东兴化工“4·24”较大生产安全事故调查报告

    事故发生后，自治区党委、政府高度重视，李纪恒书记、布小林主席等自治区领导同志作出批示指示，到医院看望慰问受伤人员和家属，并赶赴现场指导应急救援和善后处置工作。国家应急管理部、生态环境部及自治区公安厅、应急管理厅、生态环境厅、消防救援总队等部门派出工作组，现场指导参与应急救援、风险处置和环境监测等工作。事发当日，乌兰察布市紧急启动了危险化学品事故灾难专项预案和环境监测应急预案，及时成立了以市委书记任总指挥、市长任副总指挥的事故处置救援现场指挥部，下设综合协调、现场应急处置、医疗救治、环境监测、善后处置、事故调查等9个专项组，并紧急调集危化事故应急专家组指导处置工作。

    2019年4月27日，按照国务院安委会对此次事故提级调查的要求，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，自治区人民政府成立了以自治区应急管理厅副厅长徐能火任组长、自治区应急管理厅、公安厅、生态环境厅、市场监管局、总工会、乌兰察布市人民政府等有关单位人员组成的“内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司‘4·24’较大生产安全事故调查组”（以下简称事故调查组），同时邀请自治区纪委监委有关人员参加，并聘请了行业专家参与事故调查工作。事故调查组下设技术组、管理组、责任追究组、救援评估组、综合组等5个小组，对事故开展全面调查。

    事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故发生原因及暴露出的突出问题提出了事故防范措施建议。

    一、事故单位情况

    内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司（以下简称东兴化工公司）住所为内蒙古自治区乌兰察布市卓资县旗下营镇工业园区，成立于2010年11月5日，占地面积3059.4亩，注册资本为人民币12.0462亿元，资产总额68.6亿元，企业类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人、董事长赵永生，总经理杨四东。统一社会信用代码91150921564160472X，营业期限自2010年11月5日至2030年11月4日。安全生产许可证编号：（蒙）WH安许证字〔2017〕000948号，有效期自2017年5月3日至2020年5月2日。现有员工1921人，其中各类专业技术人员267人，中高级职称人员29人。下设6个管理部门，其中行政部门3个，即党群综合部、财务部、经营部；生产管理部门3个，即生产指挥中心、安全环保部、质检中心；生产车间9个，其中主生产车间6个，即电石车间、乙炔车间、烧碱车间、聚氯乙烯车间、糊树脂车间、三氯乙烯车间；辅助生产车间3个，即电仪车间、机修车间、水汽车间。主要产品：60万吨/年电石、32万吨/年烧碱、30万吨/年聚氯乙烯树脂、10万吨/年糊树脂、3万吨/年三氯乙烯，2018年营业收入38.3亿元，实现利税4.3亿元。

    二、涉事单位情况

    （一）北京国信安科技术有限公司。

    北京国信安科技术有限公司成立于2005年，统一社会信用代码：9111010278172270X8 ，2006年5月取得安全评价甲级资质，业务范围包含石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业,评价区域为全国范围内，资质证书编号为APJ—（国）—493，证书有效期至2020年2月26日。

    2014年3月北京国信安科技术有限公司出具了《内蒙古伊东集团东兴公司有限责任公司年产40万吨聚氯乙烯、32万吨烧碱及电石渣综合利用项目（电石、烧碱、聚氯乙烯部分）安全设施竣工验收评价报告》。

    （二）中国天辰工程有限公司。

    中国天辰工程有限公司前身为化工部第一设计院，始建于一九五三年，是化工系统最早的国家级设计单位，具有多项设计和总承包甲级资质和对外进出口经营权，能够承担石油化工、精细化工、有机化工、无机化工、煤化工、合成纤维、化肥、纯碱、氯碱、电石、轻工、医药、储运工程、工业与民用建筑、市政工程的项目规划、可行性研究、工程设计、设备材料采购、施工管理和工程监理，可按照国际上通用的模式提供项目实施全过程的服务。1994年在全国勘察设计行业中首家通过ISO9001质量体系认证。

    2010年11月中国天辰工程有限公司承担了内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司年产32万吨烧碱、年产40万吨聚氯乙烯及东兴氯碱化工综合利用项目总体设计的工程设计。

    （三）其他相关情况。

    1.总平面布置情况。

    东兴化工公司氯乙烯气柜、氯乙烯球罐布置在厂区地面标高较高位置（标高1324m），高于转化、精馏、压缩电石冷却等场所地面标高3-8m,其中高于电石冷却厂房地面标高8米。以下为装置区标高图。

    2.设备设施损毁情况。

    （1）聚氯乙烯车间。5000m3的氯乙烯气柜严重损坏；100 m3的糊树脂单体储槽A筒体裂缝且过火严重；触媒库房整体破损；部分转化总管及支管断裂或落地；水洗碱洗厂房、精馏一楼二楼、聚合厂房、PVC库房等墙体彩钢板大部分破损；所有门窗破损。

    （2）三氯乙烯车间。主控室混凝土建构厂房严重破损；配电室门窗破损，氯化、精馏墙体彩钢板破损；水环压缩厂房破损严重。

    （3）烧碱车间。液氯厂房、离子膜及二盐厂房、氯氢处理、废氯气处理等厂房彩钢板墙体严重破损；所有门窗破损。

    （4）水汽车间。空压制氮、冷冻站、循环水、锅炉等厂房彩钢板墙体严重破损；所有门窗破损。

    （5）电仪车间。301、302、303、304、305配电室门窗破损；303变电所室内电缆烧坏严重；转化与303之间电缆桥架上电缆部分烧毁，其他部分外围桥架和电缆落地；两台主变损坏。

    （6）其他车间、办公区、生活区等部分门窗损坏。

    3.气象情况。

    2019年4月24日2时30-40分，东兴化工公司所在的旗下营镇风力达7级，风向东北风，由于事故现场无气象监测资料，受地形影响，狭管效应可能导致事故现场产生8级以上大风。

    4.氯乙烯生产工艺及涉事装置情况。

    东兴化工公司以电石为原料通过发生器制得乙炔，以电解食盐水产生的氯气和氢气合成制得氯化氢，乙炔与氯化氢通过转化器生成粗氯乙烯单体，水洗、碱洗后，经过气柜气量调节，压缩后送入精馏工序。氯乙烯生产工艺流程见下图。

    东兴化工公司氯乙烯储罐区位于厂区北侧，由北向南分布有1台氯乙烯气柜，容积为5000m³，1台氯乙烯球罐，容积为2000m³。氯乙烯气柜位于罐区北侧，2013年1月建成并投入使用，全容积5000m³，材质Q235B（变更），设计压力约400mm水柱，设计温度50℃，工作温度常温。双层钟罩结构，底部水槽内径24.5m，高7.46m，溢流口距水槽顶部100mm，气柜环形水封高度设计值480mm。中节内径23.5m，高6.5m,钟罩内径22.5m，高6.5m。主进气口内径700mm，回收进气口内径400mm，水槽排净口内径200mm，两个安全人孔分别为500mm和600mm。设计单位为中国天辰工程有限公司，施工单位为山西省工业安装公司，监理单位为北京华旭工程项目管理有限公司。

    三、事故发生经过及应急处置情况

    （一）事故发生经过。

    2019年4月24日00 时，聚氯乙烯车间氯乙烯班组丁班接班。班长王鹏飞、转化精馏DCS(自动化控制技术中的集散控制系统)主操作员王荣，转化岗DCS操作员郭芳、精馏岗DCS郭林芳（学员），精馏岗巡检工蔡立红、段慧敏、李建斌，转化岗巡检工杨鹏飞、罗东明、郭永强（学员）上岗。当班公司调度为李志强、闫磊，车间值长为郝建东，车间值班领导为副主任皮运涛。接班后，王荣、郭芳在中控室盯岗操作，在中控室查看转化及精馏数据，未见异常。从生产记录、DCS 运行数据记录、监控录像及询问交、接班人员等情况综合分析，接班时生产无异常。

    24日00 时20 分左右，杨鹏飞、罗东明、郭永强从巡检室出来，到转化现场进行巡检，未发现异常，2时10 分左右，巡检结束，返回巡检室。

    24日00 时接班后，王荣按正常工作程序，巡回查看DCS画面，未发现异常，因当日刮大风，现场气柜可燃气体报警仪时有报警，郭芳通知现场巡检蔡立红查看气柜现场情况，蔡立红反馈现场无异常情况，郭芳进行消音处理。

    24日2时34分07秒，DCS 运行数据记录显示，氯乙烯气柜压力PI-3101达到峰值5.043Kpa，随后开始波动下降。氯乙烯气柜液位LRCI-3101下降至35.163%，随后下降速率加大。24日2时35 分左右，王鹏飞现场对讲机喊话“现场着火了”，随即王鹏飞、杨鹏飞、罗东明、郭永强开始撤离；王荣听见喊话后，调整画面至气柜画面，发现气柜高度降至约27%，王荣对讲机呼叫王鹏飞，汇报气柜高度一直下降，随即由于爆炸造成中控室天花板脱落，电脑黑屏，主控已无法操作，DCS操作人员开始撤离。DCS 运行数据记录显示，回流阀开度在约2 分钟时间内一线回流阀开度由0%调整至32.499%，二线回流阀开度由73.538%调整至99.191%。

    以下3图分别为氯乙烯气柜泄漏、起爆点、燃爆点图片（以北京时间为准）：

    以下3图为事故现场部分图片：

    （二）事故报告、应急救援及现场处置情况。

    24日2时43分，东兴化工公司安委会主任杨四东启动公司级综合事故应急救援预案，对厂区员工进行紧急疏散，向卓资县政府和应急管理部门报告事故情况，并建议立即疏散周边居民；24日2时50分左右，东兴化工公司有关人员拨打乌兰察布市“119”报警请求救援；24日3时20分拨打“120”请求救治伤员，厂区管理人员对本界区受伤人员进行初步救治，同时对失联人员展开搜救工作。乌兰察布消防支队指挥中心接到报警后，立即调派卓资县旗下营政府专职队3车14人赶赴现场，随即调集卓资、特勤、集宁、高速公路救援队4个中队以及战勤保障大队共计21辆消防车、83名消防指战员赶赴事故现场，迅速划定警戒区域实施警戒，全力展开搜救、灭火。同时向自治区消防救援总队指挥中心报告，自治区消防救援总队立即启动跨区域灭火救援预案，调派呼和浩特支队8车29人前往现场增援。24日4时20分左右所有伤员被送至内蒙古国际蒙医医院、969（原253）医院、内蒙古医科大学附属医院、内蒙古人民医院、呼和浩特市第一医院救治。公安部门调动刑警、治安、特警等300余名警力开展外围警戒、治安、交通秩序维护以及疏散群众等工作。卓资县委宣传部门及时向新华社传送新闻通稿，新华社于24日9时20分发布事故初步情况，卓资县政府根据现场救援情况，通过微信公众号、电视台、政府网站等途径发布了《卓资县人民政府关于伊东集团东兴化工燃爆事故的公告》，加强社会舆论引导。生态环境部门启动环境监测应急预案，共布设各类监测点位53个，采集各类指标数据700多项次，经检测，事故周边大气、土壤、水等各项环境指标均无明显异常，居民饮用水符合国家规定标准。

    乌兰察布市、卓资县两级迅速启动应急预案，24日2时53分接事故企业电话报告事故后，4时16分卓资县委书记王晓军，县委副书记、政府县长李英带领相关人员赶到事故现场投入救援工作。乌兰察布市委、市政府成立事故处置救援现场指挥部，开展全面应急救援和现场处置工作，24日5时左右，乌兰察布市委书记杜学军，乌兰察布市政府市长费东斌，常务副市长苏和，副市长、市公安局局长洪赪颢赶赴现场组织展开应急处置工作。

    自治区李纪恒书记、布小林主席在第一时间做出指示批示，到医院看望慰问受伤人员和家属，率自治区公安厅、应急管理厅、生态环境厅、消防救援总队等单位负责同志赶赴事故现场指导应急救援和现场处置工作。针对事故现场糊树脂氯乙烯槽着火点与2000m3的氯乙烯球罐相连、存在重大险情的情况，经企业人员、消防人员、专家、各级政府、各有关部门人员共同议定，在确保氯乙烯球罐安全的前提下，制定了喷淋降温冷却、关闭阀门、盲板隔离、灭火的现场处置方案，经四昼夜的努力，共为氯乙烯车间精馏系统加装盲板8块、氯乙烯球罐加装盲块9块、盲法兰6块，实现对氯乙烯球罐、转化与精馏装置的完全隔离。截至4月28日16时38分，现场明火全部扑灭，未发生次生灾害。

    （三）善后处置情况。

    乌兰察布市政府成立4个工作组负责安抚慰问遇难者家属，“一对一”沟通协调赔偿事宜；成立20个工作组，对周边居民房屋、财产受损情况分片逐户清查评定，组织开展受损房屋修缮和相应赔偿工作。4月25日下午，发布安全预警解除通告，疏散转移的群众已陆续返家并投入生产生活。按照“区别轻重缓急、区分危险程度”的原则，乌兰察布市政府组织制定了21种剩余危险物料紧急转移处置方案，截至6月9日，各类剩余危险物料已全部转移完毕，未发生次生事故。

    四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

    事故造成4人死亡、3人重伤、33人轻伤，直接经济损失人民币4154万元。

     死亡人员情况统计表

    重伤人员情况统计表

    五、事故原因分析

    （一）氯乙烯气柜泄漏分析。

    1.气柜液位及压力快速变化分析。

    DCS系统气柜压力、高度运行趋势记录显示：接班时气柜压力PI-3101在3.103-3.144Kpa稳定运行；气柜液位LRCI-3101在35.174-35.184%稳定运行。

    24日2时33分20，氯乙烯气柜压力PI-31013.120KPa，然后开始波动上升；氯乙烯气柜液位LRCI-3101显示为36.095%。

    24日2时34分07秒氯乙烯气柜压力PI-3101达到峰值5.043KPa，氯乙烯气柜液位LRCI-3101显示为35.163%。

    24日2时35分53秒氯乙烯气柜压力PI-3101下降至3.368KPa，氯乙烯气柜液位LRCI-3101降至29.631%，随即检测元件损坏失效，无压力、液位显示。

    综上分析，气柜压力由3.120KPa迅速上升至5.043KPa，而液位基本稳定，说明气柜处于卡顿、倾斜状态。压力达到峰值后迅速下降，说明氯乙烯气体冲破水封，大量外泄。

    下图为氯乙烯气柜泄漏前2秒图片：

    下图为氯乙烯气柜开始泄漏时图片：

    2.回流阀调整过程分析。

    DCS系统压缩机入口压力仪表运行记录显示：2点32分30秒气柜液位LRCI-3101在35.174-35.184稳定运行，一线回流阀开度0%，压缩机入口压力0.66Kpa;二线回流阀开度74.8%，压缩机入口压力0.612Kpa;

    2点33分37秒气柜液位LRCI-3101在36.095%，一线回流阀开度0.208%，压缩机入口压力0.639Kpa;二线回流阀开度73.538%，压缩机入口压力0.618Kpa;

    2点34分07秒气柜液位LRCI-3101在35.163%，一线回流阀开度5.07%，压缩机入口压力1.96Kpa;二线回流阀开度79.408%，压缩机入口压力1.933Kpa;

    2点34分26秒气柜液位LRCI-3101在24.227%，一线回流阀开度32.499%，压缩机入口压力2.042Kpa;二线回流阀开度99.191%，压缩机入口压力2.011Kpa。

    在2分钟内，一线回流阀开度由0%调至32.499%，二线回流阀开度由74.8%调至99.191%。全过程由DCS自动控制，无人为干预。

    回流阀开度加大，气柜液位理应上升，而实际气柜液位未上升；回流阀开度加大，压缩机入口压力理应微弱上升，而实际压缩机入口压力在49秒内从0.639Kpa急剧上升至2.042Kpa，同样说明气柜处于卡顿状态。

    3.报警仪报警分析。

    DCS系统可燃气体报警仪报警记录显示：安装在气柜水槽平台东北侧800mm,距水槽平台面300mm的可燃气体报警仪、安装在气柜水槽北侧500mm，距地面300mm的可燃气体报警仪，在2时34分07秒至35分53秒均迅速达峰值75PPm(爆表)，证明氯乙烯气体大量泄漏。

    4.泄漏量估算。

    泄漏时气柜压力为5.043KPa，气柜高度为35.163%，气柜容积为5000 m3，此时环境温度为5℃左右，根据公式计算气柜泄漏时总量为：

    PV/RT*22.4=（101.3+5.043）*5000*0.35163/8.314/（273.15+5）*22.4≈1800Nm3

    此时压缩机的回流量约等于1200 Nm3，系统的总泄漏量约等于3000 Nm3。

    5.相关联装置负荷分析。

    DCS 运行数据记录显示：事发前，乙炔进入转化装置的气量、氯化氢进入转化装置的气量没有明显变化。氯乙烯球罐压力没有明显波动。判定氯乙烯气柜相关联装置对气柜的运行无影响。综上分析，该起事故是因东兴化工公司氯乙烯气柜卡顿、倾斜、环形水封局部减薄，氯乙烯泄漏，向低洼处扩散。

    （二）起爆时间、起爆点及火源认定。

    1.起爆时间认定。合成炉顶层东监控视频显示：24日2时34分4秒（经校准，视频时间比北京时间快6分49秒），电石车间的电石冷却库出现火光，34分53秒气柜出现火光；气柜东北角监控视频显示：32分08秒，气柜从东北方向由第一、二节连接处泄漏，34分53秒，气柜出现火光，34分54秒该摄像头烧毁，视频图像消失。

    经询问东兴化工公司当班调度员李志强称，约在24日2时30分左右接到三氯乙烯中控操作员常刚打电话汇报说现场起火了，时间与视频显示出现火光的时间基本吻合。由此认定起爆时间为4月24日2时34分4秒。

    下图为起爆前3秒图片（北京时间为2时34分01秒）：

    下图为起爆时图片（北京时间为2时34分04秒）：

    2.起爆点的认定。合成炉顶层东监控视频显示：24日2时34分4秒（与北京时间修正值6分49秒），电石车间的电石冷却库出现火光。经询问东兴化工公司值班氯乙烯车间副主任皮运涛称，起爆点在正北偏南一点，在电石车间的路边，与视频显示出现火光的地点基本吻合。由此认定起爆地点在电石冷却库。

    3.火源的认定。事故发生时，电石车间在正常生产，冷却库房堆放着大量刚出炉需要冷却的火红电石坨，温度达1000℃以上，远超过氯乙烯引燃温度。

    六、事故发生原因和事故性质

    （一）直接原因。根据气象分析报告，事故发生当晚，当地风力达到7级，由于事故现场无气象监测资料，受地形影响，狭管效应可能导致事故现场产生8级以上大风，由于强大的风力，以及未按照《气柜维护检修规程》(SHS01036-2004)第2.1条、第2.2.2 条规定内容进行全面检修，事发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜，开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，进入气柜的气量加大，加之调大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向低洼处扩散，遇火源发生燃爆。

    （二）间接原因。

    1.企业层面（东兴化工公司）。

    （1）吸取本企业、本行业事故教训不到位。未深刻吸取本企业2014年9月16日发生的烧碱分厂容器爆炸事故教训，未采取有效防范措施，未深刻吸取河北张家口中国化工集团盛华化工公司“11·28”重大爆燃同类事故教训，违反《气柜维护检修规程》(SHS01036-2004) 第2.1条、第2.2.2 条规定及《内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司氯乙烯气柜检修维护规程》规定，至事故发生时，氯乙烯气柜投用6年未进行全面检修。

    （2）安全设备的安装、使用不符合相关法律法规的规定。违反了《安全生产法》第三十三条、《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（原国家安全监管总局令第40号）第十三条第（三）项的规定，重大危险源等关键部位的安全控制设备缺失，未在氯乙烯气柜设置紧急切断装置。有毒可燃气体报警习以为常，未及时处置，未分析根本原因进行彻底整改。

    （3）安全教育培训不到位。违反《安全生产法》第二十五条第一款的规定，未对从业人员进行全面、系统的岗位操作规程、生产操作技能培训，相关岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉，操作工处理异常情况能力差，在压缩机入口压力降低的情况下，未进行全面分析、及时发现气柜卡顿，仍按照常规操作方式进行操作，加剧了事故的发生。

    （4）安全风险辨识防控能力不足。对氯乙烯球罐、氯乙烯气柜等关键装置和重要部位的安全风险辨识不全面，从企业安全管理人员到岗位操作工，不了解氯乙烯气柜异常工况下以及泄漏后的应急处置方案，安全风险防控能力不足。

    （5）隐患排查治理不彻底。未切实贯彻落实《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，隐患排查不彻底，未把自治区安全生产大检查、危险化学品安全专项整治的安排部署、具体要求落到企业生产过程中，致使隐患和问题长期存在，企业长期“带病运行”。

    （6）应急处置不到位。未吸取安全监管部门对其执法检查、对重大危险源现场处置方案演练次数不足的违法违规行为进行处罚的教训，2018年企业氯乙烯球罐、氯乙烯气柜等重大危险源现场处置方案演练未做到每半年一次，且应急预案不完善，应急演练在一定程度上流于形式。

    2.设计层面。

    中国天辰工程有限公司未严格执行《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）第4.2.3条规定，违反了《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第4.5条规定，将氯乙烯气柜、氯乙烯球罐布置在厂区地面标高较高位置，高于转化、精馏、压缩电石冷却等场所地面标高3-8米,其中高于电石冷却厂房地面标高8米。氯乙烯气柜一旦发生泄漏，氯乙烯将向低洼地势蔓延，波及整个生产区域，产生严重安全隐患。

    3.部门层面。

    乌兰察布市应急管理局、卓资县应急管理局等两级应急管理部门，在河北张家口盛华化工“11·28”事故后，开展危险化学品安全专项整治效能不高、效果不佳，存在以文件落实文件的现象。市县两级应急管理部门危险化学品安全监管队伍能力不足、力量薄弱，均无懂专业的安全监管人员，执法检查只停留在表面，未发现并及时对企业存在的违法违规行为进行处罚。

    4.党委、政府层面。

    乌兰察布市、卓资县两级党委、政府安全生产“红线意识”“底线思维”未牢固树立，虽然出台过一系列明确企业主体责任、部门监管责任和党政领导责任的文件，但是对监管部门存在的执法能力不强、人员不足的问题未引起高度重视，加以解决。在督促监管责任落实上、全面加强安全风险管控上存在不足。

    （三）事故性质。

    经调查认定，内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司“4·24”较大生产安全事故是一起生产安全责任事故。

    七、对事故责任的认定以及对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

    (一)建议公安部门立案侦查人员。

    1.杨四东，中共党员，总经理，公司安全生产第一责任人，未认真履行主要负责人在安全生产工作方面的法定职责，安全生产投入不足，对事故发生负有重要领导责任。  

    2.杨师有，总经理助理兼生产指挥中心主任，分管公司生产、工艺、设备，公司级重大危险源责任人。未认真组织开展隐患排查，对氯乙烯气柜未按照《气柜维护检修规程》（SHS 01036-2004）第2.1条、第2.2.2 条规定及《内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司氯乙烯气柜检修维护规程》规定内容进行全面检维修失察，安全风险辨识不到位，负有重要领导责任。

    3.黄武，中共党员，副总经理，分管公司安全生产，安全生产履职不到位，未有效督促全公司开展安全风险辨识防控、隐患排查治理，未认真组织开展吸取河北张家口盛华化工“11·28”重大爆燃事故经验教训，对氯乙烯气柜投用6年未进行全面检维修失察，负有重要领导责任。

    4.李常华，聚氯乙烯车间主任，车间级重大危险源责任人。未认真组织开展聚氯乙烯车间安全风险防控、隐患排查治理，未认真组织开展对气柜进行全面检维修，对氯乙烯工序岗位员工操作规程、异常工况下应急处置培训不到位，负有重要管理责任。

    5.李林，聚氯乙烯车间氯乙烯工序班组长（车间值长），班组级重大危险源责任人，不清楚氯乙烯气柜是否为重大危险源、采取了哪些安全监控措施，未有效开展氯乙烯气柜隐患排查，未督促指导精馏岗位DCS主操在气柜相关控制参数发生异常后进行全面认真分析，仅采用常规操作方法，调大压缩机回流，加剧事故发生，负有重要管理责任。

    以上5人，建议乌兰察布市公安部门根据管辖权限进行立案侦查。

    （二）建议给予行政处罚人员。

    1.赵永生，中共党员，东兴化工公司董事长、法定代表人、主要负责人，未认真履行主要负责人在安全生产工作方面的法定职责，对事故发生负有领导责任，建议依据《安全生产法》第九十二条第二项之规定，处上年年收入40%（24.62万元）的罚款（9.85万元）。同时，建议上级党委依照党纪给予其警告处分。

    2.李志福，中共党员，安全环保部部长。未认真落实安全管理人员法定职责，督促聚氯乙烯车间开展全面彻底的隐患排查治理不力，督促开展安全教育培训、应急演练、现场处置不力，负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由乌兰察布市应急管理局对其处9900.00元罚款。

    3.范贵平，生产指挥中心顾问（分管生产调度）。对聚氯乙烯车间安全隐患排查治理督促管理不到位，负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由乌兰察布市应急管理局对其处8900.00元罚款。

    4.李庆惠，生产指挥中心设备副主任。对聚氯乙烯车间氯乙烯气柜等设备安全管理不到位，负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由乌兰察布市应急管理局对其处8900.00元罚款。

    5.皮运涛，聚氯乙烯车间生产副主任。对氯乙烯气柜生产安全事故隐患排查不彻底，负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由乌兰察布市应急管理局对其处8900.00元罚款。

    6.赵爱军，聚氯乙烯车间设备副主任。生产设备管理不到位，未按照《气柜维护检修规程》（SHS 01036-2004）第2.1条、第2.2.2 条规定内容，组织对氯乙烯气柜进行全面检维修，负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由乌兰察布市应急管理局对其处8900.00元罚款。

    7.徐精武，安全环保部安全员。负责聚氯乙烯车间、三氯乙烯车间、烧碱车间的安全管理，督促聚氯乙烯车间开展全面彻底的隐患排查治理不力，督促开展安全教育培训、应急演练、现场处置不力，负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由乌兰察布市应急管理局对其处7900.00元罚款。

    8.吴国战，聚氯乙烯车间安全员。未有效开展氯乙烯气柜隐患排查，对氯乙烯气柜长时间报警怎样解决不掌握，负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由乌兰察布市应急管理局对其处7900.00元罚款。

    9.王荣，女，聚氯乙烯车间氯乙烯工序精馏岗位主操。不熟悉氯乙烯气柜是否设置安全仪表系统、是否设置紧急切断装置、不熟悉异常工况下氯乙烯气柜压力上升原因，对氯乙烯气柜相关控制参数发生异常后处置不当，负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项的规定，建议由乌兰察布市应急管理局对其处6900.00元罚款。

    （三）建议给予行政处罚的事故责任单位。

    1.东兴化工公司。安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱，未深刻吸取同类事故教训，未采取针对性措施强化安全管理，造成较大生产安全事故发生。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项、《生产安全事故罚款处罚规定》（原国家安全监管总局令第13号、原国家安全监管总局令第77号修改）第十五条第二项之规定，建议乌兰察布市应急管理局对其处99万元罚款。同时，建议乌兰察布市应急管理局依法依规暂扣东兴化工公司危险化学品安全生产许可证（证号：（蒙）WH安许证字〔2017〕000948号）。

    2.北京国信安科技术有限公司。2014年3月出具与东兴化工公司安全生产实际状况不符的《内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司年产40万吨聚氯乙烯、32万吨烧碱及电石渣综合利用项目（电石、烧碱、聚氯乙烯部分）安全设施竣工验收评价报告》，依据《安全评价机构管理规定》（原国家安全监管总局令第22号）第三十六条第八项的有关规定，建议由乌兰察布市应急管理局给予警告，并处9900元罚款。

    3.中国天辰工程有限公司。未严格执行《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）第4.2.3条规定，违反了《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第4.5条规定，将氯乙烯气柜、氯乙烯球罐布置在厂区地面标高较高位置，设计存在重大隐患，对事故的发生负有设计责任，建议由乌兰察布市住房和城乡建设部门依据相关法律法规对其进行处罚。

    （四）建议给予政务处分人员。

    1.郭全胜，乌兰察布市应急管理局副局长，对乌兰察布市危险化学品安全生产工作督促指导不到位，执法检查不严格，压力传导不够，分管的危化科工作不力，对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

    2.杨继芳，乌兰察布市应急管理局危化科科长，未采取有效措施督促检查企业严格落实国家自治区相关法律法规标准规定及一系列具体安排部署，存在执法检查不严格、执法“宽、松、软”、隐患排查不彻底、监管不到位的问题，对事故发生负有监管责任，建议给予警告处分。

    3.王玉威，卓资县委常委、常务副县长，分管全县安全生产工作，对安全生产工作重视不够，压力传导不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予记过处分。

    4.马宝生，卓资县应急管理局局长，未能有效贯彻执行国家、自治区有关法律法规，对分管负责同志及内设部门工作不到位的情况失察，监督企业落实主体责任不到位，对事故发生负有领导责任，建议给予记大过处分。

    5.李天成，卓资县应急管理局副局长，分管危险化学品安全监管工作，未采取有效措施督促检查企业严格落实国家、自治区相关法律法规标准规定及一系列具体安排部署，执法检查不严格，未对企业进行处罚，存在执法“宽、松、软”的情况，对事故发生负有监管责任，建议给予记过处分。

    6.王啟栋，卓资县旗下营工业园区管理委员会主任，未有效履行安全监管职责，未组织本园区管委会对企业开展安全检查，对自身安全生产职责认识不清，对事故发生负有监管责任，建议给予警告处分。

    （五）建议自治区纪委监委对卓资县委书记王晓军、县长李英进行诫勉谈话。

    （六）建议乌兰察布市对市应急管理局局长韩越飞予以通报批评。

    八、事故防范和整改措施

    （一）切实加强危险化学品建设项目源头管控。对涉及“两重点一重大”（重点监管危险化学品、重点监管危险化工工艺、危险化学品重大危险源）的危险化学品建设项目，在立项阶段实施多部门联合审批。新建危险化学品建设项目必须进入化工园区或化工集中区；未按规定进行整体安全风险评估的化工园区和不具备化工产业发展条件的地区，不得新、改、扩建危险化学品项目；严禁建设生产工艺没有正规技术来源、未委托具有相应资质设计单位进行工艺设计、搬迁使用旧设备的危险化学品新、改、扩建项目；严禁建设涉及国际公约以及国家和自治区相关部门明令禁止生产、使用的危险化学品新、改、扩建项目；禁止新、改、扩建反应工艺危险度5级的精细化工项目，严格限制新、改、扩建反应工艺危险度４级的精细化工项目。

    （二）全面开展危险化学品企业安全评估。针对我区危险化学品企业专业技术支撑力量薄弱，设备设施逐步进入老化、接近服务年限等实际情况，积极利用社会力量，助力危险化学品安全监管，通过政府购买服务的方式，对全区现有危险化学品生产、存储、经营企业全面开展安全风险评估。自治区本级负责全区8个区级重点县中涉及一、二级重大危险源和全区涉及氯碱化工的危险化学品生产企业的评估工作，其他企业由盟市和旗县分类分层次完成，对全区所有危险化学品企业进行逐一排查，全面评估安全风险，并按照“红橙黄蓝”实行分级分类管控，实施一企一策、精准治理，对存在问题隐患限期整改不到位的，该减的减产、该停的停、该关的关，切实做到关闭取缔一批、整改提升一批、巩固发展一批。

    （三）推进危险化学品重点县专家指导服务工作。通过开展重点县专家指导服务，带动重点县提升化工和危险化学品安全管理水平，培育1-2个自治区化工和危险化学品安全监管工作示范县；通过培植帮扶，在每个重点县树立1-2个安全生产标杆企业；通过开展安全教育培训，为企业和地方政府监管部门培养一批高素质的安全管理与技术专家。

    （四）进一步严格执法，严肃事故责任追究。加大执法检查力度，对企业安全培训不到位、特殊危险作业不符合国家标准规范、未按照规定设置紧急切断装置等关键设备导致自动化控制水平低、应急演练不到位等违法违规行为要予以上限处罚，通过严管重罚大幅提高企业违法违规成本，逐步解决“政热企冷”现象、企业落实主体责任“最后一公里”问题，推动企业知责、明责、主动尽责，督促企业把安全风险防控、事故隐患排查治理各项措施落实到位。

    坚持事故“四不放过”的原则和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的基本要求，依法从严查处事故，发生死亡事故的企业，依法暂扣其安全生产许可证，责令其停产整改1至6个月，经整改仍不具备安全生产条件的，吊销安全生产许可证，提请当地人民政府予以关闭。严肃追究企业及有关人员的责任，让企业出不起事故、不敢出事故，有效防范事故再次发生。

    （五）加强化工过程安全管理，落实企业安全生产主体责任。督促企业切实贯彻落实原国家安全监管总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）精神，强化安全生产信息、安全风险、装置运行、岗位安全教育和操作技能培训、试生产安全、设备完好性、作业安全、承包商管理、变更管理、应急管理、事故和事件管理等化工全过程安全管理，全面提升化工过程安全管理水平，尤其要严格化工生产过程操作，对工艺管理制度、操作规程及执行情况进行全面检查，健全完善各类安全管理制度、装置操作规程，开展针对性培训，确保操作人员掌握生产过程中存在的安全风险和岗位技能，推进岗位员工操作标准化、规范化，严禁违章操作、随意调整工艺参数、严防超指标运行，及时有效处置异常工况。

    （六）强化安全教育培训。严格按照《化工(危险化学品)企业主要负责人安全生产管理知识重点考核内容》、《化工(危险化学品)企业安全生产管理人员安全生产管理知识重点考核内容》，对首次申请、延期换证企业主要负责人、安全生产管理人员进行考核，提高其安全生产的履职尽责能力。强化对企业一线岗位操作工进行岗位操作规程、危险有害因素、应急处置措施等应知应会知识的培训，使其懂规程、知危害、会应急，切实夯实企业本质安全基础。

    （七）提升危险化学品事故应急处置能力完善企业安全生产事故应急预案体系建设，增强预案的可操作性和实用性，充实应急专家队伍，配备充足的应急物资，加强应急救援队伍建设，强化政企联动，加强应急演练和现场处置演练。各级综合消防救援队伍和各类专业应急救援队伍要切实做好应急准备，进一步强化应急演练，加强危险化学品安全知识培训，遇有突发事故和紧急情况，立即采取应急处置措施，迅速科学妥善安全开展救援，严防发生次生事故，严防事故后果扩大升级。

    （八）强化危险化学品安全监管能力建设。加强负有危险化学品安全监管职责部门特别是基层安全监管部门的监管力量，强化危险化学品安全监管队伍、能力和装备建设，实现专业监管人员配比不低于在职人员75%的要求，提高依法履职的能力水平。

内蒙古伊东集团东兴化工有限责任公司

“4·24”较大生产安全事故调查组