2019年5月25日15时6分，福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮在威海荣成市山东西霞口修船有限责任公司船坞维修期间，因意外开启船用二氧化碳灭火系统，致使大量二氧化碳瞬间释放进货船机舱内，造成现场维修人员和船员10人中毒窒息死亡、19人受伤，直接经济损失1903万元。

一、事故船舶和涉事单位基本情况

（一）事故船舶基本情况。

      “金海翔”号货轮情况。该船于1994年11月18日建造完成，船籍港：福州，船舶登记号：080009000007，IMO：9118824，船舶识别号：CN19946807107，船舶呼号：BVKU。船舶种类为散货船，航区为远海，总吨35884，净吨23407，载重吨69121。船舶长度224.98米，船舶型宽32.20米，船舶型深18.30米。所有人、经营人均为福建省海运集团有限责任公司，由中国船级社检验入级。船舶法定证书齐全有效，船员配备符合法定要求。

2019年5月17日，“金海翔”号货轮通过招投标进入山东西霞口修船有限责任公司船坞进行维修，计划修期22天。5月25日，发生事故。事故发生时，“金海翔”号货轮上共有71人，其中船员23人，山东西霞口修船有限责任公司等维修人员48人。

（二）相关涉事单位情况。

1．福建省海运集团有限责任公司。该公司成立于1986年2 月17日，为福建省交通运输集团有限责任公司全资子公司，位于福建省福州市马尾区新民村35号，属大型国有海运企业，法定代表人朱勇进，注册资本肆亿叁千万元整。该公司持有《国际船舶运输经营许可证》(MOC-MT00069)、《国际海运辅助业经营资格登记证》（(闽)-MA00037)、《国内水路运输经营许可证》(交闽

XK0001)、《国内船舶管理业务经营许可证》（闽水CG00068）。公司主要从事国内沿海及长江中下游普通船、成品油船、化学品船，集装箱班轮运输，台湾海峡两岸间海上散杂货运输，国际船舶普通货物运输，国内沿海普通货船海务等。发生事故的“金海翔”号货轮为该公司所有。

2．南通市海鸥救生防护用品有限公司。2019年5月16日，福建省海运集团有限责任公司与南通市海鸥救生防护用品有限公司签订《船舶救生消防设备检验合作协议》（有效期一年）。根据协议，福建省海运集团有限责任公司委托南通市海鸥救生防护用品有限公司对其所经营范围内的船舶消防、救生设施进行检测，并出具检测报告。2019年5月23日，南通市海鸥救生防护用品有限公司业务人员进入“金海翔”号货轮对二氧化碳灭火系统进行了检测。检测完成后，检修人员于当日下午离开“金海翔”号货轮。

3．山东西霞口修船有限责任公司。该公司成立于2009年11 月11日，法定代表人田吉大，注册资本壹亿元整，注册地址：山东省威海市荣成市好运角旅游度假区，主要经营船舶修理及浮动装置的制造、修理；船舶修理咨询服务；金属结构制造修理（不含冶炼）；船舶配套设备的制造、安装、修理、销售；船舶配件的生产销售；潜水及水下救捞装备修理；货物进出口等。公司有职工94人，其中专职安全生产管理人员7人，长期合作的外协单位16家，拥有5万吨级、8万吨级干船坞各一座，工作码头4个，

2019年5月13日，该公司与福建省海运集团有限责任公司签订了

“金海翔”号货轮《船舶修理合同》。

4.中国船级社（CCS）青岛分社威海检验处。该检验处系中国船级社青岛分社下属正科级事业单位，负责威海市辖区内（不包括石岛管理区和人和镇）的造船检验、营运船舶检验、鉴证检验，代理工作，配合政府主管机关开展船舶方面的工作。2019 年5月22日，福建省海运集团有限责任公司向该检验处就“金海翔”货轮的初次入级检验，提交了《国内航行船舶营运检验服务通知单》。该检验处当天指派验船师贺蓓蕾、蔡更先提供服务。

5月24日，贺蓓蕾、蔡更先登轮开展检验工作。5月25日，贺蓓蕾在本单位制作填写“金海翔”号货轮《海上船舶检验证书薄》过程中，电话安排船上有关人员核查有关参数数据时，发生事故。

（三）相关重点人员情况。

1、李洪振。男，1979年12月31日出生，江苏省徐州市泉山区人，“金海翔”号货轮三副。2016年5月27日取得了福建海事局颁发的3000总吨及以上船舶的三副适任证书（证书编号：AJD114201800774），有效期至2021年5月27日。2018年5月2 日取得莆田海事局颁发的海船船员培训合格证书（证书编号：PJF201800884），其中包括基本安全培训（有效期至 2023 年 5 月2日）、高级消防培训（有效期至2020年2月6日）等。相关船员证书齐全有效，均在有效期内。

2、  陈宇峰。男，1986年1月27日出生，江苏省南通市通州市人，南通市海鸥救生防护用品有限公司山东省负责人，系该公司船用灭火设备和系统检测与维护保养操作员。2018 年 7 月 26 日取得了中国船级社颁发的《服务供方认可证书》（证书编号：NJ18AS00039），其中包括船用灭火设备和系统监测与维护保养操作员资质等。

3、  江海宁。男，1963年12月4日出生，福建省福州市鼓楼区人，“金海翔”号货轮水手长。2014年11月26日取得了 500 总吨及以上船舶的高级值班水手适任证书（证书编号：AJD146201411541）。

4、  张立群。男，1963年8月18日出生，任福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮水手。

5、  郑寿云。男，1973年12月15日出生，福建省福州市马尾区人，“金海翔”号货轮船长。2014年11月5日取得了福建海事局颁发的3000总吨及以上船舶的船长适任证书（证书编号：AJD111201410887）。

6、   潘其雄。男，1967年4月14日出生，福建省尤溪县人，福建省海运集团有限责任公司船技部机务主管，是公司指定并授权的“金海翔”号货轮在西霞口修船公司厂修期间的船东代表。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过。

      应福建省海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮由国际航行船舶变更为国内航行船舶申请，为做好“金海翔”号货轮初次入级检验及初次法定检验准备工作，2019年5月25日上午，中国船级社青岛分社威海办事处验船师贺蓓蕾要求福建海运集团有限责任公司船技部机务主管潘其雄和“金海翔”号货轮三副李洪振①及有关船员，提供船上消防栓和水龙带数量、二氧化碳钢瓶水压试验压力值、二氧化碳钢瓶铭牌及二氧化碳钢瓶数量等信息情况。11时1分至11时30分左右，潘其雄通过微信和电话联系“金海翔”号货轮船长郑寿云，让其落实贺蓓蕾有关要求。随后，郑寿云通过微信安排船上三副李洪振查看二氧化碳间钢瓶铭牌有关参数等情况。

      14时42分，李洪振到二氧化碳间查看钢瓶顶部铭牌，由于钢瓶顶部距离二氧化碳间甲板187.5厘米，李洪振看不清楚钢瓶铭牌（李洪振身高170厘米），于是李洪振脚踏钢瓶支架，手扳钢瓶顶部，攀附在钢瓶（见图1）上进行查看，在此过程中，李洪振触碰到瓶头阀的开启压柄，意外开启瓶头阀（见图2），导致钢瓶中的二氧化碳气体进入集流管，并发出气体释放声响，李洪振见状后将瓶头阀关闭（因其不了解瓶头阀结构，实际并未关闭）。此时，李洪振走出二氧化碳间，向在甲板上工作的船员江海宁等人连续数次寻求帮助，让其寻找船长，但无人去找船长。 

    图1 气瓶铭牌（采自气瓶间）      图2 瓶头阀（采自气瓶间）            

     14时43分至15时6分，李洪振两次与南通市海鸥救生防护用品有限公司陈宇峰微信通话联系，咨询处置措施。陈宇峰告诉李洪振，要用扳手将增压阀上两个驱动管（与集流管相通）拆掉，将进入集流管的二氧化碳排出。李洪振在操作过程中，因慌乱误抓了增压阀上的压柄，意外将增压阀（见图3、图4）打开，导致集流管内的二氧化碳进入驱动管路，瞬间将84个二氧化碳钢瓶的瓶头阀及通往机舱的总阀开启（另外16个二氧化碳钢瓶没有打开），大量二氧化碳气体排放至机舱内。

 图3  增压阀（采自气瓶间）    图4  增压阀连接气动管路局部

      由于非正常启动二氧化碳灭火系统，没有事先预警和人员疏散时间（正常启动二氧化碳灭火系统有30秒声光报警），导致机舱内人员瞬间中毒窒息。因机舱内的甲板梯狭窄（60厘米），现场没有人员进行统一指挥和协调，造成抢救现场混乱，甲板梯多次发生堵塞，延长了机舱维修人员和施救人员在机舱内的时间，多数救援人员未佩戴有效防护装备进入机舱，扩大了中毒窒息死亡和受伤人员数量。

        事故发生时，机舱中共有作业人员38人，其中8人当场死亡，2人经医院抢救无效死亡，19人受伤（其中6人是进入机舱施救人员）。

      船用固定式二氧化碳灭火系统是目前国际上广泛应用的船载消防设备。主要用于船上机舱、货舱等发生火灾后，便携式灭火设备无法灭火，火势威胁船舶安全情况下进行集中释放以扑灭火灾的系统。《国际消防安全系统规则》中要求船上固定式二氧化碳灭火系统需在2分钟内将85%的气体注入至保护处所。正常操作程序是在需要启动二氧化碳灭火系统释放二氧化碳时，必须得到船长明确指示，确认所释放处所人员已全部撤离。

（二）应急处置情况。

     15时06分，船长郑寿云听到警报后立即手提便携式灭火器到达二氧化碳间查看，听到机舱有人求救，同船上人员王量打开机舱舱门，组织人员施救，分别拨打了120急救电话和119报警电话。15时11分，船上人员进入机舱施救，因未佩戴任何有效防护装备未果。15时13分，第一名被困人员被救出（位于最上面锅炉层）。15时16分至22分，船上人员佩戴紧急逃生呼吸装置进入机舱，第二名伤员被救出，同时将第三名伤员转移至锅炉层一侧通风处。15时23分，大量救援人员涌入，救出6名受伤较重人员，另有4名救援人员未佩戴有效防护装备进入机舱，造成受伤人数扩大。

     15时13分，120指挥中心接到急救电话。15时22分，荣成市消防119指挥中心接到报警电话。15时40分左右，荣成市消防救援队伍到达现场，接管事故船舶的应急救援工作。15 时 48 分，消防队员佩戴呼吸器进入机舱，布设临时应急管道对机舱底部进行通风。15时48分至16时20分，消防队员共救出被困人员14名。救援过程中，发现8人当场死亡，2人经医院抢救无效死亡，19名受伤人员第一时间被送往医院救治。16时30 分左右，经消防队伍确认，现场搜救工作基本结束。

     接报后，省政府刘强副省长带领省应急厅、省卫生健康委、省工业和信息化厅等省有关部门负责人连夜赶赴事故现场，指导救援工作。威海市、荣成市政府及有关部门立即启动应急预案，迅速赶赴事故现场，展开救援工作。威海市委、市政府成立了由王鲁明书记、张海波市长任组长的事故救援领导小组，下设医疗救护、先期处置、善后处置、环保监测、舆情、综合协调、安全保障七个专项工作组，全力做好伤员救治、现场管控、后勤保障、对外协调、善后处置、环境监测、舆情应对等工作。此次事故救援，共投入专家、公安干警、机关干部、消防队员、医护人员、职工等213余人，调动车辆20余台，出动救护车14辆，消防车

6辆。经检测，该事故对周边生态环境未造成影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡。该起事故共造成现场维修人员和船员 10 人中毒窒息死亡，19人被送往医院救治。死亡人员中，2人为“金海翔”号货轮船员，8人为山东西霞口修船有限责任公司从事维修作业人员。

（二）经济损失。此次事故共造成直接经济损失1903万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

      三副李洪振在攀附二氧化碳钢瓶查看相关参数时，意外碰触打开钢瓶瓶头阀，导致钢瓶内二氧化碳气体进入管道系统。为防止管道内二氧化碳气体进入机舱，李洪振在不熟悉意外释放应急处置措施情况下，按照陈宇锋电话指导，试图将二氧化碳气体泄放掉。李洪振拆卸过程中，因慌乱误抓打开了增压阀，由于南通市海鸥救生设备有限公司检修人员在船用二氧化碳灭火系统检修过程未结束的情况下，将二氧化碳气瓶接入到机舱总管路，致使84个钢瓶二氧化碳气体释放入机舱，造成人员中毒窒息。

（二）间接原因。

1.福建省海运集团有限责任公司落实安全生产主体责任不到位。

一是“金海翔”号货轮。

（1）     安全生产规章制度不落实。未严格落实公司安全质量管理体系要求，船长安排三副进入二氧化碳间作业未通报船上其他可能受到影响的单位；三副误操作导致二氧化碳释放后，未及时向船长报告，未通报其他单位。

（2）     安全生产教育培训不到位。船上安全日常教育培训，尤其是对新上船人员实际操作培训流于形式，船长、大副、前三副等人员对三副李洪振的二氧化碳灭火系统现场实际操作培训不到位，三副对职责范围内的消防救生重点设施使用、管理和风险处置能力欠缺；三副不掌握二氧化碳灭火系统原理、操作规程，也无法正确处置二氧化碳瓶头阀意外开启。

（3）     船舶灭火设备违规操作。三副独自进入二氧化碳间作业、违规从气瓶释放二氧化碳气体进入机舱总管路，违反了福建省海运集团有限责任公司《二氧化碳间作业安全管理规定》中的 “严禁单人进仓作业，作业人员之间相互监护”和“除试航、交接船项目组安排外，禁止气瓶接入总管路”等有关规定，未落实《二氧化碳间作业签字登记表》制度。三副在南通市海鸥救生防护用品有限公司陈宇锋指导下对二氧化碳灭火系统驱动管进行的拆卸作业，属于中国船级社《供方资格认可指南》规定的船舶消防设备的专业拆装作业，应当由持有中国船级社资格认可的船用灭火设备和系统检测与维护保养操作员进行，三副不具备该资格，属于无证操作。

（4）     风险意识淡薄。多名船员风险警惕意识和防控能力不足。水手长江海宁、水手张立群在二氧化碳间遇到紧急情况时，面对三副多次提出的报告船长的紧急救援指令，在十多分钟的时间里无动于衷、置若罔闻，违反了福建省海运集团有限责任公司《不符合、事故和险情报告分析程序》（编码：SQP0901FJ）4.2 规定“所有人员均有上报、纠正缺陷、不符合、事故和险情的权利和义务”和5.2规定“体系内所有人员对发现的安全隐患、安全风险或者外部发生可能影响安全的突发情况等都有报告的义务；可以逐级上报，也可以越级上报”的有关规定，错过了有效制止事故发生的最佳时机。

（5）     违反修船安全协议。在船舶修理期间，船方未通知修船厂及其主管，自行安排三副进入二氧化碳间进行作业，致使修船厂大量修船工人在不知情、无防范状况下进入高度危险境地并导致事故发生，违反了船舶与山东西霞口修船责任公司签订的《修船安全环保协议》中的“属船方自修工程或船方包给其他单位修理的工程范围内的消防安全由船方负责，并须接受厂方的安全监督”和“船方如果自行打开道门（危险舱室、甲板平面上的有人员坠落可能的），必须通知修船主管”等有关规定。

（6）     应急救援能力不足。二氧化碳释放至机舱后，船方未有效履行《修船安全环保协议书》中的“由于船方疏忽而导致的一切消防、安全事故，船方对事故后果负责”的责任和义务，船舶应急救援现场组织混乱，未有效协调组织开展逃生和救援，甲板梯多次发生堵塞，延长了受伤和抢救人员在机舱内的时间，未能及时采取通风措施，部分救援人员未佩戴呼吸器就进入高浓度二氧化碳舱内及底层甲板进行施救，导致人员受伤后果扩大。

二是福建省海运集团有限责任公司。

（1）     安全教育培训缺位。未将船载固定二氧化碳消防设施发生异常状况的处置措施列入培训计划，培训缺少船载固定二氧

化碳消防设施发生突发状况处置措施内容。安全教育培训走过场，未按照STCW公约《海员培训、发证和值班标准国际公约》、SOLAS 公约《国际人命安全公约》、MAPAL公约及公司安全质量管理体系要求的其他内容进行培训，生产操作技能培训不深入，部分操作人员岗位技能差，不了解船载二氧化碳消防设施的工作原理、操作流程及使用方法，不清楚岗位安全风险，异常状况处理能力差。

（2）     安全质量管理体系落实不到位。相关管理人员对体系规定的岗位职责不熟悉；未制定船舶修理期间船方交叉作业管理制度；船技部未按照《岸基机关安全质量管理职责》规定的“负责船舶安全管理具体实施，季度性防范布置、检查、落实”职责落实一岗双责，开展季度安全检查等船舶安全管理工作；未按照规定督促船上人员落实应急处置程序等体系规定。

（3）     应急管理不到位。应急预案体系不健全，缺少船载二氧化碳消防设施意外释放处置措施，未建立船舶修理期间多个单位应急救援统一指挥机制；通过远程监控CCTV系统对“金海翔” 号货轮维修期间从事可能影响多个单位的作业活动未及时发现，未及时制止。

（4）     风险分级管控和隐患排查治理机制不健全。未对所辖的“金海翔”号等货轮进行全面的安全生产风险辨识，未充分认识到船载二氧化碳消防设施意外释放所带来的潜在重大安全风险，未制定和落实专门的风险管控措施，并有针对性的开展隐患排查治理。

2.南通市海鸥救生防护用品有限公司落实安全生产主体责任不到位。

（1）     安全管理和检查不到位。未建立健全全员安全生产责任制，主要负责人及有关人员对安全管理制度、操作规程和岗位职责不熟悉。安全检查流于形式，主要负责人未按规定组织开展安全检查，存在补签安全生产有关检查记录的情形。对外派作业队伍安全管理松散，未对外派队伍作业现场进行安全检查和隐患排查。

（2）     安全教育培训不到位。未按规定制定安全生产教育培训工作计划。未组织开展专题安全教育培训，以会代训，仅在工作例会上强调安全注意事项。对外派从业人员只通过微信推送检测检验相关规范要求自主学习。公司提供的固定式二氧化碳系统证书变更事宜学习记录上，学习人员签名多为代签。

（3）     未按规定派遣检测人员。安排到“金海翔”号货轮进行救生消防设备检测的3名作业人员中，仅陈宇锋1人取得了由中国船级社核发的船用灭火设备和系统检测与维护保养操作员证书。违反了中国船级社《供方资格认可指南》第四章“从事船舶灭火设备和系统检查维护的公司”要求的“船舶灭火设备和系统检查维护服务人员（操作员和监督员）应经过相关培训，并持有 CCS或CCS接受的培训证书”和第五章“从事气胀式救生筏、气胀式救生衣/浸水保温服、静水压力释放器、气胀式救助艇和海上撤离系统维修的公司”要求的“检测维修人员应经CCS培训或CCS 接受的培训，并获得培训证书”的规定以及该公司《高压二氧化碳系统检测维修作业指导书》“船上施工应由经培训合格的二人以上方可进行，未经培训及没有从事过该项工作的人员不能单独进行”的规定。

（4）     现场作业管理不规范。未履行该公司与福建省海运集团有限责任公司（甲方）签订的《船舶救生消防设备检验合作协议》中“遵守安全操作规程规定，遵守甲方有关安全要求”的条款，离开二氧化碳间作业现场时，未按照甲方“禁止气瓶接入总管路”的规定，断开二氧化碳气瓶和总管路连接，导致事故发生时泄漏的二氧化碳进入机舱。按照《船舶救生消防设备检验合作协议》中“三、检测执行和认定方法：2.乙方在甲方指派人员的配合下，完成规定的检测项目，乙方取得检测报告后，应给予甲方指定人员签字确认”的规定，该公司在未出具完工单和检测报告仍处于检测期间，其检测人员离开作业现场未采取安全警示提醒、安全警示标志设置等现场管控措施。

（5）     应急处置不当。陈宇锋接到“金海翔”号货轮三副李洪振求助信息后，明知对方不具备二氧化碳间消防设施排险处置能力，未告知李洪振第一时间通知机舱人员立即全部撤离，未告知应由专业人员处置，就擅自远程指挥三副对风险系数高、操作难度大的消防设施关键部位进行紧急排险处置，指导非专业人员进行了应当由专业人员进行的管道拆解操作，直至事故发生。未针对长期专业从事的二氧化碳系统检测高风险项目，制定专项事故应急救援预案。

3.山东西霞口修船有限责任公司落实安全生产主体责任不到位。

（1）     应急处置能力不足。事故应急预案针对性、可操作性不强，应急演练流于形式。二氧化碳释放到机舱后，未有效组织外协队伍与船方协同开展应急救援。事发现场没有人员进行统一指挥和协调，抢救现场无序；甲板梯多次发生堵塞，延长了受伤和抢救人员在机舱内的时间，未能及时采取通风措施，部分救援人员未佩戴呼吸器就进入高浓度二氧化碳舱内及底层甲板进行施救，导致人员受伤后果扩大。

（2）     现场安全管理不规范。未按公司规定进行派工管理，派工单填写不规范，缺少人员登船记录。专业安全管理人员能力不足，派驻“金海翔”号货轮安全员履行现场安全巡查检查职责不到位。

（3）     安全教育培训不到位。安全培训覆盖面不足，力度不够。全员安全教育培训落实不到位，培训内容针对性不强，未如实记录安全生产教育培训情况。对南通市海鸥救生防护用品有限公司检测人员进入厂区作业安全培训不到位。

（4）     外协队伍管理不到位。对长期大量使用外协队伍实施立体交叉作业的场所，存在的系统性、体系性安全风险管理不到位。未全面掌握当日在“金海翔”号货轮上从事维修作业的外协队伍详细情况，增加了救援难度。

4.福建省有关职能部门、单位履行对福建省海运集团有限责任公司的安全生产监管职责不到位。

5.江苏省有关职能部门、单位履行对南通市海鸥救生防护用品有限公司的安全生产监管职责不到位。

6.中国船级社青岛分社威海检验处履行船舶检验职责不到位。

      疏于管理，对验船师开展船舶检验活动监督不力。在对“金海翔”号货轮开展国内航行海船初次入级检验活动过程中，所属验船师贺蓓蕾在录入《海上船舶检验证书簿》的参数时，违反执业道德将应由自己现场核查的大量参数安排船方核查，并要求三副核查二氧化碳间有关设备参数，三副操作失误导致事故发生。

7.荣成市工业和信息化局履行船舶工业安全生产监督检查职责不到位。

工作不力，贯彻落实相关法律法规和上级安排部署不到位，没有按照“管行业必须管安全”要求，未依法履行船舶工业安全生产监督检查职责，未认真落实修造船安全生产专项整治工作牵

头职责，未督促船舶企业建立健全安全生产规章制度和操作规程。

8.地方党委、政府落实安全生产属地监管职责不到位。

（1）     荣成市好运角旅游度假区成山镇党委、政府。履行安全生产属地监管责任不力，督促船舶工业企业落实安全生产主体责任不到位，修造船行业安全生产专项整治工作开展不全面。

（2）     荣成市好运角旅游度假区党工委、管委会。督促指导旅游度假区经贸旅游等机构及成山镇党委、政府履职不力，修造船行业安全生产专项整治工作开展不全面，督促船舶工业企业落实安全生产主体责任不到位。

（3）     荣成市党委、政府。督促指导有关职能部门落实船舶工业安全生产监督检查及修造船行业安全生产专项整治工作不力，督促指导好运角旅游度假区党工委、管委会落实安全生产属地监管职责不到位。

（三）事故性质。

经调查认定，威海荣成市福建海运集团有限责任公司“金海翔”号货轮“5·25”二氧化碳中毒窒息事故，是一起重大生产安全责任事故。

如下是后续报道：

【庭审直击】刚刚：“金海翔”轮“5·25”重大中毒窒息事故案庭审结束：六人以涉嫌重大责任事故罪被追…

www.thepaper.cn 2020-01-17 17:35

1月16日至17日，由荣成市人民检察院提起公诉的威海荣成市福建海运“金海翔”号货轮“5.25”重大中毒窒息事故案在荣成市人民法院公开开庭审理。荣成市人民检察院检察长刘海波担任第一公诉人，荣成市人民法院院长赵欣担任审判长。

案件指导

徐超，山东省人民检察院第二检察部四级高级检察官，山东省优秀公诉人，指导办理多起重大敏感案件

公诉人简介

刘海波，荣成市人民检察院检察长，四级高级检察官

陶润普，荣成市人民检察院第一检察部，二级检察官

该案被认定为一起重大生产安全责任事故，因违规作业开启船用二氧化碳灭火系统，致使大量二氧化碳瞬间释放进货船机舱内，造成现场维修人员和船员10人中毒窒息死亡、19人受伤。

检察机关起诉指控包括船长在内的6名被告人在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故，6人行为均触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，犯罪事实清楚，证据确实、充分，均应当以重大责任事故罪追究各被告人的刑事责任。

随着庭审的进行，这起重大责任事故发生过程逐一还原，案件细节令人再次“窒息”，又一次警醒世人：生命无价！人命关天！生产安全必须时刻牢记！

案件回顾

误抓打开增压阀

瞬间开启84个二氧化碳钢瓶阀

随着起诉书宣读完毕进入法庭调查，时间回溯到了8个月前。

在与有关公司签订《船舶修理合同》和《船舶救生消防设备检验合作协议》后，福建海运集团“金海翔”号轮船从2019年5月17日开始，停靠山东西霞口修船厂进行维修，计划修理22天。

本是一次常规修理，可谁也没有料到，一场重大事故却突如其来。

当月25日16时，荣成市公安局接到“金海翔”号轮船船长郑某云的报警电话，称15时许轮船发生二氧化碳泄漏，机舱内多人中毒死亡。荣成市公安局经审查后于当天就立案侦查。

二氧化碳是如何泄漏的？为何会造成如此严重的伤亡事故？这要从一条微信说起。

起诉书指控，为了给验船师提供数据，事发当天11时1分至11时30分左右，福建海运集团船技部机务主管兼金海翔号轮船驻厂代表潘某雄通过微信和电话联系船长郑某云，让其提供二氧化碳铭牌及钢瓶数量等信息，郑某云随即又通过微信安排轮船三副李某振，去查看二氧化碳间钢瓶铭牌等情况。

李某振是“金海翔”轮三副，主管船上救生、消防设备等工作。接到上级指令后，当天14时42分，李某振独自一人到二氧化碳间查看钢瓶顶部铭牌，由于钢瓶过高，李某振脚踏钢瓶支架，手扳钢瓶顶部，攀附在钢瓶上进行查看。在此过程中，李某振不慎触碰到瓶头阀的开启压柄，意外开启瓶头阀，导致钢瓶中的二氧化碳气体进入集流管并发出气体释放声响，李某振见状后欲将瓶头阀关闭，但因不了解瓶头阀结构，未能将其关闭。

这时，李某振想起了向人求助。14时43分至15时06分，李某振两次与两天前进入金海翔轮对固定二氧化碳灭火系统进行检测的江苏省南通海鸥救生防护有限公司安检员陈某锋微信通话联系，咨询处置措施。

“他（陈某锋）在语音中告诉我铭牌在钢瓶的上面，我也找到了，就是刻上去的一些数字，但是我看不清楚，所以我踩着固定瓶子的角铁架，左手扶了一下瓶子旁边的东西，右手抓住瓶子上部瓶头阀，想爬上去记录这些数字，这个时候把瓶头阀误开了。”李某振事后供述说。

陈某锋当时正在高速上，便通过手机告知李某振要用扳手将增压阀两个驱动管拆掉，将进入集流管的二氧化碳排出。李某振在按照陈某锋的指导进行操作过程中，因慌乱误抓了增压阀上的压柄，意外将增压阀打开，导致集流管内的二氧化碳进入驱动管路，瞬间将84个二氧化碳钢瓶的瓶头阀及通往机舱的总阀开启，导致大量二氧化碳排放至机舱。

办案人员介绍，如果是正常启动二氧化碳灭火系统，有30秒声光报警。但由于李某振非正常启动二氧化碳灭火系统，没有事先预警和对人员提前进行疏散，致使机舱内38名作业人员中毒窒息，8人当场死亡，2人经医院抢救无效死亡，19人受伤（含6名施救人员）。

多次让人“叫船长”未获理会

第一次求助到事发间隔11分钟

图片源自央视新闻客户端

当庭出示的证据显示，从走进二氧化碳间到事发，不到30分钟，李某振多次走出二氧化碳间，向在甲板上工作的水手长江某宁和水手张某群寻求帮助，让二人寻找船长，但他们二人都未理会。

证人张某波证实，事发当天，曾听到有人喊过“快叫船长、叫船长”的话，当时他走到二氧化碳间时看到出来一个男的，朝着西面喊找船长，但不知道该男子朝谁喊船长。

李某振供述称，在二氧化碳气瓶漏气后，自己多次让张某群去叫船长，并告诉张气瓶漏气的事实。“我还冲他发火了，嫌他不动不叫船长。”

船上的监控录像清晰记录，2019年5月25日14时58分、15时02分、15时04分，李某振三次向张某群求助，让他赶紧叫船长。在该时间段内，李某振也多次叫江某宁去叫船长。

李某振认为，如果他们及时去找船长，可以避免事故发生。“他们找到船长后，船长可以进行全船广播，通知机舱内的人员撤离，避免事故发生。”

江某宁供述说，当天他和张某群协助工人在右船舷工作，之后自己去船尾时，看到三副（李某振）在二氧化碳间里面喊“叫船长”，不过江某宁认为不是朝着他喊的，船上也经常有人叫船长，自己就没理会。

办案人员介绍，海运集团相关规定明确：险情是指如果进一步发展会造成事故的情况，所有人员均有上报险情的权利和义务，体系内所有人员对发现的安全隐患、风险都有报告的义务。

江某宁此时应当立即报告船长，且李某振第一次求助时距离二氧化碳气体释放时间间隔达11分钟。

而据船长郑某云供述以及监控视频证实，从二氧化碳间到船长室仅需2分钟左右的时间，因船长室配备有全船广播设备，张某群、江某宁中任何一人如果及时上报险情，足以避免事故伤亡。

白色一片啥也看不清

人跑了五六秒就昏倒

“眼前是白色的一片，我就赶紧推开技工室门往甲板上面跑，我当时反映速度特别快，跑了约五六秒钟，跑到锅炉层时就昏倒了。” 证人夏某某回忆，“醒来的时候已经躺在甲板上了。然后我就起来把机舱的风机打开，把二氧化碳吹走，然后下去搜救同事了。”事故发生时，夏某某正在机舱底层干活，准备到机舱四层的时候听到警报声，不到一两秒钟，二氧化碳就释放了。

机舱机工李某飞证实，当天下午，他正在机舱第三层主机层拿扳手，这个时候二氧化碳就发生了泄漏，就是从他所在的第三层主机层开始泄漏的，泄漏之后几十秒钟，自己就昏迷了，当清醒过来时，人已经被搀扶到甲板上，嘴唇、舌头受了伤。

证人丰某明证实，当天下午3点左右，他和以前一样在船舱里收拾卫生，突然二氧化碳释放了，听到警报声响。“二氧化碳释放后，整个机舱里什么都看不清了，然后我就凭记忆沿着楼梯往出口方向走，走到快一层锅炉处时，还是昏倒了，迷迷糊糊感觉有东西把我吊出去，后来在甲板上有人跟我做了人工呼气，我才慢慢清醒了过来，后来被送到了医院。”

事发当天，轮船二副李某佃也看到机舱上方的烟囱有白烟冒出。“第一反应以为机舱下面着火了，就顺着楼梯下去准备救火。下来后，看到许多工人都朝机舱那边跑，我听到有人说二氧化碳泄漏了，就走到二氧化碳间门口去看了一下，看到前面一排的二氧化碳钢瓶上都结了白霜。”

船长郑某云供述，事发时他正在生活区的房间，突然听到警报声就赶紧跑出房间，跑的时候顺手提了一个灭火器。“到了固体二氧化碳间，看见李某振站在门口，很慌张的样子。”这时候，郑某云听见有人在喊“机舱”“救人”之类的呼喊，以为机舱着火了，就急忙奔向机舱，看到机舱下层有人抽搐挣扎，自己赶紧施救。

“我看见人都晕倒了，很多烟雾状的气体在往下堆积，这正是二氧化碳气体泄漏的现象，我联想三副（李某振）正在固体二氧化碳间，所以我明白是二氧化碳泄漏发生事故了。”船长郑某云供述中承认，当初微信通知三副自己去二氧化碳间抄铭牌时，没有叮嘱其应该两个人一起进入，也没有叮嘱注意事项，疏忽了是他的责任。

条分缕析各被告责任

事故教训令世人警醒

法庭质证结束，公诉人结合整个庭审，对本案证据和案件情况发表了公诉意见。

公诉意见指出， 被告人李某振违反福建海运集团《二氧化碳间作业安全管理规定》，单人进舱作业并误碰二氧化碳气瓶导致漏气，违反《应急救援、撤离程序》规定，没有立即通知船长和疏散机舱内人员，并在不具有操作资质的情况下拆卸驱动管路，最终导致事故发生。

被告人陈某锋违反《船舶救生消防设备检验合作协议》以及《二氧化碳间作业安全管理规定》，在未确定试航日期的情况下没有将二氧化碳气瓶与总管路断开，并在明知李某振不具有操作资质、不了解固定二氧化碳灭火装置的情况下，通过电话指挥李某振对该装置的驱动管路进行拆卸，导致事故发生。

被告人潘某雄是“金海翔”号货轮在荣成市西霞口修船有限公司厂修期间的驻厂代表，被告人郑某云是“金海翔”号货轮的船长，二人对事故的发生均负有领导责任。且潘某雄违反《修船安全环保协议书》规定，派人进入二氧化碳间作业前没有通知西霞口船厂修船，郑某云违反了《封闭空间作业须知》，派人进入二氧化碳间作业前没有进行动态风险评估，也没有通知驾驶台、机舱和控制中心，导致厂方对李某振进入二氧化碳间作业毫不知情，大量修船人员在机舱内滞留，因而造成重大人员伤亡。

被告人江某宁、张某群作为“金海翔”号货轮的水手长和水手，应当遵守《不符合、事故和险情报告分析程序》规定，及时上报险情和安全隐患。根据李某振供述以及监控录像，李某振多次向江某宁、张某群求助，二人如果及时上报险情足以避免事故发生。但是江某宁、张某群违反上述安全管理规定，对险情置之不理不作为，应当承担重大责任事故罪的刑事责任。

公诉人认为，六名被告人系对生产、作业负有组织、指挥、管理职责的负责人，以及直接从事生产、作业的人员，符合重大责任事故罪的主体条件。在客观方面，各被告人违反了有关安全管理的规定，因而导致重大伤亡事故，行为符合重大责任事故罪的相关构成要件。

在法庭教育中，公诉人指出，这场事故造成了10 名被害人的死亡，这些人有父母、妻子、孩子，都是家中的顶梁柱。今天是中国的农历小年，各位被告人借着庭审的机会在这个团聚的日子里与家人见了面，但是你们想想被害人的家属在今天会是什么样的心情，下个周的农历新年又会如何度过？这场事故是非常令人惋惜的，固定二氧化碳灭火系统泄漏的确非常罕见，气体的释放需要同时满足多个条件，如果本案任意一个被告履行了自己的责任，都可以避免事故的发生，但是恰恰因为所有人都轻视了二氧化碳灭火系统的危险性，每个环节的疏忽满足了气体泄漏的苛刻条件，导致了重大伤亡结果的发生，危险没有发生不代表不会发生，希望各被告人能够正视自己的错误，承担自己的责任，并通过此次事故深刻吸取教训。

庭审中，控辩双方在审判长主持下，围绕指控的犯罪事实依法进行了举证、质证，并就案件事实、证据、法律适用、量刑等充分发表意见，6名被告人分别进行了最后陈述。省检察院第二检察部派员指导，被告人亲属、福建海运集团相关人员旁听庭审。

17日13时55分庭审结束，法庭宣布休庭，择期宣判。

文字 | 李明 杨璐

图片 | 荣成市人民检察院

原标题：《【庭审直击】刚刚：“金海翔”轮“5·25”重大中毒窒息事故案庭审结束：六人以涉嫌重大责任事故罪被追刑责》