2019年10月11日13时11分许，安康市恒翔生物化工有限公司停产期间污水处理站絮凝混合池发生一起中毒窒息事故，造成6人死亡，经济损失715万元。

事故发生后，安康市委、市政府高度重视，市委、市政府主要领导带领相关部门第一时间赶赴现场指导救援处置工作。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定要求，10月12日，安康市政府成立了由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、市生态环境局、恒口示范区管委会派人组成的安康市恒翔生物化工有限公司“10·11”事故调查组，并邀请市纪委监委及省市化工、安全生产等方面专家参与事故调查工作。省安委办对事故查处给予挂牌督办。

按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，事故调查组通过现场勘查、调查取证、询问有关人员、查验资料、座谈了解，查清了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，并依法对事故相关责任单位及责任人提出了处理建议，提出了整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位相关情况

（一）企业法定代表人等情况

安康市恒翔生物化工有限公司注册成立于2004年X月，注册金额为X000万元，法定代表人张X。2016年5月，法定代表人由张X变更为张X，身份证号码：610104XXXXX0087xxx，社会统一信用代码为：XXXX090222295167XT。

（二）事故企业相关情况

1.企业基本情况 

安康市恒翔生物化工有限公司位于汉滨区恒口镇邹家沟村，隶属恒口示范区管理辖区，北临316国道，南邻月河，东临邹家沟村，西邻河滩。该企业是一家以黄姜皂素生产深加工为主的民营企业。由黄姜皂素生产加工厂、污水处理站2部分组成，建有3条水解物生产线、2条皂素生产线，具备年生产水解物、成品皂素各450余吨的生产能力。2011年，该企业征地约40亩，对原有生产工艺进行改造。2012年7月又新征土地约10亩，用于改扩建污水处理站。污水处理站位于黄姜皂素生产深加工厂东侧（间隔距离约150米），黄姜废水处理能力为每日4500吨。污水处理站建设工程内容和处理工序有：污水处理旋流式沉淀池两座、二次沉淀池、洗姜废水调节池、精调池、工艺废水调节池、碱性氧化池、低负荷生物接触氧化池、高负荷生物接触氧化池、复合式厌氧池及附属污泥干化场、天然氧化塘及其他附属设施。

2.环保部门审批情况

2012年2月15日，安康市环境保护局下发《关于安康市恒翔生物化工有限公司年产450吨黄姜皂素节水与污染减排示范工程建设项目环境影响报告书》（安环函〔2012〕46号），同意对报告书所列建设地点、性质、规模及环境保护设施进行建设。  2015年3月26日，安康市环境保护局下发《关于安康市恒翔生物化工有限公司年产450吨黄姜皂素节水与污染减排示范工程项目竣工环境保护验收的批复》（安环函〔2015〕65号），同意项目通过竣工环境保护验收，安康市恒翔生物化工有限公司年产450吨黄姜皂素节水与污染减排示范工程项目正式投入运行。

3.工信发改部门审批情况

2011年3月24日，汉滨区发展计划局下发《关于印发安康市恒翔生物化工有限公司日处理4500吨黄姜废水生产线项目备案确认书的通知》（汉发计字〔2011〕27号），确认该企业建设日处理4500吨黄姜废水生产线一条及附属设施等备案。2014年4月22日，安康市工业和信息化局下发《关于对安康市恒翔生物化工有限公司清洁生产审核的批复》（安工信发〔2014〕79号），通过了清洁生产审核验收。

4.企业生产运营情况

经调查核实，安康市恒翔生物化工有限公司因原材料短缺，曾多次反复停工复产，2019年10月6日再次停产。用水、用电记录显示，该企业已于2019年10月5日18时后全面停止运行。

（三）事发絮凝混合池勘察情况

安康市恒翔生物化工有限公司污水处理站有两条污水处理线：一条为洗姜污水线，采取三级沉淀处理方法；一条为酸解污水处理线，采取化学法＋生物法＋沉淀法的混合处理法。酸解污水处理线的pH调节池、絮凝混合池和沉淀池合建为一大池。大池规格为12米×8米×深6米，大池内设置隔堤将其分隔成工艺上串联的三个小池；大池上沿高出外侧地面0.2米；大池上有一拱形玻璃钢材质的棚盖，棚盖上有抽吸池内污臭气体的管道并连接至气体处理设施；大池棚盖北侧有一个1.45米×0.67米的塑钢门框，门框上挂有一个1.6米×0.7米的石棉布质门帘；门框下侧的大池上沿有一宽0.8米的缺口，缺口处有与地面及大池上沿平行的管道。在该大池北侧石棉布质门帘旁，分别悬挂有“当心有害气体中毒”和“注意通风”的警示标识牌各两个。该事故始发于大池北侧石棉布质门帘处，进而扩展至絮凝混合池内。

（四）关于污水池玻璃钢密封罩棚设置情况

2016年下半年，安康市环境保护局汉滨分局多次接到群众举报，反映安康市恒翔生物化工有限公司污水处理站臭气熏人，影响周围群众生活安康市环境保护局汉滨分局现场核查后指出公司臭气处理设施需要进一步改进和完善，达到除臭排放效果，该公司按照环评验收报告要求，委托杭州市顶荣环保有限公司设计，湖北宜昌玉龙有限公司施工，投资27万元，对污水站十余处露天池子进行封闭，对池中产生的臭气进行收集过滤处理。该公司未将新增设污水池玻璃钢密封罩棚情况报相关监管部门审批、未进行隐患风险辩识、也未采取相应安全防护措施。

2019年5月，安康市恒口生态环境局派驻工作人员郑x驻安康市恒翔生物化工有限公司污水处理站，负责污水在线监控，通过第三方检测机构检测（陕西华康检验检测有限责任公司），监督企业有无偷排、超排及不达标排放等情况。

（五）死亡人员基本情况

1.唐X，女，汉族，XX岁，身份证号码：612401XXXXX8261261，户籍所在地：XX镇XX村X组；

2.李X，男，汉族，XX岁，身份证号码：612401XXXXX9141977，户籍所在地：XX镇XX村X组；

3.吕X，男，汉族，XX岁，身份证号码：612401XXXXX1301290，户籍所在地：XX镇XX村X组；

4.吕X，男，汉族，XX岁，身份证号码：612401XXXXX2192071，户籍所在地：XX镇XX村X组；

5.张X，男，汉族，XX岁，身份证号码：612401XXXXX2092072，户籍所在地：XX镇XX村X组；

6．张X，男，汉族，XX岁，身份证号码：612401XXXXX6092430，户籍所在地：XX镇XX村X组。二、事故发生经过和事故救援情况

（二）救援情况和善后处置情况

事故发生后，市委、市政府高度重视，省人大常委会副主任、市委书记郭青对事故救援工作做出批示。市委副书记、市长赵俊民第一时间赶赴事故现场指导救援工作。市委常委、常务副市长王刚对事故救援工作提出具体要求。市委常委、副市长、恒口示范区党工委书记刘建平指导事故救援及调查工作。

现场成立了应急处置指挥部，由管委会主任任总指挥，下设现场施救组、医疗救治组、秩序维护组、信息报送组、现场调查组、善后处置组、后勤保障组7个工作组，组织市消防救援支队、高新、恒口消防救援大队共50余人、调动消防车7辆，恒口示范区中心医院医护人员20余人、示范区机关和镇村干部60余人，迅速开展救援处置工作。

省应急管理厅副厅长一行当晚赶赴事发现场，传达省委书记胡和平、常务副省长梁桂重要批示指示精神，指导做好善后处置、事故调查、开展安全生产大排查等工作。

事故发生后，安康市恒翔生物化工有限公司迅速筹集资金，于2019年10月16日中午与死者家属达成协议，6名死者全部安葬。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故共造成6人死亡，直接经济损失715万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

一是安康市恒翔生物化工有限公司因原材料短缺停产，污水站的净化装置设备关闭停运，新增设污水池玻璃钢密封罩棚造成污水池内硫化氢等有毒有害气体集聚。二是安康市恒翔生物化工有限公司女工唐X未严格按照有限空间作业要求，擅自进入有限空间，违章操作，导致事故发生。三是安康市恒翔生物化工有限公司员工李X、吕X、张X等5人在不清楚絮凝混合池内气体环境且未佩戴防护用品的情况下盲目进入絮凝混合池中施救，引发事故死亡人数增加。

2、相关监管部门安全监管不力，是导致事故发生重要原因：

（1）恒口示范区经济发展与招商局。依据安康市编制委员会《关于恒口镇（恒口试验区、恒口示范区）管理体制职能配置机构设置和人员编制的通知》（安编发〔2017〕35号），恒口示范区经济发展与招商局作为事故企业的行业主管部门，未对辖区工业企业认真开展安全生产监管工作，未落实恒口示范区安委办《关于开展“防风险保平安迎大庆”安全生产执法检查专项行动的通知》（安恒安委办发〔2019〕6号2019年8月1号印发）要求和安全生产“双重预防机制”工作，未对辖区监管对象开展危险辨识和隐患排查治理工作；

（2）安康市恒口生态环境局。未落实恒口示范区安委办《关于开展“防风险保平安迎大庆”安全生产执法检查专项行动的通知》（安恒安委办发〔2019〕6号2019年8月1号印发）要求，调查期间未能提供监管印证资料，未对辖区生态环保行业企业开展安全生产监督检查工作，对事故企业污水处理站因加盖污水池玻璃钢密封罩棚而造成有毒有害气体聚集的安全隐患失察失管，未对事故企业污水处理站长期产生有毒有害气体的情况开展气体监测检测及报告，事故发生时监管人员不在现场，加盖的污水池玻璃钢密封罩棚门帘未设置安全防护设施，存在履职不到位的情况；

（3）恒口示范区应急管理与市场监管局。未认真履行安全

生产综合监管职责，对恒口示范区安委办《关于开展“防风险保平安迎大庆”安全生产执法检查专项行动的通知》（安恒安委办发〔2019〕6号）中“对各部门工作开展的工作情况进行暗访、抽查，并将暗访存在问题及时反馈给各分管领导和部门负责人”存在职责履行不到位。

（4）恒口示范区管委会。落实安全生产工作不到位，未有效督促指导恒口示范区相关监管部门依法履行安全监管职责。

（三）事故性质认定

经调查认定，安康市恒翔生物化工有限公司“10·11”较大中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任者处理建议

（一）不予追究（6人）唐X安全意识淡薄，在未安排任何工作情况下，擅自违章进入有限空间引发事故，对本起事故发生负有直接责任。李X、吕X、张X、吕X、张X5名员工，在不了解有限空间危害环境且未佩戴任何防护用品，盲目施救，对本起事故发生负有直接责任。鉴于6人在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）移送司法机关处理人员（2人）

（1）张X，女，19XX年XX月生，安康市恒翔生物化工有限责任公司法定代表人。自担任法人代表以来，长期在家抚养小孩，未到厂上班，未履行生产经营单位主要负责人安全生产监管职责，对本起事故发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第九十一条第二款（生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十八条（事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，构成犯罪的，依法追究刑事责任）规定，建议公安机关立案侦查。

（2）郭X，男，19XX年X月生，身份证号码：612401XXXXX3222176。安康市恒翔生物化工有限责任公司厂长，受法人委托负责该厂全面工作。未认真履行安全生产主体责任和安全管理责任，未认真开展生产安全事故隐患排查、巡查检查和教育培训等工作，对本起事故发生负有直接安全管理责任。依据《安全生产法》第九十一条第二款（生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任）和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）第三十八条（事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生，构成犯罪的，依法追究刑事责任）规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

（三）安康市恒翔生物化工有限责任公司及相关人员处理建议

2、依据《陕西省安全生产委员会办公室关于印发安全生产不良记录“黑名单”管理暂行规定的通知》（陕安委办〔2016〕  114号），建议将该公司纳入省安委办管理的安全生产不良记录“黑名单”。

3、吕X，安康市恒翔生物化工有限责任公司污水处理站安全管理人员。未认真履行安全管理责任，未认真开展生产安全事故隐患排查、巡查和有限空间检查工作，污水絮凝混合池帘子未加安全防护设施，对本起事故发生负有安全管理责任。依据《安全生产法》第九十三条和第九十四条第五项规定，建议给予吕X撤销安全生产有关资格，建议给予行政罚款的处罚。

（四）恒口示范区管委会及相关人员处理建议（10人）1、对有关人员的处理建议

（1）张斌，男，中共党员，恒口示范区经济发展与招商局原局长。未采取有效措施加大安全监管工作力度，对行业安全教育培训、隐患排查等工作督促落实不力，对本起事故发生负有领导责任，建议向恒口示范区管委会写出深刻书面检查，并由恒口管委会予以通报批评。

（2）李建勇，男，中共党员，恒口示范区经济发展与招商局副局长兼招商一局局长，分管工信商贸科、规划体改科、招商一局。组织对辖区工业企业认真开展安全生产监管工作不到位，落实安全生产“双重预防机制”工作不力，未对监管对象开展危险辨识和隐患排查治理工作，对本起事故发生负有监管责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定，违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定，根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条，建议给予政务警告处分。

（4）李明鑫，男，中共党员，安康市恒口生态环境局副局长（主持该局日常工作）。在主持工作期间，未对辖区环保领域安全生产工作进行安排部署，存在漏管行为；落实恒口示范区安委办《关于开展“防风险保平安迎大庆”安全生产执法检查专项行动的通知》（安恒安委办发〔2019〕6号）要求不力，未认真履职落实该项工作，对本起事故发生负有领导和管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定。违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定。根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条，建议给予政务警告处分。

（5）熊鹏，男，中共党员，恒口示范区生态环境局执法大队队长。未发现监管场所污水处理站絮凝混合池存在安全隐患，未要求企业对新增设的玻璃钢罩棚门帘设置安全防护设施，对本起事故发生负有一定管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定。违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定，根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条，建议给予诫勉谈话处理。

（6）郑开军，安康市恒口生态环境局派驻安康市恒翔生物化工有限公司工作人员。未对事故企业污水处理站加盖污水池玻璃钢密封罩棚而造成有毒有害气体聚集进行监测检测及报告，事故发生时不在位，存在履职不到位的问题，对本起事故发生负有重要管理责任。建议安康市恒口生态环境局解除与郑开军的劳动关系。

（7）龚传安，男，中共党员，恒口示范区应急管理与市场监管局局长。组织开展全面综合监管工作不扎实，对行业主管部门隐患排查工作督促不到位，对本起事故发生负有一定领导责任，建议向恒口示范区管委会写出深刻书面检查,并由恒口管委会予以通报批评。

（8）王振，男，中共党员，恒口示范区应急管理与市场监管局副局长兼任示范区安委办副主任，分管政策法规科、安全生产监管科、市场监管科。对恒口示范区安委办《关于开展“防风险保平安迎大庆”安全生产执法检查专项行动的通知》（安恒安委办发〔2019〕6号）中“对各部门工作开展的情况进行暗访、抽查，并将暗访存在问题及时反馈给各分管领导和部门负责人”职责履行不到位，对本起事故发生负有综合监管责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定。违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定，根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条，建议给予政务警告处分。

（9）杨宝康，男，中共党员，恒口示范区应急管理与市场监管局安全监管负责人。未对事故企业进行全面综合检查、对隐患排查工作不扎实、不细致，对事故负有一定管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定。违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定，根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条，建议给予诫勉谈话处理。

（10）赵烈坤，男，中共党员，恒口示范区党工委委员，负责安全生产、质量技术监督、市民服务、教育体育等工作。落实上级党委、政府关于安全生产的决策部署和安全生产“三管三必须”要求不到位，对本起事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国公务员法》等法律规定和《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《中国共产党问责条例》等有关规定。违反了《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条第四项规定，根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十九条，建议给予诫勉谈话处理。

2.对恒口示范区管委会及相关部门的处理建议

（1）恒口示范区管委会对《安全生产法》第五十九规定的“县级以上地方各级人民政府应当根据本行政区域内的安全生产状况，组织有关部门按照职责分工，对本行政区域内容易发生重大生产安全事故的生产经营单位进行严格检查”工作落实不力，督促落实本级监管部门安全生产“党政同责、一岗双责”不到位，未明确辖区安全生产相关监管部门职责分工，对本起事故负有领导和管理责任。依据《安康市安全生产综合监管十项制度（试行）》的通知（安政办发〔2016年〕114号）《安康市安全生产约谈制度》，第二条（县区政府、管委会、市直部门、生产经营单位主要负责人和主管责任人有下列情形之一的，应启动约谈机制）第一项规定，建议责成恒口示范区管委会向市人民政府做出深刻书面检查，并由市安委会对其管委会相关领导进行约谈。

（2）恒口示范区经济发展与招商局、生态环境局、应急管理与市场监管局三个部门对事故企业隐患排查、应急管理、教育培训、有限空间管理等工作存在监管不到位的情况，对事故发生负有管理责任，建议由恒口示范区管委会对上述三个部门班子成员给予集体约谈。

六、事故防范和整改措施

“10·11”事故，暴露出安康市恒翔生物化工有限公司存在隐患排查治理不彻底、教育培训、应急管理、日常监管不到位；恒口示范区落实《安全生产法》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求不力，对辖区企业监管存在盲区，安全生产工作支持保障力度不强等问题。恒口示范区和辖区企业应深刻吸取事故教训，建立健全严格的安全生产责任制，强化员工的安全意识、责任意识，实现“要我安全”向“我要安全”、从“事后处理”向“事前预防”的转变。认真组织专项安全检查，扎实落实省市安全管理要求，举一反三，警钟长鸣，进一步细化工作措施，夯实监管责任，消除各类隐患。为切实落实企业安全生产主体责任和相关单位的监管职责，有效防范类似事故再次发生，进一步抓好安全生产工作，提出以下措施建议：

（一）恒口管委会要认真落实安全生产责任。一是按照属地管理、分级负责和“三管三必须”的要求，尽快明确下发有关行业部门安全生产职责，全面厘清安全生产监管责任，确实做到“一个行业一个牵头监管部门、一户企业一个具体监管单位”，避免出现监管有漏洞、有盲区、有死角情况。二是进一步加强企业层面特别是化工企业建设项目“三同时”和新材料、新科技、新工艺与注册经营范围审查，凡不符合产业发展和安全生产标准的，一律立即清理退出；凡安全生产存在问题的，一律限期对标整改；整改不到位的，一律停产停业整顿；凡拒不整改的，一律依法关闭取缔。三是按照分级分层分类的原则，进一步加强企业主要负责人、安全生产监管人员、特种作业人员、企业从业人员安全生产教育培训，定期组织开展应急演练，提高安全监管人员监管执法水平，提升企业全体员工安全风险防范意识和防范能力，从源头上消除安全风险、防范安全事故发生。四要全面加大执法力度，从严执法，树立执法权威，严厉打击各类违法行为。

（二）进一步落实企业安全生产主体责任。安康市恒翔生物化工有限公司，要进一步增强企业安全发展的责任意识，及时宣传中、省、市关于安全生产相关法律法规，提高员工事故隐患防范能力。加强企业安全生产管理，完善安全操作规程和隐患排查治理等制度，通过动态监控、安全检查等措施，确保各项安全生产制度、操作规程及措施落实到位、加强对重点部位、关键环节的安全检查，全面掌握厂区内安全生产情况，及时检查发现消除事故隐患，制止和纠正厂区现场从业人员违章作业、违章指挥、违反操作规程行为，从源头和根本上减少预防各类事故的发生。同时，应聘请有资质的安全中介服务机构，对企业安全生产工作现状进行全面评估，并由恒口示范区对整改落实情况进行验收，未经验收不得复工复产。

（三）进一步加强从业人员的安全教育培训。安康市恒翔生物化工有限公司，要加强对全员职工的安全培训，进行法规制度、隐患排查、有限空间、警示教育、应急救援等知识学习培训，增强风险意识，不断提升从业人员的自防自救能力和安全责任意识。通过集中学习、专题讲座、悬挂横幅标语、设立宣传展板和专栏、张贴宣传挂图、发放宣传资料、曝光典型事故案例等方式，进一步加强对从业人员的技能培训，严格化工行业从业人员技能资格准入门槛，提高从业人员知法守法的自觉性。严格落实企业主要负责人、安全管理人员、特种作业人员持证上岗要求，提高从业人员的整体素质和水平

（七）严格落实有限空间管理要求。必须严格落实作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业、严格执行“先通风、再检测、后作业”要求，配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业、对有限空间负责人、监护人、应急人、作业人进行培训教育，制定应急措施，严禁盲目施救。

（八）加强应急管理，提升应急处置能力。企业要根据本单位的事故风险特点，进一步修订完善应急预案,建立应急预案备案登记建档制度，加强预案培训和专项、现场处置方案演练，有效防范盲目施救，避免次生灾害的发生，不断增强事故防范和应对能力。

（九）严格落实省安委办挂牌督办要求。对事故责任追究、有关人员处理、经济处罚、整改落实等依照职责分工，一年内对整改结果进行评估复查。