毕节市金海湖新区1·3 在建工地山体滑坡事故

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时间 2022-11-12 03:52:09

2022年1月3日18时55分许，贵州省毕节市金海湖新区归化街道办事处香田村在建的毕节市第—人民医院分院培训综合楼边坡支护工程在施工过程中，突然发生山体滑坡，造成14名施工作业人员死亡、3人受伤。直接经济损失2856.06万元。

事故发生前的18时48分，安全员欧某松发现双山北路—侧边坡有掉块现象，便电话通知施工员陶某伟组织人员撤离，随后欧某松在微信群里语音通知大家撤离，陶某伟在微信群里语音回复已组织撤离，但现场人员并未及时向安全地带撤离。

事故处理：

3.欧某松，群众，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第—人民医院分院培训综合楼建设项目部安全员。对事故负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

调查发现的主要问题：

3施工单位（贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司）。

(1)违法转包工程。

(2)培训综合楼建设项目未取得施工许可证的清况下，擅自施工。

(3)使用未经设计单位盖章且未送审的边坡设计施工图进行施工。违反《建设工程质量管理条例》第十—条第二款©规定。

(4)超危大工程专项施工方案未经总监理工程师审查，未组织专家论证，就用于指导施工。

违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十二条第—款©规定。

(5)边坡支护施工不合理，分段参数不符合要求。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十六条第—款＠规定。

(6)对新进场作业人员安全生产三级教育培训不到位。

(7)未对边坡支护重大危险源进行识别，未建立安全隐患台账。

(8)未编制安全专项应急预案。

(9)未采用有效技术手段进行变形监测。

(10)未执行建设行政主管部门下达的两次停工指令。

(11)公司安全检查流于形式。

调查结果（全文有节选）

2022年1月3日18时55分许，贵州省毕节市金海湖新区归化街道办事处香田村在建的毕节市第—人民医院分院培训综合楼边坡支护工程在施工过程中，突然发生山体滑坡，造成14名施工作业人员死亡、3人受伤。直接经济损失2856.06万元。

毕节市金海湖新区"1·3"在建工地山体滑坡重大事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开调查。事故调查组邀请了建筑施工、地质灾害、地震等方面的专家参与事故调查工作。

经调查认定，毕节市金海湖新区"1·3" 在建工地山体滑坡事故是一起重大生产安全责任事故。

—、基本清况

（一）建设项目基本清况。毕节市第—人民医院分院培训综合楼（含全科医生培训基地住院医生规范化培训基地）建设项目（以下简称培训综合楼建设项目），位于毕节市金海湖新区归化街道办事处香田村。项目总用地面积38588.83平方米，总建筑面积46639平方米，其中地下室建筑面积13776平方米，地上建筑面积32863平方米，地下2层，地上17层，建筑高度73.5米。

项目西侧为拟建的双飞路；北侧为院区预留用地；

东侧为自然山体，岩层为顺坡向20度，根据设计应进行挖方并形成高边坡，需要进行专项支护处理；南侧为双山北路。

建筑施工总承包合同工期580日历天，合同造价（含税）29450万元。该项目属毕节市第—人民医院分院建设项目的组成部分。

2021年8月16日，毕节市医疗投资有限责任公司与贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司签订了施工总承包合同。2021年9月1日，培训综合楼建设项目举行了开工仪式，施工单位进场，开展施工前期准备工作。

（二）项目参建单位基本情况。

1建设单位（毕节市医疗投资有限责任公司）。

2施工单位（贵州建工集团第四建筑工程有限公司）。成立日期：1990年8月1日，营业期限：长期，类型：其他有限责任公司，注册资本：3亿元，住所：贵州省贵阳市南明区望城路4号，法定代表人：何某安。

3监理单位（贵州百盛监理有限公司）。

4边坡勘察设计单位（毕节市地基基础工程有限责任公司）。

成立日期：1994年1月5日，经营期限：长期。统—社会信用代码：91520500215471192U,类型：全民所有制。住所：贵州省毕节市七星关区洪南—路。法定代表人：刘某勇。注册资金：300万元。

经营范围为岩土工程（勘察）。持有《工程勘察资质证书》，证书编号：B352007034。资质等级：劳务类（岩土工程治理）；工程勘察专业类（岩土工程）乙级。可承担本专业资质范围内各类建设工程项目乙级及以下规模的工程勘察业务。

5劳务分包单位（贵州晟铭工程劳务有限公司）

6主体设计单位（浙江省现代建筑设计研究院有限公司）。

（三）管理单位基本清况。

1贵州建工集团有限公司。为贵州建工集团第四建筑工程有限公司的上级控股公司。

2绿地大基建集团有限公司。系贵州建工集团有限公司的控股单位，持股51%。

3绿地控股集团有限公司。系绿地大基建集团有限公司的上级公司。

（四）边坡青况。

发生滑坡的山体总体地势为东高西低，山体最高海拔1433米，最低海拔1390米，高差 43米。

滑坡体原始斜坡为缓斜坡，起伏变化较小，地形坡度10~30度。因工程建设活动，斜坡区已被多次“切割”改造，现斜坡东侧因毕节市第一人民医院分院主院区建设切坡，形成高达40米左右的近直立高陡边坡，坡面已经进行挂网喷射混凝土护坡处理，南侧因双山北路建设切坡形成高5~35米的高陡边坡，坡度60度以上，已进行挂网喷射混凝土护坡处理。

山体西侧因培训综合楼建设需要，正在进行切坡和边坡支护工作，滑坡前斜坡坡面呈台阶状，整体坡度10~30度，施工部位经切坡后呈近直立边坡。

根据毕节市地基基础工程有限责任公司（边坡设计单位）2021年9月《毕节市第—人民医院分院培训楼边坡支护施工图设计》（未审定），开展支护施工的边坡位于拟建培训综合楼东侧，长92.94米，最大高度18.7米，为岩质边坡，上覆少量耕表土和红粘土，岩层强风化至中风化，岩体基本质量等级为田至IV类，采用锚杆喷浆挂网加格构的方式进行永久支护。

事故发生时，边坡支护第—阶已开挖完成，支护结构尚未施工完毕，第二阶正在开挖施工，尚未开挖到设计标高。

图1:滑坡区2021年12月卫星图像

图2:2022年1月3日滑坡前施工现场

图3:2022年1月3日滑坡区鸟瞰图

图4:滑坡区域示意图

二、事故经过和应急处置清况

(—)事故经过。

2021年8月，因培训综合楼建设需要开挖山体西侧，开挖的山体边坡及紧靠边坡的培训综合楼基坑要进行支护治理，毕节市医疗投资有限责任公司口头委托毕节市地基基础工程有限责任公司（为毕节市第—人民医院分院建设项目地勘单位）进行边坡支护施工专项设计。

根据前期地勘资料，毕节市地基基础工程有限责任公司设计了—套边坡支护施工图（坡度1:0.2),于2021年9月16日提供给毕节市医疗投资有限责任公司马某龙（公司质量安全部负责入、项目小组副组长），马某龙签署“清施工单位按此图组织实施“；毕节市医疗投资有限责任公司王某义（公司项目工程部负责入、项目小组组长）签署”按马某龙意见办理＇，并由马某龙提供给施工单位项目部。

2021年9月23日，贵州晟铭工程劳务有限公司与贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司签订《毕节市第—人民医院分院培训综合楼（含全科医生培训基地住院医生规范化培训基地）建设项目劳务分包合同》。承包范围为“本工程的施工图设计及变更文件范围以内，基础垫层以上（包含基础垫层）全部主体结构劳务施工”，合同总金额（含增值税）1958.838万元。

2021年9月30日，施工单位开始开挖土石方以修建施工便道，至10月2日下午16时40许，正在开挖的山体突然发生滑移，土石方量约2.1万立方米。

10月3日起，施工方开始清理滑坡土石方，至11月27日，滑移土石方基本清理完毕，施工方、建设方、监理方、审计方共同对滑坡范围进行收方。其间，毕节市地基基础工程有限责任公司又重新做了—套边坡支护图纸（坡度1:0.5),公司总经理刘某勇于10月28日通过微信发给马某龙。

马某龙随即于10月29日发给施工单位、监理单位征求意见11月8日，总监理工程师葛某林主持召开建设单位、施工单位、监理单位、边坡勘察设计单位共同参加的第—次监理例会，会议确定：按第二版施工图进行施工。（注：第二版施工图，即10月28日刘某勇通过微信发给马某龙的图纸）。

2021年11月16日，周某来以个人名义与贵州晟铭工程劳务公司签订《毕节市第—入民医院分院培训综合楼建设项目边坡支护工程劳务合作协议》（周某来已签字，贵州晟铭工程劳务公司未签字盖章），承包范围为“支护工程设计图纸范围内的所有施工内容”。

随后，周某来电话通知此前务工时认识的周某（又名：周某勇）组织人员进场施工。周某又电话联系了此前务工时认识的翟某军，让翟某军组织人员前来施工。11月26日，翟某军组织亲戚朋友共8人来到工地做零工，12月10日起，开始从事边坡描杆支护治理施工。其间，针对培训综合楼项目存在未办理施工许可证、扬尘治理未完善的问题，毕节高新技术产业开发区（毕节市金海湖新区）城乡建设局于2021年11月17日发出《贵州省建设工程质量安全监督停工整改通知书》（未编号），

要求该项目暂时停止施工，进行整改，逾期不改，将作出行政处罚。11月24日，毕节高新技术产业开发区（毕节市金海湖新区）城乡建设局再次向项目部发出《停工通知书》（金建停字(2021)112302号），指出该项目未取得施工许可证，责令立即停止—切违法建设行为，三日内到该局办理施工许可手续。

2021年11月28日施工单位按照马某龙发的电子施工图，开始组织永久边坡支护施工。至12月23日，第—级边坡上部支护施工完成。12月24日，开始第一级边坡下部支护施工。

2022年1月3日，翟某军带领—个班组在第—级边坡下部喷浆，罗某兵带领另一个班组随后开展格构梁施工。1台挖掘机在台阶上清理浮土，1台挖掘机和2台破碎锤在靠近双山北路— 侧的边坡下方破碎和清理土石方，并通过汽车运走。至18时许，喷浆班组完成工作后离开；罗某兵等11人在施工员陶某伟的指挥下继续开展格构梁施工；2台挖掘机、2台破碎锤继续工作。

18时48分，安全员欧某松发现双山北路—侧边坡有掉块现象，便电话通知施工员陶某伟组织人员撤离随后欧某松在微信群里语音通知大家撤离，陶某伟在微信群里语音回复已组织撤离，但现场人员并未及时向安全地带撤离。

2022年1月3日18时55分许，边坡突然发生整体滑坡，滑坡量约3.5万立方米，将现场17名施工人员埋压(11名劳务人员1名施工员、2名挖掘机驾驶员、2名破碎锤操作员、1名货车驾驶员），造成14人死亡、3人受伤。

（二）事故信息报告清况。

2022年1月3日19时，金海湖新区公安分局接到培训综合楼项目部保安罗某猛电话报警：双山北路市—医二期工程发生山体滑坡，造成人员被困；19时03分，金海湖新区总值班室接新区公安分局电话报告山体滑坡事件，金海湖新区总值班室接报后，立即向金海湖新区党工委、管委会领导报告并通报住建、消防等部门；19时30分，金海湖新区总值班室向毕节市委、市政府总值班室分别作了电话报告；19时53分，金海湖新区总值班室向省政府总值班室电话汇报有关清况。

（三）应急处置清况。

各工作组在省级现场指挥部的统—领导下对事故现场进行综合分析研判，科学制定救援方案，快速开展现场救援工作。共调集应急、消防、住建、自然资源、卫健、公安等各方救援力噩1390余人，调集挖掘机16台、破拆器10台、大型吊车2台、运输车辆20辆等装备开展抢险救援。

至2022年1月4日14时05分，17名失联人员全部找到其中3名伤者已第—时间送往医院抢救生命体征平稳。事故造成14人死亡。

（四）伤亡人员善后处置清况。

（五）应急处置评估。

三、人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成14人死亡、3人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)规定结合实际估算，调查认定本次事故造成直接经济损失2856.06万元。

四、事故直接原因分析

(—)排除降水及地下水导致滑坡的可能。

根据事故地点最近的两个气象观测站（省气象台毕节市梨树站和双山站）观测记录，滑坡发生前1周内，两站均未有单日大于3毫米的降雨记录，滑坡前15日累计降雨量分别为9.3毫米和19.8毫米，30日累计降雨量为11.8毫米和28.4毫米，60日累计降雨量为23.0毫米和54.0毫米。山体滑坡发生前的1个月内最大降水量发生在2021年12月26日，降水量为：梨树站8.1毫米，双山站15.5毫米，2021年12月25日~26日的实际天气为雨夹雪及降雪天气。事故当天天气阴，气温2~10°(。滑坡体区域未见地表水及地下水，在前期道路及医院主院区—侧工程活动开挖形成的坡面上，也未见泉点等地下水的渗流痕迹。

（二）排除地震导致滑坡的可能。

通过中国地震台网查询，2021年12月1日至2022年1月3日毕节地区无地震现象；事故发生前—个月内，毕节周边地区地震共计12次，震级2.9~5.5,震源深度8干米~17干米，距离毕节120干米~600干米，事故当天毕节地区无地震发生。2021年8月21日，毕节市七星关区曾发生4.5级地震，震中距离此次滑坡处18干米，滑坡附近未监测到地震。可见此次滑坡点与七星关4.5级地震震区有—定距离，滑坡与七星关4.5级地震没有明显关联。

（三）事故直接原因。

专家组采用《滑坡防治工程勘查规范(》GB/T32864-2016)附录1滑坡稳定性评价和推力计算方法利用勘察报告提供的岩体参数进行计算，滑坡区斜坡稳定系数为0.92;按岩土参数反演分析，滑坡稳定系数为0.857;按本次事故现场原状滑带土室内测试成果计算，滑坡稳定系数为0.799。

3种方法计算结果均表明在2022年1月3日的切坡状态下斜坡稳定系数已小于1,斜坡处于不稳定状态。

经事故调查组调查分析，排除了地震、降水和地下水导致滑坡的可能。认定事故直接原因为：

边坡开挖改变了斜坡的地表形态和应力分布，降低了山体抗滑力，导致坡体失稳，形成滑坡。

五、调查发现的主要问题

（一）项目参建单位。

1建设单位（毕节市医疗投资有限责任公司）。

(1)培训综合楼无设计施工图纸，无工程规划许可，就进行施工招标发包工作。

(2)无施工许可证，组织相关单位进场施工。

(3)不执行金海湖新区城乡建设局的《停工通知书》。

(4)培训综合楼建设项目规划指标调整。

(5)人为肢解边坡支护工程，将边坡勘察设计发包给资质不符合要求的单位。

(6)未签订勘察设计合同，进行边坡支护设计。

(7)将未送审的边坡支护施工图（白图）提供给施工单位使用。

(8)对施工单位采用未经专家论证的边坡支护专项方案施工行为未制止，且安排工作人员对边坡施工产生的实物工程量进行收方。

(9)施工招标文件中未列出危大工程清单。

(10)未委托有资质的第三方监测单位对边坡进行变形监测。

(11)培训综合楼建设项目未向毕节市国资委报备。

2.山体边坡勘察设计单位（毕节市地基基础工程有限责任公司）。

(1)超资质承接勘察设计业务。违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条©规定。

(2)勘察、设计对场地滑坡机理的判断不准确，对边坡的支护形式建议不合理勘察报告中未说明地质条件可能造成的工程风险，设计文件中未注明涉及危大工程的重点部位和环节。

违反《建设工程质量管理条例》第十九条第—款气《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第六条第—款©规定。

(3)基本建设程序未落实，在勘察报告未送审，且相关参数不齐全的清况下，进行边坡支护设计。

违反《建设工程质量管理条例》第五条＠规定。

(4)编制的边坡勘察报告深度不足，部分岩土构成及主要三方监测的危大工程，建设单位应当委托具有相应勘察资质的单位进行监测。

©《中华人民共和国建筑法》第二十六条规定：承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程。©《建设工程质晕管理条例》第十九条第—款规定：勘察、设计单位必须按照工程建设强制性标准进行勘察、设计，并对其勘察、设计的质量负责。©《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第六条第—款规定：勘察单位应当根据工程实际及工程周边环境资料，在勘察文件中说明地质条件可能造成的工程风险。＠《建设工程质量管理条例》第五条规定：从事建设工程活动，必须严格执行基本建设程序，坚持先勘察、后设计、再施工的原则。强度参数缺乏，不满足边坡勘察的相关要求。违反《建设工程质量管理条例》第二十条©规定。

(5)公司管理混乱，弄虚作假。

公司技术负责人长期不在公司上班，不履行职责，公司总经理在图纸上代签技术负责入姓名并加盖技术负责人执业注册印章技术负责人存在挂证行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第五条夏《建设工程勘察设计管理条例》第十条＠、《建设工程质量管理条例》第十九条第二款＠规定。

3施工单位（贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司）。

(1)违法转包工程。

(2)培训综合楼建设项目未取得施工许可证的清况下，擅自施工。

(3)使用未经设计单位盖章且未送审的边坡设计施工图进行施工。违反《建设工程质量管理条例》第十—条第二款©规定。

(4)超危大工程专项施工方案未经总监理工程师审查，未组织专家论证，就用于指导施工。

违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十二条第—款©规定。

(5)边坡支护施工不合理，分段参数不符合要求。违反《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十六条第—款＠规定。

(6)对新进场作业人员安全生产三级教育培训不到位。

(7)未对边坡支护重大危险源进行识别，未建立安全隐患台账。

(8)未编制安全专项应急预案。

(9)未采用有效技术手段进行变形监测。

(10)未执行建设行政主管部门下达的两次停工指令。

(11)公司安全检查流于形式。

4监理单位（贵州百盛监理有限公司）。

(1)现场监理人员且未持证上岗。违反《建设工程质量管理条例》第三十七条第一款©规定。

(2)明知培训综合楼建设项目未取得施工许可、边坡设计未送审，对施工单位采用白图施工行为未制止，也未向有关部门报告。违反《建设工程质量管理条例》第三十六条氪《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款©规定。

(3)履行安全监管巡察不力，未建立安全隐患台账。

(4)对施工单位编制的危大工程专项施工方案进行审核，未督促施工单位开展危大工程专项施工方案的专家论证。

(5)未对施工单位、劳务公司驻场人员进行资质审核，且未采取有效措施要求施工单位将不符合要求的人员予以清退、更换。

(6)对2021年10月2日场地滑坡风险认识不足，监督施工单位落实边坡滑坡抢险工程方案不力。

5劳务分包单位（贵州晟铭工程劳务有限公司）。

(1)违规委派该项目施工总承包单位任命的执行经理为项目经理。

(2)将劳务作业进行再分包。

违反《中华人民共和国建筑©《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十八条规定：监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。©《建设工程安全生产管理条例》第十四条条第二款规定：工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。©《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十九条规定：监理单位发现施工单位未按照专项施工方案施工的，应当要求其进行整改；情节严重的，应当要求其暂停施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，监理单位应当及时报告建设单位和工程所在地住房城乡建设主管部门。＠《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第十五条规定：禁止转让、出借企业资质证书或者以其他方式允许他入以本企业名义承揽工程。法》二十九条第三款仅《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》第十二条第（五）（六）项©规定。

(3)劳务公司均未与现场作业人员签订劳动合同。

(4)安全生产三级教育培训不到位，对新入职上岗的作业人员未进行安全生产教育培训。

6主体设计单位（浙江省现代建筑设计研究院有限公司）。

该公司只负责培训综合楼主体工程的设计，未参与边坡设计相关工作，经调查对事故不承担责任。

（二）管理单位。

1.贵州建工集团有限公司。

对贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司主要履行出资人职责即对重大投资重大资金使用重大人事任免进行管理，日常经营管理由子公司全权负责。对贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司安全管理、施工管理混乱失管失察。2绿地大基建集团有限公司。作为贵州建工集团有限公司的控股单位，主要履行出资人职责，即人事任免、重大投资管理等。未切实履行安全管理职责，没有建立安全生产考核巡查等制度，没有设置安全管理机构、没有专职安全管理人员对控股公司进行安全管理，对贵州建工集团日常安全管理工作缺位。

（三）有关部门和单位。

1毕节高新区（金海湖新区）城乡建设局。

(1)在培训综合楼项目招投标登记过程中，未严格审查招标条件。违反了《房屋建筑和市政基础设施工程施工招标投标管作业人员对危及生命安全和入身健康的行为有权提出批评、检举和控告。理办法》（中华人民共和国建设部令第 89号）第七条©规定。

(2)针对培训综合楼项目未取得建筑施工许可证擅自进行施工作业的行为，该局分别于2021年11月17日下达《停工整改通知书》、11月24日下达《停工通知书》、12月10日对该施工单位项目执行经理钟育麒进行调查询问并制作《询问笔录》，但未采取有效措施，强制建设单位、施工单位履行停工指令，未对应当予以处罚的行为进行行政处罚，也未向上级报告。

2毕节高新区（金海湖新区）国土分局。略

3毕节高新区（金海湖新区）社会事务管理局：略

4毕节市卫生健康局。略

六、责任追究建议

(—)免于追究刑事责任人员。

陶某伟，群众，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第—人民医院分院培训综合楼建设项目部施工员。对事故负有直接责任。其行为涉赚重大责任事故罪，鉴于已在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。

（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员。

1赵某，中共党员，贵州建工集团第四建筑工程有限责任公司毕节市第—人民医院分院培训综合楼建设项目部商务经理，事故项目实际控制人。