郑州市金水区西关虎屯新区“6·25”重大火灾事故调查报告
郑州市金水区西关虎屯新区“6·25”重大火灾事故调查报告
2015年6月25日2时45分许，郑州市金水区西关虎屯新区4号楼2单元1层楼梯间发生火灾，造成15人死亡、2人受伤，过火面积4平方米，直接经济损失996.8万元。
事故发生后，省长谢伏瞻、副省长李亚、张维宁等分别做出重要批示，要求全力抢救受伤人员，妥善处理善后事宜，查清事故原因，严肃追究相关责任人员的责任。
按照省政府领导重要批示要求和《火灾事故调查规定》（公安部令第108号）规定，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，报请省政府批准，省安全监管局、监察厅、公安厅、消防总队、总工会和郑州市人民政府等派出有关人员，于2015年7月1日成立省政府郑州金水区西关虎屯新区“6·25”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请省检察院派员参加。同时委托公安部消防局沈阳火灾物证鉴定中心和郑州大学材料科学与工程学院，分别对火灾现场海绵残留物和电缆线、塑料端子氧指数进行鉴定测试。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理意见和事故防范措施建议，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）西关虎屯新区情况
1.新区概况
西关虎屯新区位于郑州市金水区经三路以西、东风路以南，东邻金成国际广场，西邻河畔人家小区。小区共有楼房5栋，砖混结构，总建筑面积38000平方米，由北向南依次为1至5号楼，均为7层单元式住宅。每栋建筑均含4个单元，由东向西依次为1至4单元。小区设南、北2个出入口，北侧出入口为人员和车辆出入主通道。小区内设有室外消火栓2个。起火建筑为4号楼。
2.建设工程行政许可办理情况
1996年8月，金水区关虎屯村委会获得郑州市城市规划管理局颁发的《建设用地规划许可证》。1997年6月，金水区关虎屯第三村民组获得金水区城建环保局颁发的《建设工程规划许可证》，郑州金成房地产有限公司获得金水区城建环保局颁发的《建设工程规划许可证》。1998年5月，郑州市人民政府作出《关于郑州金成房地产有限公司申请办理土地使用权出让的批复》，同意办理该公司使用原金水区关虎屯第三村民组国有土地（建设用地）24953.2平方米（37.43亩）的出让用地手续。1998年6月，金水区关虎屯第三村民组获得郑州市土地管理局颁发的《国有土地使用证》。
3.楼院管理情况
西关虎屯新区为关虎屯村第三村民组自用村民住宅小区，隶属关虎屯村委会，公共秩序维护由村委会治安巡逻员负责，清扫保洁由村民组聘请人员负责。第三村民组属村民自治组织，实行自我服务、自我管理，财务独立核算。村民组副组长实行聘用制，张凯负责维护用户水电工作，楚二宝负责安全生产、消防、卫生、民事调解工作。小区电费由村民自行缴纳，保洁、垃圾清运、公共用水用电及村民用水等，从集体收入中支付。
4.消防安全管理情况
西关虎屯新区日常消防安全工作由关虎屯村村民委员会第三村民组具体实施。村民组为每户村民配发两具4公斤干粉灭火器，并发放消防安全宣传资料，每年对灭火器进行一次维护保养。小区住宅楼道内乱存乱放杂物、电动自行车充电等现象比较普遍，住房车辆随意在道路停放，长期占用消防车通道。
5.供电及用电情况
(1)供电情况。该小区由国网郑州供电公司110千伏农科变电站10千伏出线“科11板”供电，对该小区居民供电的10千伏变压器共有2台，1号楼、2号楼、3号楼使用“金城公司1#”变压器供电，4号楼、5号楼使用“金城房地产宿7#”变压器供电。其中“金城房地产宿7#”变压器型号为S9-315千伏安，出2条集束导线分别向4号楼、5号楼供电，集束导线型号为JKLYJ-1-4×70。4号楼2单元接户线为单回路四根BV-25导线，由1至2层转角平台外墙通过针刺线夹“T接”进入楼内，分14个回路通过瓷插式熔断器接入电表（型号DDZY188-Z），电表出线端接有DZ47-60空气开关（另有2户分别为DZ47-63、DZ47-100），空气开关出线汇集后经套管穿过楼板孔洞进入1层，在1层用户接线箱内与每户原有线路接通。小区楼梯间照明、路灯照明、网通基站等统一由现用电户名为“郑州市金水区柳林镇关虎屯村第三村民组”的三相动力表供电，此电表安装在5号楼西墙表箱内。楼梯间照明供电线路沿墙架空敷设，在4号楼2单元门洞东侧穿墙，穿管沿内墙接入1层用户接线箱内。接线箱内相线采取绞接，中性线8路通过接线端子排连接，7路绞接，接地线通过接线端子排连接。
(2)居民照明用电建设单位及建设情况。河南建筑工程公司七分公司，负责人吴新明，注册登记日期1999年3月，经营范围水电房屋维修、建筑材料、机械设备租赁。2011年7月该公司注销。
郑州东城建筑工程配套有限公司，原名郑州市城乡建筑配套公司，2001年12月更名，公司法人徐丙辰，经营范围房屋建筑工程施工总承包壹级。邢国彥为该公司项目经理。
该小区新建时实行总表供电，4号楼用户电表集中装设在楼梯间1层入口处，表箱嵌入1层入口东侧墙上。2000年12月，邢国彥以河南建筑工程公司七分公司第五项目部的名义与西关虎屯第三村民组签订了一户一表改造合同，自2001年2月至2002年8月，分4次以郑州市城乡建筑配套公司的名义收到一户一表工程款685800元。2002年6月20日原郑州市电业局东区分局受理了西关虎屯新区280户居民的一户一表照明用电申请，7月6日检验合格，10月10日装表送电。新装设的表箱位于楼梯间1至2层转角平台墙上，原电表箱废弃空置，原电表箱下部用户接线箱仍在使用，原电表箱与用户接线箱之间隔板内侧留有宽7厘米的间隙。原有的每幢住宅楼总电源进线空气开关废弃。
(3)电工管理情况。该小区日常用电管理由村民组聘用的电工负责。楚俊伟1993年至2003年初任第三村民组电工，2003年至今徐建峰任西关虎屯新区电工。1999年，薛增旺（2013年12月26日取得特种行业操作证，作业类别为低压电工作业，有效期至2019年12月26日）以郑州中牟官渡电气化工程有限公司名义与第三村民组组长燕卫东签订日常维修合同，负责西关虎屯新区用电维修，小区电气方面出现问题，由小区电工联系其到场维修。
该小区配电线路未装设短路保护和过负荷保护，违反了《低压配电设计规范》（GB50054-95）4.1.1条和《低压配电设计规范》（GB50054—2011）6.1.1条；每幢住宅的总电源进线未设剩余电流动作保护或剩余电流动作报警，每套住宅进户线截面均为4平方毫米铜质导线，违反了《住宅设计规范》（GB50096—1999）6.5.2条和《住宅设计规范》（GB50096—2011）8.7.2条规定；该小区用户接线箱内布线混乱，导线绞接现象普遍，部分接线端子采用热熔塑料制品，部分导线连接未采用端子排或汇流排，违反了《建筑电气工程施工质量验收规范》（GB50303—2002）6.1.9、6.2.7、6.2.8条。
（二）房屋租赁及住宿情况
火灾遇难及受伤人员为郑州大浪淘沙时尚酒店有限公司员工，租住房屋为4号楼2单元7层西户，房主张巧枝。2013年11月4日，张巧枝与郑州大浪淘沙时尚酒店有限公司签订《房屋租赁合同》，2015年3月1日续租一年。该户建筑面积约120平方米，户型为3室2厅1厨1卫。现该房屋除卫生间外，其余房间用作集体宿舍，常住人员19名。火灾发生时，共有17人居住。
（三）大浪淘沙时尚酒店相关情况
大浪淘沙时尚酒店位于郑州市农科路与政七街交叉口，法定代表人郭占良，现已撤资，实际控制人为郑存杰。酒店总经理刘华负责日常管理，下设保安部、质检部、人力资源部等。人员招聘和培训由人力资源部负责，消防培训和演习由保安部负责，员工宿舍安全、消防、卫生等检查由质检部负责。酒店制定有消防安全教育培训、疏散演练等制度。分别于2014年5月12日、9月21日、11月17日和2015年1月12日、3月16日对员工进行了灭火救火、疏散逃生演练和消防安全培训，2015年3月郑州市消防支队在大浪淘沙时尚酒店组织一次消防知识培训。2014年至今，16名伤亡人员中11人参加了培训。酒店对新上岗员工采取发放消防知识手册、部门培训方式进行消防培训。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
2015年6月25日2时47分许，金水区西关虎新区4号楼2单元一层楼梯间用户接线箱内起火冒烟，2时48分接线箱内出现火苗并报警，火苗引燃箱内存放的纸张，火势通过接线箱上方间隙，燃着了原电表箱内存放的可燃物，烟气、火势从箱体缝隙和孔洞突破，向上作用于1至2层转角平台孔洞处导线束，引燃烧毁绝缘皮，导致线路短路、熔断；向外作用于箱下方可燃物。同时，导线束短路喷溅的熔珠和燃烧掉落的绝缘层引燃下方可燃物，楼梯间内放置的电动自行车、自行车、座椅等被引燃后产生大量高温有毒烟气，沿楼梯间向上蔓延。7层西户集体宿舍居住人员获知火情后，在着火过程中相继逃出房间，1人烧伤后逃出楼栋，16人未能逃离起火建筑。事故造成15人死亡，2人受伤。
（二）应急处置情况
6月25日2时50分12秒，郑州市119指挥中心接到报警后，先后调集特勤二中队、经五路中队共8辆消防车40名官兵到场处置。3时8分，特勤二中队到达现场，发现4号楼2单元1层楼梯间用户接线箱、电动自行车及其它物品等正在燃烧。由于消防通道被占用，消防车无法进入小区，救援人员铺设140米水带灭火时，发现用户接线箱线路带电伴有打火现象，随即改用点射扑救，并组织现场警戒保护。3时18分，明火被扑灭，搜救组逐层搜救被困人员。郑州消防支队全勤指挥部到达现场后，将官兵编为7个搜救组，先后在楼梯间1层搜救出1人，在1层至2层楼梯转角平台处搜救出7人，在2层至3层楼梯转角平台处搜救出4人，在4层至5层楼梯转角平台处搜救出2人，在6层至7层楼梯处搜救出1人，在7层屋面平台搜救出1人，共搜救出16名被困人员，由120急救车送往医院救治。
火灾发生后，金水区区委、区政府和郑州市委、市政府迅速启动应急预案，组织开展救治处置工作。省政府副省长李亚、公安部消防局、省安全监管局、省消防总队有关负责同志先后赶赴现场指导火灾扑救和善后处理。
三、事故原因分析和性质认定
（一）直接原因
4号楼2单元1层楼梯间用户接线箱内电气线路单相接地短路，引燃箱内存放的纸张等可燃物，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.用电安全管理混乱
郑州东城建筑工程配套有限公司项目经理邢国彥在居民照明用电工程改造中，对原有的每幢住宅楼总电源进线空气开关废弃不用，新改造工程没有按规定装设短路保护和过负荷保护，电气线路发生单相接地短路时不能有效切断电源；用户接线箱内布线混乱，导线绞接现象普遍，部分接线端子采用热熔塑料制品。
2.楼道内存放大量可燃物品
居民照明用电工程改造后，原电表箱未拆除，且与用户接线箱均未加锁具保护，用户接线箱与原电表箱内存放纸张、电动自行车充电器、雨伞、鱼篓、渔具袋、马扎等可燃物；楼梯间一层放有自行车、电动自行车、转椅、金属椅、折叠椅、马扎等物品，起火后释放大量高温有毒烟气，烟气沿楼梯间迅速蔓延，形成“烟囱效应”，人员无法安全逃生。
3.逃生自救措施不当
大浪淘沙时尚酒店租住在起火单元7层西户的员工获知火情后，在不明火情情况下盲目逃生，强行穿越充满高温有毒烟气的楼梯间，15人死伤于建筑楼梯间内。
4.西关虎屯村开展防火检查巡查工作不力
西关虎屯村民委员会未按规定组织制定村民防火公约，组织开展防火检查巡查工作不力，检查中未能及时排查清理楼道内杂物和长期占用消防通道等安全隐患。
5.电力部门用电安全管理不到位
原郑州市电业局东区分局农电管理所在受理西关虎屯新区客户用电申请后，未经分局主管领导审批就完成装表业务办理。东区分局对其下属的农电所违规批准和办理关虎屯三组申请装表业务监督管理不力。
原郑州市电业局配电工程处履行工作职责不到位，在关虎屯三组一户一表改造工程中，没有按照一户一表工程管理规范进行接火送电管理和验收。
原郑州市电业局用电处作为配电工程处和东区分局的业务领导部门，对配电工程处和东区分局工作督导不到位。
原郑州市电业局城网建设改造工程领导小组办公室贯彻落实国家、省、市电力部门一户一表改造工程有关规定不严格，对所属部门工作督导不到位。
6.公安、消防部门履行消防安全监管职责不到位
郑州市公安局文化路分局贯彻落实公安部《消防监督检查规定》、《河南省消防条例》、河南省公安派出所《消防监督工作规定》不到位，督促和指导村（居）民委员会落实消防安全措施、开展日常消防监督检查不力。
金水区消防大队贯彻落实《河南省消防条列》不到位，对消防法律、法规执行情况监督检查不力,落实保消、巡消工作和督促火灾隐患整改不到位；组织民警进行消防监督业务培训不到位；对文化路公安分局开展日常消防监督检查工作不到位问题失察。
7.金水区文化路街道办事处履行消防安全职责不到位
文化路街道办事处督促指导西关虎屯社区按规定组织制定村民防火公约、开展防火检查巡查工作不力，未能发现并督促西关虎屯村民委员会排查清理楼道内杂物和长期占用消防通道等消防安全隐患。
（三）事故性质
经调查认定，郑州市金水区西关虎屯新区“6·25” 重大火灾事故是一起责任事故。
四、责任认定和处理建议
（一）司法机关已采取措施人员
1.邢国彥，原郑州市城乡建筑配套公司项目经理，负责西关虎屯村三组一户一表改造施工，2015年8月25日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留。
2.楚二宝，西关虎屯村委第三村民组副组长兼综治办主任，2015年10月21日因涉嫌玩忽职守罪被检察机关立案侦查，10月21日取保。
3.赵捷，原郑州电业局东区分局农电管理所所长，2015年9月18日因涉嫌滥用职权罪被检察机关立案侦查，10月10日批准逮捕。
4.朱瑞，文化路公安分局治安管理服务大队一中队农科路社区民警，负责西关虎屯村警务工作，2015年9月21日因涉嫌玩忽职守罪被检察机关立案侦查，9月29日取保。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或有管辖权的单位及时给予相应的党政纪处分。
（二）建议给予党政纪处分人员
1.燕卫东，中共党员，西关虎屯村居民委员会第三居民小组组长。组织开展防火检查、巡查工作不力，检查中未能及时排查清理楼道内杂物和长期占用消防通道等安全隐患。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
2.王喜臣，中共党员，西关虎屯社区居民委员会副主任。未按规定组织制定村民防火公约，组织开展防火检查巡查工作不力，检查中未能及时排查清理楼道内杂物和长期占用消防通道等安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
3.刘书勤，中共党员，西关虎屯社区居民委员会党支部书记兼村委会主任。对村组消防安全工作安排不力，未能及时督促村委会及第三村民组排查清理楼道内杂物和长期占用消防通道等安全隐患。对事故发生负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。
4.赵银河，中共党员，现任国网郑州供电公司大客户服务部客服经理。2002年1月至2003年12月任原郑州市电业局配电工程处运行五班班长，负责花园路以东金水路以北区域内的城网一户一表改造工程验收工作。在关虎屯三组一户一表工程中履行职责不到位，没有按规定对工程进行验收，留下火灾隐患。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记大过处分。
5.马林,中共党员，现任国网郑州供电公司配电运检室副主管。2002年1月至2003年3月任郑州市电业局配电工程处副处长，分管检修管理工作。履行职责不到位，没有按规定组织对关虎屯三组一户一表改造工程项目进行接火送电管理。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。
6.张绍辉，中共党员，现任国网郑州供电公司办公室主任、党办主任、经济法律服务（保障）中心主任。2002年3月至2004年11月任郑州市电业局配电工程处副处长，分管运行、城网一户一表改造工程验收工作。履行职责不到位，没有组织配电工程处运行五班按规定对关虎屯三组一户一表改造工程项目进行验收。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。
7.韦雅，中共党员，现任国网河南省电力公司营销部副主任，2002年1月至2003年12月任原郑州市电业局东区分局局长。对时任东区分局农电所所长赵捷违规批准和办理关虎屯三组申请装表业务留下火灾隐患问题失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。
8.陈正鸣，中共党员，现任国网郑州供电公司正科级协理员。2001年1月至2003年9月任原郑州市电业局配电工程处处长。未认真贯彻落实一户一表改造工程相关规定和要求，没有组织对关虎屯三组一户一表改造工程项目进行接火送电管理和验收。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。
9.刘可迎，中共党员，现任国网郑州供电公司副总工程师，在2001年5月至2003年12月期间担任原郑州市电业局用电处处长兼任城网办副主任。对配电工程处和东区分局存在的履行职责不到位的问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予警告处分。
10.曹拴才，中共党员，文化路公安分局治安管理服务大队副大队长。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，指导中队督促社区民警落实日常消防安全检查不力，开展 “平安3号”等消防安全专项治理活动工作不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记大过处分。
11.丁延栋，中共党员，文化路分局治安管理服务大队教导员。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，指导督促治安管理服务大队落实日常消防安全检查不力，开展 “平安3号”等消防安全专项治理活动工作不到位，致使辖区排查消防安全隐患存在死角。对事故发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。
12.宋向阳，中共党员，金水区公安消防大队参谋。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，督促指导文化路公安分局落实日常消防安全检查不力，对分局负责消防工作的民警和社区民警消防检查业务培训不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。
13.刘立庭,中共党员，金水区公安消防大队党委书记、教导员，主持大队全面工作。未认真贯彻落实国家和河南省消防安全法律法规及工作部署，督促指导辖区公安派出所落实日常消防安全检查不力、消防安全宣传和消防业务培训不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议给予警告处分。
14.刘晓阳，中共党员，文化路街道办事处安监办主任。指导村委会开展群众性消防工作不力，没有及时督促关虎屯社区按规定组织制定村民防火公约，未能督促关虎屯社区发现并及时排查清理楼道内杂物和长期占用消防通道等安全隐患。对事故发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。
15.孙宝惠，中共党员，文化路街道办事处党工委委员、武装部长，主管消防安全。对办事处安监办、西关虎屯村委会开展群众性消防工作检查指导不力，对西关虎屯新区楼道内堆放杂物和长期占用消防通道等安全隐患问题失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予警告处分。
五、事故防范措施建议
（一）认真落实政府部门消防安全责任
郑州市和金水区要深刻吸取事故教训，切实落实“政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、群众积极参与”的消防工作机制，加强属地监管，建立健全政府牵头、部门参与的消防联席会议制度，组织消防专项治理。要明确安全用电政府行业主管部门，督促落实行业监管职责，严格实行消防安全“一岗双责”，按照“谁主管、谁负责”的原则，督促各部门在各自职责范围内依法做好消防工作。要组织开展检查，督促各类企业、居民小区落实主体责任，做到措施到位、责任到位、宣传到位、管理到位、应急演练到位。
（二）加强对消防安全工作的监督和指导
郑州市各级公安消防部门要依法履行消防安全监督检查职责，加强对公安派出所和乡镇（街道办事处）消防监督检查工作的指导，加强对民警和乡镇消防安全人员消防业务知识培训和指导，积极推进基层消防监督执法工作。派出所要加强对村（居）委员会、物业公司落实消防安全措施、开展日常消防监督检查工作的监督和指导，及时发现、及时消除消防安全隐患。要组织指导乡村两级，深入城乡社区、街道、企事业单位、人员密集场所开展消防知识宣传，加大社会面消防宣传培训力度，增强消防宣传实效。
（三）发挥网格管理优势，加强日常监督检查
要把网格化消防工作纳入社会管理长效机制和社会治安综合治理，健全网格化管理组织，对消防网格化管理工作实行目标管理、督导考核、落实奖惩。要组织城中村、居民楼院消防安全检查活动，对城中村违规留宿人员、乱用火源电源、堵塞安全出口，以及在出租屋门厅、楼梯间存放电动车充电、堆放可燃物等突出问题进行严格治理。同时，加大对社区、城中村、回迁小区、安置房消防安全工作的人力、财力、物力投入，加大消防队伍建设、基础设施建设和常用器材配备力度。
（四）加强住宅楼电气设施建设、维护和管理
住宅楼电气设施产权所有者以及设计、施工、监理、验收等单位，要严格按照《住宅设计规范》、《建筑电气工程施工质量验收规范》和《民用建筑电气设计规范》，落实“在每幢住宅的总电源进线端设置剩余电流动作保护或剩余电流动作报警装置”的要求。郑州市电力公司要组织有关人员，指导各用电单位对现有居民住宅楼，特别是老旧住宅楼的电气设施进行检查维护，及时发现并消除隐患；要对一户一表等改造工程中废弃、半废弃或局部转为其他功能的配电箱、计量箱、接线箱等电气设施，进行拆除、封堵或锁闭，防止违规占用；要按照国家规范加强对新建住宅楼一户一表工程电气设施设计审核和施工、安装的验收。
（五）开展居民住宅安全用电专题调研
针对当前居民住宅电气设施维护和管理缺失的现状，建议省政府组织相关部门对居民住宅供电、用电情况进行专题调研，明确用电安全监督管理主体，研究解决影响城乡居民用电安全的突出问题。
2015年12月10日