某化肥厂合成车间氨气中毒事故

某化肥厂合成车间4名女工在清扫完卫生后，到冷冻岗位室外晒太阳,其中一名分析工双脚踩氨油分离器进液管上上下下跳动玩耍,不慎将进液阀门连接丝扣踩断,致使大量氨气从断管处外泄,4人中除一人逃离外,其余三人中毒身亡

事故原因分析：

1．管接头选材不符合设计要求，以铸铁件代替钢件。

2．该管道原设计离地面高度1.9米，但经过几次维护，改建后离地只有260毫米，且用砖作支撑，但后来砖被人撤去,使该管道悬空。

3．女工踩管线上上下下跳动，违反有关安全规定和劳动纪律。

4．冷冻岗位室外西侧的安全通道堆放大量杂物，把通道堵死，致使女工逃生受阻而中毒死亡。