浙江宁波众茂杭州湾热电有限公司“6.5”较大中毒窒息事故调查报告
2018年6月5日6时30分左右，宁波众茂杭州湾热电有限公司（以下简称“众茂热电公司”）在进行煤仓清理过程中，发生生产安全事故，共造成4人死亡，直接经济损失约449万元。
事故发生后，省委副书记、省长袁家军，省委副书记、市委书记郑栅洁，省委常委、常务副省长冯飞，市委副书记、市长裘东耀分别作出重要批示，要求妥善做好家属安抚工作，迅速查明事故原因，严肃责任追究，举一反三，深刻吸取教训，切实落实安全生产责任。市委常委、市公安局局长黎伟挺，副市长陈仲朝及相关部门负责人迅速赶赴事故现场，指导事故救援和调查处理等工作。宁波杭州湾新区管委会主要领导和相关部门负责人第一时间赶赴现场指挥、协调事故救援及善后处理工作。
根据《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关规定，经市政府批准同意，由市安监局牵头，会同市监委、市公安局、市总工会、市发改委、宁波杭州湾新区管委会等单位组成事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料、检验检测、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下：
一、基本概况
（一）事故场所情况
事故发生在众茂热电公司主厂房5#锅炉煤仓内，煤仓整体呈锥状，深度为10.71米。顶部位于主厂房28米输煤皮带层，呈长方形，长10.35米，宽5.55米，西北角有一个0.6米正方形人孔，人员可通过此孔下方钢爬梯进入煤仓。煤仓底部位于主厂房16米除氧层，分为3个煤斗，依次为1#煤斗、2#煤斗、3#煤斗，底部均设有捅煤孔。3个煤斗落煤口分别与1#、2#、3#称重给煤机连接，通过给煤机将原煤送入5#锅炉炉膛。煤仓设计容积240立方米。事故后经清理，原煤仓中剩余存煤24.7吨。
（二）事故相关单位情况
1.众茂热电公司。位于宁波杭州湾新区热电路108号，统一社会信用代码：91330201744957892T；类型：有限责任公司；住所：杭州湾新区；法定代表人：王益鸣；注册资本：6000万元整；成立日期：2002年12月03日；营业期限：2002年12月03日至2022年12月02日止；经营范围：电力生产、蒸汽生产；煤炭批发、零售。煤制品、粉煤灰及其产品的制造、批发、零售；集中供热经营管理、发电供热设备维修；供热技术咨询、服务；金属材料、化工原料（除危险化学品）、机电设备（除轿车）的批发、零售；污泥焚烧。持有国家能源局浙江监管办公室颁发的《电力业务许可证》（许可证编号：1041710-00650），有效期2010年4月27日至2030年4月26日。
2.浙江绿盛环保工程有限公司（以下简称“绿盛环保公司”）。统一社会信用代码：913306047045170678；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；住所：绍兴市上虞区东关街道人民西路1761号；法定代表人：许鑫；注册资本：2008万元；成立日期：1998年07月28日；经营范围：环保工程治理；环保工程设计及设备安装；环保技术咨询；设备、管道安装；钢结构、钢管的制作施工；市政工程、防腐、保温工程施工；建筑脚手架搭建；机电设备、环保设备、环保产品批发、零售。
（三）事故项目情况
1.基本情况。根据事故项目承包合同显示，工程名称：2017年7月至2018年6月零星保温、脚手架及零星维护工程。发包方是众茂热电公司，承包方是绿盛环保公司，主要工作内容：日常检修、消缺时的脚手架搭拆、保温及零星维护。工程造价以实际发生并经审核后的结算造价为准。合同期限为2017年7月1日至2018年6月30日，签订时间为2017年7月1日。合同签订时附签安全文明生产管理协议和技术协议书。
2.项目实施情况。经调查，绿盛环保公司设立了宁波项目部，许和成担任项目部负责人。经公司法定代表人许鑫授权委托，许和成作为公司代理人，以绿盛环保公司名义参加电力系统工程业务活动。事故项目由许和成承接，由宁波项目部负责实施和管理。至事故发生时，绿盛环保公司共有金国明、陈树华、章张龙、许宝水、葛明才等5人常驻众茂热电公司从事相关项目作业，金国明为现场带班人员。
3.本次作业情况。经调查，5#锅炉煤仓2#、3#煤斗此前曾多次发生原煤自燃，众茂热电公司采取向捅煤孔内浇水、挖出着火煤块等措施进行灭火，并对受损的给煤机进行修复。6月4日上午，众茂热电公司召开生产例会，会上通报了5#锅炉2#、3#煤斗内原煤堵塞、自燃等情况，部署对5#锅炉煤仓进行清理，要求运行部尽量将煤仓烧空，生产管理部、安环办加强5#锅炉煤仓清理有限空间的相关安全监管及措施。当天，生产管理部组织开展了本次煤仓清理作业，并办理了作业票审批手续。作业票上仅列明：必须采取的安全措施“运行与检修密切联系配合”，危险源“烟气高温”，采取控制措施情况“戴好防护口罩，交替监护作业”；未按规定列明：防止一氧化碳等有害气体中毒、关闭煤斗出口挡板、切断给煤机电源、使用安全绳、通风检测等安全措施。运行部通过了该作业票审批。下午13时左右，严江军、吕原组织绿盛环保公司等外包单位作业人员开始本次作业。
经调查，本次作业未办理有限空间作业审批手续，作业前未向作业人员进行安全交底，未落实防止一氧化碳等有害气体中毒、关闭煤斗出口挡板、切断给煤机电源、使用安全绳、通风检测等安全措施。6月4日下午，众茂热电公司安全文明专职顾兴发曾到过作业现场进行安全检查，发现作业现场未经气体检测和有效通风、作业人员未系安全绳等情况，没有采取有效措施制止，离开作业现场后也未向公司领导报告。
二、事故发生经过和救援情况
6月5日凌晨，严江军带领许宝水、葛明才、陈树华为一组，吕原带领章张龙、王百龙、唐军为一组，轮流进入5#锅炉煤仓进行清理作业，用铁铲等工具将高处原煤铲到煤斗落煤口位置。6时15分左右，严江军一组四人进入煤仓作业。6时30分左右，煤仓内原煤下降至接近煤斗位置，许宝水在铲除一处煤硬块时，下面突然冒出一股热气，顿觉身体难受，随即往人孔口方向跑，到达钢爬梯上端时被地面作业人员拉出煤仓。地面上的吕原和唐军察觉情况异常，先后进入仓内施救。吕原进入仓内后，打电话向当班的运行值长毛智波求救。当唐军进入仓内时，发现烟雾较大，吕原已昏迷，同时感觉全身无力，头发晕，随即向地面人员喊话，要求往仓内放绳子，在试图将吕原一同拉出仓内无果后，拉住绳子出了煤仓。毛智波接到吕原电话后，马上派人到现场进行施救，关停5#锅炉及相关设备，并立即拨打119、120报警求救。公司施救人员到达现场后，发现仓内烟雾较大，随即返回集控室取来空气呼吸器，穿戴好后进入煤仓，由于仓内烟雾较大，无法施救，随即撤出煤仓。
接到报警后，宁波杭州湾新区公安、消防、安监、卫生、经发和综合行政执法、公用事业公司等部门立即组织救援，宁波杭州湾消防大队和慈溪市消防大队调派4辆消防车27名官兵赶赴现场营救。7时54分，第一名被困人员被救出，至8时50分，吕原、葛明才、严江军、陈树华等四人全部被救出并送往慈溪市第七医院抢救，后经抢救无效死亡。
三、事故发生的原因及性质
（一）事故直接原因
5#锅炉煤仓2#和3#煤斗反复多次发生自燃，众茂热电公司未进行有效处置，导致原煤仍然处于阴燃状态，且阴燃区域不断扩大。作业人员在进行清理作业时，铲开阴燃区域外部硬煤层后，内部积聚的一氧化碳气体在作业区域迅速扩散。同时，被铲开的阴燃区域接触外界空气后，导致原煤发生燃烧，再次释放大量一氧化碳气体。
严江军、葛明才、陈树华等现场作业人员未按规定佩戴劳动防护用品，吸入一氧化碳气体中毒窒息死亡。事故发生后，吕原未佩戴应急救援装备，盲目进入煤仓施救，吸入一氧化碳气体中毒窒息死亡，造成事故后果扩大。
（二）事故间接原因
1.严江军、吕原在未按规定采取有效安全防护措施、未进行安全交底等情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业。
2.众茂热电公司未认真落实安全生产主体责任。
（1）安全管理混乱。公司对安全生产重视不够，安全生产管理责任体系未有效运行，煤仓清理、有限空间作业等制度未落实，有限空间作业审批从未开展，作业票管理制度未按规定执行。
（2）安全措施落实不到位。煤仓清理作业未按规定进行通风检测，未采取防止一氧化碳等有害气体中毒、关闭煤斗出口挡板、切断给煤机电源、使用安全绳等安全防护措施。未向作业人员配发符合标准的劳动防护用品，作业现场未配备检测设备和应急救援装备。
（3）隐患排查治理不到位。未认真开展安全生产风险辨识、隐患排查治理和有限空间作业专项整治。对煤仓清理存在的安全风险认识不足，长期存在安全生产违法违规行为和违章冒险作业，未引起重视，放任不管。
（4）安全生产教育培训不到位。未按规定开展安全生产教育培训，相关管理人员对安全生产规章制度不熟悉、不掌握，不具备与岗位相适应的安全生产管理能力，导致履行安全生产管理职责不到位。未开展有限空间安全作业专项培训，严江军、吕原等人有限空间作业安全生产技能和应急救援能力不足。
3.绿盛环保公司未认真履行安全生产主体责任
（1）公司对安全生产重视不够，未按规定建立落实安全生产规章制度和安全生产管理责任体系。对众茂热电项目的安全生产管理责任履行不到位，未开展安全生产检查、隐患排查治理，对本单位作业人员在众茂热电公司煤仓清理作业中长期存在的违法违规行为和违章冒险作业未能及时发现、制止。
（2）未按规定为作业人员配备符合要求的劳动防护用品
（3）未按规定对作业人员进行必要的安全生产教育培训，陈树华、葛明才等人安全意识淡薄，有限空间作业安全生产技能和应急救援能力不足。
4.宁波杭州湾新区管委会。组织开展安全生产大检查、隐患排查治理、有限空间作业专项整治不到位，相关部门履行属地监管责任不到位。
（二）事故性质
这是一起较大的生产安全责任事故。
四、对事故责任单位及责任人员的处理建议
（一）免于追究责任人员
1.严江军，众茂热电公司生产管理部机务专职，在未按规定采取安全防护措施、未向作业人员进行安全交底的情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业，对事故发生负有直接责任，因本人在事故中死亡，免于追究责任。
2.吕原，众茂热电公司生产管理部机务班技术负责人，在未按规定采取安全防护措施、未向作业人员进行安全交底的情况下，组织带领作业人员违规进入煤仓冒险作业，事故发生后盲目施救，对事故发生负有直接责任，因本人在事故中死亡，免于追究责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员
1.李斌，众茂热电公司副总经理，分管公司生产、安全工作，不熟知公司安全生产管理规章制度，未能正确履行安全生产管理职责，对公司安全生产长期存在的违法违规行为失管，未有效督促下属部门正确履行安全生产管理职责，对事故发生负有直接领导责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关立案侦查。
2.钟越峰，众茂热电公司生产管理部主任，不熟知公司安全生产管理规章制度，未能正确履行安全生产管理职责，对本部门安全生产工作监督检查不力，对煤仓清理作业中长期存在的安全生产违法违规行为及冒险作业失管，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关立案侦查。
3.顾兴发，众茂热电公司安全文明专职，未正确履行安全生产管理职责，对公司长期存在的安全生产违法违规行为、安全隐患未能及时发现并督促整改。在检查本次事故煤仓清理作业时，对发现的安全生产违法违规行为及冒险作业未能有效制止和报告，对事故发生负有管理责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关立案侦查。
（三）建议给予行政处罚和内部处理的单位、人员
1.众茂热电公司未认真落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议由安监部门依法对该公司作出行政处罚。
2.徐志隆，众茂热电公司总经理，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，未督促下属部门正确履行安全生产工作职责，对公司长期存在的安全生产违法违规行为失管，对事故发生负有领导责任，建议由安监部门依法对其作出行政处罚。同时，建议责成众茂热电公司撤销其总经理职务。
3.韩仕博，众茂热电公司安全文明专职，未正确履行安全生产管理责任，对公司长期存在的安全生产违法违规行为、安全隐患未能及时发现并督促整改，未按规定开展安全生产教育培训，对事故发生负有管理责任，建议由安监部门依法撤销其安全生产有关的资格，建议责成众茂热电公司对其作出相应处理并调离安全生产管理岗位。
4.李红波，众茂热电公司运行部主任，未正确履行安全生产管理职责，对本部门安全生产监督检查不力，对运行部存在的作业票审批把关不严、煤仓清理作业未按规定落实安全措施等违法违规行为失管，对事故发生负有管理责任，建议责成众茂热电公司免去其运行部主任职务。
5.绿盛环保公司，未认真落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议由安监部门依法对该公司作出行政处罚。
6.许鑫，绿盛环保公司法定代表人、董事长，未正确履行企业安全生产主要负责人职责，对众茂热电公司项目存在的安全生产违法违规行为长期失察、失管，对事故的发生负有领导责任，建议由安监部门依法对其作出行政处罚。
（四）建议给予行政处理的单位、人员
1.建议责成宁波杭州湾新区管委会向宁波市人民政府作出深刻书面检查。
2.建议责成宁波杭州湾新区管委会对本起事故负有监管责任的安全生产行业监管部门、综合监管部门相关负责人进行问责。
五、事故防范措施及建议
（一）加强安全生产工作组织领导。杭州湾新区管委会和各地政府要牢固树立安全发展理念，弘扬“生命至上、安全第一”的思想，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，认真落实安全生产责任制，进一步厘清各部门安全生产监管职责，采取有效措施落实属地监管责任。要深刻汲取“6·5”事故教训，建立安全风险分级管控、隐患排查治理双重预防机制，深入开展安全生产大检查大整治专项行动，重点加强有限空间作业安全生产专项整治，严防类似事故再次发生。杭州湾新区管委会要采取切实有效措施，坚决遏制当前事故多发态势。
（二）切实履行电力行业安全生产监管职责。电力监管部门要依法认真履行电力行业安全生产监管职责，切实加强对电力企业安全生产监督检查和行政执法力度，严厉打击电力企业安全生产违法违规行为。要研究解决当前电力行业监管关系不顺、监管不到位等突出问题，制定电力生产企业安全生产管理措施，落实管理责任，防止类似事故再次发生。要协调、指导地方政府明确、落实电力行业属地监管责任。
（三）切实履行部门安全生产监管职责。各级相关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行行业安全生产监管责任。各级安监部门要认真履行安全生产综合监管职责，当好政府参谋，理顺各行业安全生产监管体系，协调督促指导相关部门正确履行行业监管职责，消除监管盲区。各相关部门要主动担当，共同做好电力行业安全生产监管工作，要加大安全生产行政执法力度，深入开展有限空间作业安全生产专项整治，严厉打击安全生产各类违法法规行为，切实形成安全生产监管合力。
（四）切实落实企业安全生产主体责任。众茂热电公司、绿盛环保公司及各类生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行企业安全生产主体责任，建立健全、有效运行安全生产责任体系。要严格执行安全生产规章制度、操作规程，加强安全生产管理。要认真开展安全生产教育培训，切实增强员工的安全生产意识和操作技能。要深入开展风险辨识和隐患排查治理，及时消除安全生产隐患。要加强有限空间作业安全管理，严格执行作业审批制度，落实“先通风、再检测、后作业”的程序和各项安全防护措施，防止违章冒险作业和盲目施救。