贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故调查报告
2019年12月16日23时10分，贵州省黔西南州安龙县戈塘镇广隆煤矿（以下简称广隆煤矿）21202运输巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成16人死亡、1人受伤，直接经济损失约2311万元。
事故发生后，国务院副总理刘鹤、国务委员王勇分别作出批示。应急部党组书记黄明，应急部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治，贵州省委书记孙志刚、贵州省人民政府省长谌贻琴、常务副省长李再勇等领导同志分别作出了指示和要求；省长谌贻琴、副省长陶长海、郭瑞民率贵州煤矿安监局、贵州省能源局、贵州省应急厅等部门主要负责同志、分管负责同志立即赶到事故现场指导抢险救援、善后处理及事故调查工作。国家煤矿安监局副局长桂来保率员赶赴现场指导抢险和事故调查工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规，经贵州省人民政府同意，2019年12月18日，贵州煤矿安监局牵头，会同省公安厅、省应急管理厅、省能源局、省总工会和黔西南州人民政府成立了贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展全面调查，并聘请有关专家对事故发生的直接原因进行分析鉴定。事故调查组邀请了贵州省纪委省监委参与事故调查。省纪委省监委成立了责任追究组，依规依纪依法独立对事故进行了追责调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，结合责任追究组移送的责任追究调查意见，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）贵州省安龙县同煤有限公司（以下简称同煤公司）概况。
2013年4月3日，同煤公司在贵州省黔西南州安龙县注册成立，企业类型为有限责任公司，公司股东由安龙县万隆矿业（广隆煤矿原上级公司）和颜克忠，辛玉平，杨秀龙，郑建卫，辛铧，黄洪林等6人组成。同煤公司为贵州省批准的煤矿企业兼并重组主体，证照齐全有效，所属安龙县广隆煤矿等10处煤矿采矿权人均已变更为同煤公司。
2013年3月20日，同煤公司作为甲方、公司所属煤矿作为乙方签订的《兼并重组内部协议书》中明确，甲乙双方之前为满足集团化要求成立同煤公司签订的《贵州省安龙县同煤有限公司发起人协议书》《贵州省安龙县同煤有限公司合伙合同书》《贵州省安龙县同煤有限公司章程》《股权转让协议》等法律文书对乙方没有约束力，乙方实行自主经营、独立核算、自负盈亏的运行模式，煤矿拥有自主经营权、使用权、收益权和煤矿转让权；甲方有监督乙方合法经营的权力和义务，为乙方创造良好的经营环境，保障煤矿能正常生产。公司每半年向所属煤矿收取一次管理费。
同煤公司主要管理人员及职责分工：公司法定代表人、董事长兼总经理许万平，负责公司全面生产和管理工作；总工程师陈开典，负责公司的技术管理工作；安全副总经理付金龙，负责公司所属煤矿的安全管理工作；安全部长陈学贵，协助安全副总经理对公司所属煤矿开展安全检查并督促隐患整改工作；机电部长赵福平，负责公司所属煤矿的机电运输管理工作，以上人员均持有安全生产知识和管理能力考核合格证明。公司的内设管理机构中，除安全部和机电部各配有1名部长、调度监控室配有2名监控员外，其余机构中均未配备相应的专职人员。
（二）广隆煤矿概况。
广隆煤矿位于安龙县普坪镇科发村，为15万吨/年生产矿井，证照齐全，营业执照企业名称为安龙县广隆煤矿有限公司，事故发生时证照均在有效期间内。
广隆煤矿由原安龙县戈塘镇青杠林煤矿、三岔河煤矿、西南煤矿整合而成，规模为15万吨/年，2012年7月首次取得安全生产许可证。根据黔煤兼并重组办〔2018〕13号文批复意见，同煤公司保留广隆煤矿，配对关闭纳雍县焦硐煤矿，兼并组后拟建规模为45万吨/年，事故发生时拟建项目开采方案设计及安全设施设计还未获得主管部门批复同意。
2018年6月28日，甲方广隆煤矿实际投资人张杰正和法定代表人许万平与乙方提启夫签订《安龙县广隆煤矿有限公司合作协议》，协议约定由乙方负责广隆煤矿的资金投入及日常生产、安全、经营等管理，甲方按照吨煤提取管理费并监督乙方安全生产工作，协议期限为2018年7月1日至2021年6月30日。随后，提启夫将广隆煤矿井下采掘作业转包给陆传兵，同年9月12日提启夫与陆传兵签订了《掘进工作面施工管理协议》，协议约定陆传兵负责组织广隆煤矿掘进工作面的施工人员，广隆煤矿按照掘进进尺与陆传兵结算相关工程款。
1.广隆煤矿安全管理机构设置情况。
广隆煤矿安全生产管理机构为矿、队（室）、班三级。
（1）根据同煤公司及广隆煤矿人员任命文件，广隆煤矿矿级管理人员共9人。其中，彭月如等“五职矿长”为同煤公司任命，提启夫等4名副总工程师为煤矿任命。煤矿承包人兼采掘副总工程师提启夫，全面负责煤矿的生产经营管理工作；矿长彭月如，负责全矿安全生产管理工作；总工程师冯洪江，负责全矿技术管理工作；安全副矿长支良，负责全矿安全管理及安全教育培训工作，分管安检科；生产副矿长李庆明，负责全矿劳动组织安排和现场生产管理工作，协助矿长分管杂工队；机电副矿长康胜波，负责安全监控系统管理工作，分管监控室；通防副总工程师绳明林，协助总工程师工作，负责“一通三防”、瓦斯治理工作；机电副总工程师邓石甫，协助总工程师工作，负责机电运输管理工作，分管机电队；生产副总工程师韦德辅，协助生产副矿长工作。除绳明林、邓石甫外，其余7人均持有安全生产知识和管理能力考核合格证明。
（2）煤矿设置有技术科、安检科、通防科、监控室、机电队、杂工队、陆传兵施工队等7个科（队、室）。技术科2人，科长绳明林、科员谢洪权；安检科2人，科长王刚、安全员陈忠立；通防科3人，科长韦德辅、瓦检员王稀和杨光元；监控室2人，分别是监控员胡周艳和何艳（2人均无从业资格证）；机电队20人，队长谢洪权；杂工队3人，队长梁龙民、队员杨正坤和丁应州；陆传兵施工队共44人，负责井下所有采掘作业。
经调查，煤矿安全生产工作均由提启夫安排、决策，“五职矿长”按照提启夫安排落实工作，对分管工作无实际决策权。技术科科长绳明林仅负责“一通三防”及瓦斯治理工作，科员谢洪权仅从事机修工作；安检科科长王刚和科员陈忠立仅负责白班和夜班的现场安全监督检查工作；通防科韦德辅仅负责一采区巷采点和总回风巷维修作业现场管理，科员王稀和杨光元仅负责瓦斯检查工作。煤矿井下采掘作业由提启夫、彭月如在调度会上安排，陆传兵组织人员施工，二采区掘进作业现场由煤矿带班矿领导、当班安全员监督管理，一采区巷采点由韦德辅现场管理。
2.煤矿特种作业人员配备情况。
煤矿提供的特种作业资格证为31本。经核实，事故发生前实际在矿且持有特种作业资格证人员仅11人。其中：监测监控员1人，瓦检员3人，安全员2人，电工1人，提升机作业（绞车司机）人员3人，探放水工1人，无爆破工、防突工、掘进机司机。持证的监测监控员康胜武未从事监测监控工作，持证的瓦检员韦德辅未从事瓦斯检查工作。
3.矿井开拓开采及生产情况。
（1）开拓开采情况。矿区范围内有C3、C7煤层可采，设计仅开采C3煤层。C3煤层为不易自燃煤层，煤尘无爆炸危险性，煤层倾角7度至10度，平均厚度1.63米。矿井2010年至2018年瓦斯等级鉴定结果均为低瓦斯矿井，水文地质类型中等。矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井和回风斜井。矿井设计划分为五个采区，以F1断层为界划分为两个时期开采，前期开采一、二、三采区，+1167米以上为一、三采区，+1167米以下为二采区。一采区已开采完毕，正在开采二采区。四、五采区规划为后期开采。
煤矿采用中央分列抽出式通风，主要通风机为FBCDZ№16/2×75kW型防爆抽出式轴流通风机，主斜井和副斜井进风，回风斜井回风。矿井总进风量1730立方米每分钟，总回风量为1816立方米每分钟。二采区布置的两个掘进作业面采用局部通风机压入式通风。
事故发生时，二采区布置有21202运输巷综掘工作面、21202切眼炮掘工作面。煤矿在一采区布置有巷采点。
煤矿生产劳动组织为“两班制”，分白班（07:30～19:30）和夜班（19:30～07:30）。煤矿每天06:30召开调度会，调度会上统筹协调安排当天安全生产工作，未组织召开班前会。
（2）煤矿违规生产情况。2019年，按提启夫安排，煤矿违规组织人员断断续续在一采区布置巷采点采煤，累计出煤约2000吨。巷采点采取不安装安全监控系统、人员位置监测系统和矿井生产技术图纸、会议记录均不体现巷采点情况等方式逃避监管。同时，煤矿在被监管部门责令停止采掘作业期间，长期拒不执行监管指令，明停暗掘，擅自组织掘进作业。
（三）中介机构为煤矿提供服务情况。
因广隆煤矿45万吨/年建设项目设计需要，广隆煤矿（甲方）与重庆铁公基工程安全检测技术有限公司（乙方，以下简称铁公基公司）签订了《技术咨询项目合同》，明确服务内容为“C3煤层突出危险性评估和瓦斯参数测定”，服务合作性质为：由于乙方技术实力不够和实验室不完善，乙方推荐委托给华北科技学院全权完成此项目。受铁公基公司（甲方）委托，华北科技学院（乙方）承接了广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目，项目负责人为华北科技学院刘永杰。在双方拟定的《技术咨询委托合同》（甲方已签章，乙方未签章）中，明确项目标的技术要求为“通过本课题的研究，出具突出危险性评估及参数报告作为初步设计的依据”。刘永杰根据收集到的资料编制了《广隆煤矿参数测定实施方案》（以下简称《测定方案》），雇用李杰、廖天长两人作为现场工作人员，负责现场施工测压孔、封孔、测压、取样等具体工作，施工的测压孔位置最低标高为+1157米。在项目实施过程中，施工的测压孔直径、长度以及封孔长度均未达到《测定方案》要求，压力表读数观测时间和取样方式也不符合要求，但李杰报送给刘永杰的数据中，测压孔长度以及封孔长度均达到了《测定方案》的要求。刘永杰根据李杰填报的瓦斯压力测定数据及实验所得数据编制了《广隆煤矿C3煤层煤与瓦斯突出危险性评估及瓦斯基础参数测定报告》（以下简称《评估报告》），整个项目实施过程中刘永杰未到过广隆煤矿。2019年9月华北科技学院出具了《评估报告》，结论：C3煤层（+1000米处）瓦斯压力为0.374兆帕（推算）、瓦斯含量4.82立方米每吨（根据瓦斯压力反算）、煤体坚固性系数为0.42、煤的破坏类型为Ⅲ类、瓦斯放散初速度为20.5，评估结论为C3煤层在标高+1000米以上无煤与瓦斯突出危险性。《评估报告》中还明确“本报告与煤与瓦斯突出鉴定报告不同，不能替代作为煤层突出鉴定报告使用，报告结论仅作为矿井初步设计及揭煤的依据。”
（四）同煤公司对广隆煤矿安全管理情况。
2019年，同煤公司共组织对广隆煤矿检查18次、复查23次。其中10月19日，同煤公司陈开典、付金龙等人到广隆煤矿进行安全检查，发现该矿21202回风巷掘进工作面回风侧瓦斯超限；T2传感器未按要求进行吊挂，造成监测数据失真等隐患。11月3日陈开典、付金龙、陈学贵等人到广隆煤矿进行安全检查，发现该矿以清理总回风巷名义擅自打开10号密闭，恢复201进行巷采；21202回风巷T1、T2传感器未按规定进行吊挂等隐患。12月3日陈开典、付金龙、陈学贵等人到广隆煤矿进行安全检查，发现该矿21202运输巷、回风巷掘进工作面及二采区回风巷瓦斯超限并要求停止21202运输、回风巷掘进作业。
二、有关部门对该矿监管监察情况
（一）安全监管部门检查情况。
1.安龙县工业与科学技术局（以下简称安龙县工科局）。
2019年2月25日前，安龙县安全生产监督管理局承担煤矿安全生产监管职责，安龙县工科局承担煤炭行业管理职责。2019年2月25日，安龙县政府明确将煤矿安全监管职责和人员划转至安龙县工科局。根据安龙县工科局制定的执法检查计划，每月应对辖区内正常生产或建设的煤矿开展2次检查和复查，但执法计划未报批。截止事故发生时，安龙县工科局对广隆煤矿检查18次。共查出隐患118条，立案调查1次，实施行政罚款4.6万元。
2.黔西南州能源局。
黔西南州政府于2019年1月16日明确将原黔西南州安全生产监督管理局承担的煤矿安全监管职责和人员划转至黔西南州能源局，相应人员于2019年5月10日划转到位。
职能划转后，黔西南州能源局2019年4月23日印发了《黔西南州能源局2019年度煤矿安全生产监督检查计划》（州能源﹝2019﹞75号）并报州政府和省能源局备案。按照检查计划，黔西南州能源局全年应开展煤矿检查117矿次。黔西南州能源局以加大对煤矿瓦斯防治工作的检查力度，重点检查当年瓦斯频繁超限以及30万吨/年以下煤矿为由，2019年10月30日调整了11月份和12月份检查计划，将计划检查的广隆煤矿等11处煤矿和2家集团公司调整为不包含广隆煤矿的15处煤矿。
（二）煤矿安全监察机构检查情况。
按照国家煤矿安全监察局批复的监察计划和调整情况，贵州煤矿安监局盘江监察分局按计划完成了监察任务。其中，对划分为C类矿井的广隆煤矿进行了4次执法检查，均为煤矿处于停止井下采掘作业期间，共查出隐患42条，并经安龙县工科局复查合格。
三、事故基本情况
（一）事故区域简况。
事故发生在21202运输巷掘进工作面。
1.基本情况。
21202运输巷设计长度510米，开口于二采区皮带下山S6点处，沿C3煤层顶板掘进，锚网支护，综掘工艺，皮带机运输。巷道断面为矩形，宽4.2米、高2.6米，面积10.9平方米。该巷道2019年1月份开始施工，事故发生时已掘进480米。采用型号为FBD№6.0/2×15kW局部通风机压入式通风，安设于21202运输巷回风口以外约20米处新鲜风流中，工作面配风量为277立方米每分钟。
21202运输巷位于F2断层和F4断层之间，全程构造煤,迎头位于F2断层上盘，迎头位置标高+1183米，埋深为172米。21202运输巷开口以里420米至480米段煤层厚度由之前平均1.63米变为4.5米—5.6米，煤质变软。
经事故后现场勘查，突出孔洞位于21202运输巷掘进迎头并向右帮扩展，突出位置正逐渐接近F2断层。21202运输巷突出煤炭堆积长度100米，堆积厚度0.5～2.4米，堆积角度为10度，突出煤量约414吨，涌出瓦斯量约42300立方米。
2.瓦斯治理情况。
2019年11月中旬开始，21202运输巷掘进机割煤时迎头瓦斯频繁超限，但瓦检员检查记录中均无体现瓦斯超限情况。瓦斯超限时，煤矿既不严格执行停电撤人措施，也没有组织查清瓦斯超限原因，而是采取将甲烷传感器放在风筒出风口、进风流、堵塞传感器进气口等方式避免监测到瓦斯超限；监控系统监测到瓦斯超限报警时，监控员立即拔掉数据传输线中断数据上传。2019年11月下旬，在21202回风巷掘进到大约420米、21202运输巷掘进到大约400米后，掘进过程中出现煤炮声、顶钻、卡钻、喷孔等明显突出预兆，煤矿既不停止作业，撤出人员，也没按照突出煤层管理而采取有效的防突措施。
为防止瓦斯超限，保证掘进进度，煤矿接受瓦检员王稀的建议，提启夫11月24日开始安排在迎头施工16个深度10米的瓦斯排放孔，但排瓦斯效果未达到预期。11月29日，冯洪江补充编制了《21202回风巷、运输巷掘进工作面打设瓦斯排放孔安全技术措施》，设计共施工20个瓦斯排放孔，迎头分三排共施工14个孔，每个孔深6米，巷道两帮各施工3个孔，孔深10米。12月15日白班施工排放孔时，王刚发现施工排放孔时排出的全是粉末状煤粉，12月16日王刚在调度会上汇报21202运输巷迎头施工排放孔时有卡钻、顶钻现象；12月16日白班王刚带领工人在21202运输巷施工排放孔时，个别孔有轻微喷孔现象，在施工锚杆孔时，个别孔有锚固剂被气体推出现象。出现突出预兆后，煤矿仍继续组织夜班冒险蛮干，直至事故发生。
（二）事故发生经过。
2019年12月16日，调度会安排白班21202运输巷打排放孔和锚网支护，夜班正常掘进。夜班由安全副矿长支良带班，彭月如在井口调度室值班，入井前未开班前会，作业人员19时30分左右陆续入井，带班矿长支良20时30分入井。当班入井共计23人，其中：张广宝、王明华、邓贵能、严志能、王其亮等5人在21202切眼掘进，陈建行为21202回风巷皮带机司机；高桂友、吴成阳、李动、刘纪全、谢宏现、谢先涛、陈克友、杨大兴等8人在21202运输巷作业，杨大兴为21202运输巷皮带机司机，李动为综掘机司机；杨正生为二采区运输下山皮带机司机，田应祥为二采区运输下山斜巷刮板输送机司机，杨正科为二部皮带下山皮带机司机，杨正明为主斜井皮带机司机，韦代祥为中央变电所值班电工，杨光政为中央水泵房抽水工，杨光元为瓦检员，陈忠立为安全员，支良为带班矿领导。
20时40分许，21202运输巷传出开皮带信号，综掘机开始掘进割煤；20时44分，21202切眼掘进工作面回风流甲烷传感器发出超限报警信号，监测最大瓦斯浓度值为2.76%。20时54分，瓦检员杨光元打电话到监控室汇报21202切眼掘进工作面回风流甲烷传感器显示甲烷浓度为百分之三点几，怀疑传感器故障，准备处理；21时24分，杨光元打电话到监控室汇报传感器已处理好。
23时10分，正在二部皮带机头操作的皮带司机杨正科突然感觉有一股风吹过来，巷道里粉尘变大，眼睛难以睁开。此时，在二采区皮带下山皮带机头操作的司机杨正生被风流冲倒，风流持续约十分钟后停止；23时14分，韦代祥发现水泵房、变电所、主水仓入口处甲烷传感器发出报警信号并闻到有焦臭味，韦代祥将三个甲烷传感器传输线拔掉并沿皮带运输线路往二采区方向查看情况；23时30分许，韦代祥到达二采区运输下山斜巷刮板输送机处先后遇到田应祥和被冲倒后从二采区皮带下山走上来的杨正生。韦代祥询问杨正生情况，杨正生回答：“被瓦斯冲倒了。”韦代祥随即打电话给彭月如报告“可能发生煤与瓦斯突出了”。汇报完毕后，韦代祥、杨正生、田应祥三人沿二部皮带下山（在二部皮带下山皮带机头处遇到杨正科并同行）经主斜井升井，12月17日0时20分许在井口与杨正明相遇。彭月如接到井下汇报电话后，随即拨打21202运输巷及回风巷和切眼的电话，电话均接通但无人接听，直至杨正生等4人升井方确认发生了煤与瓦斯突出事故。
经调查并结合事故救援报告分析，事故发生前21202运输巷掘进工作面正常进行掘进割煤作业，现场工人发现甲烷浓度异常并停机撤出。23时10分，在21202运输巷工人正撤出时发生煤与瓦斯突出。
（三）事故救援情况。
事故发生后，17日0时30分左右，煤矿开始自行组织人员入井救援。救援过程中，发现16日夜班作业人员陈建行后助其安全升井，并发现杨大兴等5名遇难人员。4时，抽水工杨光政接地面电话通知后升井。经清点，事故当班23人入井，有7人脱险升井。
2019年12月17日3时10分，黔西南州矿山救护队接到事故救援电话，于4时50分到达广隆煤矿并开展抢险救援。六枝救护大队和盘江救护大队接令后于7时50分左右先后到达煤矿参与抢险救援。
12月17日7时，救护队员在二采区轨道下山入口（绞车）处，发现4名遇难人员（经核实有3名遇难人员是煤矿组织救援时搬运到此处）；7时10分至7时53分，在21202运输巷先后发现7名遇难人员；8时34分，在21202回风巷回风口以外18米处，发现第12名、13名、14名遇难人员。12月18日5时15分，救护队员在21202运输巷回风口以里372米处和380米处，先后发现第15名和第16名遇难人员；9时7分，最后一名遇难人员运送出井，抢险救援结束。事故当班未升井的16人全部遇难。
（四）事故汇报经过。
12月17日0时30分许，煤矿确认确认发生了煤与瓦斯突出事故，12月17日1时15分，彭月如入井救援返回地面并安排向驻矿安监员文豪汇报；1时30分许，安全员王刚在文豪宿舍向文豪汇报了事故情况，1时42分文豪电话向安龙县工科局李煜汇报了事故情况。1时58分李煜电话向安龙县工科局局长刘刚汇报了事故情况，刘刚到达广隆煤矿确认发生煤与瓦斯突出事故后，3时25分电话向贵州煤矿安全监察局盘江监察分局汇报了事故情况（报告的事故发生时间为2019年12月17日1时30分许）；3时30分盘江监察分局向贵州煤矿安全监察局电话汇报了事故情况。贵州煤矿安全监察局分别于4时24分和4时28分向国家煤矿安全监察局和省政府作了电话报告，并于4时40分书面报告。
（五）事故善后及救援工作评估。
接事故报告后，在国家煤矿安监局和省有关领导的指导下，黔西南州人民政府按规定启动了《应急救援预案》，组织有关部门和安龙县政府有序开展抢险救援工作。安龙县政府组织对伤亡矿工的善后事宜进行妥善处置。
四、事故原因及性质
（一）直接原因。
21202运输巷掘进工作面全程构造煤发育、煤层松软，突出点附近煤层变厚，煤层具有煤与瓦斯突出危险；工作面掘进未按规定采取针对性的防突措施消除煤层突出危险；综掘机割煤扰动诱导煤与瓦斯突出。
（二）间接原因及重大违规行为。
1.广隆煤安全生产主体责任不落实。
（1）违章指挥工人在有明显突出预兆的情况下冒险作业。2019年11月中旬以来，21202运输巷、回风巷瓦斯涌出量增加，频繁超限，并出现响煤炮、顶钻、卡钻、喷孔等明显突出预兆的情况下，煤矿既不按照《煤矿安全规程》立即停止作业撤出人员，也未按《防治煤与瓦斯突出细则》要求采取针对性防突措施，违章指挥工人冒险作业。
（2）煤矿故意隐瞒瓦斯真实情况。一是不按规定悬挂甲烷传感器。二是封堵甲烷传感器进气口。用塑料袋包裹掘进工作面甲烷传感器或用煤泥封堵进气口。三是监控系统发出瓦斯超限报警信号时，监控员就拔掉数据传输线，导致监测数据不能正常传输到上级公司和县监控中心。四是瓦斯超限数据不在瓦检手册和现场瓦斯检查牌板上记录。五是瓦斯超限时，不执行瓦斯超限撤人和瓦斯超限处理分析追究制度，也未采取有效的针对性的措施。
（3）煤矿不具备防治煤与瓦斯突出的基本能力。煤矿矿长、总工程师均只有从事低瓦斯矿井工作的经历，且未参加过防突知识专门培训，对防突知识不了解；在井下出现明显突出预兆后，未立即停产撤人，重新测定瓦斯参数，也不按照突出煤层管理采取有效防突措施，继续冒险蛮干。
（4）煤矿技术管理薄弱。一是煤矿专业技术人员配备不足，仅有总工程师和通防副总工程师两名专业技术人员，且均无防突工作经验及能力。二是不重视瓦斯地质基础工作。未及时发现21202运输巷煤层赋存情况变化，对煤层变厚、煤质变软等地质变化未引起重视。三是制定措施无针对性。在21202运输巷出现瓦斯涌出量增大、喷孔和顶钻后，编制的《21202回风巷、运输巷掘进工作面打设瓦斯排放孔安全技术措施》无法消除突出危险。
（5）安全管理混乱。一是煤矿投资人、法定代表人违法将煤矿托管给不具备资质的提启夫个人，提启夫又将井下采掘工程转包给不具备资质的陆传兵，陆传兵负责组织人员施工，现场管理由煤矿安全员或带班领导负责，且井下工程存在交叉管理。二是安全教育培训工作不到位。部分矿级管理人员未经过专门培训并取得安全生产知识和管理能力考核合格证明。特种作业人员配备严重不足，监控员、爆破工、掘进机司机等无证上岗。三是拒不执行监管指令，违法违规组织生产。违法违规在一采区布置巷采点，且被原州安监局、县工科局、同煤公司多次查处后，仍在一采区组织巷采；2019年5月27日至2019年11月1日、2019年11月28日至事故发生时，煤矿曾多次被责令停止井下生产，实际煤矿在被责令停止生产期间仍偷偷组织生产。
2.同煤公司安全管理不到位。一是人员配备严重不足。公司日常安全技术管理人员仅配备有4人，无通防专业技术管理人员。二是公司对所属煤矿无实际管理权，未做到真控股、真投入、真管理，属于松散型公司。三是未严格履行对所属煤矿安全管理职责。对煤矿长期、反复存在的违法违规生产、瓦斯超限作业、监控系统不能正常运行等安全隐患，未采取有效手段进行监督并跟踪整改落实到位。
3.中介机构出具的《评估报告》结论失真。华北科技学院在实施广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目过程中，项目负责人没有到广隆煤矿现场，对参数测定过程管控不到位，现场施工的测压孔直径、长度以及封孔长度均未达到《测定方案》要求，压力表读数观测时间和取样方式也不符合要求，导致测定的参数及评估结论失真。
4.安龙县工科局监管工作不到位。
（1）人员配备不能满足对辖区煤矿安全监管的需要。安龙县工科局负责煤矿安全监管的内设机构为安龙县煤矿安全生产监督管理中心，核定事业编制51名，在编人员38人，实有人员仅有16名（其中1人于2019年11月份调往织金县），从事煤矿日常安全监管的仅有5人（2019年11月份之后仅有4人），监管力量薄弱。
（2）安龙县工科局内部管理不到位。一是监测监控股、能源管理股均未按职责要求制定相应的管理制度和岗位责任制，造成监控值守等工作无章可循，职责不清，相应岗位的职责无法落实到位；二是煤矿监管执法人员对广隆煤矿在被责令停止作业期间仍有煤炭外运的情况未引起重视，造成其违法违规生产行为未及时得到制止和查处；三是煤矿安全生产监督管理中心监测监控股6名人员均未经过监控系统相关业务技能培训，造成其无法履行岗位职责；四是制定的煤矿安全监管执法计划未按规定报批；五是对煤矿驻矿安监员考核、管理不到位。
（3）安龙县工科局执法检查工作不严不细。一是发现煤矿未执行停止掘进的监管指令后，未进一步采取有效措施监督煤矿落实到位；二是对广隆煤矿井下出现的瓦斯超限、用塑料袋包裹掘进工作面甲烷传感器或用煤泥封堵进气口等情况未认真核查和分析，未及时查明煤矿瓦斯涌出异常的事实；三是复查和验收工作不严不细。相关人员在对广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，明知该矿存在瓦斯监测监控系统备用电源达不到要求、人员位置监测系统不能显示下井总人数的问题，仍在对应检查项目中签字认可其合格。10月28日复产验收未下井，仅听取煤矿汇报整改情况和查阅同煤公司验收资料后即同意通过验收。
5.安龙县委县政府落实煤矿安全生产工作存在差距。
（1）中共安龙县委落实安全生产党政同责，一岗双责存在差距。一是机构改革后，对县工科局班子配备和煤矿日常监管、行业管理方面的人员配备不足，造成煤矿安全监管工作弱化。二是对煤矿安全生产领域重大风险认识不足，防范化解30万吨/年以下煤矿在退出前疯狂突击生产的重大风险存在差距。
（2）安龙县政府煤矿整合相关工作推进迟缓，对相关部门工作督促、检查不力。一是对黔府办﹝2019﹞69号等文件落实上存在差距，推动淘汰落后产能、加快煤矿兼并重组改造方面推进迟缓。安龙县兼并重组保留矿井共有12处，但仍有3处已批兼并重组实施方案的煤矿未取得初步设计、安全设施设计批复，有3处煤矿初步设计、安全设施设计虽已批复，但未正常建设；二是安龙县政府制定的煤矿包保文件流于形式，并未开展煤矿包保相关工作；三是对县工科局工作督促检查不力。对该局内部管理制度不健全，人员调配不合理，从事煤矿日常安全监管的人数不能满足实际需要及执法工作不规范等情况失察。
6.黔西南州能源局监管工作弱化。一是人员配备和装备不能满足对辖区煤矿日常安全监管和行业管理的职责需要。二是对黔西南州煤炭产业发展规划，特别是对30万吨/年以下煤矿分类处置、有序退出相关工作推进缓慢。三是对安龙县工科局的督促指导不力。四是对煤矿安全生产“双控”机制建设存在差距。对辖区内煤矿重大隐患分析不到位，防范化解30万吨/年以下煤矿在退出前疯狂突击生产的重大风险存在差距。
（三）事故性质。
经调查认定，贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故责任人和责任单位的处理意见和建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见和建议：
（一）建议移送司法机关立案调查的人员（9人）。
1.陆传兵，广隆煤矿掘进队负责人。违法承包井下采掘工程；违章指挥工人冒险作业。对事故负有直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。
2.绳明林，中共党员，广隆煤矿通防副总工程师。“一通三防”工作不到位，未制止、纠正瓦斯管理和瓦斯监测的违章行为；煤层出现突出预兆后，采取的防突措施不能消除煤层突出危险。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其开除党籍处分。
3.康胜波，广隆煤矿机电副矿长。安全监控系统管理不到位，参与组织故意隐瞒瓦斯真实情况。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。
4.李庆明，中共党员，广隆煤矿生产副矿长。对煤矿组织在一采区违法违规生产不制止、不纠正；违章指挥组织冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其开除党籍处分。
5.冯洪江，广隆煤矿总工程师。“一通三防”技术管理不到位，未制止、纠正瓦斯管理和瓦斯监测的违章行为，煤层出现突出预兆后，制定的安全技术措施不能消除煤层突出危险。对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。
6.彭月如，广隆煤矿矿长。督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；违章指挥组织冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。
7.提启夫，中共党员，广隆煤矿承包人兼采掘副总工程师。违法承包煤矿，违规转包井下工程，拒不执行监管指令，安排组织违法违规生产，安全投入不足，违章指挥组织冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其开除党籍处分。
8.许万平，中共党员，同煤公司法定代表人、董事长兼总经理，广隆煤矿法定代表人。违法将煤矿发包给不具资质的个人；同煤公司管理机构不健全，安全管理人员和专业技术人员配备不足，履行公司对所属煤矿的管理职责不到位，未履行对广隆煤矿的安全包保责任。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其开除党籍处分。
9.张杰正，广隆煤矿实际投资人。煤矿安全生产投入严重不足，违法将煤矿发包给不具资质的个人；履行安全生产管理责任不到位。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。
（二）对相关企业及中介机构人员的处理建议（10人）。
10.何艳，广隆煤矿监测监控员。采取拔掉监测监控数据传输线的方式不让瓦斯超限数据上传，隐瞒瓦斯超限真实情况。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。
11.胡周艳，广隆煤矿监测监控员。采取拔掉监测监控数据传输线的方式不让瓦斯超限数据上传，隐瞒瓦斯超限真实情况。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。
12.王稀，广隆煤矿瓦检员。瓦斯检查弄虚作假。对事故负有责任，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。
13.王刚，广隆煤矿安检科科长兼安全员。隐患排查不到位，现场安全管理监督不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。
14.陈学贵，同煤公司安全部长，对广隆煤矿安全管理监督、指导不到位，跟踪、督促煤矿落实隐患整改不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。
15.付金龙，同煤公司安全副总工程师。对广隆煤矿安全管理不到位，跟踪、督促煤矿落实隐患整改不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。
16.陈开典，中共党员，同煤公司总工程师。对广隆煤矿技术管理不到位；对煤矿存在的瓦斯超限等隐患整改跟踪落实不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌
仟元罚款。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其党内严重警告处分。
17.廖天长，广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目现场工作人员。不按设计要求组织现场施工，导致《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，给予贰万壹仟元的罚款。
18.李杰，广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目现场工作人员。不按设计要求组织现场施工，向项目负责人提供虚假瓦斯测压钻孔参数，导致《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，给予贰万捌仟元的罚款。
19.刘永杰，中共党员，华北科技学院承担广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目负责人。对项目实施过程失控；对瓦斯测压钻孔参数造假失察，采用现场人员提供的虚假数据，导致《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，给予肆万捌仟元的罚款。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第十一条第二款、第二十八条之规定，给予其党内严重警告处分。
（三）对相关公职人员的处理建议（14人）。
20.石远松，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员。在参与广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，未认真核实专业技术人员的配备和特种作业人员持证情况，未发现煤矿专业技术人员配备不齐、监测监控员无证上岗的情况；在验收表上签字时，未核实情况为他人代签字，检查验收不细、不严。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务记过处分。
21.张顶辉，中共党员，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员。在参与广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，明知该矿存在瓦斯监测监控系统备用电源达不到要求、人员位置监测系统不能显示下井总人数的问题，仍在对应检查项目中签字认可其合格，检查验收不严。对事故发生负直接责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其党内警告、政务记过处分。
22.文豪，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员（驻广隆煤矿）。驻广隆煤矿期间，每月下井次数、夜班检查次数、参加班前会次数均未达到县人民政府对驻矿安监员考核管理办法的要求；在发现广隆煤矿瓦斯频繁超限的情况后，未现场核实作业过程中瓦斯涌出实际情况，对事故前广隆煤矿瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务记过处分。
23.马飞，中共党员，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员（驻广隆煤矿）。驻广隆煤矿期间，每月下井次数、夜班检查次数、参加班前会次数均未达到县人民政府对驻矿安监员考核管理办法的要求；在发现广隆煤矿瓦斯频繁超限的情况后，未现场核实作业过程中瓦斯涌出实际情况，对事故前广隆煤矿瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
24.李煜，中共党员，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心工作人员。在参与或带队对广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，明知该矿存在瓦斯监测监控系统备用电源达不到要求、人员位置监测系统不能显示下井总人数的问题，仍同意验收通过；两次参与到广隆煤矿分析瓦斯超限原因时，未现场核实瓦斯涌出情况，对广隆煤矿瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其党内严重警告、政务记大过处分。
25.刘继兴，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心瓦斯监测监控股负责人。未组织制定安龙县煤矿安全监测监控系统的相关管理规定和文件；未按职责要求对安龙县各煤矿安全监测监控系统开展检查和指导；未组织开展煤矿安全监测监控系统工作人员的业务培训；未督促广隆煤矿及时处理安全监测监控系统存在的问题，履行职责不到位。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务记过处分。
26.韦建立，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心副主任（股级）、主持工作。带队对广隆煤矿进行停产后复产复工验收时，未核实广隆煤矿专业技术人员的配备情况，对广隆煤矿专业技术人员配备不齐的情况失察；对广隆煤矿2019年8月至10月停产期间多次违规组织掘进的行为未采取有效措施制止，执法不严；2019年11月份两次接到广隆煤矿瓦斯超限的报告后，未认真进行分析核实，对广隆煤矿井下瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务降级处分。
27.刘万民，中共党员，安龙县工科局党组成员、副局长。2019年11月22日分管煤矿安全工作后，未及时掌握安龙县煤矿安全工作存在的问题和风险，未了解煤矿安全监测监控系统存在的问题，对分管工作调查研究不够；接到瓦斯监测监控股报送11月份广隆煤矿瓦斯超限汇总资料后，未安排核实原因，工作不细；未检查驻矿安监员执行劳动纪律的情况，管理不严。对事故发生负主要领导责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其政务警告处分。
28.刘刚，中共党员，安龙县工科局党组书记、局长。对本单位人员工作安排不合理，导致煤矿安全监管力量不足；未督促瓦斯监测监控股正确履行工作职责，对驻矿安监员考核管理不严；事故发生前对广隆煤矿的7次检查中，均未安排人员下井检查，也未发现问题，工作不细、不实，执法不严。对事故发生负主要领导责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条和《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其党内严重警告、政务记大过处分。
29.胡永华，中共党员，黔西南州能源局党组成员。协助局长负责能源安全监管工作，分管能源综合执法支队。对全州煤矿安全生产监管工作督促指导不到位；对全州煤矿存在隐患问题调研分析掌握不够，调整广隆煤矿年度检查计划不科学、不全面，且未按要求向州人民政府报备。对事故发生负重要领导责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，给予其政务警告处分。
30.任爱佳，原黔西南州能源局局长。对全州煤矿安全生产监管工作督促指导不到位；对州煤矿安全生产监管队伍建设有差距；贯彻落实30万吨/年以下煤矿有序退出的安排部署不力；调整广隆煤矿年度检查计划不科学、不全面，且未按要求向州人民政府报备。对事故发生负重要领导责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第九条第一款第（一）项之规定，对其进行诫勉谈话。
31.魏松林，中共党员，中共安龙县委常委、县人民政府常务副县长、县安委会副主任。分管全县煤矿安全生产工作。组织制定贯彻落实上级及本级党委、政府关于安全生产的决策部署、方针政策不到位，推进落实30万吨/年以下煤矿有序退出工作不力；对县煤矿安全监管部门监管工作督促、检查不力，对广隆煤矿复产验收工作鉴别不精准、跟进不及时；未能全面履行党委、政府分管领导安全生产职责。对事故发生负主要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款、第八条和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，给予其党内警告、政务记过处分。
32.冉隆斌，中共党员，中共安龙县委副书记、县人民政府县长、县安委会主任、县委编委会副主任。贯彻执行上级党委、政府及同级党委关于安全生产的决策部署和指示精神不到位、措施不力；在统筹协调推进全县煤矿安全生产工作，构建安全生产责任体系和专业监管执法队伍建设等方面存在差距，未能全面履行县政府主要领导安全生产职责。对事故发生负重要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款、第八条等之规定，对其进行诫勉谈话。
33.钱正浩，中共党员，黔西南州人大常委会副主任、中共安龙县委书记、县安委会主任、县委编委会主任。对煤矿安全监管部门领导班子配备、专业监管执法队伍建设方面存在差距；对县人民政府贯彻落实30万吨/年以下煤矿有序退出政策督促调度不力；在履行安全生产职责中督促调度不到位。对事故发生负重要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款、第八条等之规定，对其进行通报，责令作出书面检查。
（四）对责任单位的处理建议。
1.广隆煤矿。安全生产主体责任不落实，违法违规组织生产；煤层出现突出预兆后，违章指挥组织冒险作业，导致事故发生。对重大事故发生负有责任，2020年2月10日，贵州煤矿安全监察局已依据有关规定将广隆煤矿列入失信联合惩戒对象黑名单上报应急管理部纳入联合惩戒。建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条之规定，吊销其安全生产许可证。
建议由黔西南州能源局对其在一采区违法组织生产进行立案查处。
鉴于广隆煤矿存在煤与瓦斯突出重大安全生产隐患，该矿现有技术条件下难以有效防治，建议依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第十五条之规定，由黔西南州人民政府组织专家论证，并根据专家论证结论，提请省人民政府作出是否关闭该矿的决定。若决定不关闭广隆煤矿，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，给予广隆煤矿肆佰玖拾万元罚款；若决定关闭广隆煤矿，其资源是否参与资源整合由贵州省煤炭行业主管部门决定。
2.同煤公司。对广隆煤矿管理不到位，对广隆煤矿重大事故负有责任，建议依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条之规定，由贵州煤矿安监局吊销其安全生产许可证。
3.华北科技学院。对广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目管理不规范，对该项目实施监管不到位，导致出具的《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，没收违法所得壹拾贰万元，给予违法所得二倍的行政罚款计贰拾肆万元，由其资质管理部门撤销其煤与瓦斯突出危险性鉴定资质。
4.建议责成黔西南州能源局向黔西南州政府作出深刻书面检查。
5.建议责成安龙县委县政府分别向黔西南州委州政府作出深刻书面检查。
6.建议责成黔西南州委州政府分别向贵州省委省政府作出深刻书面检查。
六、防范措施建议
（一）煤矿企业要提高法制意识，严格落实安全生产主体责任。一是必须树立法治思维，坚守法治底线，依法办矿，依法管矿。合法合规安排生产和建设，严禁布置隐蔽工作面违法组织生产，服从监管监察指令，做到令行禁止。二是要完善安全管理制度和管理机构，建立以总工程师为首的技术管理体系及瓦斯防治体系，并配齐专业技术人员和特种作业人员。三是严禁将矿井违法发包给不具备资质的单位及个人，包而不管，以包代管等。四是加大反“三违”力度，严禁违章指挥和违章作业。五是加大对从业人员的培训，切实提高从业人员安全意识、职业技能水平和综合素质。
（二）煤矿企业要严格瓦斯管理特别是防突管理工作。一是真正树立瓦斯“零超限”和煤层“零突出”的瓦斯管理理念。二是非突出矿井和非突出煤层出现瓦斯动力现象时，必须按照《防治煤与瓦斯突出细则》第十三条的规定停止作业进行煤层突出危险性鉴定,或按照突出煤层管理。三是高度重视瓦斯地质工作，做好地质编录工作，及时准确掌握煤层厚度、产状变化情况。四是做好地质预测预报。临近断层前，采用物探、钻探等手段探明断层构造情况，防止在断层构造应力集中区冒险作业。
（三）煤矿和集团公司要强化安全监控系统管理。一是及时升级改造安全监控系统。对于老化严重、故障频繁的安全监控系统要坚决淘汰，进行升级改造，确保监控系统运行可靠、监控有效。二是加强监控作业人员培训，做到持证上岗。监控作业人员必须经专门培训，使其熟知基础安全知识，熟练掌握系统操作业务，防止盲目执行错误指令，坚决打击弄虚作假行为。
（四）集团公司要着力解决责任悬空的问题。一是要杜绝“拼凑型”的集团公司，要真正实现真控股、真投入、真管理。二是配齐安全技术管理人员，建立健全安全管理机构，完善安全责任体系和相应的岗位责任制。三是加大隐患督促整改力度。对煤矿存在的隐患要一追到底，抓好过程跟踪监督，确保整改落实。对拒不整改、屡改屡犯的煤矿一律交由地方监管部门或煤矿安全监察机构予以惩处。四是要充分发挥监督作用。公司针对所属煤矿生产情况制定针对性的检查计划，对安全隐患多、安全管理薄弱的要加大检查频次和查处力度，采取计划检查和随机检查相结合的方式，让煤矿安全隐患真正暴露出来。五是要强化对煤矿安全投入、安全设施运行情况等的监督检查。对于安全投入不足、安全设施不完善的煤矿要坚决停止生产建设，待其具备安全生产条件后方准复工。六是严格所属煤矿管理，严禁违法发包、违法托管。
（五）黔西南州要坚持问题导向，抓好省政府“开小灶”各项措施的落实。一是要强化监督企业主体责任落实，着力解决安全生产重大问题。要抓住矿长和总工程师“两个关键人”和制度健全可靠、重大灾害治理到位“两件关键事”，通过严格执法，倒逼企业落实安全生产主体责任。二是制定出台强化对煤矿企业集团公司监管的制度规定，加强监督检查，督促公司落实主体责任。三是解决违法承包问题。按照《煤矿整体托管安全管理办法（试行）》要求，对全州煤矿进行排查和整治，对没有资质的托管、承包单位要坚决清理出市场，对存在违法承包分包企业要依法停产整顿。四是严查煤矿采用隐蔽工作面违法组织生产的问题。采用信息化手段，在煤矿井口安设视频探头，对煤矿生产活动进行监督；严查假密闭，井下所有密闭都要分类编号建档，并定期检查；责令煤矿停工停产的，要及时告知地方人民政府和公安、供电和煤炭产品调运管理等相关部门，对煤矿实施停止民用爆炸物品供应、限制电力供应和煤炭准运等综合措施。五是相关部门要加强对中介机构的管理，从制度上堵塞漏洞，对违法违规的中介机构，要严肃追究责任。六是对开采该地质单元内同一煤层的其他煤矿，要严格按照突出矿井进行监管。
（六）黔西南州要强化红线意识，着力消除煤矿安全生产系统性风险。一是要树立“抓安全生产也是政绩”的观念，正确处理好安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系，通过系统治理、依法治理、综合治理和源头治理，不断推进煤矿安全治理体系和治理能力现代化。二是依据国家和省有关政策，结合本州实际坚决推动落后产能淘汰退出和制定好煤炭产业发展规划，推动本州煤炭产业高质量发展。三是抓好《省人民政府关于强化煤矿瓦斯防治攻坚进一步加强煤矿安全生产工作的意见》《省人民政府办公厅关于开展煤矿瓦斯防治攻坚年行动进一步提升瓦斯治理能力的实施意见》等文件的落实，切实抓好煤矿安全生产六个专项整治工作。四是配齐配强煤矿监管人员和加强执法装备保障，并加强督促检查，解决其执法频次高，执法效能低的问题。
附件:1.广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故现场示意图.doc
2.广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故遇难人员位置示意图.doc
贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故调查组
2020年6月30日