某水泥厂“4.13” 分解炉浇注料坍塌伤害事故

一、事故概况

二、事故原因分析

1 直接原因

施工单位违反施工合同用料，偷工减料，施工中使用了不合格材料，造成锚固件焊接缺陷，使用寿命下降。

2 间接原因

2.1在施工过程中，外委公司没有明确监护人员在现场对危险作业进行检查指导和监控，分解炉顶部浇注料预裂、跨塌现象预兆未被发现。

2.2安全防范措施落实不到位，脚手架搭建质量和形状不合理，未铺竹廉，上、下部也未搭建防护网，导致塌落的浇注料在下落过程中没有足够的 缓冲，下方外委公司作业人员不能迅速逃离，加大了伤亡程度。 

2.3耐火材料施工前工艺人员检查不到位，没有及时发现分解炉顶部两侧竖墙浇注料的脱落，拱顶部位浇注料存在脱空的安全隐患，且检查没有记录。

2.4工程项目的竣工验收把关不严，对施工质量缺陷不能够及时的发现，为工程留下安全隐患。

2.5对职员的安全教育流于形式，安全培训不到位，员工安全技能差，安全意识淡薄，进入分解炉内部之前未对作业区内进行全面的隐患排查，导致分解炉顶部隐患未被及时发现。

2.6检修没有制定针对性的施工方案和安全防范措施，检修组织不严密，管理不到位。