织金县三甲乡三甲煤矿“11·25”较大煤与瓦斯突出事故调查报告
2019年11月25日3时7分，贵州万峰矿业有限公司织金县三甲乡三甲煤矿（以下简称三甲煤矿）四盘区41601运输巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受伤，直接经济损失1312万元。
事故发生后，应急部党组书记黄明，应急部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治，贵州省委书记孙志刚、省长谌贻琴、常务副省长李再勇等领导同志分别作出批示；贵州省分管副省长陶长海，贵州煤矿安监局、贵州省能源局、贵州省应急厅等部门主要和分管负责同志立即赶到现场指挥事故抢险救援相关工作。毕节市委市政府、织金县委县政府及相关部门同志立即赶赴现场开展事故抢险救援和善后处理工作。
12月3日，依照国家有关规定并经毕节市政府批准，成立了贵州煤矿安监局毕节分局局长石坚胜任组长，毕节市能源局副局长杨扬、贵州煤矿安监局毕节分局副局长曹佐勇、织金县政府常务副县长陈坤任副组长，贵州煤矿安监局毕节分局和毕节市能源局、应急局、公安局、总工会等相关部门人员为成员的事故调查组，并邀请毕节市监察委员会派员参加事故调查。事故调查组下设现场组（技术组）、管理组，并聘请有关方面的专家参与事故调查。
事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，并提出了对有关责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）煤矿企业
1.煤矿企业概况
三甲煤矿隶属于贵州万峰矿业有限公司（以下简称万峰公司）。万峰公司注册地为安顺市西秀区，《安全生产许可证》编号为（黔）MK安许证字〔2126〕，有效期限为2017年4月25日至2020年4月24日。根据贵州省煤矿企业兼并重组工作领导小组办公室、贵州省能源局《关于对贵州万峰集团矿业有限公司煤矿企业兼并重组实施方案的批复》（黔煤兼并重组办〔2014〕28号），万峰公司兼并重组后保留全资或控股煤矿9处，生产建设总规模为345万t/a。
2.煤矿企业安全管理机构设置和人员配备
万峰公司配备了“五职经理”、有关安全生产管理和专业技术人员，设置了安全生产管理机构，直接从事煤矿安全生产管理的相关岗位人员共计15人。
主要管理人员及分工情况为：董事长曹竹清，负责公司全面工作；法定代表人陈桂森，负责公司对外联络工作；总经理朱凤华，主持公司安全、生产、经营调度工作；总工程师覃宏锦，负责公司技术管理、“一通三防”、矿井防治水工作，包保三甲煤矿；安全副总经理徐延春，负责公司安全监督管理工作；生产副总经理冯治国，负责公司生产管理工作；机电副总经理郑雪山，负责公司机电运输工作。
万峰公司设置了4个煤矿安全生产职能部室，其中：生产技术部（含调度中心）负责生产规划并组织实施、生产技术和地测防治水技术管理等工作，部长由冯治国兼任，实际仅配备有副部长王开峰一人；安全监管部负责安全生产监督管理、组织实施煤矿安全生产现场监督检查等工作，实际仅配备有部长艾雷锋、成员杨韧两人；通防部负责“一通三防”管理、组织实施重大通防安全技术措施审批、瓦斯治理工程立项审查实施及验收等工作，仅配备有部长廖子云一人；机电运输部负责机电、运输设备的配备及安全检查等工作，部长由郑雪山兼任，实际仅配备有副部长雷安洪一人。
（二）事故煤矿
1.煤矿简况
三甲煤矿位于毕节市织金县三甲街道（原三甲乡）三甲村境内，为设计生产能力30万t/a的生产矿井，证照齐全有效。三甲煤矿为兼并重组主体保留煤矿，兼并重组拟建规模45万t/a。至事故发生时，三甲煤矿处于兼并重组扩界区域煤炭资源勘探阶段。
2.煤矿安全管理机构设置和人员配备
三甲煤矿配备了“五职矿长”“五职技术员”等安全生产管理和专业技术人员，设置了安全生产管理机构。
主要管理人员及分工情况为：矿长李宜东，负责安全生产管理全面工作；常务副矿长曹江山，协助矿长负责安全生产工作；总工程师刘英韬，负责“一通三防”和技术管理工作；生产副矿长孙玉龙，负责生产安全管理工作；安全副矿长毛可雄，负责安全监督管理工作；机电副矿长金云胜，负责机电运输安全管理工作；安全副总工程师徐洲，协助矿长、安全副矿长抓安全生产管理工作。
设置了6个安全生产职能部门，其中：生产技术科负责技术管理工作，科长黄凡；安全科负责安全监督、检查工作，科长胡新宝；通防科负责“一通三防”管理工作，科长任廷波；地测防治水科负责地质测量和防治水技术管理工作，科长王禄赟；机电运输科负责供电、电气及机电设备安装和提升运输管理工作，科长司永毅；调度监控中心负责生产、安全指挥工作并行使安全生产、调度指挥权，主任马新磊。生产技术科、安全科、通防科、地测防治水科实际均只配备有科长1人，且以上专职岗位人员均交叉兼任其他部门成员，一人兼任多职。
持有资格证的特种作业人员中：安全员21人、瓦斯抽采工10人、监测监控员3人、防突工1人、瓦检员18人、提升绞车司机3人、爆破员11人、电工18人、采煤机（掘进机）司机15人、探放水工8人。
3.资源条件、瓦斯灾害
三甲煤矿现采矿许可准采标高为+950～+1300m。井田范围内可采煤层为7层，划分为上、中、下3个煤组，各煤组均划分为4个盘区开采，先期开采中煤组。其中：M6为上煤组，M15、M16、M21为中煤组，M23、M27、M28为下煤组。事故发生时，开采中煤组四盘区M15、M16煤层（中煤组一、二盘区已开采完毕并封闭，三盘区受织金县新城区规划影响不再开采）。
2009年11月，中国矿业大学矿山开采与安全教育部重点实验室（现中国矿业大学安全生产检测检验中心，以下简称中国矿大安全检测中心）出具《贵州省织金县三甲煤矿煤与瓦斯突出危险性鉴定报告》（该鉴定工作在中煤组二盘区进行），其结论中M15、M16煤层分别在鉴定范围内+1055m、+1045.767m标高以上没有突出危险。2018年9月，毕节市地方煤矿勘测设计队出具《织金县三甲煤矿矿井瓦斯数据测定报告》，其2018年度矿井瓦斯等级为高瓦斯矿井。2019年1月，中煤科工集团沈阳研究院有限公司（以下简称中煤科工沈阳院）出具《织金县三甲煤矿M16煤层瓦斯基础参数测定及M15煤层瓦斯抽放半径测定研究报告》，其M16煤层原始瓦斯含量7.57m3/t、瓦斯压力0.52MPa，煤的坚固性系数0.92。
4.安全生产系统和采掘布置
矿井采用斜井开拓方式，中央并列抽出式通风，布置有主斜井、副斜井、回风井三条井筒，井口标高分别为+1224m、+1232m、+1242m。四盘区自矿井+1122m水平标高进行开拓延深，布置有运输下山、轨道下山、回风下山，在井田深部边界附近+1042m标高布置下部车场和水仓。矿井安装了高、低负压瓦斯抽采系统，KJ90X型煤矿安全监控系统。“双回路”分别引自110kV三甲变电站变10kV甲腊线和10kV甲九线，另在地面安设2台750CF型675kVA柴油发电机作为应急电源。
事故发生时，布置有41502综采工作面，41601运输巷、41601切眼、41503运输巷3个综掘工作面。
（三）与事故有关的重大安全生产违法违规行为
1.出现煤层瓦斯动力现象后未按规定采取措施
2019年10月16日夜班，带班矿领导徐洲在41601运输巷掘进工作面发现该巷道施工掘进条带顺层瓦斯预抽钻孔（第11循环770～870m段）时发生喷孔，就立即通过调度电话向刘英韬进行了汇报。刘英韬安排当班停止施钻，并将瓦斯喷孔情况向李宜东、曹江山汇报。三甲煤矿采取了补打6个瓦斯预抽钻孔并延长抽采时间的措施，但未按规定立即对M16煤层进行煤层突出鉴定或者直接认定为突出煤层，也未将M16煤层按照突出煤层进行管理。10月25日，万峰公司朱凤华、徐延春、廖子云等到三甲煤矿调研时，刘英韬将此次瓦斯动力现象情况向朱凤华等进行了汇报，但朱凤华等未提出该矿M16煤层应当立即按规定采取相应措施的要求。11月15日，41601切眼掘进工作面施工掘进条带顺层瓦斯预抽钻孔（第2循环80～170m段）时，又发生顶钻、喷孔的瓦斯动力现象。直至事故发生时，万峰公司和三甲煤矿仍未按规定采取相应瓦斯治理措施。
2.矿井安全监控系统人为弄虚作假
2019年10月中旬，李宜东召集曹江山、金云胜、马新磊、龚其美（安全监控系统维护人员）等人开会商议，决定采用以下方式防止安全监控系统瓦斯超限报警问题：（1）分别在41601运输巷掘进工作面T2和41502综采工作面T2甲烷传感器上，并联另一个甲烷传感器放置在掘进工作面风筒漏风处或瓦斯浓度低的进风巷道等位置，将并联的甲烷传感器监测数据上传至安全监控系统；（2）将总回风巷的甲烷传感器悬挂在回风井安全出口联络通道新鲜风流处。会后，金云胜安排并带领龚其美等人具体实施，导致安全监控系统不能正常采集、监测41601运输巷掘进工作面、41502综采工作面等区域瓦斯涌出异常变化情况及其真实数据。
3.擅自开采矿井边界安全煤柱
2019年11月17日，王禄赟发现41601切眼已进入矿井边界安全煤柱并向李宜东汇报，李宜东知晓后安排王禄赟修改采掘工程图纸，将巷道工程绘制在矿井边界安全煤柱以外，隐瞒掘进工作面真实情况。同日，织金县矿山测量及储量动态监测机构贵州能利矿业工程设计有限公司（以下简称能利公司）技术人员班文浩等对三甲煤矿开展矿山测量及储量动态监测时，发现41601回风巷已进入矿井边界安全煤柱14.4m、41601切眼布置在矿井边界安全煤柱中、41601运输巷掘进工作面已进入安全煤柱距矿井边界仅3.3m。班文浩将此情况告诉了李宜东，但未按照《织金县预防和治理煤矿企业超层越界开采监督管理办法（试行）》有关规定和要求，将测量结果及是否超层越界的结论性意见报织金县自然资源局。当日，驻矿安监员王隆云未按《织金县预防和治理煤矿企业超层越界开采监督管理办法（试行）》的规定，随同能利公司的技术人员入井监督测量。
事故发生后，经毕节市煤矿勘测设计院现场实测：41601运输巷掘进工作面进入矿井边界安全煤柱19.7m，41601切眼在矿井边界安全煤柱内掘进了约81m。
（四）事故区域及事故地点概况
事故发生在四盘区41601运输巷掘进工作面，工作面底板标高为+1065.355m。2019年2月中旬，41601运输巷在四盘区井底联络巷与运输下山的交岔点位置开口，按方位248°沿M16煤层顶板施工掘进。巷道断面为矩形，高2.6m、宽4.0m，采用锚网锚索支护；采用FBDN0.7.1/2×45kW型局部通风机、直径1m的抗静电阻燃风筒供风，实际供风量约505m3/min；采用综掘工艺，使用EBZ160型悬臂式综掘机进行掘进作业；采用顺层钻孔预抽煤巷掘进条带瓦斯作为瓦斯治理措施。41601运输巷设计长度885m；11月23日零点班施工至880m处时，揭露一条落差0.2～0.8m的断层，该断层沿巷道掘进方向使煤层倾角增大了10～14°；至事故发生时，该巷道已掘进891m。
二、事故发生及抢救经过
（一）事故发生经过
2019年11月24日8时23分，外部电网停电，三甲煤矿启动柴油发电机供电，保持井下通风排水和瓦斯抽采。当日8点班和16点班未安排井下生产作业。带班矿领导、安全员、瓦检员正常入井巡查。
24日17时16分，外部电网送电，曹江山通知采煤队和掘进队安排人员准备入井作业。20时许，掘进班长张信华带领付仕云、朱邦学、毛军、邬学鹏、刘先涛入井到41601运输巷掘进工作面作业，该掘进班作业至零点班直至事故发生；20时30分许，开始掘进出煤；至23时，掘进了3m，之后进行顶板支护，在风门外的皮带司机付仕云帮助支护作业。24日23时许，次日零点班带班矿领导毛可雄组织安全员、瓦检员、电工召开班前会。23时20分许，安全员、瓦检员、电工等入井作业。此时，41601运输巷有上一班张信华等6人及零点班瓦检员胡登成共7人在现场作业。
25日1时53分许，防突工赵义（无防突工特种作业操作证）到41601运输巷掘进工作面进行工作面突出危险敏感指标测定，皮带司机付仕云在打了2个钻孔后，前往风门外准备开带式输送机。
25日2时20分许，毛可雄巡查至41601运输巷掘进工作面，此时工作面正在补打锚杆支护。30分钟后，毛可雄往外走到巷道中部时，带式输送机启动，开始掘进出煤。3时7分许，毛可雄在走到距离回风口约8m处时被冲击波冲倒，事故发生。毛可雄自行从风门墙垛过带式输送机的孔洞爬出，在付仕云等人的帮助下升井，并送往织金县人民医院救治。
事故发生后，通过查看该工作面视频监控发现：当班共施工了5个突出危险敏感指标测定钻孔，钻孔施工到一定深度后无法钻进而退钻。其中：左帮施工1个钻孔，深度6m，仅测定了煤层钻屑量S值；中间施工2个钻孔，其中1个钻孔深4.5m、1个钻孔深5m，仅在1个钻孔施工结束时取1个煤样测定了煤层钻屑瓦斯解吸指标K1值；右帮施工2个钻孔，1个孔深4.5m、1个孔深5m，仅测定了K1值。
（二）事故抢险救援情况
25日3时7分许，监控员朱燕翔发现安全监控系统41601运输巷T1甲烷传感器断线，随后，41601运输巷T2甲烷传感器和41502综采工作面T2、T1、T0甲烷传感器分别超限报警，其立即打电话报告马新磊。马新磊立即在电话中安排井下撤人，同时将情况打电话向李宜东汇报，李宜东随即将情况打电话向万峰公司汇报。随后，马新磊、李宜东赶到调度室组织抢险救援。
毕节市、织金县煤矿瓦斯监控中心发现三甲煤矿多处瓦斯超限报警后，随即打电话向三甲煤矿询问原因，三甲煤矿如实报告了事故情况。
接到事故报告后，贵州省、毕节市和织金县政府及相关部门领导和有关同志立即赶赴事故现场组织事故抢险救援。经核实，事故发生时，井下41人中有34人安全升井、7人被困。
接到事故抢险救援召请电话后，织金县矿山救护队、水矿文家坝救护队、兖矿青龙救护队和国家矿山应急救援六枝队先后赶到三甲煤矿参加抢险救援。25日16时55分，在41601运输巷防突风门以里725m处发现第一名遇难人员，26日至30日在670m、830m、836m、836m、840m处共发现5名遇难人员。12月1日4时01分，在41601运输巷防突风门以里826.5m处发现最后一名遇难人员，抢险救援工作结束。认定本次事故共造成7人遇难、1人受伤。
抢险救援工作结束后，国家矿山应急救援六枝队牵头提交了《贵州万峰矿业有限公司织金县三甲煤矿41601掘进工作面煤与瓦斯突出事故救援总结报告》，并经事故调查组审核，并评估认为事故救援指挥有序、方案科学、措施得当、救援有力、成效明显，圆满完成了现场勘查和救援任务，符合《生产安全事故应急条例》的相关规定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
41601运输巷事故地点地质构造复杂，该区域煤层具有突出危险，瓦斯抽采措施未达到治理效果，突出危险性验证未真实反映煤层突出危险性，综掘机作业时诱发了煤与瓦斯突出。
（二）间接原因
1.三甲煤矿
（1）煤层出现瓦斯动力现象后未按规定采取相应措施。41601运输巷及切眼施工掘进条带顺层瓦斯预抽钻孔期间，出现顶钻、喷孔等瓦斯动力现象后，未立即进行煤层突出鉴定或者直接认定为突出煤层，也未按照突出煤层管理并采取相应措施。
（2）矿井安全监控系统人为弄虚作假，逃避监管。事故发生前，为避免瓦斯超限被处罚，矿井总回风巷、41601运输巷掘进工作面T2、41502综采工作面T2等甲烷传感器均被人为弄虚作假，上传并联的其他甲烷传感器监测值代替相应采掘区域真实监测数据，造成矿井安全监控系统不能真实监测和反映41601运输巷掘进工作面、41502综采工作面等区域瓦斯涌出异常时的情况，不能发挥有效预警作用。
（3）瓦斯预抽钻孔施工记录和瓦斯抽采达标评判弄虚作假。受断层构造影响，41601运输巷第12循环（850～930m）和41601切眼第2循环（80～170m）掘进条带顺层瓦斯预抽钻孔实际进入了M16煤层底板，但钻孔施工原始记录中所有顺煤层钻孔均为“全煤”，事故区域M16煤层存在瓦斯抽采空白区。抽采半径为2m时对应的抽采时间应为30天，时间最长仅抽采9天，且预抽时间差异系数达44.4%的情况下，评判为抽采达标。
（4）未按规定开展工作面突出危险敏感指标测定。41601运输巷掘进工作面事故当班施工了5个煤层钻屑瓦斯解吸指标K1值和钻屑量S值测定钻孔，而钻孔深度仅为4.5～6m，均未达到规定的8～10m，均未按要求每米测定钻屑量S值、每2m测定钻屑瓦斯解吸指标K1值。
（5）擅自开采矿井边界安全煤柱。发现41601切眼进入矿井边界安全煤柱后未退回，仍按原布置切眼贯通位置掘进41601运输巷，且41601运输巷掘进工作面进入矿井边界安全煤柱19.7m，直至事故发生。
（6）安全技术和特种作业力量薄弱。①职能部门专职岗位人员配备不能满足安全生产需要。生产技术科、安全科、通防科、地测防治水科等实际均只有科长1人且兼任多职，不符合《四盘区安全设施设计》中安全定员要求。②特种作业人员配备不足。持证防突工仅配备有1人；事故当班防突工赵义未取得防突工特种作业操作资格证，不具备相应工作能力。
（7）技术管理不到位且安全监督管理缺位。①地质预测预报和瓦斯地质工作不到位。事故前41601运输巷已揭露地质构造，未采取相应措施探测分析前方地质情况；未建立瓦斯预抽钻孔验收制度，瓦斯预抽钻孔施工位置布点随意，不记录瓦斯动力现象，钻孔施工原始记录不能真实反映钻孔见煤岩情况。②煤层开采顺序和采掘工作面布置不合理。在M15、M16煤层的同一翼，按照由下而上交替跳采的方式布置多个采掘工作面，存在造成采场应力集中的安全风险。③安全事故隐患排查治理不到位。特别是瓦斯灾害防治、地质预测预报、采掘工程布置等方面的重大安全事故隐患排查治理工作缺失、管理缺位，蓄意隐瞒真实情况。
2.万峰公司
（1）企业主体责任落实不到位。①安全生产管理人员配备不到位。未配齐满足通防、地测、采掘、安全等工作需要的专业技术和管理人员，安全监控中心未配备专职人员。②对所属煤矿管理失控。公司管理人员完全被所属煤矿架空，安全检查流于形式，对煤矿不配合、隐瞒真实情况无实质性的处置处理。③未分析掌握所属煤矿存在的安全风险并采取防范措施，未采取相应的安全管控措施消除隐患。（2）管理人员未认真履职。①对所属煤矿安全技术措施、方案和报告等审批把关流于形式。三甲煤矿瓦斯抽采达标评判报告中，瓦斯抽采时间与煤层瓦斯基础参数测定结果对应要求抽采时间严重不符，仍予以审批同意。②现场安全管理不到位。安全管理人员在掌握三甲煤矿M16煤层瓦斯动力现象后，未跟踪督促该矿按规定采取相应措施。③对三甲煤矿安全监控系统人为弄虚作假失察。明知41601运输巷掘进工作面施工瓦斯预抽钻孔出现瓦斯动力现象后，未对其安全监控系统相应甲烷传感器监测曲线进行研判和追查；从总回风巷入井检查，未发现其甲烷传感器安设在安全出口风门处。
3.能利公司
（1）至事故发生时未取得测绘资质，违反《测绘法》第二十七条规定在织金县开展矿山测量工作。（2）开展三甲煤矿矿山测量及储量动态监测时，发现该矿41601切眼已进入矿井边界安全煤柱后，未按规定要求报告织金县自然资源局，造成该矿擅自开采矿井边界安全煤柱未被监管部门发现。
4.中国矿大安全检测中心
（1）对三甲煤矿突出鉴定基础资料把关不严。直接采用三甲煤矿提供的二盘区不真实井底标高作为突出鉴定的工程位置参照标高。（2）三甲煤矿突出鉴定报告编制不规范。进行三甲煤矿M16煤层突出鉴定时，虽在鉴定中沿煤层走向和倾向各布置了5个煤层瓦斯压力测点，但鉴定报告中仅列出2组最大测压数据。
5.中煤科工沈阳院
对三甲煤矿M16煤层瓦斯基础参数测定工作不规范。未在四盘区开拓工程最低标高测定煤层原始瓦斯含量和瓦斯压力，也未根据埋深测算最低标高煤层原始瓦斯含量和瓦斯压力，所测定的煤层瓦斯基础参数不能反映其真实瓦斯灾害程度，不符合《贵州省煤矿瓦斯灾害防治攻坚行动方案》（黔府办函〔2018〕204号）第29条等意见要求。
6.织金县相关职能部门
（1）织金县工信局及其煤矿安全监管执法人员履行职责不到位。①负责三甲煤矿的片区执法中队监管人员和驻矿安监员未按要求对该矿安全监控系统运行情况及监测数据开展综合分析研判，对该矿瓦斯抽采钻孔施工不到位、未按规定进行工作面突出危险敏感指标测定失察。②负责三甲煤矿的片区执法中队监管执法工作不规范。安全监管重检查、轻效果，对查出的安全隐患督促整改不力。多次到三甲煤矿检查，都未制定检查方案，安全检查缺乏针对性。③工信局对下属部门和监管人员的日常管理不到位。对片区监管人员及驻矿安监员履职情况的督查、指导工作流于形式，不能有效督促相关人员将监管工作落实落细。④工信局对上级安排部署落实不到位。对煤矿的监督指导服务作用发挥不够，煤矿瓦斯灾害防治攻坚行动推进不力。⑤汲取煤矿安全事故教训不深刻。织金县2019年上半年发生了安桂良煤矿“3·3”瓦斯超限和秀华煤矿“4·30”煤与瓦斯突出两起涉险事故，市级政府及有关部门在织金县召开了现场会，并进行了警示通报，通报指出了织金县煤矿安全监管存在的问题，但织金县工信局用事故教训推动煤矿安全生产工作力度不够，省、市针对汲取有关煤矿事故教训的安排部署，没有得到落地落实。采取的加强瓦斯灾害防治、整治监管人员履行职责不到位的措施不力；在七星关区大树煤矿“7·31”较大瓦斯爆炸事故后，织金县又发生了宏达煤矿“8·13”放炮、凤凰山煤矿“9·24”瓦斯燃烧和三甲煤矿本次煤与瓦斯突出等事故。
（2）织金县自然资源局对矿山测量及储量动态监测工作监督不到位。①将矿山测量及储量动态监测工作安排给未取得测绘资质的能利公司负责，且未签订《技术合作协议》（事故发生后补签）。②对矿山测量及储量动态监测机构工作过程缺乏有效监督约束，在能利公司的监测工作完成后，未责成其及时将结果报织金县自然资源局，以便加强监管。
7.织金县委、织金县政府
（1）落实安全生产责任制规定力度不够。安全生产“党政同责、一岗双责”落实不到位，对上级有关煤矿安全生产工作安排部署和跟踪督促落实不到位，对煤矿安全监管工作缺乏有效的激励监督约束机制，在督促煤矿安全监管部门履职尽责上力度不够。
（2）对煤矿安全生产工作的领导和管理脱节。2019年10月至事故发生前，原分管副县长因故不能履职，县政府未及时明确分管领导集中精力主抓煤炭工作，而由常务副县长代管。这期间，织金县政府未定期召开煤矿安全生产工作专题会议，未及时研究部署煤矿安全生产工作。
（3）加强煤矿安全监管队伍建设不力。机构改革后，原县煤矿安全监管局监管人员实际转隶到县工信局的比例为84%，未达到煤矿安全监管队伍只能加强不能削弱的工作要求；至事故发生时，县委、县政府均未督促织金县工信局按照“三定方案”要求配齐内设股室和人员。
（三）事故性质
经调查认定，三甲煤矿“11·25”较大煤与瓦斯突出事故是一起责任事故。
四、对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡，建议不再追究的责任人员
1.赵义，三甲煤矿事故当班防突工。特种作业岗位但无证上岗。未按规定进行工作面突出危险敏感指标测定，未检验出事故区域煤层具有突出危险性，导致发生事故。对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议由司法机关立案查处的企业人员
2.龚其美，三甲煤矿安全监控系统维护人员。负责安全监控系统维护、调校。受指使参与对矿井安全监控系统人为弄虚作假。对事故发生负主要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条、《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其特种作业操作证（证书编号：TM420528197207011852）；涉嫌犯罪，由司法机关立案查处。
3.马新磊，三甲煤矿调度监控中心主任。负责生产、安全指挥工作并行使安全生产、调度指挥权。履行岗位职责不到位，参与对矿井安全监控系统人为弄虚作假。对事故发生负主要责任。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其执业资格（安全生产知识和管理能力考核合格证明/以下简称安全资格证明，编号：410223198605011537）；涉嫌犯罪，由司法机关立案查处。
4.徐洲，三甲煤矿安全副总工程师。履行安全生产管理工作职责不到位。发现M16煤层出现瓦斯动力现象后，对该矿未按规定采取相应措施继续组织掘进作业的违法违规行为不纠正、不制止。对事故发生负主要责任。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：422724196807243633）；涉嫌犯罪，由司法机关立案查处。
5.金云胜，三甲煤矿机电副矿长。负责机电运输安全管理工作。履行岗位职责不到位，参与决策并安排人员对矿井安全监控系统人为弄虚作假。对事故发生负主要责任。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：422724196807215835）；涉嫌犯罪，由司法机关立案查处。
6.毛可雄，三甲煤矿安全副矿长，事故当班带班矿领导。履行安全生产事故隐患排查和带班矿领导职责不到位。未及时发现并制止煤矿存在重大安全隐患的情况下违法违规组织生产，事故当班未督促防突工按规定进行工作面突出危险敏感指标测定。对事故发生负主要责任。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：422724196709083592）；涉嫌犯罪，由司法机关立案查处。
7.刘英韬，三甲煤矿总工程师。履行瓦斯灾害防治和技术管理工作不到位。M16煤层出现瓦斯动力现象后，未按规定采取相应措施；事故前41601运输巷已揭露地质构造，未组织探测分析前方地质情况；在41601运输巷掘进条带瓦斯预抽时间不足的情况下，审批同意掘进。对事故发生负主要责任。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：452724197505174310）；涉嫌犯罪，由司法机关立案查处。
8.曹江山，三甲煤矿常务副矿长。履行安全生产职责不到位。M16煤层出现瓦斯动力现象后，事故前41601运输巷已揭露地质构造，未按规定采取相应措施，仍组织工人继续掘进作业；参与决策对矿井安全监控系统人为弄虚作假。对事故发生负直接责任。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：420582197305283614）；涉嫌犯罪，由司法机关立案查处。
9.李宜东，三甲煤矿矿长，三甲煤矿安全生产第一责任人。履行煤矿企业主要负责人安全生产职责不到位。隐瞒重大安全隐患，造成工人冒险生产作业。M16煤层出现瓦斯动力现象后，未按规定采取相应措施；决策对矿井安全监控系统人为弄虚作假；指使他人修改采掘工程图纸，隐瞒掘进工作面真实情况，擅自开采矿井边界安全煤柱。对事故发生负直接责任。事故发生后，煤矿安全监察机构已就该矿存在重大安全隐患仍组织生产作业的违法违规行为，对其作出罚款叁拾捌万元人民币的行政处罚决定并已落实。依据《安全生产法》第九十一条、第九十三条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：420582197203283592）；涉嫌犯罪，由司法机关立案查处；自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
10.廖子云，万峰公司通防部部长。履行瓦斯灾害防治职责不到位。知晓三甲煤矿M16煤层出现瓦斯动力现象后，未安排、督促和跟踪该矿按规定采取相应措施，未向公司负责“一通三防”的分管负责人汇报；未审核该矿《41601运输巷第12循环瓦斯抽采达标评判报告》，对报告内容与实际情况不符失察。对事故发生负主要责任。依据《安全生产法》第九十三条，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：362221197001251513）；涉嫌犯罪，由司法机关立案查处。
11.朱凤华，万峰公司总经理。履行煤矿企业主要负责人安全生产职责不到位。未配齐满足安全生产管理工作需要的相关岗位人员；未及时督促、检查三甲煤矿安全生产工作，带队到该矿开展工作时知晓其M16煤层出现瓦斯动力现象后，未要求、督促和跟踪该矿按规定采取相应措施消除瓦斯突出事故隐患。对事故发生负主要责任。依据《安全生产法》第九十一条、第九十三条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：320322196402260312）；涉嫌犯罪，由司法机关立案查处；自刑罚执行完毕之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
（三）建议给予行政处罚的企业人员
12.胡新宝，三甲煤矿安全科科长。安全监督、检查工作不严不细。未及时发现并制止煤矿存在重大安全隐患仍违法违规组织生产、工人冒险作业的行为。对事故发生负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：422724197107304575）、对其给予警告并处玖仟元人民币的罚款。
13.任廷波，三甲煤矿通防科科长。未认真核查煤层瓦斯钻孔施工情况，未发现M16煤层出现瓦斯动力现象和未按规定进行工作面突出危险敏感指标测定等问题。对事故发生负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：522225199005138117）、对其给予警告并处玖仟元人民币的罚款。
14.黄凡，三甲煤矿生产技术科科长。瓦斯防治技术管理工作不认真、不负责。编制的《41601运输巷掘进瓦斯抽采专项设计》相关参数取值及计算错误，导致其瓦斯抽采时间不足。对事故发生负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：420582198207286699）、对其给予警告并处玖仟元人民币的罚款。
15.王禄赟，三甲煤矿地测防治水科科长。受指使修改该矿采掘工程图纸，导致擅自开采矿井边界安全煤柱未被发现；事故前41601运输巷已揭露地质构造，未下井查勘处置。对事故发生负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：622827198803020636）、对其给予警告并处玖仟元人民币的罚款。
16.孙玉龙，三甲煤矿生产副矿长。未及时发现并制止煤矿存在重大安全隐患仍违法违规组织生产作业的行为。对事故发生负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：422724197308073590）、对其给予警告并处壹万元人民币的罚款。
17.徐延春，万峰公司安全副总经理。陪同公司主要负责人到三甲煤矿开展工作时知晓该矿M16煤层出现瓦斯动力现象后，未要求、督促该矿按规定采取相应措施消除瓦斯突出事故隐患。对事故发生负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议撤销其执业资格（安全资格证明编号：410802196603152610）、对其给予警告并处壹万元人民币的罚款。
18.覃宏锦，万峰公司总工程师。未认真履行总工程师、三甲煤矿包保领导职责。对三甲煤矿41601运输巷煤层赋存条件变化未引起重视，未督促该矿采取强化瓦斯治理措施；未认真组织审核《三甲煤矿41601运输巷第12循环瓦斯抽采达标评判报告》；未及时排查和消除该矿在地质预测预报和瓦斯灾害防治方面存在的技术问题和安全隐患。对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议对其给予警告并处壹万元人民币的罚款。
19.陈桂森，万峰公司法定代表人。未取得安全资格合格证明；未履行企业法定代表人的安全生产法定职责。对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十一条、第九十二条规定，建议对其给予撤职处分，处陆万元人民币（即一年年收入的百分之四十）的罚款；自处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
20.曹竹清，万峰公司董事长，公司实际控制人。未取得安全资格合格证明；未配齐满足安全生产管理工作需要的相关岗位人员。对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十一条、第九十二条规定，建议对其给予撤职处分，处壹拾肆万肆仟元人民币（即上一年年收入的百分之四十）的罚款；自处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
（四）建议由纪检监察机关调查处理的国家工作人员
21.王隆云，三甲煤矿驻矿安监员，聘用人员（编外长期聘用）。未按规定履行驻矿安监员职责。未按规定参加该矿相关会议和入井检查，代煤矿管理人员在《驻矿安监员检查交办单》《工作日志》上签名；对41601切眼掘进条带煤层出现瓦斯动力现象失察；未按规定参加、监督11月17日该矿矿山测量及储量动态监测，且安排该矿陪同人员入井时携带其人员定位卡入井，造成该矿擅自开采矿井边界安全煤柱的违法违规行为未被监管部门查处。其行为涉嫌渎职犯罪，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国劳动法》第二十五条第二项、《中华人民共和国监察法》第十一条第二款的规定，建议由聘用单位与其解除劳动合同关系，由织金县监察委立案调查处理。
22.王松，中共党员，三甲煤矿驻矿安监员，事业身份。未按规定履行驻矿安监员现场监督职责。未按规定参加该矿相关会议和入井检查，代煤矿管理人员在《驻矿安监员检查交办单》《工作日志》上签名；未落实每两天对井下作业点全覆盖检查的要求；对该矿擅自开采矿井边界安全煤柱，41601切眼掘进工作面施工钻孔时出现瓦斯动力现象失察。对事故发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条的规定，建议给予其撤销党内职务、降低岗位等级处分。
23.黄曾全，三甲煤矿时任驻矿安监员（2019年7月12日至10月31日），事业身份。未按规定履行驻矿安监员职责。未按规定参加、监督该矿矿山测量及储量动态监测，对该矿41601回风巷已进入矿井边界安全煤柱失察；对该矿41601运输巷掘进工作面施工钻孔时出现瓦斯动力现象失察。对事故发生负重要责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予其政务记过处分。
24.杨忠坤，三甲煤矿时任驻矿安监员（2019年7月12日至10月31日），聘用人员（编外长期聘用）。未按规定履行驻矿安监员职责。未按规定参加、监督该矿的矿山测量及储量动态监测，对该矿41601回风巷已进入矿井边界安全煤柱失察；对41601运输巷掘进工作面施工钻孔时出现瓦斯动力现象失察。对事故发生负重要责任。建议责成其主管部门根据内部管理规定，给予其待岗处理。
25.李文畅，织金县工信局煤矿安全监管执法四中队负责人，负责三甲煤矿日常安全监管工作，事业身份。2019年11月1日从执法五中队调整到执法四中队任负责人。履行岗位职责不到位。对三甲煤矿驻矿安监员11月24日未按规定入井检查失察；煤矿安全监管执法工作不到位，11月12日带队对三甲煤矿开展检查，未严格对照“周查”检查内容、毕节市煤矿瓦斯抽采过程管控清单和工作要求开展安全检查；未按要求定期对煤矿通报有关违法违规情况和处置情况。对事故发生负主要领导责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，鉴于其任执法四中队负责人时间短，建议给予其政务记过处分。
26.罗承廉，中共党员，织金县工信局副科级干部，事业身份。协助分管煤矿安全监管工作；分管煤矿安全监管执法四中队。带队对三甲煤矿开展安全检查未根据煤矿实际情况制定检查方案；对煤矿瓦斯抽采过程管控监督检查不到位；2019年10月17日带队开展三甲煤矿安全监控系统作假举报核查虽进行了处罚，但工作开展不严不实，未查处到位，未从根本上杜绝煤矿弄虚作假；未按照“局领导带队检查职责”的要求对驻矿安监员的下井检查、对单检查工作开展情况进行检查。对事故发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。
27.陈凯，中共党员，织金县工信局党组成员、副局长。2019年9月10日起，分管煤矿安全监管工作。对煤矿安全监管工作组织领导不力，督促监管人员认真履职、严厉打击煤矿非法违法行为等工作不到位；未认真研究解决监管执法工作中存在的突出问题和共性问题。对事故发生负主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，鉴于其分管煤矿安全监管工作时间短，建议给予其党内警告、政务记过处分。
28.杨宁，中共党员，织金县工信局党组书记、局长。对煤矿安全监管工作指导不力，未按规定带队下井开展安全检查，加强煤矿安全监管队伍建设和督促落实监管责任不到位；吸取辖区煤矿安全事故教训不深刻，用事故教训推动煤矿安全生产工作力度不够。对事故发生负重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予其党内警告、政务记过处分。
29.温再胜，中共党员，织金县自然资源局矿业权管理股负责人，事业身份。在能利公司未取得测绘资质、未签订《技术合作协议》的情况下，分配矿山测量及储量动态监测工作给能利公司承担。未督促能利公司按规定报送矿山测量及储量动态监测结果。对事故发生负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予其党内严重警告、降低岗位等级处分。
30.黄永杰，中共党员，织金县自然资源局党组成员。在能利公司未取得测绘资质、未签订《技术合作协议》的情况下，同意能利公司在织金县开展矿山测量及储量动态监测工作。未安排对矿山测量及储量动态监测机构进行监督管理，未掌握织金县煤矿开展矿山测量及储量动态监测情况。对事故发生负重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《行政机关公务员处分条例》第二十一条规定，建议给予其党内警告、政务记过处分。
31.张健，中共党员，织金县自然资源局党组书记、局长。在能利公司未取得测绘资质、未签订《技术合作协议》的情况下，同意能利公司在织金县开展矿山测量及储量动态监测工作。对事故发生负领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十一条规定，建议给予其政务警告处分。
32.张光品，中共党员，织金县政府原副县长。2019年10月24日前分管煤矿安全生产工作。对煤矿安全生产工作组织领导不力，督促指导织金县工信局落实煤矿安全监管职责不力。对事故发生负重要领导责任。因其他原因被司法机关采取强制措施，根据干部管理权限，建议由纪检监察机关依法处理。
33.陈坤，中共党员，中共织金县委常委、织金县政府常务副县长。2019年10月24日起，代管煤矿安全生产工作。未定期组织召开煤矿安全生产工作专题会议，未严格落实带队下井检查工作要求，对织金县工信局存在煤矿安全监管力量薄弱的问题未及时解决。对事故发生负领导责任。鉴于其分管煤矿安全生产工作时间短，建议根据干部管理权限，由纪检监察机关对其诫勉谈话处理。
34.潘发勇，中共党员，中共织金县委副书记、织金县政府县长，织金县安全生产委员会主任。落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、安全生产“一岗双责”有差距，推动构建安全生产责任体系、组织开展安全生产巡查考核等工作有差距；推动高素质专业化煤矿安全监管执法队伍建设工作力度不够。对事故发生负领导责任。建议根据干部管理权限，由纪检监察机关对其诫勉谈话处理。
35.杨桦，中共党员，中共织金县委书记。落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》、安全生产“党政同责”有差距，对加强煤矿安全监管机构及其干部队伍建设工作重视程度不够。建议责成其向中共毕节市委作出深刻书面检查。
建议责成织金县政府向毕节市政府作出深刻书面检查；建议责成中共织金县委向中共毕节市委作出深刻书面检查。
（五）对责任单位的处理建议
1.三甲煤矿。存在重大安全事故隐患仍组织生产作业，对事故发生负有责任。事故发生后，煤矿安全监察机构已对其存在重大安全事故隐患仍组织生产作业的违法违规行为，作出罚款肆佰玖拾壹万元人民币的行政处罚决定并已落实。依据《安全生产法》第一百零九条、《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第二条规定，建议对该矿处壹佰万元人民币的罚款，纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，建议贵州煤矿安监局吊销其《安全生产许可证》。鉴于其存在煤与瓦斯突出重大安全生产隐患，依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》第十五条规定，建议责成由织金县政府组织专家进行论证，并根据论证结论逐级报请贵州省政府做出是否关闭该矿的决定。
2.万峰公司。履行企业主体责任不到位。未配备满足安全生产工作需要的专业技术和安全管理人员；安全检查和技术审批流于形式；在三甲煤矿M16煤层施工瓦斯预抽钻孔出现喷孔、顶钻等瓦斯动力现象后，未督促该矿按规定采取相应措施。对事故发生负有责任。事故发生后，煤矿安全监察机构已对其存在安全生产管理机构不健全等违法违规行为进行了查处。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议处肆拾陆万元人民币的罚款。
3.能利公司。织金县矿山测量及储量动态监测机构。未取得测绘资质的情况下，在织金县开展矿山测量工作；未按要求将三甲煤矿矿山测量及储量动态监测的测量结果及是否超层越界的结论性意见报告织金县自然资源局，造成该矿擅自开采矿井边界安全煤柱未被监管部门发现。对事故发生负有责任。建议责成织金县自然资源局终止与其签订的《技术合作协议》。依据《测绘法》第五十五条规定，建议由毕节市自然资源和规划局没收其在三甲煤矿开展矿山测量的违法所得，并处测绘约定报酬一倍罚款。
4.中国矿大安全检测中心。对三甲煤矿突出鉴定基础资料把关不严，该矿突出鉴定报告编制不规范。对事故发生负有责任。依据《安全生产检测检验机构管理规定》第二十五条规定，建议给予其责令改正。责成其对2009年以来在贵州省境内开展的鉴定结论为不具有突出危险的突出鉴定项目进行全面自查整改，并将有关情况报贵州煤矿安监局。
5.中煤科工沈阳院。对三甲煤矿M16煤层瓦斯基础参数测定工作不规范，所测定的该煤层瓦斯基础参数不能反映其真实瓦斯灾害程度。对事故发生负有责任。依据《安全生产检测检验机构管理规定》第二十五条规定，建议给予其警告，并处壹万元人民币的罚款。责成其对在贵州省境内开展的煤层瓦斯基础参数测定项目进行全面自查整改，并将有关情况报贵州煤矿安监局。
五、防范措施建议
（一）强化落实煤矿企业安全生产主体责任。
1.举一反三、深刻吸取事故教训。煤矿企业要敬畏法律，牢固树立依法办矿依规管矿意识，坚持安全发展理念，坚守安全红线底线，切实落实企业主体责任和第一责任人责任。煤矿企业负责人要深刻吸取三甲煤矿主体责任不落实、管理层弄虚作假、上级公司安全管理不到位等事故教训，要坚决杜绝人为屏蔽安全监控系统、擅自开采矿井边界安全煤柱等重大违法违规行为，要全面加强煤矿安全生产管理，保障煤矿从业人员生命安全，增强煤矿职工的安全感，构建煤矿企业安全生产保障体系。
2.加强煤矿从业人员安全教育培训。加强防突技术和管理专项知识培训，提高相关人员的防突技术技能，实现全员熟悉突出预兆、掌握防突基本常识和技能。
3.建立健全安全生产管理机构，配备满足安全生产需要的技术和管理人员，健全完善安全制度体系，切实开展隐患排查治理，提升安全管理水平，确保依法依规组织生产。
（二）切实加强瓦斯灾害防治，坚决防范瓦斯事故。
1.强化煤层瓦斯地质工作。强化地质预测预报，树立“遇见地质构造没有预报就是事故”的理念。按规定及时开展煤层瓦斯含量和压力、煤的坚固性系数、瓦斯抽采半径等基础参数的测定和分析，及时填绘瓦斯地质图，确保有效指导瓦斯灾害防治工作。
2.严格按规定开展煤层突出危险性鉴定或认定工作。要密切关注煤层突出预兆、分析瓦斯涌出异常变化等情况，非突出煤层在出现《防治煤与瓦斯突出细则》第十三条规定的情况时，必须立即按规定采取相应措施。
3.强化煤矿安全技术管理体系建设。建立健全以总工程师为首的技术管理体系，配齐配强煤矿企业技术管理人员，落实有效的技术措施和管理制度。切实强化矿井采掘规划、灾害防治等技术管理工作。瓦斯治理工作要做到多措并举、可保必保、应抽尽抽、效果达标，保证抽、掘、采平衡；确保瓦斯抽采钻孔按设计施工到位，保证瓦斯治理效果；认真做好区域防突措施效果检验和验证工作，保证区域防突措施效果；煤层开采顺序和采掘工作面布置要科学合理合规，防止采场应力叠加、应力集中造成安全风险。
4.加强煤矿安全监控系统管理。要确保安全监控系统运行正常、各种传感器按规定进行调校，传感器数量及安装地点符合要求，甲烷电、风电和故障闭锁灵敏可靠，确保对煤矿井下在线不间断监测和预警。
（三）严格规范第三方技术服务机构执业行为，做到严谨务实。要认真研究辖区各矿区煤层赋存、地质构造等安全技术条件和矿井开拓布局、采掘布置情况，严格对照国家和贵州省有关规定和要求，结合矿区、矿井实际情况，依照有关技术规范、标准和要求，实事求是、科学严谨地开展煤层瓦斯基础参数测定、煤层突出危险性鉴定、井下测量及储量动态监测等技术服务工作，规范编制、严格审查出具的有关技术报告，及时反馈有关问题和建议，做到有效指导煤矿瓦斯灾害防治和安全生产工作。
（四）职能部门要强化依法治安，增强执法能力和水平。
1.织金县煤矿安全监管部门要提高业务水平和执法能力，强化依法治安，运用法治思维和法治手段解决煤矿安全生产问题。要采取强有力措施转变当前存在的执法宽松软、重检查轻执法等问题。要敢于动真碰硬，采用突击检查、随机抽查、明查暗访等方式，严查重处煤矿擅自开采矿井边界安全煤柱、预测数据造假、钻孔施工造假、安全监控造假、鉴定报告造假等行为，对重大违法违规行为按照“四个一律”严肃处理，通过严格执法倒逼煤矿企业切实履行安全生产主体责任。
2.织金县自然资源局要严格监督管理煤矿矿山测量及储量动态监测。全面排查委托未取得测绘资质机构开展矿山测量及储量动态监测，依法依规依纪进行查处。要强化对矿山测量及储量动态监测机构的管控和调度力度，发现煤矿有超层越界和擅自开采矿井边界安全煤柱等违法行为时，要及时与织金县煤矿安全监管部门会商处置，切实防范煤矿超层越界开采、擅自开采矿井边界安全煤柱导致安全事故发生。
（五）党委政府要切实担负起促一方发展、保一方平安的政治责任。织金县委、县政府要充分认识煤炭产业持续健康安全发展的重大意义，牢固树立以人民为中心的发展理念，持续强化举一反三、加强警示教育，采取强有力措施推动煤炭工业安全高质量发展。
1.认真贯彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，加强组织领导，强化属地管理，完善体制机制。党委和政府主要负责同志是本地区安全生产第一责任人，必须带头履行职责、带头担当作为、带头承担责任。要按照贵州省政府要求配备专门分管煤矿生产安全的负责人，并配备专门联系的政府办公室副主任。县政府主要负责同志和分管负责同志要认真履行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》明确的六项职责，认真贯彻落实国家、省、市关于安全生产的决策部署；切实用事故教训推动煤矿安全生产工作，及时组织研究解决辖区煤矿安全生产突出问题，组织实施安全生产监督检查、巡查、考核等工作，督促相关部门认真履行安全监管职责，构建良好的安全生产责任体系。
2.加强煤矿安全监管队伍建设。（1）配置专门负责煤矿安全生产的机构并配齐班子成员，完善煤矿安全监管部门内设机构和执法队伍，严格按照“三定方案”补充人员。（2）要调整非煤专业临聘人员不再从事煤矿安全监管工作，具备岗位履职能力的要实现同工同酬；同时，引进和招录一批具有煤炭专业背景和煤矿工作经历的专门人才充实到一线和关键监管岗位，充实煤矿监管队伍专业人才，推进专业监管，切实提高监管成效。（3）切实解决驻矿安监员不履职、履职不到位的问题。把驻矿安监员作为信息联络员、法律法规宣传员、重大隐患监督落实员的“三员”作用落地落实，确保煤矿安全监管的“前哨”和“盯守”效果。（4）充分调动煤矿安全监管队伍积极性，扭转监管队伍不愿干煤矿安全监管工作的局势，要让监管队伍有自豪感、荣誉感，不能干不干一个样、干好干坏一个样，对不能履职的岗位人员要及时调整和清除出监管队伍。（5）强化煤矿安全监管队伍教育培训，强化业务能力培训和党风廉政建设工作，确保监管队伍的稳定、纯洁。（6）多措并举，通过购买专业机构服务、专家技术服务等措施，切实提升煤矿安全监管技术支撑能力。
附件：
1.三甲煤矿“11·25”煤与瓦斯突出事故现场示意图.doc
2.三甲煤矿“11·25”煤与瓦斯突出事故现场突出孔洞平、剖面示意图.doc
织金县三甲乡三甲煤矿“11·25”较大煤与瓦斯突出事故调查组
2020年4月23日