湖南湘西花垣县钰沣锰矿“5·13”较大冒顶事故调查报告
2018年5月13日10时30分左右，花垣县钰沣锰业有限责任公司钰沣锰矿546工区538片区二中段6号掘进工作面发生一起较大冒顶事故，造成4人死亡、1人重伤，直接经济损失500万元。
事故发生后，州委书记叶红专、州长龙晓华立即作出批示，要求全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作，查明事故原因，追究责任人责任，吸取血的教训，强化安全生产责任制，保障人民群众生命财产安全。受叶红专书记、龙晓华州长委派，5月13日下午副州长麻超带领州直相关部门负责同志赶赴现场，组织指挥抢险救援；正在长沙出差的州委常委、常务副州长向恩明连夜赶到事故现场指导善后处置和伤员救治工作。
5月14日，湘西州人民政府成立了湘西州人民政府花垣县钰沣锰业有限责任公司钰沣锰矿“5·13”较大冒顶事故调查组（以下简称事故调查组），由州安全生产监督管理局党组成员、总工程师向纯金任组长，湘西州安全生产监督管理局、州公安局、州纪律监察委员会、州经信委、州国土资源局、州总工会、花垣县人民政府有关负责同志为成员，开展事故调查工作。同时，聘请了2名非煤矿山专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了加强事故防范措施的建议意见。
一、事故单位基本情况
（一）事故单位概况
花垣县钰沣锰业有限责任公司成立于2010年12月6日，营业执照期限自2010年12月6日至2030年12月5日，是一家民营股份制企业，法定代表人麻绍鸿，注册资本6863900元，经营范围为锰矿石开采、政策允许的矿产品购销、农副产品初级加工、民族服装、服饰加工、销售。法定代表人麻绍鸿兼公司董事长，负责公司全盘工作；总经理张烨负责安全生产、经营、人事等工作；副总经理龙双元，负责财务工作；副总经理龙昌凡，负责销售工作；副总经理石昌生，兼任钰沣锰矿矿长，负责矿山安全生产工作；副总经理张小波，负责后勤、办公室工作。该公司现有职工815人。
（二）事故矿山基本概况
花垣县钰沣锰业有限责任公司钰沣锰矿是根据湘西自治州人民政府《关于花垣县民乐矿区锰矿资源开发整合有关事项的批复》（州政函[2010]181号）及2010年10月8日花垣县人民政府编制的《湘西土家族苗族自治州花垣县民乐矿区锰矿资源开发整合实施方案》的要求，由原下椿木锰矿、原鼎丰锰矿、原贸盛锰矿、原共富锰矿和原衡民锰矿5个矿山整合而成的一家锰矿，现有从业人员310名，其中安全管理人员4名。钰沣锰矿位于湖南省花垣县城南西方向约45km处，属花垣县民乐镇管辖。地理坐标为：东经109°20′36″～109°21′37″，北纬28°22′20″～28°22′34″。钰沣锰矿矿区面积1.1855km2，开采标高+780m至+400m，开采方式为地下开采，平硐+斜坡道开拓，现保留井口5个，其中主井（518硐口）。用作矿石、废石运输、人员、材料进出，还兼作全矿的进风井；1#副井（580硐口）：为南部后期井用作矿石、废石运输，人员、材料进出，还兼作后期进风井；2#副井（546硐口）：用作矿石、废石运输，人员、材料进出，还兼作排水、安全出口；北风井（650硐口）：矿山北部回风井，兼作紧急安全出口井；南风井（630硐口）：矿山南部回风井，兼作紧急安全出口井。钰沣锰矿原设计生产规模为3万t/a，2013年4月19日扩大规模到10万t/a，2014年11月委托长沙矿山研究院有限责任公司编制了《花垣县钰沣锰业有限责任公司钰沣锰矿10万t/a扩建项目初步设计说明书》，2016年5月进行了设计变更并编制了《花垣县钰沣锰业有限责任公司钰沣锰矿10万t/a扩建项目安全设施设计变更说明书》，2016年8月委托湖南金泰安全评价有限责任公司对钰沣锰矿10万t/a扩建项目开展安全设施验收评价工作，经相关单位验收合格取得安全生产许可证。《花垣县钰沣锰业有限责任公司钰沣锰矿10万t/a扩建项目初步设计说明书》设计布置回采工作面6个、备采工作面2个、掘进工作面4个；《花垣县钰沣锰业有限责任公司钰沣锰矿10万t/a扩建项目安全设施设计变更说明书》设计布置回采工作面3个、备采工作面2个、掘进工作面4个。三班作业，每班最多人数60人。
（三）事故矿山证照情况。
钰沣锰矿《采矿许可证》证号C4300002010122120088847，有效期为2016年09月29日至2021年9月28日。《安全生产许可证》编号为（湘）FM安许证字[2017]S777号，安全生产许可证有效期为2017年2月14日至2020年2月13日。
（四）矿领导分工。
矿长石昌生，负责矿山安全生产全面工作；副矿长石桂明，负责矿山地质测绘与采掘技术指导工作；副矿长麻秀祥，负责矿山机电、车辆管理工作；副矿长麻老大，负责矿山火工品、安全知识培训、职业健康等工作；副矿长伍勤鸿，负责矿山安全生产工作（试用期，公司没有下文）。
（五）事故矿山生产情况。
钰沣锰矿井下共有518、546、580、588、598、630、650七个工区。矿井2018年1月31日春节放假，2月25日做复产检修准备，3月1日正式生产，根据花垣县钰沣锰业有限责任公司安全科2018年3至5月份安全生产现场督查记录，全矿五个工区共有46个采掘面作业面(含机组)，其中518工区10个作业面(含机组)，546工区14个作业面(含机组)，580工区5个作业面(含机组)，630工区6个作业面(含机组)，650工区11个作业面(含机组)。每个采掘面或机组2－3人。发生此次事故的538片区二中段，布置有5、6、8号三个掘进作业面，事故发生在6号作业面。经查阅花垣县钰沣锰业有限责任公司锰矿石生产和发运月报表，发现3月生产矿石11549.7吨、副产矿8597.3吨；4月生产矿石14601.7吨、副产矿21560.2吨。
5月9日，546工区538片区负责人麻正刚陪同公司安全科督查人员龚雁鸣、龙胜章、麻永章、刘志友等人到546工区538片区二中段检查,发现龙求班组6号掘进面顶板开裂，存在安全隐患，责令工区负责人撤离该掘进面作业人员并挂牌整改，要求整改后经安全科验收合格，方可继续施工。矿长石昌生和片区负责人麻正刚均在安全生产现场督查记录上签字。经调查，接到整改指令后，片区负责人麻正刚口头要求班组长龙求停工，班组长龙求也口头要求施工负责人麻海兵停工，6号面停工后，组长龙求11、12日因有事未上班，13日同片区长麻正刚在546硐口接污水管。5月13日上午10时30分左右6号面（龙求班组的掘进面）发生了事故。
（六）事故地点概况
1、事故地点概况。事故地点发生在546工区538片区（三星片区）二中段6号计划掘进面后26m处，在测点A5-38+7测点附近，标高+612.2m，事故发生点巷道宽9.4m，高6.7m（冒顶后的高度）。事故发生地点前巷道A5-38+6测点与A5-38+5测点已垮塌，无法通行。通往事故发生点的巷道在上山巷道G25-12测点→上山巷道G25-13测点→上山巷道G25-14测点→上山巷道G25-15测点→上山巷道A5-38+12测点→上山巷道A5-38+11→上山巷道A5-38+10测点→上山巷道A5-38+9测点→上山巷道A5-38+8测点之间经过多处采空区，且巷道顶板破碎，多处松石掉落，且片帮严重。具体位置（祥见附图1《花垣县钰沣锰矿“5.13”较大冒顶事故平面图》）。
2、事故巷道施工情况。事故巷道为原有旧巷道，该旧巷多处经过采空区，由于巷道A5-38+6测点与A5-38+5测点已垮塌，无法通行，导致538片区（三星片区）无两个安全出口，钰沣锰矿为了落实存在问题和隐患整改工作，2018年3月15日制定了《关于解决“三星片区生产区域无两个安全出口”的实施方案》，以下简称《方案》，具体实施内容为施工绕道贯通598主巷道，从A5-38+7测量点，沿250ﾟ方位掘进30m后再按170ﾟ方位掘进90m，与原A5-38+3测量点贯通。《方案》设计巷道宽2.2m，高2.5m，事故发生点巷道实际宽达9.4m，高达6.7m，长约10m（冒顶后的高度）。事故工作面今年开工以来没有掘进，一直沿原旧巷清理和维修巷道，事故地点超高超宽是以前形成的，事故巷道未按要求设置照明线，现场无照明。事故工作面未采用局部通风机供风。
3、事故冒落岩石情况。根据现场勘查，冒落岩石掉落后已破碎，分成了两块大石块和其他小石块，事故点散落有圆木，其中事故铲车边大石块长宽高尺寸约2.0×1.6×1.3m，另一大石块尺寸约2.5×1.8×1.5m，花垣钰沣锰矿顶板围岩比重为2.7～3.4t/m3，所以冒落岩石重约20t。
4、勘查现场照片。附后（详见附图2）。
(七)乡镇、部门监管情况。2018年1月份，花垣县要求锰、铅锌矿山对环保问题进行立行立改。1月15日，花垣县安监局和民乐镇安监站到该企业检查时发现该企业三星片区没有两个安全出口，于是要求企业进行临时性封堵。1月18日，该矿在538运输大巷入口处采取了临时封堵措施，防止人员误入（进入三星片区要经过538片区运输大巷1800米左右才能到达三星片区）。1月22日花垣县安监局和民乐镇安监站又到该企业进行复查，企业临时封堵已经到位。
3月1日，钰沣锰矿没有经节后验收，擅自复产。4月9日，民乐镇安监站到该企业检查发现该企业未经验收，有生产迹象，于是给企业下达了停产通知。4月11日，县安监局到该矿巡查，通往538片区的546副井没有发现生产迹象，但发现该矿518主井未经复工复产验收，擅自复产，于是，县安监局给民乐镇人民政府下达了《关于制止花垣县钰沣锰业有限责任公司擅自复工的函》，要求民乐镇人民政府加强巡查。4月14日，民乐镇人民政府对钰沣锰矿下达了停产通知，要求企业履行复工复产程序。接到停产通知后，引起钰沣锰矿高度重视，立即组织进行整改，经企业自检合格，于4月17日，钰沣锰矿向民乐镇人民政府和花垣县安监局提出了节后复工验收申请。4月23日，民乐镇人民政府和花垣县安监局根据钰沣锰矿提出的节后复工验收申请，组织对钰沣锰矿进行验收，在538片区检查，因538片区入口巷道被水淹，验收组认定未生产，没有进入538片区检查；在650片区检查时，验收组发现650—630联络巷垮坍，马上采取了撤出人员的措施，并下达了现场处置决定书，要求企业在5月23日整改完毕。因复工验收时发现该矿还存在隐患没有整改到位，验收组在复产意见书上签署了“整改到位后再生产”的意见。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2018年5月13日，钰沣锰矿546工区《出入井登记表》记录显示：上午进入矿硐人员有28人，其中6号作业面的麻老理（伤者）、麻海兵（死者）和龙生才（死者）登记入井时间为8点30分，5号作业面的龙秀碧（死者）和石维奇（死者）登记入井时间为8点30分。事故当天，麻老理因家中有事耽误了一会，他赶到546井口时，班里施工负责人麻海兵已同龙生才先行下井。于是他换好班衣，填好入井登记表后也下了井。他走到6号作业面，看到麻海兵正用排险杆敲击顶板，巷道堆放有七八根撑木。敲击多下，没有发现异常，麻海兵就用两根排险杆丈量巷道高度，按照丈量好的高度锯好撑木，之后与麻老理、龙生才一起立撑木。因撑木直径约20公分左右、长4m左右，很重，三人无法立起，麻海兵就叫龙生才到5号作业面找人帮忙（两作业面相距五十米左右）。5号作业面的龙秀碧、石维奇两人就到6号作业面帮忙。麻海兵去开铲车，其余4人合力将撑木的上端放到铲车铲斗边沿，随后，龙秀碧、石维奇、龙生才三人掌撑木的中部，麻老理掌撑木的下端，麻海兵开动铲车铲斗向上移，将撑木缓缓立起,当撑木撞击顶板时，顶板冒落。
（二）救援及现场处置情况
1、实施抢救情况
5号工作面的龙秀碧和石维奇装满一车矿渣后，当班运输司机龙家保将拖拉机开了出去，当龙家保返回工作面时，没有看到龙秀碧和石维奇两人，就到6号工作面去找他们。龙家保来到6号工作面，看到里面漆黑一片，没听到有任何声音，呼叫又没有人答应，他意识到6号工作面发生事故了，就赶紧往硐口跑。大约10：50，他跑出硐口，立即给工区长麻正刚报告说：“6号工作面出事了”。正在井口修污水管的片区长麻正刚接到事故报告后，要546工区副区长张志立即向矿长石昌生报告，自己马上找装备下井赶往事发地点救人。麻正刚在538主巷道遇到3个矿工，就要他们一起去救人，到达事故现场后发现两个人（麻老理和麻海兵）还有生命迹象，就将两名伤者分别背到两台拖拉机上运出硐口。在588宿舍区的矿长石昌生接到事故报告后，立即启动应急救援预案，一边电话通知安全科科长龚雁鸣等人组织救援力量，一边往546硐口赶。11时15分，矿长石昌生、技术副矿长石桂明、安全科科长龚雁鸣与龙胜章、麻永章、麻绍兴、龙求等人一起赶到546硐口下井救援，途中在538主巷道里遇到麻正刚和其他3个人一起用拖拉机把麻老理和麻海兵两人往外拉（出井时大概是12点左右，两名伤者一到硐口就送上救护车，麻海兵在送往民乐镇医院途中死亡），矿长石昌生等人赶到现场后，先查看顶板，确认安全后再组织施救。在施救过程中发现了龙生才，确认已经死亡，就将龙生才遗体抬到拖拉机上往外运，经搜救确认，尚有两名人员失踪。矿长石昌生和安全科科长龚雁鸣就出硐报告（出井时间12时20分），12点30分左右，矿长石昌生将事故情况报告民乐镇人民政府和花垣县安监局，技术副矿长石桂明带人再次下井继续寻找两名失踪人员，经过大约40至50分钟的搜救，在一块大石块下发现一名失踪者，已无生命体征，因石块太大，遇难者遗体无法搬出。又经过大约20分钟搜救，在距第一名遇难者不远处，搜救人员发现另一名失踪者头部，其躯体部分被一块更大的石块压住，也没有了生命体征。因现场没有相应的救援工具，垮落石块很大，两名遇难者遗体无法从石块下搬出。出于安全考虑，救援人员撤离事故现场，研究下步救援方案。之后，搜救人员找来两个10t的千斤顶，撬开0.6-0.7m高的大石块，才把两名遇难者遗体搬出，下午6:30左右，搜救人员将两名遇难者遗体从硐里运出来，救援结束。
2、指挥抢救情况
中午12点30分左右，该公司将事故信息上报至民乐镇人民政府和花垣县安监局。接到事故报告后，花垣县安监局立即将事故情况报告给了县人民政府。花垣县人民政府接到事故报告后，县长隆立新、副县长张远军立即带领公安、安监、国土、乡镇、县应急救援队和医疗机构领导和人员，于13点10分左右到达事故现场，立即成立“5·13”较大冒顶事故救援指挥部，组织开展救援工作。
（三）医疗救治和善后处理情况
花垣县委、县政府千方百计做好受伤人员医疗救治、事故伤亡人员家属安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，全力开展善后工作，保持了社会稳定。
（四）先期问责情况
5月14日上午，由省安监局杨国庆副局长为组长的督导组约谈了花垣县政府及相关部门主要负责人，按《湖南省安全生产工作考核办法》对花垣县安全生产实行“黄牌警告”的预警告。要求花垣县政府严格按照《中共湖南省委办公厅湖南省人民政府关于采取断然措施坚决遏制重特大事故通知》（湘办发电〔2014〕120号）即省委省政府“八条断然措施”的规定，对事故矿山所在乡镇党委书记、镇长以及县人民政府有关部门分管负责人给予先期免职处理。
5月22日下午，花垣县委常委会议决定，对民乐镇党委书记石峰给予停职处理；对民乐镇党委副书记、镇人民政府镇长李胜强和县安监局分管安全生产的党组成员、副局长韩景志两位同志给予免职处理；对民乐镇分管安全生产的党委委员、武装部部长麻克文和民乐镇安全生产服务站站长龙志忠两位同志给予撤职处理。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1、花垣县钰沣锰矿“5·13”较大冒顶事故共造成4人死亡，1人重伤（详见附表2－1）。
2、直接经济损失500万元（详见附表2－2）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
事故施工巷道为利用原有旧巷道（该旧巷道多处经过采空区）事故地点巷道超宽超高顶板暴露面积大、离层（顶板冒落后巷道宽、高尺寸为9.4×6.7m）。作业人员冒险进入危险区域作业，支护措施和支护操作不当，在使用铲车立起撑木的过程中，支护撑木撞击离层的顶板，诱发顶板冒落，导致事故发生。
（二）间接原因
1、花垣县钰沣锰业有限责任公司钰沣锰矿。一是安全生产责任制未落实。安全管理人员责任不落实，职责分工不明确，安全管理岗位形同虚设。片区长麻正刚、班组长龙求等无安全管理资格证。班组安全员麻海兵既是施工技术负责人，又是铲车司机，实际未承担安全员工作，未取得安全管理资格证。二是技术管理不到位。未编制采掘工作面作业规程，编制的掘进工作面实施方案没有根据现场的实际情况进行编制，没有针对性。利用采空区原有巷道未预先编制安全技术措施，未认真分析论证其安全可靠性。三是现场安全管理不到位。①事故工作面从3月18日开工到5月13日事故发生，没有矿领导进行过安全检查，未能及时发现并消除安全隐患。②领导带班制度不落实，没有按规定带班下井。四是劳动组织形式不合理，未按《花垣县钰沣锰业有限责任公司钰沣锰矿10万吨/年扩建项目安全设施设计变更说明书》设计要求合理布置采掘作业面，井下“点多面广”，有46个作业面(含机组)，单个采掘作业面安全主体不明确，未能有效落实工区安全管理。五是安全管理人员配备不足。井下46个作业面，只配有4名安全管理人员，未能有效进行现场安全管理。六是安全教育培训不到位。未按规定组织作业人员学习安全知识、操作规程和安全技术措施，作业人员安全意识淡薄，安全技能差，违章冒险作业。
2、花垣县民乐镇。一是没有督促企业落实安全生产主体责任；对企业领导带班下井制度不落实、出入井登记不实、片区管理混乱、安全教育培训不到位等问题失察；二是对企业节后复工复产疏于监管，钰沣公司2018年3月1日就复工复产，但民乐镇2018年4月9日才发现企业已经生产；三是对企业违法行为处置未到位，4月9日，镇安全检查组到钰沣公司检查，发现该公司未经复工复产就擅自生产，只下达了停产通知书，没有向相关监管部门报告，4月14日，再次到该公司检查时，发现该公司仍在违法生产，又再一次下达停产通知书，没有向相关部门报告或采取相应的有效措施；四是落实上级安全生产相关要求不到位，州安监局于2018年2月23日下发了《关于切实做好非煤矿山节后复工复产安全生产工作的通知》，民乐镇没有要求企业按照文件规定抓落实，5月7日，全省安全生产警示教育暨安全监管“强执法防事故”行动电视电话会议后，镇里没有下到该企业进行专门检查。
3、花垣县安监局。一是安全监管存在漏洞，对企业领导带班下井制度不落实、出入井登记不实、片区管理混乱、安全教育培训不到位等问题失察。二是没有依法执法，2017年1月15日，锰矿中队到该企业检查时发现该企业事故发生片区生产掘进面超宽超高，公司井下各生产作业面未编制作业规程，546副井6号面超高且未支护等违法行为，没有依法立案查处。三是对钰沣公司节后没有经验收程序，擅自组织生产的违法行为失察，企业3月1日就组织了生产，县安监局4月11日才发现其违法行为。四是对钰沣公司节后没有经验收程序，擅自组织生产的违法行为打击不力。2018年4月11日，县局锰矿山监管中队巡查发现钰沣公司没有经验收程序，擅自组织生产的违法行为没有采取有效措施，仅对无执法权的民乐镇人民政府下达了《关于制止花垣县钰沣锰业有限责任公司公司擅自复工的函》。五是督促企业落实安全生产主体责任欠到位。企业存在培训、安全制度和操作规程等安全责任未落实、安全管理人员配备不足、现场安全管理不到位等问题。
4、花垣县国土资源局。一是重采矿证照管理，轻矿山资源开发利用和矿山储量动态监管。二是2017年没有依照有关规定督促企业做储量年报和超深越界检测，没有对企业是否超深越界和超能力组织生产进行专项核实。三是主要领导没有落实领导带队检查安全生产制度，无带队检查安全生产记录。四是没有建立安全生产责任制度和奖惩考核办法，致使安全生产检查不深入、不彻底，没有一份对该企业下发的执法文书。
5、花垣县人民政府。未认真落实湘西州委、州人民政府关于非煤矿山安全生产工作的部署和要求，未认真组织开展“落实企业安全生产主体责任年”活动，未认真组织节后复工复产验收工作，未认真督促县安监局、县国土资源局、县经信局及民乐镇党委、镇人民政府依法履行非煤矿山安全生产相关职责。
（三）事故性质
经调查认定，花垣县钰沣锰业有限责任公司钰沣锰矿“5·13”较大冒顶事故，是一起较大生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议
（一）免予追究责任人员
麻海兵，男，农民，事故班组施工负责人，安全意识淡薄，处理隐患时，在无法保证人员安全的情况下，没有作出撤人的决定，而是到附近工作面叫人帮忙，违章组织班组人员冒险作业，导致事故发生，对事故的发生应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。（二）建议追究刑事责任人员
1、麻正刚，男，农民，三星片区片区长。未认真落实钰沣锰矿安全科安全隐患停产整改要求，班组人员下井管理失控，未安排安全员跟班检查，本人也未跟班检查，对事故的发生应负主要责任，建议移送司法机关追究刑事责任。
2、石昌生，男，农民，花垣县钰沣锰业有限责任公司副总经理兼钰沣锰矿矿长，全面负责钰沣锰矿安全生产工作。未严格履行安全生产管理职责，未组织编制掘进工作面作业规程，事故工作面编制的实施方案不具有针对性，隐患整改督促不力，安全人员配备不足，现场安全管理不到位，事故当班未安排人员进行安全检查，对事故的发生应负主要责任。建议湘西自治州安全生产监督管理局依法撤销其主要负责人培训合格证。并移送司法机关追究刑事责任。
（三）建议给予党纪政纪处分和处罚的人员
1、张 烨，男，城镇居民，花垣县钰沣锰业有限责任公司总经理。未严格履行安全生产管理职责，安全人员配备不足，未及时督促消除安全生产事故隐患，对钰沣锰矿安全生产管理机构形同虚设失察，对事故的发生应负重要责任。建议由安监部门撤销其主要负责人培训合格证，五年内不得担任非煤矿山主要负责人；根据《安全生产法》第九十二条第二项的规定，由安全生产监督管理部门依法给予其上年度收入的40%罚款。
2、麻绍鸿，男，农民，中共党员，县党代表，花垣县钰沣锰业有限责任公司法定代表人，董事长。未严格履行安全生产管理职责，督促检查本单位安全生产工作不力，未及时督促消除安全生产事故隐患，对钰沣锰矿安全生产管理机构形同虚设失察。建议由花垣县委撤消其县党代表资格，由花垣县纪委监委给予其党内严重警告处分；根据《安全生产法》第九十二条第二项的规定，由湘西州安全生产监督管理部门依法给予其上年度收入的40%罚款。
3、伍勤鸿，男，农民，中共党员，花垣县钰沣锰矿安全生产副矿长。督促落实安全隐患整改不力，现场安全管理不到位，事故当班未安排人员进行安全检查。对事故的发生应负重要责任。建议由花垣县纪委监委给予其党内严重警告处分，由花垣县钰沣锰业有限责任公司解除其劳动合同。
4、李胜强，男，中共党员，花垣县民乐镇党委副书记，镇长，未认真贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求；疏于管理，未认真督促分管安全武装部长和安全生产服务站工作人员开展执法检查工作。对矿山安全工作不重视，执行上级安全生产相关要求欠落实欠到位，州安监局于2018年2月23日下发了《关于切实做好非煤矿山节后复工复产安全生产工作的通知》，没有安排分管领导和安全生产服务站工作人员要求企业按照文件规定抓落实， 5月7日，全省安全生产警示教育暨安全监管“强执法防事故”行动电视电话会议后，没有安排工作人员下到该企业进行专门的检查。对事故发生负主要领导责任，事故发生后，县里已对其先期免职，建议由花垣县纪委监委给予其记过处分。
5、麻克文，男，中共党员，花垣县民乐镇党委委员，武装部长，未认真贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求；没有督促企业落实安全生产主体责任；对企业领导带班下井制度不落实、出入井登记不实、片区管理混乱、安全教育培训不到位等问题失察；未正确履行职责，发现该公司未经复工复产就擅自生产，只下达了停产通知书，没有向相关监管部门报告；疏于管理，未认真督促镇安全生产服务站工作人员开展执法检查工作。对事故发生负主要领导责任，事故发生后，县里已对其先期撤职，建议由花垣县纪委监委给予撤销其民乐镇党委委员职务处分，并由花垣县人武部按程序给予撤销民乐镇武装部部长职务处分。
6、韩景志，男，中共党员，花垣县安监局党组成员、副局长。督促企业落实安全生产主体责任工作不细致、不扎实，对企业严重违法行为依法打击不力，未认真贯彻落实上级关于非煤矿山安全方面的有关复工复产的规定，疏于管理，对事故发生负主要领导责任，事故发生后，县里已对其先期免职，建议由花垣县纪委监委给予记过处分。
7、龙志忠，男，中共党员，花垣县民乐镇安全生产服务站站长，没有督促企业落实安全生产主体责任；对企业领导带班下井制度不落实、出入井登记不实、片区管理混乱、安全教育培训不到位等问题失察，对企业节后复工复产疏于监管，发现该公司未经复工复产就擅自生产，只下达了停产通知书，没有向相关监管部门报告或采取相应的有效措施；对事故发生负主要领导责任，事故发生后，县里已对其先期撤职。建议由花垣县纪委监委给予其撤职处分。
8、龙俊秀，男，中共党员，花垣县安监局锰矿监管中队中队长。督促企业落实安全生产主体责任工作不细致、不扎实，对企业违法行为依法打击不力，对钰沣公司节后没有经验收程序，擅自组织生产的违法行为打击不力，对事故负主要领导责任。建议由花垣纪委县监委给予警告处分。
9、田海峰，男，中共党员，花垣县国土资源局矿管股股长。未依法履行日常监管职责，未组织对钰沣公司是否按照开发利用方案进行开采和超能力生产进行实时巡查和日常动态监督检查；未认真履行职责，对钰沣公司2017年没有依照有关规定做储量年报和超深越界检测的问题依法进行查处，对事故发生负主要领导责任，建议由花垣县纪委监委给予其警告处分。
10、张远军，男，中共党员，花垣县人民政府副县长，分管安监局、国土资源局等部门工作，未认真贯彻落实上级人民政府关于非煤矿山安全生产工作的部署和要求；未认真督促其分管部门履行安全生产工作职责，对事故发生应负重要领导责任。建议由湘西州纪委监委给予其行政记过处分。
11、石 峰，男，中共党员，花垣县民乐镇党委书记，未认真贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求；对镇人民政府非煤矿山安全生产监管工作领导不力；疏于管理，未督促检查指导镇安全生产执法人员依法履行日常监管职责；对镇打击钰沣公司未履行复工复产验收手续擅自组织生产的违法行为不力失察，5月7日，全省安全生产警示教育暨安全监管“强执法防事故”行动电视电话会议后，没有安排工作人员下到该企业进行专门的检查，对事故发生负重要领导责任，事故发生后，县里已对其先期停职，建议由花垣县纪委监委给予其警告处分。
12、姚远军，男，中共党员，花垣县安监局党组书记，局长，未认真贯彻落实上级关于非煤矿山安全方面的有关复工复产的规定，疏于管理，未有效督促分管领导和锰矿监管中队履行职责，属于应当问责的情形。建议由花垣县纪委监委对其诫勉谈话。
13、李云坤，男，中共党员，花垣县国土资源局党组成员、副局长。未按规定履行职责，对钰沣公司2017年没有依照有关规定督促企业做储量年报和超深越界检测的问题失察，疏于管理，未按规定履行督促检查指导职责，对分管矿管股未对钰沣公司是否按照开发利用方案进行开采和超能力生产进行监督检查，对事故发生负主要领导责任，建议由花垣县纪委监委对其诫勉谈话。
14、廖昭俊，男，中共党员，花垣县委常委、县人民政府常务副县长，分管安全生产工作。未认真贯彻落实上级人民政府关于非煤矿山安全生产工作的部署和要求；未认真督促其分管部门履行安全生产工作职责，对事故发生应负重要领导责任。建议由湘西州纪委监委对其进行诫免谈话。
（四）相关行政处罚及问责建议
1、花垣县钰沣锰业有限责任公司钰沣锰矿。对事故发生负主要责任，根据《安全生产法》第109条第1款第2项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第77号）第18条第1款第2项规定，建议由湘西州安全生产监督管理局对该公司依法进行罚款处罚,列入州级安全生产“黑名单”管理。
2、责成花垣县委县人民政府向州委州人民政府作出书面检查。
六、事故防范和整改措施
（一）切实加强顶板管理。为防止冒顶事故发生,搞好顶板管理,重点应切实加强以下工作：一是进一步强化技术管理。非煤矿山企业要高度重视顶板管理工作，明确分管负责人和分管业务部门，配备专业技术人员，健全完善有关规章制度；要及时掌握地质构造、顶底板岩性、和矿压显现规律，做好地质情况的预测预报工作；要按照《金属非金属矿山安全规程》和技术规范，科学合理制定采掘工程支护设计方案，条件发生变化时，要及时进行调整。二是进一步强化现场管理。各非煤矿山企业采掘工作面、巷道维修工程要制定作业规程和安全技术措施，遇有过老巷、矿柱、地质构造破碎带等特殊情况时，要及时补充制定安全技术措施；跟班班（组）长、矿长，靠前指挥，确保各项安全技术措施的落实；加强对作业人员顶板管理知识的教育培训，增强防范顶板事故的意识和能力，严格执行敲帮问顶制度，严禁空顶作业，确保措施完善并落实到位。
（二）严格落实非煤矿山企业主体责任。进一步加强主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员和从业人员的安全技术技能培训考核工作，增强其安全防范意识。进一步规范安全生产管理机构构建及专业技术人员配备，依法依规建立健全各项规章制、各工种操作规程和主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、部门、岗位安全生产责任制。
（三）切实加强非煤矿山安全监管。进一步加强非煤矿山安全监管人员培训教育，切实增强“底线思维”和“红线意识”，全面提高安全监管人员的执法能力，强化监管执法效能。在监管执法时，要严格按照国家法律法规要求和有关工作程序开展执法工作，对“超能力、超定员、超强度”组织生产的、不按设计开采的、存在重大安全隐患没有编制整改方案的、采掘工作面没有编制作业规程或采掘作业面没有报备的严重违法行为必须依法立案查处。对非法生产行为必须按照“四个一律”要求严肃查处，并及时予以曝光，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。
（四）切实加强部门联动执法。地方各级政府要进一步加强对非煤矿山安全生产监管工作的领导，强化安全生产的源头管理，明确各地各部门的监管职责；安监、公安、国土资源、经信等部门要各司其职，各负自责，加强统一协调，加大联合执法，充分发挥非煤矿山联席会议制度作用。安监部门对非煤矿山实行动态监管，存在重大安全隐患的要实施停产整顿。国土部门要切实加强对矿山资源储量和超深越界实施动态管理，凡是资源储量核实不真实，弄虚作假的，国土资源部门要依法查处，将编制单位打入黑名单，对资源枯竭的矿山要提请当地人民政府关闭，对存在超深越界的要依法打击，并停产整顿。对停产整顿的矿山，要及时通报公安、国土、电力等部门，实现闭合执法。地方政府特别是乡镇政府要强化属地管理责任，加强监管机构建设，强化安全监督检查，严肃处理非煤矿山非法违法行为。
（五）进一步规范非煤矿山复工复产验收工作。要严格按照上级有关非煤矿山复工复产验收的有关规定，深刻汲取这次事故反映出的企业未经复工复产验收擅自生产的教训。一是要严格遵守未经复工复产验收不能生产的铁的规定。二是严格验收程序，复工复产验收必须深入井下现场检查，严禁走过场，确保工作质量。三是严把验收关，要加大企业基础管理和重点部位及关键环节的安全检查，严格按照“谁验收、谁签字、谁负责”，的原则，达不到复工复产条件的，一律不得通过验收。四是严格问责，对没有严格按照复工复产验收程序验收，检查不仔细、验收不认真、放宽标准要求的，将严肃追究相关责任人的责任。