云南省金平县金珂糖业有限责任公司2015年“1．14”较大中毒事故调查报告
- 点击：2716
- 时间 2020-06-29 06:14:04
2015年1月14日21时46分许，金平县金珂糖业有限责任公司发生一起较大中毒事故，造成4人死亡，2人中度中毒， 6人轻微中毒，直接经济损失500余万元。事故发生后，省委、省政府，省安监局、州委、州政府相关领导高度重视，对事故救援、善后处置、事故调查等工作作了重要批示。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规，州人民政府于1月15日成立事故调查组，对事故展开调查，并邀请州人民检察院派员参加，聘请有关专家参与事故技术调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）事故单位概况
金平县金珂糖业有限责任公司（以下简称：金珂公司），是由元江县金珂集团糖业有限责任公司全额出资，将日榨甘蔗3000吨的元江东峨糖厂搬迁至红河州金平县铜厂乡，扩能技改为日榨甘蔗8000吨，年产白沙糖12．48万吨，食用酒精9600吨（未建）。已取得省工信委的项目核准批复，相关的安全预评价、用地、环评、水保已通过省安监、国土、环保、水利部门的备案。持有金平县工商局核发的《企业法人营业执照》，注册号：532530100003852，注册资本为叁仟万元，经营范围为：制糖业，有效期：2012年2月7日至2022年2月7日，自然人出资有限责任公司（个人独资），法定代表人马银昌，注册地址是金平县金河镇闸门三家河桥头；持有州食药监局核发的《全国工业产品生产许可证》，编号：QS532503030102，有效期为2014年6月24日至2017年6月23日，许可产品名称为糖（白砂糖）。2015年1月6日开榨，至事故发生时共入榨甘蔗12500吨，生产白糖950吨。
金珂公司设董事长，总经理，副总经理3人，由总经理主持全面工作。行政管理设财务科、农务科、行政科、保卫科、生技科5个科；生产环节由压榨车间、制炼车间、锅炉车间、电力车间、化验室、机修车间、供排水车间7个车间组成，当地俗称“金平金珂糖厂”， 2014年8月以前厂长由一位副总经理担任，之后单设一位生产厂长。公司共有固定员工150人、榨季工250人共400人，其中：管理人员27人、普通员工373人。
（二）建设情况
项目安全预评价委托昆明阳光安全科技工程有限公司开展，主体工程《初步设计》与《安全专篇》委托云南省轻纺织工业设计院设计，都通过省工信委和省安监局的备案。土建工程由广西建工集团第一安装有限公司承建，云南国开建设监理咨询有限公司监理，2012年12月1日破土动工，2013年11月30日，除酒精生产线外的主体工程按期建设完成。各类工艺管道、机电设备由新平竣达机械设备安装有限公司负责安装。项目已完成锅炉，行车、低压压力容器、管道，汽轮发电机系统，35kV供电系统4项单项工程竣工验收。
（三）制炼车间糖浆箱布置情况
制炼车间五楼由南向北并列设置8个规格为4500×3000×2000 mm的自制糖浆箱，沿糖浆箱东面宽边布置有宽约1000mm的走道并安装有扶手：各糖浆箱补给由一根DN200mm无缝钢管为主管，箱上部分别接一同等直径支管和配套闸阀控制，在支管出口下方约300mm位置的箱内壁焊接一过滤筛，糖浆自一楼精糖浆池用泵泵至糖浆箱。各糖浆箱的出料口和排污口均设置于箱体内壁底部，各箱体的出料口均用DN150mm支管连接DN200mm主管供应煮糖罐，排污共用一根DN150mm无缝钢管。出料管的控制方式为在箱体外走道下方设置闸阀控制，排污管的控制方式于2014年12月企业自行改装为在箱体内底板向外焊接一个200×250×150mm的小箱体，小箱体底部设置一直径150mm的通孔作为排污口，用闷盖和螺栓连接封堵控制。
二、事故发生经过和应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2015年1月10日因天阴下雨糖厂停榨，未处理完的剩余糖浆存放在7、8号糖浆箱，7号箱存有半箱糖浆约14m3，8号箱存有整箱糖浆约27m3。14日车间主任李本云对工作进行了安排，早班作业人员将停榨时已清洗好的1-6号糖浆箱内锈迹去除；中班19时许，员工将7、8号糖浆顺管道放至四楼三号煮糖罐内煮炼，约21时放完。21时20分，李步荣副主任组织陆建华、罗桂英、李广友、韦龙民、普秀芳5人到五楼清洗7、8号糖浆箱。21时40分，李广友和韦龙民先进入8号箱，李广友把拧下来的排污闷盖螺栓递给韦龙民，韦龙民将螺栓放在糖浆补给口下方的筛板上，觉得气味难闻，就出来箱子外面。李步荣看见李广友打不开排污闷盖，叫普秀芳下楼去拿工具。21时46分许，陆建华进入7号箱内，先用脚把箱底的糖浆泡沫扒开，在弯下腰准备用扳手拧闷盖螺栓时晕倒，发生急性中毒。
（二）现场救援和处置情况
现场人员发现7号糖浆箱发生中毒后，用对讲机呼叫，并相继进入箱内进行施救，车间内的其他人员听到呼叫后，也相继到现场进行施救。最终造成作业人员李步荣、陆建华、韦龙民和救援人员王绍平4人送金平县人民医院，经确认已死亡，徐云明、李广友2人中度中毒，王松、普秀芳、罗桂英、杨建华、杨继清、王新春6人轻度中毒，共8人入院治疗，同时参与救援可能接触到有害气体的张文碧等11人也入院观察。
事故发生后，金珂公司向金平县委、政府领导进行了报告。接到事故报告后，县委、县政府领导高度重视，及时启动应急预案，成立了以县长杨国椿为组长，县委、县人大等相关领导为副组长的事故处置工作领导小组，下设医疗救治、事故调查、善后处置、社会稳定、舆论引导、后勤保障6个小组，及时有序开展医疗救治、事故调查、善后处置等相关工作。
省委书记李纪恒，州委书记杨洪波等领导分别作了重要批示，省安监局张胜震副局长等领导、州安监局局长王建新、州卫生局、州环保局等部门领导和专家及时赶赴现场，指导受伤人员医治、善后处置和事故调查处理工作。22日金珂公司与死者家属进行协商，赔付了相关费用，11名入院观察人员于1月19日出院，6名轻度中毒人员于1月30日康复出院，两名中度中毒人员于1月16日转入开远59医院和蒙自州医院治疗，于2月4日康复出院，受伤人员得到及时救治，死亡人员家属、伤者及家属情绪稳定。
（三）事故现场勘查情况
事故现场位于金珂公司制炼车间，制炼车间为一砖混结构的五层楼。中心现场位于制炼车间五楼，由于先期救援为变动现场，全车间的窗户为关闭状态，自南至北排列有1-8号糖浆箱（调查组编号），普通钢板焊接，8号糖浆箱与热水箱相邻，热水箱北侧是楼梯口。7、8号箱规格均为4500×3000×2000mm，箱内均有黑色沉积物，沉积物上浮一层约50mm 厚的黄色泡沫。7号箱内沉积物深70mm，排污闷盖螺栓紧固，8号箱内沉积物深3 mm，排污闷盖螺栓已撤除，闷盖尚未打开。1月15日5时20分和9时10分，金平县环境监测站两次对7、8号箱进行应急监测，发现有甲醛气体存在。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
糖浆箱排污阀门位置改装设置不合理，为一设置于糖浆箱底侧部用闷盖和螺栓连接的固定阀门，排污作业时，人员必须进入箱内。作业人员未按“先通风、再检测、后作业”的要求进行作业，也未采取任何个体防护措施，导致中毒事故发生。救援人员在未采取任何个体安全防护措施的情况下盲目施救，造成群死群伤。
原因分析：
1．现场卫生学调查：作业人员的临床症状主要为眼刺痛、流泪、咳嗽、头晕、头痛、乏力、恶心、意识模糊，符合GBZ31-2002《职业性急性硫化氢中毒诊断标准》中接触反应的临床表现。吸入高浓度有害气体即发生闪电样死亡，符合硫化氢急性中毒死亡的临床表现。省、州、县流行病学联合调查组认为，结合病例临床症状表现，此次中毒事故原因多考虑为疑似急性硫化氢中毒。
2．检测情况：1月15日8时，现场采集7、8号糖浆箱残留糖浆样各2.5Kg送蒙自州疾控中心检测，7号箱检测结果显示：二氧化硫含量0.83g/Kg；8号箱检测结果显示：二氧化硫含量1.54g/Kg。
3．鉴定情况： 1月22日，金平县公安局将4名死者、2名中度中毒者血液送公安部进行鉴定，公安部物证检验报告（公物证鉴字〔2015〕337号）显示：所有检材中均检测出SO2，其中：中毒者李广友检材中还检测出H2S、含量为0.766μg/mL，中毒者徐云明检材中还检测出H2S含量、为2.13μg/mL。
3月23日，金平县公安司法鉴定中心出具《法医学尸体检验鉴定书》（（金）公（司）鉴（法尸）字〔2015〕2号和3号），鉴定结论为：李步荣、王绍平应为H2S中毒窒息死亡（陆建华、韦龙明因当地民族风俗，家属不同意尸检）。
4．有害气体成因分析：制糖工艺糖浆的形成基本工序为：甘蔗-压榨-曲筛-混合（加入CaO、P2O5）-一次加热-中和（加入CaO、SO2）-二次加热-沉降（加入絮凝剂）-三次加热-五效蒸发-硫熏蒸-存于糖浆箱-通过泵进入结晶罐进行蒸煮。
1月10日7时50分至14日17时30分停榨期间，残留于糖浆箱内的糖浆液携带有硫酸盐、亚硫酸盐、有机物等杂质，在多因素作用下，经长时间的腐败发酵，产生了大量的硫化氢等混合性有毒有害气体，因硫化氢气体的相对分子量为34.08，相对密度为1.19，略重于空气，且易溶于水，沉聚于残留糖浆液及液面上一定空间内。8号箱为整箱糖浆，在停产期间，所产生的硫化氢等有毒有害气体易扩散于空气中，而7号箱为半箱糖浆，液面在箱体开口1m以下，不易扩散。14日17时30分开榨后，7号残留糖浆液于19时20分至21时，缓慢吸入三号煮糖罐内煮炼，硫化氢等有毒气体也随之缓慢下降沉积于糖浆箱底部。在未进行机械通风吹扫的情况下，工人未佩戴防护用品进入糖浆箱内作业，在用脚搅动箱底的糖浆泡沫时，大量硫化氢等有毒气有害体溢出，在弯腰开启底部的排污口阀门操作时，吸入糖浆箱底部高浓度的以硫化氢为主的有毒有害气体发生急性中毒。
通过对州内制糖业其它企业的了解，尚没有在糖浆箱内发生有毒有害气体中毒的案例。
（二）管理原因
1．金珂公司未严格按照国家法律法规和规程的要求组织生产。
（1）安全生产主体责任未得到认真落实。未严格履行迁建技改项目的职业病防护设施设计“三同时”手续；主要负责人和安全生产管理人员不具备相应的安全生产管理知识和能力；未建立安全管理机构，无专职安全管理人员；“三级”安全教育流于形式且无考试记录，职工安全知识、安全意识和安全技能不足。
（2）安全管理制度不健全，制度缺失较多。如：没有安全教育培训管理制度、职业健康管理制度、隐患排查管理制度、“三同时”管理制度、作业安全管理制度、危险源管理制度、特种设备安全管理制度、安全会议制度等基本的安全管理制度。
（3）安全操作规程未覆盖企业所有工作岗位。未对岗位风险进行辨识，未对有限空间作业进行辨识、评估，未针对各岗位的风险特点制定相应的控制措施和应急措施。
（4）应急预案无针对性，且不满足GB/T29639-2013的规定。应急救援器材和劳动防护用品配备不足，未开展应急救援演练，员工不掌握自救互救的基本方法。
（5）安全隐患排查治理不到位。没有建立隐患排查治理制度，没有制定隐患排查方案，定期安全检查不落实，安全检查质量不高，对存在的问题未形成闭环管理。
（6）有限空间作业等危险作业管理不到位。无有限空间作业管理规定，作业前未办理有限空间作业审批手续，未进行风险分析，带班领导也未对作业人员进行安全告知。
2．有关部门落实工贸行业企业监管工作有差距。金平县铜厂乡党委、政府，县工商信局、县安监局贯彻落实国家法律法规有差距；跟踪督促落实上级部门有关有限空间作业安全管理要求和工贸企业专项整治、隐患排查治理工作不到位。
（三）事故性质
经调查认定，金平县金珂糖业有限责任公司“1．14”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
1. 李步荣，金珂公司制炼车间副主任。违反有限空间作业安全管理规定，未按“先通风，后检测，再作业”的作业顺序开展有限空间作业；事故发生后盲目施救，导致事故扩大。对事故发生及扩大负有直接责任，因其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
2. 王绍平，金珂公司制炼车间副主任。不具备应急救援知识，在未采取任何防护措施的情况下盲目组织施救。对事故扩大负有直接责任，因其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议公安机关追究刑事责任人员
1.李本云，金珂公司制炼车间主任。组织车间贯彻执行本单位安全生产规章制度不到位；组织从业人员车间级安全教育和班组安全教育不到位；组织车间安全检查隐患排查治理工作不到位；组织有限空间作业现场监控和应急处置不到位。涉嫌重大责任事故罪，建议金平县公安局立案侦查。
2. 白绍华，金珂公司金平金珂糖厂厂长。不具备相应的安全生产知识和管理能力，组织指导“三级”安全教育流于形式；未及时组织安全生产大检查，安全隐患排查治理工作不到位；未组织对有限空间作业和危险有害因素进行辨识并建立管理档案。涉嫌重大责任事故罪，建议金平县公安局立案侦查。
（三）建议给予行政处罚的单位和人员
金平县安监局于1月15日责令金珂公司停产整顿。州人民政府事故调查组要求金珂公司聘请有关专家全面排查隐患和问题，全面对所查出的隐患和问题进行整改，经组织专家验收后方可恢复生产。
建议州安监局对金珂公司和相关人员给予罚款的行政处罚：
1．金珂公司。安全生产主体责任未得到认真落实，无安全生产管理机构和配备专职安全管理人员；安全管理制度不健全，教育培训、职业健康、特种设备等基本制度缺失较多；安全操作规程未覆盖企业所有工作岗位；安全隐患排查治理不到位；有限空间作业等危险作业管理不到位；应急预案无针对性，未开展应急救援演练，应急救援器材和劳动防护用品配备不足。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，处58万元罚款。
2．杨家平，金珂公司生产技术科兼职安全管理员。未取得《生产经营单位安全生产管理人员安全资格证书》；未认真开展安全生产检查和隐患排查治理工作；组织从业人员“三级”安全教育培训工作不到位。对事故发生负有管理责任，依据《云南省安全生产条例》第五十四条规定，处8000元罚款。
3．邱永忠，金珂公司生产技术科科长。未取得《生产经营单位安全生产管理人员安全资格证书》；未认真组织制定本单位安全生产管理制度和操作规程；未认真开展安全生产检查和隐患排查治理工作；未对有限空间作业进行辨识、评估；未针对各岗位的风险特点制定相应的控制措施和应急措施。对事故发生负有主要管理责任，依据《云南省安全生产条例》第五十四条规定，处12000元罚款。
4．张亚杰，金珂公司副总经理，主管电气备工作。未认真履行安全生产“一岗双责”职责；未认真参与组织开展安全生产检查和隐患排查治理工作；对本单位存在的安全生产主体责任、有限空间作业安全管理、职业病防护设施“三同时”落实不到位等问题未能及时发现及处置。对事故发生负有主要领导责任，依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，处16000元罚款。
5．余福亮，金珂公司副总经理，主管生产和安全工作。未严格组织实施职业病防护设施“三同时”工作；未参与组织制定安全教育培训、隐患排查治理、职业健康、特种设备等基本安全生产管理制度；未及时组织开展安全生产检查和隐患排查治理工作；未组织对本单位有限空间作业进行辨识和风险评估，并制定相应控制措施和应急措施。对事故发生负有主要领导责任，依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，处18000元罚款。
6．胡元才，金珂公司总经理，安全生产第一责任人。未取得《生产经营单位主要负责人安全资格证》；未认真组织制定本单位安全生产规章制度、操作规程和应急预案；未建立健全本单位安全生产责任制，设置安全生产管理机构，配备安全生产专职管理人员；未督促开展安全检查和隐患排查治理工作。对事故发生负有重要领导责任，依据《云南省安全生产条例》第五十三条规定，处20000元罚款的行政处罚。
7．马银昌，金珂公司董事长、投资人。未认真贯彻执行安全生产法律法规的规定，未严格组织实施技改项目职业病防护设施“三同时”工作；未建立健全安全生产责任体系，未建立安全生产管理机构，配备安全生产专职管理人员；劳动防护用品和应急救援器材配备不足，未组织开展有针对性的应急救援预案演练。对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项规定，处上一年年收入的40%，计29000元。
（四）相关人员的处分及问责建议
1．马竣伟，金平县铜厂乡安全生产监督管理站站长。贯彻落实国家安全生产法律法规有差距；开展对工贸企业安全督查检查和隐患排查治理工作不够；督促企业落实《有限空间作业安全五条规定》有差距。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
2．安国辉，金平县工业商务和信息化局节能商务综合执法监察大队副队长。贯彻落实国家安全生产法律法规有差距；开展对工贸企业安全督查检查和隐患排查治理工作不够；对企业存在的问题和隐患督促整改不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
3. 龙利军，金平县工业商务和信息化局节能商务综合执法监察大队大队长。贯彻落实国家安全生产法律法规有差距；开展对工贸企业安全督查检查和隐患排查治理工作不够；对企业存在的问题和隐患督促整改不到位。建议责成金平县工业和商务信息化局进行问责。
4．唐石昌，金平县铜厂乡政府副乡长，分管安全生产工作。贯彻落实国家安全生产法律法规、上级党委政府和有关部门对工贸企业安全生产工作要求有差距，对所分管的安全生产工作指导督促不够。建议责成向金平县政府作出深刻书面检查，并抄送州监察局、州安委办。
5．周昌武，金平县安全生产监督管理局副局长。贯彻落实国家安全生产法律法规、上级党委政府和有关部门对工贸企业安全生产工作要求有差距，对所分管的安全生产工作指导督促不够。建议责成向金平县政府作出深刻书面检查，并抄送州监察局、州安委办。
6．建议责成铜厂乡党委政府、金平县安监局、金平县工业商务和信息化局向金平县委政府作出深刻书面检查，同时并抄送州监察局、州安委办。
7．建议责成金平县委政府向州委政府作出深刻书面检查，同时抄送州监察局、州安委办。
五、事故防范措施
（一）严格落实企业主体责任，强化现场安全管理
各类涉及有限空间等危险作业的企业，不分所有制、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安全监管总局令第59号）和《有限空间安全作业五条规定》（安全监管总局令第69号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用安全生产设施、设备。针对不同车间、不同岗位、不同职责的从业人员加强安全教育培训，严格制定和执行安全操作规程、劳动防护制度，强化现场安全管理。
（二）加大政府监管力度，强化招商引资项目安全监管
金平县及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚守安全生产“红线”。招商引资项目要严把安全生产关，严格履行建设项目职业病防护设施“三同时”制度；要切实加强对招商引资企业的安全监管，严防安全监管“盲区”， 严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全。
（三）切实加强监管队伍建设，强化部门监管职责落实
金平县及其有关部门要建立健全安全监管机构，完善安全监管工作机制，切实加强安全监管队伍建设，夯实基层执法力量，提高安全监管人员的专业素质和履职能力。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。要准确掌握存在有限空间等危险作业企业的底数和情况，建立监管台账；加强安全教育培训工作，认真落实行业隐患排查治理、专项整治和各类检查，严格执法，监督企业对标检查实施标准化作业，及时消除事故隐患。
（四）深刻吸取事故教训，强化有限空间作业安全专项整治
金平县有关部门要借助专业力量，要与隐患排查治理、打非治违专项行动紧密结合，采取“四不两直”的方式深入企业检查，认真开展有限空间作业安全专项整治工作，对辖区内存在有限空间作业的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》、《有限空间安全作业五条规定》宣贯到每个企业。金平县金珂糖业有限责任公司要对所有车间、工段进行不留死角全面的排查、检查，对所存在的危险有害因素进行全面的检测、辨识，对所有的生产工艺和设施设备进行安全评估，及时消除安全隐患。
（五）严禁盲目施救，强化应急处置管理
全州各级各类生产经营单位要依法依规修订和完善应急预案，建立应急指挥机构和应急救援队伍，明确职责，强化应急处置管理，配备必须的应急设备、设施、物资，建立标准化操作程序。加大宣传教育培训力度，开展全体人员的应急处置知识和技能培训，细化现场处置预案，适时开展现场应急救援处置预案演练，提高紧急状态下，作业人员逃生、自救、互救及应急处置的能力。切实强化科学施救理念的建立，严禁盲目施救，切实防止事态进一步扩大，造成更多的财产损失和人员伤亡。
红河州人民政府金平县金珂糖业有限责任公司
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）事故单位概况
金平县金珂糖业有限责任公司（以下简称：金珂公司），是由元江县金珂集团糖业有限责任公司全额出资，将日榨甘蔗3000吨的元江东峨糖厂搬迁至红河州金平县铜厂乡，扩能技改为日榨甘蔗8000吨，年产白沙糖12．48万吨，食用酒精9600吨（未建）。已取得省工信委的项目核准批复，相关的安全预评价、用地、环评、水保已通过省安监、国土、环保、水利部门的备案。持有金平县工商局核发的《企业法人营业执照》，注册号：532530100003852，注册资本为叁仟万元，经营范围为：制糖业，有效期：2012年2月7日至2022年2月7日，自然人出资有限责任公司（个人独资），法定代表人马银昌，注册地址是金平县金河镇闸门三家河桥头；持有州食药监局核发的《全国工业产品生产许可证》，编号：QS532503030102，有效期为2014年6月24日至2017年6月23日，许可产品名称为糖（白砂糖）。2015年1月6日开榨，至事故发生时共入榨甘蔗12500吨，生产白糖950吨。
金珂公司设董事长，总经理，副总经理3人，由总经理主持全面工作。行政管理设财务科、农务科、行政科、保卫科、生技科5个科；生产环节由压榨车间、制炼车间、锅炉车间、电力车间、化验室、机修车间、供排水车间7个车间组成，当地俗称“金平金珂糖厂”， 2014年8月以前厂长由一位副总经理担任，之后单设一位生产厂长。公司共有固定员工150人、榨季工250人共400人，其中：管理人员27人、普通员工373人。
（二）建设情况
项目安全预评价委托昆明阳光安全科技工程有限公司开展，主体工程《初步设计》与《安全专篇》委托云南省轻纺织工业设计院设计，都通过省工信委和省安监局的备案。土建工程由广西建工集团第一安装有限公司承建，云南国开建设监理咨询有限公司监理，2012年12月1日破土动工，2013年11月30日，除酒精生产线外的主体工程按期建设完成。各类工艺管道、机电设备由新平竣达机械设备安装有限公司负责安装。项目已完成锅炉，行车、低压压力容器、管道，汽轮发电机系统，35kV供电系统4项单项工程竣工验收。
（三）制炼车间糖浆箱布置情况
制炼车间五楼由南向北并列设置8个规格为4500×3000×2000 mm的自制糖浆箱，沿糖浆箱东面宽边布置有宽约1000mm的走道并安装有扶手：各糖浆箱补给由一根DN200mm无缝钢管为主管，箱上部分别接一同等直径支管和配套闸阀控制，在支管出口下方约300mm位置的箱内壁焊接一过滤筛，糖浆自一楼精糖浆池用泵泵至糖浆箱。各糖浆箱的出料口和排污口均设置于箱体内壁底部，各箱体的出料口均用DN150mm支管连接DN200mm主管供应煮糖罐，排污共用一根DN150mm无缝钢管。出料管的控制方式为在箱体外走道下方设置闸阀控制，排污管的控制方式于2014年12月企业自行改装为在箱体内底板向外焊接一个200×250×150mm的小箱体，小箱体底部设置一直径150mm的通孔作为排污口，用闷盖和螺栓连接封堵控制。
二、事故发生经过和应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2015年1月10日因天阴下雨糖厂停榨，未处理完的剩余糖浆存放在7、8号糖浆箱，7号箱存有半箱糖浆约14m3，8号箱存有整箱糖浆约27m3。14日车间主任李本云对工作进行了安排，早班作业人员将停榨时已清洗好的1-6号糖浆箱内锈迹去除；中班19时许，员工将7、8号糖浆顺管道放至四楼三号煮糖罐内煮炼，约21时放完。21时20分，李步荣副主任组织陆建华、罗桂英、李广友、韦龙民、普秀芳5人到五楼清洗7、8号糖浆箱。21时40分，李广友和韦龙民先进入8号箱，李广友把拧下来的排污闷盖螺栓递给韦龙民，韦龙民将螺栓放在糖浆补给口下方的筛板上，觉得气味难闻，就出来箱子外面。李步荣看见李广友打不开排污闷盖，叫普秀芳下楼去拿工具。21时46分许，陆建华进入7号箱内，先用脚把箱底的糖浆泡沫扒开，在弯下腰准备用扳手拧闷盖螺栓时晕倒，发生急性中毒。
（二）现场救援和处置情况
现场人员发现7号糖浆箱发生中毒后，用对讲机呼叫，并相继进入箱内进行施救，车间内的其他人员听到呼叫后，也相继到现场进行施救。最终造成作业人员李步荣、陆建华、韦龙民和救援人员王绍平4人送金平县人民医院，经确认已死亡，徐云明、李广友2人中度中毒，王松、普秀芳、罗桂英、杨建华、杨继清、王新春6人轻度中毒，共8人入院治疗，同时参与救援可能接触到有害气体的张文碧等11人也入院观察。
事故发生后，金珂公司向金平县委、政府领导进行了报告。接到事故报告后，县委、县政府领导高度重视，及时启动应急预案，成立了以县长杨国椿为组长，县委、县人大等相关领导为副组长的事故处置工作领导小组，下设医疗救治、事故调查、善后处置、社会稳定、舆论引导、后勤保障6个小组，及时有序开展医疗救治、事故调查、善后处置等相关工作。
省委书记李纪恒，州委书记杨洪波等领导分别作了重要批示，省安监局张胜震副局长等领导、州安监局局长王建新、州卫生局、州环保局等部门领导和专家及时赶赴现场，指导受伤人员医治、善后处置和事故调查处理工作。22日金珂公司与死者家属进行协商，赔付了相关费用，11名入院观察人员于1月19日出院，6名轻度中毒人员于1月30日康复出院，两名中度中毒人员于1月16日转入开远59医院和蒙自州医院治疗，于2月4日康复出院，受伤人员得到及时救治，死亡人员家属、伤者及家属情绪稳定。
（三）事故现场勘查情况
事故现场位于金珂公司制炼车间，制炼车间为一砖混结构的五层楼。中心现场位于制炼车间五楼，由于先期救援为变动现场，全车间的窗户为关闭状态，自南至北排列有1-8号糖浆箱（调查组编号），普通钢板焊接，8号糖浆箱与热水箱相邻，热水箱北侧是楼梯口。7、8号箱规格均为4500×3000×2000mm，箱内均有黑色沉积物，沉积物上浮一层约50mm 厚的黄色泡沫。7号箱内沉积物深70mm，排污闷盖螺栓紧固，8号箱内沉积物深3 mm，排污闷盖螺栓已撤除，闷盖尚未打开。1月15日5时20分和9时10分，金平县环境监测站两次对7、8号箱进行应急监测，发现有甲醛气体存在。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
糖浆箱排污阀门位置改装设置不合理，为一设置于糖浆箱底侧部用闷盖和螺栓连接的固定阀门，排污作业时，人员必须进入箱内。作业人员未按“先通风、再检测、后作业”的要求进行作业，也未采取任何个体防护措施，导致中毒事故发生。救援人员在未采取任何个体安全防护措施的情况下盲目施救，造成群死群伤。
原因分析：
1．现场卫生学调查：作业人员的临床症状主要为眼刺痛、流泪、咳嗽、头晕、头痛、乏力、恶心、意识模糊，符合GBZ31-2002《职业性急性硫化氢中毒诊断标准》中接触反应的临床表现。吸入高浓度有害气体即发生闪电样死亡，符合硫化氢急性中毒死亡的临床表现。省、州、县流行病学联合调查组认为，结合病例临床症状表现，此次中毒事故原因多考虑为疑似急性硫化氢中毒。
2．检测情况：1月15日8时，现场采集7、8号糖浆箱残留糖浆样各2.5Kg送蒙自州疾控中心检测，7号箱检测结果显示：二氧化硫含量0.83g/Kg；8号箱检测结果显示：二氧化硫含量1.54g/Kg。
3．鉴定情况： 1月22日，金平县公安局将4名死者、2名中度中毒者血液送公安部进行鉴定，公安部物证检验报告（公物证鉴字〔2015〕337号）显示：所有检材中均检测出SO2，其中：中毒者李广友检材中还检测出H2S、含量为0.766μg/mL，中毒者徐云明检材中还检测出H2S含量、为2.13μg/mL。
3月23日，金平县公安司法鉴定中心出具《法医学尸体检验鉴定书》（（金）公（司）鉴（法尸）字〔2015〕2号和3号），鉴定结论为：李步荣、王绍平应为H2S中毒窒息死亡（陆建华、韦龙明因当地民族风俗，家属不同意尸检）。
4．有害气体成因分析：制糖工艺糖浆的形成基本工序为：甘蔗-压榨-曲筛-混合（加入CaO、P2O5）-一次加热-中和（加入CaO、SO2）-二次加热-沉降（加入絮凝剂）-三次加热-五效蒸发-硫熏蒸-存于糖浆箱-通过泵进入结晶罐进行蒸煮。
1月10日7时50分至14日17时30分停榨期间，残留于糖浆箱内的糖浆液携带有硫酸盐、亚硫酸盐、有机物等杂质，在多因素作用下，经长时间的腐败发酵，产生了大量的硫化氢等混合性有毒有害气体，因硫化氢气体的相对分子量为34.08，相对密度为1.19，略重于空气，且易溶于水，沉聚于残留糖浆液及液面上一定空间内。8号箱为整箱糖浆，在停产期间，所产生的硫化氢等有毒有害气体易扩散于空气中，而7号箱为半箱糖浆，液面在箱体开口1m以下，不易扩散。14日17时30分开榨后，7号残留糖浆液于19时20分至21时，缓慢吸入三号煮糖罐内煮炼，硫化氢等有毒气体也随之缓慢下降沉积于糖浆箱底部。在未进行机械通风吹扫的情况下，工人未佩戴防护用品进入糖浆箱内作业，在用脚搅动箱底的糖浆泡沫时，大量硫化氢等有毒气有害体溢出，在弯腰开启底部的排污口阀门操作时，吸入糖浆箱底部高浓度的以硫化氢为主的有毒有害气体发生急性中毒。
通过对州内制糖业其它企业的了解，尚没有在糖浆箱内发生有毒有害气体中毒的案例。
（二）管理原因
1．金珂公司未严格按照国家法律法规和规程的要求组织生产。
（1）安全生产主体责任未得到认真落实。未严格履行迁建技改项目的职业病防护设施设计“三同时”手续；主要负责人和安全生产管理人员不具备相应的安全生产管理知识和能力；未建立安全管理机构，无专职安全管理人员；“三级”安全教育流于形式且无考试记录，职工安全知识、安全意识和安全技能不足。
（2）安全管理制度不健全，制度缺失较多。如：没有安全教育培训管理制度、职业健康管理制度、隐患排查管理制度、“三同时”管理制度、作业安全管理制度、危险源管理制度、特种设备安全管理制度、安全会议制度等基本的安全管理制度。
（3）安全操作规程未覆盖企业所有工作岗位。未对岗位风险进行辨识，未对有限空间作业进行辨识、评估，未针对各岗位的风险特点制定相应的控制措施和应急措施。
（4）应急预案无针对性，且不满足GB/T29639-2013的规定。应急救援器材和劳动防护用品配备不足，未开展应急救援演练，员工不掌握自救互救的基本方法。
（5）安全隐患排查治理不到位。没有建立隐患排查治理制度，没有制定隐患排查方案，定期安全检查不落实，安全检查质量不高，对存在的问题未形成闭环管理。
（6）有限空间作业等危险作业管理不到位。无有限空间作业管理规定，作业前未办理有限空间作业审批手续，未进行风险分析，带班领导也未对作业人员进行安全告知。
2．有关部门落实工贸行业企业监管工作有差距。金平县铜厂乡党委、政府，县工商信局、县安监局贯彻落实国家法律法规有差距；跟踪督促落实上级部门有关有限空间作业安全管理要求和工贸企业专项整治、隐患排查治理工作不到位。
（三）事故性质
经调查认定，金平县金珂糖业有限责任公司“1．14”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
1. 李步荣，金珂公司制炼车间副主任。违反有限空间作业安全管理规定，未按“先通风，后检测，再作业”的作业顺序开展有限空间作业；事故发生后盲目施救，导致事故扩大。对事故发生及扩大负有直接责任，因其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
2. 王绍平，金珂公司制炼车间副主任。不具备应急救援知识，在未采取任何防护措施的情况下盲目组织施救。对事故扩大负有直接责任，因其已在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议公安机关追究刑事责任人员
1.李本云，金珂公司制炼车间主任。组织车间贯彻执行本单位安全生产规章制度不到位；组织从业人员车间级安全教育和班组安全教育不到位；组织车间安全检查隐患排查治理工作不到位；组织有限空间作业现场监控和应急处置不到位。涉嫌重大责任事故罪，建议金平县公安局立案侦查。
2. 白绍华，金珂公司金平金珂糖厂厂长。不具备相应的安全生产知识和管理能力，组织指导“三级”安全教育流于形式；未及时组织安全生产大检查，安全隐患排查治理工作不到位；未组织对有限空间作业和危险有害因素进行辨识并建立管理档案。涉嫌重大责任事故罪，建议金平县公安局立案侦查。
（三）建议给予行政处罚的单位和人员
金平县安监局于1月15日责令金珂公司停产整顿。州人民政府事故调查组要求金珂公司聘请有关专家全面排查隐患和问题，全面对所查出的隐患和问题进行整改，经组织专家验收后方可恢复生产。
建议州安监局对金珂公司和相关人员给予罚款的行政处罚：
1．金珂公司。安全生产主体责任未得到认真落实，无安全生产管理机构和配备专职安全管理人员；安全管理制度不健全，教育培训、职业健康、特种设备等基本制度缺失较多；安全操作规程未覆盖企业所有工作岗位；安全隐患排查治理不到位；有限空间作业等危险作业管理不到位；应急预案无针对性，未开展应急救援演练，应急救援器材和劳动防护用品配备不足。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，处58万元罚款。
2．杨家平，金珂公司生产技术科兼职安全管理员。未取得《生产经营单位安全生产管理人员安全资格证书》；未认真开展安全生产检查和隐患排查治理工作；组织从业人员“三级”安全教育培训工作不到位。对事故发生负有管理责任，依据《云南省安全生产条例》第五十四条规定，处8000元罚款。
3．邱永忠，金珂公司生产技术科科长。未取得《生产经营单位安全生产管理人员安全资格证书》；未认真组织制定本单位安全生产管理制度和操作规程；未认真开展安全生产检查和隐患排查治理工作；未对有限空间作业进行辨识、评估；未针对各岗位的风险特点制定相应的控制措施和应急措施。对事故发生负有主要管理责任，依据《云南省安全生产条例》第五十四条规定，处12000元罚款。
4．张亚杰，金珂公司副总经理，主管电气备工作。未认真履行安全生产“一岗双责”职责；未认真参与组织开展安全生产检查和隐患排查治理工作；对本单位存在的安全生产主体责任、有限空间作业安全管理、职业病防护设施“三同时”落实不到位等问题未能及时发现及处置。对事故发生负有主要领导责任，依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，处16000元罚款。
5．余福亮，金珂公司副总经理，主管生产和安全工作。未严格组织实施职业病防护设施“三同时”工作；未参与组织制定安全教育培训、隐患排查治理、职业健康、特种设备等基本安全生产管理制度；未及时组织开展安全生产检查和隐患排查治理工作；未组织对本单位有限空间作业进行辨识和风险评估，并制定相应控制措施和应急措施。对事故发生负有主要领导责任，依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规定，处18000元罚款。
6．胡元才，金珂公司总经理，安全生产第一责任人。未取得《生产经营单位主要负责人安全资格证》；未认真组织制定本单位安全生产规章制度、操作规程和应急预案；未建立健全本单位安全生产责任制，设置安全生产管理机构，配备安全生产专职管理人员；未督促开展安全检查和隐患排查治理工作。对事故发生负有重要领导责任，依据《云南省安全生产条例》第五十三条规定，处20000元罚款的行政处罚。
7．马银昌，金珂公司董事长、投资人。未认真贯彻执行安全生产法律法规的规定，未严格组织实施技改项目职业病防护设施“三同时”工作；未建立健全安全生产责任体系，未建立安全生产管理机构，配备安全生产专职管理人员；劳动防护用品和应急救援器材配备不足，未组织开展有针对性的应急救援预案演练。对事故发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项规定，处上一年年收入的40%，计29000元。
（四）相关人员的处分及问责建议
1．马竣伟，金平县铜厂乡安全生产监督管理站站长。贯彻落实国家安全生产法律法规有差距；开展对工贸企业安全督查检查和隐患排查治理工作不够；督促企业落实《有限空间作业安全五条规定》有差距。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
2．安国辉，金平县工业商务和信息化局节能商务综合执法监察大队副队长。贯彻落实国家安全生产法律法规有差距；开展对工贸企业安全督查检查和隐患排查治理工作不够；对企业存在的问题和隐患督促整改不到位。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。
3. 龙利军，金平县工业商务和信息化局节能商务综合执法监察大队大队长。贯彻落实国家安全生产法律法规有差距；开展对工贸企业安全督查检查和隐患排查治理工作不够；对企业存在的问题和隐患督促整改不到位。建议责成金平县工业和商务信息化局进行问责。
4．唐石昌，金平县铜厂乡政府副乡长，分管安全生产工作。贯彻落实国家安全生产法律法规、上级党委政府和有关部门对工贸企业安全生产工作要求有差距，对所分管的安全生产工作指导督促不够。建议责成向金平县政府作出深刻书面检查，并抄送州监察局、州安委办。
5．周昌武，金平县安全生产监督管理局副局长。贯彻落实国家安全生产法律法规、上级党委政府和有关部门对工贸企业安全生产工作要求有差距，对所分管的安全生产工作指导督促不够。建议责成向金平县政府作出深刻书面检查，并抄送州监察局、州安委办。
6．建议责成铜厂乡党委政府、金平县安监局、金平县工业商务和信息化局向金平县委政府作出深刻书面检查，同时并抄送州监察局、州安委办。
7．建议责成金平县委政府向州委政府作出深刻书面检查，同时抄送州监察局、州安委办。
五、事故防范措施
（一）严格落实企业主体责任，强化现场安全管理
各类涉及有限空间等危险作业的企业，不分所有制、不分规模大小，必须遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，坚决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。必须坚决贯彻执行《安全生产法》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安全监管总局令第59号）和《有限空间安全作业五条规定》（安全监管总局令第69号），认真开展隐患排查治理和自查自改，要按标准规范设计、安装、维护和使用安全生产设施、设备。针对不同车间、不同岗位、不同职责的从业人员加强安全教育培训，严格制定和执行安全操作规程、劳动防护制度，强化现场安全管理。
（二）加大政府监管力度，强化招商引资项目安全监管
金平县及其有关部门要深刻吸取事故教训，认真落实党的十八届四中全会关于全面推进依法治国的决定要求，强化依法治安，健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实安全发展，坚守安全生产“红线”。招商引资项目要严把安全生产关，严格履行建设项目职业病防护设施“三同时”制度；要切实加强对招商引资企业的安全监管，严防安全监管“盲区”， 严厉打击企业非法违法行为，保护员工健康与安全。
（三）切实加强监管队伍建设，强化部门监管职责落实
金平县及其有关部门要建立健全安全监管机构，完善安全监管工作机制，切实加强安全监管队伍建设，夯实基层执法力量，提高安全监管人员的专业素质和履职能力。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行职责，把好准入和监督关。要准确掌握存在有限空间等危险作业企业的底数和情况，建立监管台账；加强安全教育培训工作，认真落实行业隐患排查治理、专项整治和各类检查，严格执法，监督企业对标检查实施标准化作业，及时消除事故隐患。
（四）深刻吸取事故教训，强化有限空间作业安全专项整治
金平县有关部门要借助专业力量，要与隐患排查治理、打非治违专项行动紧密结合，采取“四不两直”的方式深入企业检查，认真开展有限空间作业安全专项整治工作，对辖区内存在有限空间作业的企业进行全面排查，摸清企业基本情况，建立基础台账，将《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》、《有限空间安全作业五条规定》宣贯到每个企业。金平县金珂糖业有限责任公司要对所有车间、工段进行不留死角全面的排查、检查，对所存在的危险有害因素进行全面的检测、辨识，对所有的生产工艺和设施设备进行安全评估，及时消除安全隐患。
（五）严禁盲目施救，强化应急处置管理
全州各级各类生产经营单位要依法依规修订和完善应急预案，建立应急指挥机构和应急救援队伍，明确职责，强化应急处置管理，配备必须的应急设备、设施、物资，建立标准化操作程序。加大宣传教育培训力度，开展全体人员的应急处置知识和技能培训，细化现场处置预案，适时开展现场应急救援处置预案演练，提高紧急状态下，作业人员逃生、自救、互救及应急处置的能力。切实强化科学施救理念的建立，严禁盲目施救，切实防止事态进一步扩大，造成更多的财产损失和人员伤亡。
红河州人民政府金平县金珂糖业有限责任公司
免责声明：本文仅代表文章作者的个人观点，与本站无关。其原创性、真实性以及文中陈述文字和内容未经本站证实，对本文以及其中全部或者部分内容文字的真实性、完整性和原创性本站不作任何保证或承诺，请读者仅作参考，并自行核实相关内容。