～290t/h；1号锅炉未运行。华强化工集团完成化肥、化工生产装置的大修并于7月13日重启时，未再重启原有的不能满足环保要求的供热锅炉装置。按照华强化工集团与矸石发电公司供热协调会的要求，矸石发电公司必须保证向华强化工集团连续稳定供热。2016年7月14日起，矸石发电公司热电联产项目成为向华强化工集团供热的唯一汽源，从2016年8月6日起，又成为向华强化工集团供电的主要来源，一旦停止供汽供电将导致华强化工集团无法正常生产。

　　（四）事故区域情况

　　1.基本情况。矸石发电公司热电联产项目的主厂房布置格局为汽机房、除氧间、煤仓间、锅炉房四列式布局。发生事故的区域为主厂房8.0m运转层的集中控制室和大值交接班室、除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站，其中人员伤亡最严重区域为集中控制室，面积约为240m^2。集中控制室与除氧间给水操作台、高压主蒸汽管道阀门站之间采用玻璃隔断。2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴，位于集中控制室屋顶和给煤机层之间的管道夹层区域13.7m标高处。（见附件2.2）

　　2.人员情况。根据矸石发电公司热电联产项目设计布局和生产安排，集中控制室承担了1、2、3号锅炉和1、2号汽轮机运行控制以及巡检功能，同时还临时作为矸石发电公司运行现场协调办公室，因此集中控制室内容纳了包括汽机运行、锅炉运行、电控运行、热工仪表以及巡检相关人员等大量人员。在事故发生时，集中控制室内有锅炉、汽轮机运行控制的当、值班组人员16人以及华强化工集团、矸石发电公司生产管理人员10人，共计26人（见附件2.3）。

　　3.设备情况。事故喷嘴是安装在压力管道上差压式流量计的一种，其原理是利用喷嘴前后取样口压差来测量蒸汽流量，既属于计量仪表，又是管道的一部分。（见附件2.4）

　　4.设计布局情况。事故区域内高温高压蒸汽管道与人员密集的集中控制室、交接班室集中布局， 2号锅炉高压主蒸汽管道穿过管道夹层，紧靠集中控制室绕行至高压主蒸汽管道阀门站，高温高压蒸汽管道与人员高度集中的集中控制室之间仅采用一道不符合设计防火要求的普通玻璃隔断（见附件2.2）。

　　二、事故发生经过、应急救援

　　及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　2016年8月10日凌晨0点左右，当班员工巡检时发现集中控制室前楼板上滴水、2号锅炉高压主蒸汽管道保温层开始漏汽，锅炉运行班长江涛将泄漏情况报告给当班值班长，但直到8月10日8点下班也未收到处置指令。

　　8月10日11点左右，锅炉车间主任王怀国率人拆开2号锅炉事故喷嘴附近部分外壳及保温棉查看，但未发现滴水情况和泄漏点，于是下令将保温棉恢复，并要求员工加强监视。

　　8月11日9点左右，锅炉运行人员肖学华发现2号锅炉事故喷嘴附近有泄漏声音且温度比平时高，但保温层未拆除无法确定泄漏点具体位置。

　　8月11日11点左右，矸石发电公司副总经理赵玉峰率人赴现场查看并测量温度，发现2号锅炉事故喷嘴附近保温层外表已达360℃，指示当班员工继续加强监控。

　　8月11日12点32分，肖学华在“锅炉车间”微信群发布信息称 “2号炉蒸汽后母管泄漏点最高温度上涨，11点360℃，12点405℃”、“漏点声音变大，保温棉已吹开”。

　　8月11日12点51分，锅炉车间司炉钟绪金在“锅炉车间”微信群上发布了2号锅炉事故喷嘴附近的照片。

　　8月11日12点57分，肖学华将泄漏情况转发在另一微信群，希望领导能够看到。

　　8月11日13点左右，王怀国接钟绪金报告称“2号锅炉主蒸汽管道蒸汽泄漏更加明显且伴随高频啸叫声”。

　　8月11日13点30分左右，赵玉锋在厂外接王怀国和生产科副科长张华锋报告称“有漏汽现象而且温度有点高”，赵玉锋指示他们“向华强化工集团生产部报告并做好开1号锅炉、停2号锅炉的准备”，赵玉峰并未及时赶到现场处置。

　　8月11日13点50分至14点20分左右，华强化工集团生产部部长叶锦华先后三次接矸石发电公司生产科副科长张华锋和华强化工集团生产调度中心调度庄华程电话报告“2号锅炉主蒸汽管道有泄漏，请求停炉”。叶锦华没有赶到现场处置，没有下达停炉措施消除隐患，没有向分管领导报告。

　　8月11日14点20分左右，矸石发电公司设备科科员罗杨向华强化工集团设备动力部部长庄小云电话报告“2号锅炉蒸汽母管有泄漏，请求派人协助处理”，庄小云安排华强化工集团设备部2名工程师到矸石发电公司集中控制室指导。

　　8月11日14点30分左右，叶锦华到办公室向华强化工集团副总经理赵鹏程报告“蒸汽管道泄漏，矸石发电公司要求停炉”后，两人开始商量华强化工集团减电、减汽的应对方案。

　　截至14时49分事故发生，华强化工集团和矸石发电公司无任何负责人发出停炉指令，2号锅炉一直处于运行状态。

　　8月11日14时49分，2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴上的焊缝裂爆，导致高压主蒸汽管道断开，2号锅炉的高温高压蒸汽从靠近锅炉侧的断口喷出，3号锅炉的高温高压蒸汽经蒸汽母管从靠近汽机侧的断口喷出，高压主蒸汽管道断口形成10余米的错位，造成除氧间、煤仓间8.0m至15.5m层区域的墙体、楼板部分破损，集中控制室隔断的玻璃和边框软化、熔化、坍塌，高温高压蒸汽（温度530℃，9.5 MPa）瞬间冲击集中控制室，造成重大人员伤亡、设备损毁。

　　事故发生4-5分钟后，事故区域附近员工严宗斌开始连续手动关停2号锅炉和3号锅炉，耗时10分钟左右，切断了高压主蒸汽管道蒸汽，外排了残余蒸汽，避免了事故的扩大。

　　（二）事故信息报告情况

　　2016年8月11日14时51分，当阳市120接到矸石发电公司求救电话，迅速派救护车赶赴现场紧急抢救。随即，当阳市消防大队也接到了矸石发电公司事故报警，并迅速赶赴事故现场。

　　8月11日15时17分，当阳市卫计局龚鲜接到当阳市人民医院关于事故情况的电话后，迅速报告当阳市市长张世敏，张世敏市长立即指派副市长王全胜赴现场了解情况，并责成市安监局刘超局长核实情况。

　　8月11日15时42分，经现场核实确认事故后，当阳市政府和有关部门立即赶赴事故现场，进行前期应急救援和处置。

　　8月11日16时06分，当阳市政府王勇向宜昌市政府进行了报告。宜昌市政府随即向省政府进行了报告，并随时调度现场情况。

　　8月11日16时42分，省政府向当阳市政府核实事故情况。

　　8月11日17时，当阳市政府向省政府报告了核实后的事故信息。

　　华强化工集团和矸石发电公司在事故发生后，未按规定向当地安监部门报告事故相关信息。

　　（三）事故救援和善后处置情况

　　事故发生后，当阳市委市政府主要负责人迅速赶往事故现场进行处置，并报告省委省政府、宜昌市委市政府及省市有关职能部门。同时，要求矸石发电公司关闭热电联产项目所有装置，关停了周边关联企业，严防次生灾害发生。当阳市公安、消防、卫生、质监、安监等部门人员迅速到达事故现场，设置现场警戒，全力搜寻和抢救伤亡人员。

　　按照李克强总理对事故救援工作所做的重要批示，时任省委书记李鸿忠，时任省委副书记、代省长王晓东，省委常委、省委秘书长付德辉，时任省委常委、宜昌市委书记黄楚平，时任副省长许克振等省市主要领导及部门负责同志接报后迅速赶赴现场，指导救援和处置工作。

　　当阳市迅速启动应急预案，成立 “8.11”事故处置工作组，由市委书记担任组长，市长和市委副书记担任副组长。下设综合组、医疗组、善后组、现场组等8个工作专班，对事故进行善后处置。目前，22名死者家属均得到抚慰和补偿，4名伤者得到全力救治，当阳市社会保持了稳定。

　　（四）事故伤亡和经济损失情况

　　事故共造成26人伤亡，其中，21人当场死亡，1人经抢救无效后死亡，死亡原因为高温合并冲击波损伤；4人重伤仍在医院接受治疗（见附件3）。事故共造成直接经济损失2313万元。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　安装在2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开出现蒸汽泄漏，形成事故隐患。相关人员未及时采取停炉措施消除隐患，焊缝裂开面积扩大，剩余焊缝无法承受工作压力造成管道断裂爆开，大量高温高压蒸汽骤然冲向仅用普通玻璃进行隔断的集中控制室以及其他区域，造成重大人员伤亡。

　　（二）管理原因

　　1.造成事故的直接责任原因分析

　　调查表明，造成本次重大事故有以下四个环节的直接责任：

　　（1）采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，产品质量是肇事的最主要原因。

　　华强化工集团的设备采购负责人收受设备供应商昂戈力公司的贿赂，对其相关资质不进行审验，对其生产能力不进行实地考察，对采购的产品不进行市场询价，对产品的质量不进行验收把关，致使劣质产品被安装在高温高压管道上使用。

　　供应商昂戈力公司在明知自身不具备生产高温高压设备资质和条件的情况下，违法制造质量严重不合格的劣质事故喷嘴，并伪造产品检测合格证。其生产的事故喷嘴，将管道本体断开，人为在喷嘴两端与管道断口，增加了两圈异种钢焊缝进行焊接，焊缝最薄处有效厚度仅1-2mm，远远低于规范要求的21.2mm。且焊接接头还存在未焊透、未熔合的情况，焊缝有效承载能力远远不能满足高压主蒸汽管道强度要求。

　　（2）发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时有效处置，是造成事故的最直接原因。

　　事故单位没有把安全生产放在应有位置，片面追求企业效益最大化，在矸石发电公司调试和试生产期间设备故障和事故隐患不断，且不具备正常运行能力保障的情况下，仍然把矸石发电公司作为向华强化工集团供电和供热的主要来源，并强制要求电厂必须保证连续稳定供热，不得擅自停炉。致使事故喷嘴出现持续泄露的重大事故隐患时，华强化工集团和矸石发电公司相关负责人均不敢轻易决定紧急停炉，使本来只要5分钟左右，就可以实现减压停炉的措施未能实施，最终隐患持续恶化，导致重大事故发生。

　　（3）厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去安全防护作用。

　　热电联产项目设计没有按照核准文件要求进行，不符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，在对集中控制室（兼消防控制室）、交接班室与高温高压蒸汽管道进行布置设计时，没有考虑高温高压蒸汽管道与人员高度集中区域之间的合理避让、安全隔离。集中控制室违反规定设计使用普通玻璃隔断，不具备隔热、防火、抗冲击等安全功能，不能在事故发生后有效阻挡和承受高温高压蒸汽，为人员逃生争取必要的时间。

　　（4）管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，放过了焊缝隐患。

　　事故喷嘴虽然是一种流量计，但也是高温高压蒸汽管道的一部分，具有压力管道的全部功能。管道检验检测机构没有执行管道有关规定，对事故喷嘴既未进行液压和气压等压力试验，也未进行“三代一”，即采用无损检测、管道系统柔性分析和泄漏试验代替压力试验，致使事故喷嘴的两条焊缝未进行检验检测，放过了重大事故隐患。

　　质监部门在进行特种设备监管时，对事故喷嘴具备压力管道全部功能这一特性视而不见，以事故喷嘴未列入特种设备目录为由，机械执行规范标准，对事故喷嘴不检不管，监管严重缺失。

　　2.造成事故的有关单位责任原因分析

　　（1）矸石发电公司。一是没有按照省发改委对矸石发电公司热电联产项目核准通知的要求建设，擅自变更项目核准内容，批小建大。二是违规自行调试。在项目建设、调试、试生产期间屡次出现事故隐患，未能整改消除，没有建立健全并落实隐患排查治理制度。三是生产管理存在严重漏洞，企业负责人严重失职。在事故喷嘴发生重大事故隐患的紧急情况下，矸石发电公司相关负责人没有立即赶到现场处置，没有紧急下令停炉，没有及时向华强集团公司报告。四是安全管理工作缺失，安全生产责任制不落实；未按要求组织安全教育培训，特种岗位作业人员无证上岗，对安全风险不能正确辨识；矸石发电公司管理人员和现场操作人员安全生产责任不明确、不落实，对重大事故隐患缺乏有效处置机制和能力。

　　（2）华强化工集团。一是没有按照省发改委对矸石发电公司热电联产项目核准通知的要求建设，擅自变更项目核准内容，批小建大。没有按照项目核准文件要求委托设计单位开展设计，且要求设计单位违反规定程序编制热电联产项目安全设施设计专篇。二是设备采购管理严重失控。企业对干部监督管理不力，设备采购相关负责人利用职务上的便利，与设备供应商相互勾结、收受贿赂，导致质量严重不合格的劣质产品被采购进来，并被安装在高温高压的管道上，直接导致发生事故。三是没有按照有关规定委托有资质的单位开展调试工作，擅自组织调试。在未进行锅炉管道安全检测验收、未与供电公司签订并网调度协议、未办理调试质量验收以及资料完整归档的状况下，擅自转入试生产。四是通过对矸石发电公司实行“四统一”管理，剥夺其作为独立法人应具备的安全管理自主权，致使蒸汽管道在发生严重泄漏的情况下，矸石发电公司相关负责人要向华强化工集团请示报告，不敢轻易下达停炉的处置措施。五是相关负责人严重失职，对事故喷嘴发生重大事故隐患处置不力。华强化工集团相关负责人在接到事故喷嘴出现重大事故隐患的报告后，未赶到现场处置，未及时采取有效处置措施消除隐患，最终导致重大事故发生。六是安全管理工作缺失。安全生产责任制落实不到位，对矸石发电公司安全生产工作监督检查不力，未按要求组织安全教育培训，对特种作业人员无证上岗问题未予检查纠正，以致相关管理人员、技术人员和现场操作人员对安全风险不能正确辨识、对事故隐患缺乏有效处置能力。

　　（3）昂戈力公司。采取行贿手段，与华强集团公司设备采购相关负责人相互勾结。在自身不具备高温高压设备生产资质和生产条件的情况下，为华强集团公司提供质量严重不合格的劣质产品，并谎称经过第三方检测，提供虚假的产品合格证书。昂戈力公司制造供应并被安装在2号锅炉主蒸汽管道上的事故喷嘴，在高温高压管道运行中焊缝缺陷产生裂口不断扩大，导致管道断裂爆开，造成重大人员伤亡，对事故发生负有责任。

　　（4）环能设计院。没有按照省发改委项目核准文件要求开展设计，未严格按照法律、法规和工程建设强制性标准进行规范设计，在对集中控制室（兼消防控制室）、交接班室与高温高压蒸汽管道进行布置设计时，未考虑高温高压蒸汽管道与人员高度集中区域之间的合理避让、安全隔离。集中控制室仅设计普通玻璃隔断，未按照《小型火力发电厂设计规范》（GB50049-2011）、《火力发电施工图设计文件内容深度规定 第10部分 建筑》（DL-T5461.10- 2013）等规定对该隔断提出隔热、防火、抗冲击等技术要求，致使其不具备隔热、防火、抗冲击等安全性能，存在重大事故隐患，在遇上高温高压蒸汽喷射外泄时，失去防护作用，导致重大人员伤亡，对事故发生负有责任。该单位还违反规定程序编制出具热电联产项目安全设施设计专篇。

　　（5）湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院。负有对特种设备进行法定检验检测的职责。没有依法履行职责，对事故喷嘴也是管道一部分的功能特性视而不见，未正确履行压力管道检验检测法定职责，未按《工业金属管道工程施工质量验收规范》（GB50184-2011）的要求对管道进行试验，仅以事故喷嘴未列入特种设备目录为由，不对高温高压主蒸汽管道上的事故喷嘴进行检验检测。

　　（6）宜昌市质量技术监督局。负有对宜昌市行政区域内特种设备安全监督管理的职责。没有依法履行职责，对湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院履行特种设备检验检测职责的监督管理不到位，对事故企业这类使用高温高压特种设备的重点单位失管漏管，没有及时发现和纠正压力管道特种人员无证上岗的违法违规行为。

　　（7）湖北特种设备检验检测研究院。负有对省内特种设备检验检测、人员培训考核的职责。作为湖北省质量技术监督局直属事业单位，是经国家质量监督检验检疫总局核准的特种设备法定检验检测机构，是宜昌分院的上级单位。未履行业务指导和监督管理职责，对宜昌分院的履职管理和安全教育缺失，对宜昌分院未正确履行压力管道检验检测法定职责的问题失察。

　　（8）湖北省质量技术监督局。负有对全省特种设备安全监督管理的职责。没有依法履行职责，对宜昌市质监局、当阳市质监局未认真履行特种设备安全监管职责的问题失察，对湖北特种设备检验检测研究院及其宜昌分院未认真履行特种设备检验检测法定职责的问题失察，对下级单位的履职管理和安全教育缺失，对全省高温高压管道安全监管的组织指导不力。

　　（9）当阳市经济商务和信息化局。负有对当阳市行政区域内电力事业的监督管理职责。没有依法履行职责，对事故单位热电联产项目安全生产工作监督管理不力，未督促事故单位及时排查消除事故隐患，在事故单位热电联产项目不具备并网运行条件的情况下，为其申报并网运行资格。

　　（10）宜昌市经济和信息化委员会。负有对宜昌市行政区域内电力事业的监督管理职责。没有依法履行职责，对当阳市经济商务和信息化局履行电力事业监督管理职责指导、监督不力，在事故单位热电联产项目不具备并网运行条件的情况下，为其申报并网运行资格。

　　（11）湖北省能源局。负有对省内电力建设项目核准、监督和管理职责。没有依法履行职责，未认真贯彻落实国家电力建设项目监督管理法规政策，未切实履行行业管理职能，没有明确小型火电建设项目核准后的管理权限问题，导致小型火电建设项目存在监管漏洞。对未按核准要求建设行为没有及时发现并责令整改。未按规定要求对矸石发电公司热电联产项目现场核查就对其并网确认。

　　（12）宜昌市发展和改革委员会。负有申报能源项目的初审和管理职责。没有依法履行职责，对落实省发改委项目核准文件中有关事项要求监督管理不到位，仅将省发改委核准项目文件转发当阳市发展和改革局，对能源项目在建设过程中不跟踪督办、不监督检查。对矸石发电公司热电联产项目未按省发改委核准内容建设的问题失察失管。

　　（13）当阳市发展和改革局。负有对申报能源项目的初审和管理职责。没有依法履行职责，对落实宜昌市发改委转发省发改委项目核准文件中有关事项要求监督管理不到位，对能源项目在建设过程中不跟踪督办、不监督检查。对矸石发电公司热电联产项目未按省发改委核准内容建设的问题失察失管。

　　（14）当阳市国土局。负有对本行政区域内国有土地资源的监管职责。没有依法履行职责，在矸石发电公司申报事项不具备法定条件的情况下，违规为其办理国土使用产权证。

　　（15）当阳市住建（规划）局。负有对本行政区域内城市建设规划的监管职责。没有依法履行职责，在矸石发电公司申报事项不具备法定条件的情况下，违规为其办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、施工许可证。