重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大 火灾事故调查报告
位于永川区茶山竹海街道办事处安溪村，核定生产能力 12 万吨/年。《采矿许可证》和《营业执照》在有效期内，《安全生产许可证》已被依法注销。吊水洞煤矿董事长刘光全，副董事长赵依明，总经理刘明洪，董事长助理黄运健，法定代表人阳昌良，矿长雷德云，技术负责人黄贤东，安全副矿长蒋家正，生产副矿长吴志文，机电副矿长袁祥新，生产副总兼生产科长刘光六。该矿采用平硐+斜井开拓，划分为+150m 和-85m 两个水平。矿井实施关闭前，主采 K2、K8、K13 煤层，煤层倾角 57—60°，主采煤层总厚 1.38—1.53m。该矿为高瓦斯矿井，瓦斯相对涌出量为 35.1m3/t，绝对瓦斯涌出量为 8.7m3/min，开采煤层为不易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性，矿井水文地质条件中等。
该矿通风方式为中央并列式，进风斜井、进风平硐进风，回风平硐回风。矿井采用二级排水系统，包括-85m 水泵房、+150m水泵房，在-98m、+25m 设置辅助排水设备。采用双回路供电，一回路来自万寿变电站，另一回路来自草坪变电站。
2.重庆市胜杰再生资源回收有限公司及回收合伙人情况
重庆市胜杰再生资源回收有限公司(以下简称胜杰回收公司)为自然人独资公司，成立于 2018 年 2 月 1 日，法定代表人邓吉电，注册登记机关为重庆两江新区市场监督管理局，股东、执行董事兼经理为邓吉电，营业范围包括再生资源回收、废旧金属回收、废旧物资回收。
在吊水洞煤矿设备的回收工作，由陈亮、邓吉电、唐登宽、杜治成、杜全成合伙承担，上述 5 人每人出资 40 万。陈亮负责现场设施设备的回收工作，邓吉电负责地面吊装货运，唐登宽、杜治成、杜全成负责出售回撤的设施设备。
(四)吊水洞煤矿关闭退出情况
1.煤矿申请关闭退出情况
2020 年 7 月 7 日，永川区人民政府向重庆市安委办呈报了《关于茶山竹海国家森林公园内 3 处煤矿处置意见及恳请支持事项的报告》(永川府函〔2020〕199 号)，决定吊水洞煤矿等 3 个煤矿在 2025 年前有序退出。为吸取松藻煤矿“9·27”事故教训，2020年9 月 28 日，吊水洞煤矿按要求停止生产整治;10 月 10 日，该矿通过复产验收恢复生产;10 月 20 日，该矿按要求再次停止井下生产作业。10 月 23 日，重庆市安委办下发《关于汲取松藻煤矿“9·27”重大火灾事故教训严格开展煤矿复工复产验收工作的通知》(渝安办〔2020〕98 号)，提出了新的复产复工验收标准，该矿认为自身难以达到，未再申请复产验收。10 月 28 日，吊水洞煤矿向永川区能源局报送了《重庆市永川区吊水洞煤业有限公司关于退出自然保护地以及遗留问题的解决情况申请》(永吊司〔2020〕89 号)，自愿申请于 2020 年 12 月底关闭退出。11 月 12 日，永川区人民政府向重庆市能源局报送了《重庆市永川区人民政府关于重庆市永川区吊水洞煤业有限公司关闭退出煤矿有关事宜的函》(永川府函〔2020〕304 号)，同意吊水洞煤矿关闭退出并纳入 2020 年度关闭矿井计划;计划 11 月启动关闭、12 月中旬完成关闭、12 月 31 日前按程序完成区级、市级验收并公告关闭成果。
2.吊水洞煤矿设备回撤方案报告情况
11 月 12 日起，吊水洞煤矿多次向永川区能源局、茶山竹海街道办事处应急办提交了撤出井下设备相关工作事项的报告，上报了关闭方案及关闭安全措施。11 月 19 日，永川区能源局召开研究吊水洞煤矿关闭退出专题会，要求吊水洞煤矿重新编制关闭矿井工作方案，并提出危险性较高的设备不予撤出等要求。11 月 23 日，永川区能源局和茶山竹海街道办事处到吊水洞煤矿召开会议，会议要求煤矿回撤设备不能外包，不允许动火，危险性大的设备不许撤除。 11 月 25 日，吊水洞煤矿向永川区茶山竹海街道办事处提交了《重庆市吊水洞煤业有限公司关于关闭方案及关闭安全措施的报告》(永吊司〔2020〕103 号)，该报告抄送永川区能源局。
(五)吊水洞煤矿井下设备回收情况
1.设备回收合同签订情况
11 月 3 日，陈亮、唐登宽、吴尚辉到永川区银桥小额贷款公司(刘光全妻子赵向玲的公司，以下简称银桥公司)具体商谈吊水洞煤矿井下设备回收事宜。经刘光全、赵依明与陈亮协商，吊水洞煤矿将地面设备仓库等棚子及所有金属材料，井下所有机电设备电缆、变压器、抽水设备、绞车、管道、钢轨器材等，共计折价 286 万元人民币出售。在达成初步协议后，陈亮向赵向玲支50 万元履约保证金。11 月 4 日，邓吉电、陈亮与赵向玲在银桥公司签订了《合同书》，甲方为吊水洞煤矿，乙方为陈亮、胜杰回收公司。合同约定设备回收由乙方负责人员组织实施。
2.回收作业实施情况
合同签订后，陈亮将井下设备回撤工作交由吕修全(已在事故中死亡)负责实施，吴尚辉协助，除焊工史秀国(已在事故中死亡)、王泽兵(已在事故中死亡)由陈亮直接派遣外，其余井下回撤人员均由吕修全负责组织，胜杰回收公司累计 34 人参与了井下回撤工作。胜杰回收公司未与回撤人员签订书面劳动合同，也未按《合同书》约定，为回撤人员购买保险。胜杰回收公司和吊水洞煤矿商定，回撤期间带班、跟班人员、瓦斯检查工、电工、抽水工等人由吊水洞煤矿支付工资;其他回撤人员(包括把钩工、绞车司机)由陈亮支付工资。设备回收期间，每班安排矿级管理人员 1 人、跟班队长 1 人，并安排电工、抽水工、瓦斯检查工等人员入井。12 月 2 日，吊水洞煤矿与矿级管理人员及刘光六 6 人签订《解除(中止)劳动合同协议书》，但刘光全仍委托这 6 人继续下井带班、跟班，并约定在回撤带班、跟班期间继续支付报酬。11 月 15 日，胜杰回收公司开始入井回收设备。至事故发生前，胜杰回收公司已经陆续回撤了部分矿车、-98m 和+25m 水平工字钢、轨道、水管、压风管、瓦斯监控系统、人员定位系统、应急广播系统和-98m 水平风动水泵、-98m 提升绞车、-85m水泵房外的 4#、5#水泵等。
二、事故直接原因
胜杰回收公司在吊水洞煤矿井下回撤作业时，回撤人员在-85m 水泵硐室内违规使用氧气/液化石油气切割 2#、3#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气，在火风压作用下蔓延至进风巷，造成人员伤亡。
(一)燃烧物的分析认定
经调查认定，这次火灾事故的燃烧物是-85m 水仓内沉积的油垢和岩层渗出油。主要依据如下：
1.-85m 水仓吸水管周围有油垢和岩层渗出油。事故当天-85m 水仓蓄水基本排完，吸水管周围能见到约 5cm 厚的油垢。据专家估算，水仓内积存的岩层渗出油和油垢总量约 2 吨。
2.油垢和岩层渗出油具有燃烧性能。据重庆市机械工业理化计量中心出具的《检测报告》(油字第 20200367)，脱水油样燃点[1]115℃、闪点[2](闭口杯法)77℃、闪点(开口杯法)100℃。原始油样燃点 114℃、闪点(闭口杯法)79℃、闪点(开口杯法)102℃。
3.事故地点为岩石巷道，没有其他可燃物。
(二)引火源分析认定
经调查认定，这次火灾事故的引火源为切割-85m 水泵硐室内2#、3#水泵共用吸水井内吸水管时掉落的高温熔渣。主要依据如下：
1.据现场勘查，+150m 车场存放的 12 月 3 日从-85m 水泵撤出的水管可看出切割痕迹。
2.事故当天作业安排拆除-85m 水泵房 1 台变压器、2 台水泵，证人证实现场有 1 个石油液化气罐、1 个氧气瓶;事故当天上午已切割拆除水泵基座;拆除水泵吸水管时必须采用切割工艺。
3.事故地点水泵硐室吸水井上有栅栏，高温熔渣能够掉入吸水井。火灾模拟实验表明，切割铁质水管时，掉落的高温熔渣易引燃油垢。
4.排除其他引火源。模拟实验表明，点燃的烟头难以点燃油垢和岩层渗出油，排除烟头火源;事故当天早班井下+150m 以下已断电，排除电气火源。
5.从尸检报告分析，史秀国处于火灾核心位置，符合动火作业引发火灾特征。史秀国持电焊工特种作业人员操作资格证，身上有打火机。23 名事故遇难者中，死者史秀国遗体有明显的高温火焰灼烧迹象。
三、有关责任单位存在的主要问题
吊水洞煤矿、胜杰回收公司对事故的发生都负有责任，都是责任主体。吊水洞煤矿未完成关闭程序，为独立法人，应遵守《安全生产法》《煤矿安全规程》有关规定;回撤方案和安全技术措施由该矿上报茶山竹海街道办事处及永川区能源局，把相关设备设施出售给胜杰回收公司时，让不具备井下作业条件的胜杰回收公司组织井下设备回撤作业，存在明显的违法违规问题，应为责任主体。胜杰回收公司，为独立法人，应遵守《安全生产法》和煤炭行业有关规定和国家标准，但安全机构不健全，不具备井下作业的资质条件，违规承接回撤作业，存在明显的违法违规问题，也应为责任主体。
(一)吊水洞煤矿
1.将井下设备回撤违规发包给胜杰回收公司。吊水洞煤矿违反《安全生产法》第四十六条[3]的规定，与胜杰回收公司签订的合同中，包含了胜杰回收公司回撤井下设备项目，但吊水洞煤矿未对胜杰回收公司资质条件进行审核，违规发包给不具备条件的胜杰回收公司。
2.未按回撤方案及措施进行设备回撤。吊水洞煤矿向永川区能源局、茶山竹海街道办事处报告回撤方案和措施前，已开始设备回撤工作。报告的回撤方案中没有写明回撤设备已由胜杰回收公司组织实施的事实，回撤方案中的设备清单与实际回撤的设
备不符，回撤方案中将井下水泵未列入回撤设备清单。永川区能源局、茶山竹海街道办事处到矿召开会议，提出不能外包、不许动火、危险性大的设备不许撤除的要求后，吊水洞煤矿未执行。
3.设备回撤安全管理不到位。违反《安全生产法》第四十六条规定，未将胜杰回收公司井下回撤的安全生产工作统一协调，未认真开展安全检查，知情并放任胜杰回收公司井下违规撤除水泵、动火作业。违反《煤矿安全规程》第六百七十九条规定，对胜杰回收公司大多数回撤人员没有进行安全培训就允许下井作业。违反《煤矿安全规程》第十三条的规定，未严格执行入井检身制度，未及时制止入井人员未随身携带自救器的行为。
4.煤矿管理人员收受胜杰回收公司财物。吊水洞矿级管理人员及刘光六共 6 人先后两次收受陈亮拿出的现金共 5 万元，6人进行了平分，为胜杰回收公司回撤井下设备提供方便，放松对井下回撤工作的安全管理。
(二)胜杰回收公司1.不具备煤矿井下回撤作业的条件。违反《安全生产法》第四条、第二十一条的规定，未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备安全生产管理人员;违反《煤矿整体托管安全管理办法(试行)》第四条的规定，未组建安全生产管理机构，没有满足煤矿井下设备回撤作业需要的煤矿专业技术人员和技能熟练的员工队伍，违规承接吊水洞煤矿井下设备回撤工作。
(三)茶山竹海街道办事处及其应急办
1.办事处应急办对矿井关闭退出期间安全监管不到位。接到吊水洞煤矿关闭回撤方案报告后，应知该矿已经开始回撤井下设备，但未采取措施强化监管。按批准的每月 1 次安全监督检查计划，11 月未对该矿开展监督检查。在该矿上报修改后的回撤方案及安全技术措施后，至事故发生无人到井下现场检查落实情况，未及时发现回撤井下设备期间的违法违规行为。
2.办事处应急办对驻矿安监员管理不到位。日常考核流于形式，未发现驻矿安监员不正确履职等问题。驻矿安监员黄绪双提交的《重庆市永川区吊水洞煤业有限公司驻矿安监员 2020 年月份工作总结》虚报下井 10 次，无隐患数量，应急办考核合格。2020 年 11 月 16 日至 12 月 4 日期间，黄绪双、蒋永川对吊水洞煤矿入井人员未随身携带自救器、未严格执行入井检身制度、违规动火等违法违规行为监管失职。
3.茶山竹海街道办事处履行煤矿属地监管工作不力。对吊水洞煤矿关闭退出期间的安全管理工作督促落实不到位，没有及时掌握煤矿回撤工作情况，未落实有关加强吊水洞煤矿关闭期间安全监管的要求，未及时发现吊水洞煤矿回撤井下设备期间的违法违规行为。未对 11 月 23 日区能源局在吊水洞煤矿召开会议确定的事项进行监督检查。对办事处应急办履职不到位等问题失察。
(四)永川区能源局
1.对吊水洞煤矿关闭退出工作监督管理不到位。接到吊水洞煤矿撤出井下设备的报告和驻矿安监员向区能源局调度值班报告煤矿已进行回撤设备后，未采取针对性措施。11 月 23 日到吊水洞煤矿召开的会议确定事项责任不明确，且未检查吊水洞煤矿落实有关回撤设备不能外包、不允许动火、危险性大的设备不许撤除的情况。11 月 26 日吊水洞煤矿报送修改后的关闭方案及关闭措施后，区能源局至事故发生时无人到井下现场检查落实情况。
2.对茶山竹海街道办事处煤矿安全监管督促指导不够。11月23 日现场会及 11 月 26 日吊水洞煤矿报送关闭方案及关闭安全措施后，未有效督促指导茶山竹海街道办事处到该矿现场检查落实情况。
(五)永川区应急管理局
对区能源局和茶山竹海街道办事处履行煤矿安全日常监管职责的巡查、考核不够有效。
(六)其他有关单位
永川区政府督促区煤矿安全监管部门及茶山竹海街道办事处对吊水洞煤矿申请关闭退出工作履行安全监管职责不够有力。重庆市能源局在牵头推动 30 万吨/年以下的煤矿分类处置及关闭过程中的程序不够细致、责任不够明确。重庆市应急管理局、重庆煤监局及渝中监察分局督促指导永川区煤矿安全监管部门对煤矿关闭退出工作履行日常监管职责不够有效。
四、对有关责任人员和单位的处理意见
(一)已被公安机关采取强制措施人员(13 人)
1.胜杰回收公司人员(2 人)
(1)邓吉电，男，群众，胜杰回收公司法定代表人。2020年 12 月 5 日被永川区公安局刑事拘留。
(2)陈亮，男，群众，胜杰回收公司合伙人。2020 年 12 月5日被永川区公安局刑事拘留。
吊水洞煤矿人员(11 人)
(3)阳昌良，男，群众，吊水洞煤矿法定代表人。2020 年 12 月 5 日被永川区公安局刑事拘留。
(4)刘光全，男，群众，吊水洞煤矿董事长。2020 年 12 月5日被永川区公安局刑事拘留。、
(5)赵依明，男，中共党员，吊水洞煤矿副董事长。2020年 12 月 5 日被永川区公安局刑事拘留。
(6)刘明洪，男，中共党员，吊水洞煤矿总经理。2020 年 12 月 6 日被永川区公安局刑事拘留。
(7)黄运健，男，中共党员，吊水洞煤矿董事长助理。2020年 12 月 5 日被永川区公安局刑事拘留。
(8)雷德云，男，群众，吊水洞煤矿矿长。2020 年 12 月 5 日被永川区公安局刑事拘留。
(9)黄贤东，男，中共党员，吊水洞煤矿技术副矿长。2020年 12 月 6 日被永川区公安局刑事拘留。
(10)蒋家正，男，群众，吊水洞煤矿安全副矿长。2020 年 12 月 7 日被永川区公安局刑事拘留。
(11)刘光六，男，中共党员，吊水洞煤矿生产副总兼生技科科长。2020 年 12 月 6 日被永川区公安局刑事拘留。
(12)赵向玲，女，群众，刘光全之妻。2020 年 12 月 5 日被永川区公安局刑事拘留。
(13)袁祥新，男，群众，吊水洞煤矿机电副矿长。2020 年12 月 9 日被永川区公安局监视居住。
以上 13 人中赵依明、刘明洪、黄运健、黄贤东、刘光六为中共党员，建议由当地纪检监察机关给予相应的党纪处分。
(二)有关公职人员
重庆市纪委监委已成立事故追责问责审查调查组，对地方党委政府及有关部门的公职人员履职情况同步开展调查，对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由重庆市纪委监委提出;涉嫌刑事犯罪人员，由监察机关移交司法机关处理。
(三)建议给予行政处罚的单位和个人
1.对胜杰回收公司及其主要负责人、吊水洞煤矿主要负责人，根据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第三条的规定，实施联合惩戒，纳入安全生产不良记录“黑名单”管理。
2.吊水洞煤矿、胜杰回收公司，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条和《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局令第 13 号，2015 年 4 月 2 日国家安全监管总局令第 77 号第二次修正)第十六条第(二)项的规定，建议由安全生产监督管理部门分别给予罚款 400 万元。
3.刘光全，吊水洞煤矿董事长，实际控制人;雷德云，吊水洞煤矿矿长。依据《安全生产法》第九十二条第(三)项[32]的规定，建议分别处 2019 年年收入 60%的罚款。
五、事故的主要教训
(一)企业严重违法违规。吊水洞煤矿、胜杰回收公司在回撤井下设备期间，安全意识淡薄，没有认真贯彻落实《安全生产法》《煤矿安全规程》的相关规定，安全管理制度形同虚设，管理混乱，冒险蛮干。
(二)对岩层渗出油认识不足。吊水洞煤矿在开采过程中，煤层底板长期涌出岩层渗出油，但煤矿对岩层渗出油的性质不清楚，对其存在的风险未进行分析研判、认识估计不足，该矿在井下收集岩层渗出油的运输、储存等方面均不符合危险化学品管理的有关规定。
(三)属地及部门监管不力。茶山竹海街道办事处和永川区能源局对吊水洞煤矿关闭期间的相关工作要求多，检查落实少。永川区能源局多次要求吊水洞煤矿修改完善回撤方案和安全技术措施，但从回撤开始至事故发生，没有人入井检查回撤方案和安全技术措施执行情况。茶山竹海街道办事处驻矿安监员不下井检查且弄虚作假，形同虚设。
(四)煤矿关闭退出安全监管规定不完善。重庆市相关煤矿关闭要求不得留设“回撤期”，落脚点是防范煤矿借回撤名义违法生产，对是否允许煤矿回撤井下设备缺乏具体规定;煤矿制定回撤方案和安全技术措施是否需要政府部门审批以及审批的标准也不明确。
六、事故防范和整改措施建议
(一)加强煤矿安全生产工作的领导。要认真贯彻落实习近平总书记关于煤矿安全生产重要指示批示精神，牢固树立人民至上、生命至上的安全发展理念，强化地方各级党委和政府对安全生产工作的领导责任。要切实加强安全生产专项整治三年行动的统筹领导和督促指导，切实解决本地区安全生产存在的突出问题。加强安全监管干部队伍建设，完善体制机制和安全监管方式，着力防范化解各类重大安全风险，确保安全生产形势稳定好转。
(二)严格落实企业安全生产主体责任。要强化依法办矿、依法管矿意识，不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。要加强从业人员及外来人员安全生产教育和培训，特种作业人员必须持证上岗。要严格井下动火措施规定，确保在无火灾隐患的条件下实施。
(三)加强岩层渗出油的管理。全面开展安全风险分析研判，对煤矿井下是否存在岩层渗出油的情况开展一次排查，对渗出油的燃点、闪点等物理性质进行检测检验，对其风险进行评估，并采取有效措施进行治理。煤矿井下水沟、水仓等地积存油类物质时，严禁实施动火作业。煤矿监管监察部门发现煤矿存在运送、买卖、使用岩层渗出油的，提请地方督促有关危险化学品监管部门加强监管。
(四)加强煤矿驻矿安监员管理。修改完善煤矿驻矿安监员管理办法，合理确定驻矿安监员的职责，突出主要工作任务，明确工作要求和考核办法;同时，要对驻矿安监员加强监管，对其履职情况进行监督，落实驻矿盯守职责，及时制止并报告煤矿企业蓄意违法违规行为。
(五)明确关闭退出煤矿的管理规范。重庆市有关部门要针对这次事故暴露出的问题和教训，进一步规范对提请关闭煤矿、自愿关闭煤矿实施关闭过程中的决策机制、程序标准、安全要求。煤矿制定的关闭方案和回撤措施必须报经有关部门审批同意后方可实施。要明确关闭回撤期间现场监管责任，加强井下现场监督检查，确保安全关闭退出。
(六)加强煤矿安全生产监管工作。各级煤矿安全监管部门要改进工作作风，提高监管能力，在严格精准执法上下功夫。紧盯矿长(实际控制人)、总工程师等关键少数，推进企业主体责任落实到位。持续推动煤矿落后产能淘汰退出，推进煤矿高质量发展，促进煤矿安全形势稳定好转。