2020 年5 月17 日凌晨2 时53 分许，临夏回族自治州临夏县土桥镇南街一民房发生较大火灾事故，共造成4 人死亡，过火面积约53平方米，直接财产损失92304.6 元。事故发生后，州委州政府主要领导分别作出重要批示指示，要求临夏县党委政府及有关部门全力救治伤员，迅速启动应急预案，做好遇难人员及家属的善后处置工作，依法开展事故调查处理。州县政府有关领导第一时间赶赴事故现场，指导开展火灾事故救援、善后处置等工作。依据国务院办公厅《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87 号）第二十八条第二款规定，州政府成立了由州委常委、副州长赏进孝同志任组长，州应急管理局局长杨光龙，临夏县委副书记、县长韩玉林，州消防救援支队支队长张小虎等同志任副组长的临夏县“5·17”火灾事故调查处置领导小组，下设事故调查、善后处置、责任追究等3 个工作组，按责任分工认真开展事故调查和处置工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”、“四不放过”的原则和“尽职照单免责，失职照单问责”的要求，通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、综合分析，查明了事故的经过和原因，查清了事故人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质，提出了防范整改措施。现将调查情况报告如下：2020 年5 月17 日凌晨2 时53 分许，临夏回族自治州临夏县土桥镇南街一民房发生较大火灾事故，共造成4 人死亡，1 人受伤。1.陈子文，男，汉族，26 岁，身份证号为622927199410162510；2.慈庆庆，女，汉族，28 岁，身份证号为622901199209074021，系陈子文妻子；3.杨配兰，女，汉族，62 岁，身份证号为622927195804112446，系陈子文祖母；4.陈钰含，女，汉族，4 个月，身份证号为622927202001092528，系陈子文女儿。陈志玲，女，汉族，12 岁，身份证号为622927200811122523，系陈子文堂妹，在土桥镇尹王小学六年级就读。经法医鉴定，该事故4 名死者均系在火灾事故中吸入大量有毒有害气体死亡。该房屋是死者陈子文生前从别人手里购买（尚未办理产权证），购买后从事过一段时间汽车装潢，后来因生意惨淡，加之疫情影响，长期未经营，为方便妹妹就近上学在此居住。本房屋是陈子文用轻钢龙骨、石膏板分隔的三室一厅一厨自用住房，结构为钢筋混凝土框架结构，地上2 层，长7.0 米，宽6.3 米，建筑面积88.2 平方米，没有通往二层的单独的楼梯，在一层内部设计了通往二层的楼梯，上下连通，现作为上下楼通道使用。2020 年5 月17 日凌晨3 时许，起火房屋对面住户尹始杰听到有人喊“救命”，他迅速起床发现陈子文居住房屋起火，立即拨打110报警，同时让其母亲芦红霞拨打119 报警电话，他本人通过陈子文隔壁房屋二层平台，到达陈子文房屋二层窗外，看见一层火势蔓延，二层房间内无明火。当时陈子文还处于神志清醒状态，抱着堂妹陈志玲往窗户边走，尹始杰随即打破玻璃，将陈志玲快速救出，陈子文返回救援其他家人。尹始杰将陈志玲安置到安全的地方后，再次赶去现场大声呼喊，陈子文应答了2 声后失去了反应。由于二层被大量浓烟笼罩，尹始杰无法进入施救，直至消防队员赶到现场。03 时21 分，临夏支队指挥中心接到报警立即调派南龙特勤站、河州消防站共出动5 辆消防车23 名指战员前往处置。03 时44 分许，南龙特勤站救援力量到达现场，经询问得知有人员被困，立即出3 支水枪进行扑救，同时组织攻坚组在水枪掩护下进行破拆和人员搜救，在二层先后发现4 具尸体，04 时35 分许，明火被扑灭。事故发生后，临夏州人民政府迅速启动应急预案，州、县主要领导赶赴现场，应急、公安、供水、供电等部门到现场处置。临夏县政府和相关部门迅速启动了遇难人员的善后处理工作，积极与甘肃黄河财产保险股份有限公司协调联系，对伤亡人员按程序开展事故鉴定和理赔工作。截止目前，甘肃黄河财产保险股份有限公司按照自然灾害救助及家庭综合意外保险协议，按每人20 万元标准进行了理赔，临夏县民政部门临时救助（每人2 万元）已发放到位，伤者已出院，家属情绪稳定。5 月19 日23 时，4 具遗体全部火化完毕。2020 年5 月17 日2 时53 分08 秒一层东北角监控视频显示，西南侧地面附近出现亮光，随后出现火光和烟气。经公安机关校验，该视频监控时间与北京时间相一致。由此认定，起火时间为2020 年5月17 日02 时53 分许。监控视频显示，一层西南侧首先出现亮光，并持续稳定发光约2分钟，随后亮光范围扩大，并产生闪烁，后持续约14 分钟产生火焰及大量烟气。（1）起火房屋对面住户报警人芦红霞证实：发现陈子文房屋一层卷闸门下方门缝蹿出火苗。（2）起火房屋对面住户尹始杰证实：到场救人时一层卷闸门缝向外蹿火。（1）一层整体过火，内部物品烧损严重；二层物品部分烟熏过火，烧损程度较轻。（2）一层屋顶有烟熏痕迹，烟熏痕迹重且屋顶中部存在清洁燃烧痕迹。（3）一层南侧墙壁5 个金属座椅燃烧残留物烧损程度由东向西依次加重，残骸呈现由高向低、由东向西斜向下斜茬痕迹。（4）金属座椅西侧地面的可燃杂物残骸向西侧倒塌，对应西侧墙壁显现由高向低、由东向西向下斜茬，指向西南侧地面蓄电池。（5）西侧暖气片烟熏程度下部重于上部，呈现由高向低、由西向东向下斜茬痕迹；铅酸蓄电池残骸烧蚀程度上部重于下部，上部东侧接线柱烧熔，整体上部受火程度重于下部，下部其余部位黏连有油掸子棉质刷线残骸。综上，认定起火部位位于一层西南侧，起火点为地面放置的自用铅酸蓄电池上部。（1）排除人为放火嫌疑。经现场勘验，一层入口及二层窗口除救援人员破拆痕迹外，均无外侵痕迹；尸检报告证明，三名死者（婴儿未尸检）均系生前吸入性窒息死亡；监控视频显示，2020 年5 月16 日22 时40 分至凌晨2 时53 分，起火区域无人员活动。（2）排除物质自燃和生活用火不慎引发火灾。经现场勘验，起火点附近无生活用电器具，无自燃物质；视频显示，2020 年5 月16日22 时40 分后，起火区域无人员活动、无生活用火和吸烟。（3）排除电气线路故障。经现场勘验，起火点铅酸蓄电池附近墙插内部线路完好，未过火，无其他电气线路；国网甘肃省电力公司临夏县供电公司电能电量监测信息证明，起火当天该房屋用电情况无异常。对起火部位附近提取的插排残骸和插片残骸提取送检，鉴定结果分别为二次短路熔痕和火烧熔痕。（4）排除雷击。临夏州气象局提供的起火当日气象资料显示，2020 年5 月17 日，该地区无雷击现象发生。（1）经现场勘验，铅酸蓄电池由6 个单格组成（每格标称电势2V，共12V），未烧失接线柱附近烧结一长约10 厘米的金属衣架残骸；对铅酸蓄电池周围燃烧残骸水洗筛选，发现长约10 厘米（带铁夹）和长约12 厘米（带金属挂钩）的金属衣架残骸2 节，残骸茬口与蓄电池上方粘连衣架残骸基本吻合，可以组合成一完整的衣架；铅蓄电池上部铁质衣架燃烧残留物铁夹部分边缘区域测定剩磁峰值为3.11mT。（2）监控视频显示，2020 年5 月12 日至火灾发生期间，起火部位放置铅酸蓄电池一部、铅酸蓄电池上方放置金属衣服架等杂物，且起火部位放置有纸箱、塑料制品、油掸子等可燃杂物。（3）鉴定报告证实，对铅酸蓄电池电极和铁质金属衣架残骸提取送检，应急管理部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定熔痕为局部高温形成的熔痕。（4）现场模拟实验，与现场同质的金属铁质衣架搭接12V 铅酸蓄电池接线柱时，金属衣架持续发光发热，热成像仪显示温度超过300℃，可以引燃棉花、油掸子等棉质可燃物，用剩磁仪进行测量，铁夹边缘区域剩磁为6.3mT。综上所述，起火原因认定为：一层西南侧自用铅酸蓄电池接线柱和铁质衣架搭接形成电流回路，局部产生高温引燃旁边棉质油掸子等可燃物蔓延成灾。一层西南侧自用铅酸蓄电池接线柱和铁质衣架搭接形成电流回路，局部产生高温引燃旁边棉质油掸子是导致此次火灾事故发生的直接原因。1.未按规定采取有效的防火分隔。起火房屋未采取有效的防火分隔和技术防范措施，一二层上下贯通，造成火灾迅速蔓延扩大。2.消防安全意识淡薄。起火点处铅酸蓄电池接线柱裸露，未采取任何防护措施；一层内部存放易燃、可燃物质。3.缺乏消防自救逃生常识。由于一层卷帘门锁闭，逃生困难，短时间内吸入大量有毒有害气体，造成吸入性窒息死亡，这是造成人员伤亡的主要原因。4.初期火灾未得到有效控制。起火时间为凌晨2 时53 分许，二层居住人员已经进入睡眠状态，外部无活动人员，未及时发现初期火灾并报警。土桥镇无专职灭火力量，距离最近消防站10.2 公里，消防救援人员难以及时赶到救援。5.消防安全宣传不到位。土桥镇及其派出所、社区等对日常消防宣传教育工作不实不细，群众对消防安全风险辨识能力不强，自我防范意识差，缺乏必要的火灾自救逃生技能。经问询辖区镇政府、派出所、社区以及周边群众20 余人，依法做了笔录，均证实该房屋一层原来经营过一段时间的汽车装潢，由于地理位置偏僻，生意一直惨淡，加之受疫情影响一直未营业。经深入调查走访辖区市场监管和税务等部门，证实该房主从去年以来未申请复工营业、未购买税务发票，无经营痕迹。为方便妹妹上学，全家人在此居住。因二层未设置单独出入楼梯，一层只是作为上下楼通道使用。综上所述，事发时该房主未在该房屋从事与生产经营有关的活动，不具备构成生产安全事故的要素条件。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）第二条和《关于生产安全事故调查处理中有关问题的规定》（安监总政法〔2013〕115 号）第二条规定，认定临夏县“5•17”火灾事故是一起“非生产经营性意外火灾事故”。经深入调查，虽然此次火灾事故是一起“非生产经营性意外火灾事故”，但对人民生命财产造成了重大损失，相关部门和个人存在对消防安全监管不到位、宣传不到位、隐患排查不到位，网格化管理责任落实不到位，自我防范安全意识不强等问题，对此次事故负有不可推卸的责任。对此，按照《消防法》依法对相关部门和个人提出以下处理建议：1.陈子文，男，该房屋户主，消防安全意识淡薄，未及时排除消防安全隐患，未设置安全通道，自我防护措施不力，对此次事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究相关法律责任。2.慈庆庆，女，系陈子文妻子，消防安全意识淡薄，消防安全风险辨识能力不强，隐患自查自改责任不落实，对导致此次事故负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究相关法律责任。3.陈霞玲，女，临夏县土桥镇土桥社区消防网格员。负责辖区消防安全监督检查、宣传工作期间，开展辖区消防安全检查不到位、不全面，检查工作中未发现存在的消防安全隐患，对该起事故的发生负有直接管理责任。建议由临夏县土桥镇土桥社区对其进行解聘。4.王松林，男，中共党员，临夏县土桥镇土桥社区书记。负责土桥社区全面党务工作，未按照消防安全“党政同责、一岗双责”要求履行职责，对辖区消防安全履职不到位，未督促指导社区网格员消除辖区消防安全隐患，对该起事故的发生负有管理责任。根据《甘肃省消防安全责任制实施办法》（甘肃省人民政府令第140 号）第二十七条，建议由临夏县土桥镇党委政府对王松林在全镇范围进行通报批评，并进行工作约谈。5.张奎明，男，中共党员，临夏县土桥镇土桥社区主任。负责土桥社区全面事务工作，落实有关消防安全工作要求不到位，对辖区内长期存在的消防安全隐患习以为常，麻痹大意，对存在的消防安全隐患既未向有关上级部门报告，又未对存在的安全隐患采取有效措施予以消除。未按照消防网格工作管理要求对下级网格人员消防安全工作进行督促、指导，对该起事故的发生负有重要管理责任。根据《甘肃省消防安全责任制实施办法》（甘肃省人民政府令第140 号）第二十七条，建议由临夏县土桥镇党委政府对张奎明在全镇范围进行通报批评，并进行工作约谈。6.陈小罗，男，中共党员，临夏县公安局土桥派出所民警，负责土桥镇消防安全监管工作，未按照全覆盖要求对辖区消防安全进行检查，对辖区存在的消防安全隐患无措施，辖区内消防安全隐患长期存在，对该起事故的发生负有直接监管责任。根据《甘肃省消防安全责任制实施办法》（甘肃省人民政府令第140 号）第二十七条，建议由临夏县土桥镇人民政府对陈小罗在全镇范围进行通报批评，并由土桥镇派出所进行工作约谈。7.章怀龙，男，中共党员，临夏县公安局土桥派出所所长。负责土桥派出所全面工作，未明确分管消防工作副所长，落实有关消防安全专项整治工作不到位，督促有关人员开展辖区消防安全管理工作不到位，对辖区消防安全形势研判不力，对该起事故的发生负有直接领导责任。根据《甘肃省消防安全责任制实施办法》（甘肃省人民政府令第140 号）第二十七条，建议由临夏县人民政府对章怀龙在全县范围进行通报批评，并由临夏县公安局进行工作约谈。8.何培芳，女，中共党员，临夏县土桥镇副镇长。分管消防安全工作，落实安全生产法律法规和上级有关安全生产的方针政策和决策部署不到位，对辖区安全生产形势未定期研判，督促、检查有关部门开展消防安全检查工作不到位，对消防安全工作督促、指导不力，对本次事故的发生负有直接领导责任。根据《甘肃省消防安全责任制实施办法》（甘肃省人民政府令第140 号）第二十七条，建议由临夏县人民政府对何培芳在全县范围进行通报批评，并进行工作约谈。1.土桥社区，对法律法规赋予的工作职责落实不力，对法律法规规定的工作职责履行不到位，日常消防安全检查不深不细，对辖区消防安全隐患整改督促不力；日常消防宣传教育不深入，对该起事故的发生负有管理责任。建议责成土桥社区向土桥镇党委政府作出深刻书面检查。2.土桥镇党委、政府，对防火安全监管不到位，对长期存在的火灾隐患未进行督促整改，也未向上级汇报，辖区消防安全隐患长期存在，对该起事故的发生负有管理责任。建议责成土桥镇党委、政府向临夏县委、县政府作出深刻书面检查。3.临夏县公安局土桥派出所，对辖区消防安全监管不力、履行职责不到位，日常监督执法不深入，辖区消防安全隐患长期存在，得不到有效整改，对该起事故的发生负有监管责任。建议责成土桥派出所向临夏县公安局作出深刻书面检查。此次事故损失惨重，教训深刻，针对此次事故暴露出来的问题，为进一步强化消防安全管理工作，切实落实隐患排查治理措施，强化各级政府及有关部门责任，有效防范类似事故，提出以下防范措施。（一）深刻吸取事故教训，开展专项排查整治。要认真学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要讲话精神，深刻吸取“5·17”较大火灾事故教训，迅速组织有关部门深入开展消防安全排查整治。要针对本辖区消防安全突出问题和薄弱环节，制定具体实施方案和工作措施，全面开展大清查，摸清底数和居住人员情况，及时消除火灾风险隐患。对住人且火灾危险大的，一律劝导搬离；对住人但火灾危险性小的，要督促消除火灾隐患，并将敞开式楼梯间改造为封闭楼梯间，推广安装独立式感烟报警装置，配齐灭火逃生器材；对存在影响灭火救援逃生障碍物、特别是设置铁栅栏的，能拆除的一律拆除，不能拆除的要确保紧急情况从建筑内部可以快速开启；对不能整改或拒不搬离的，一律关停。对排查整治工作中领导不力、执法不严、失职渎职的，要严格依法查处，追究工作责任。（二）全面落实主体责任，依法实施监督管理。要提请政府研究采取有效措施，针对火灾高风险区域，进一步压实乡镇、街道属地管理责任、相关部门行业监管责任和基层网格管理责任，织密基层火灾防范责任网络。要发挥安委会、消安委统筹协调作用，加强对具有区域性、结构性特征火灾风险隐患的研判和管控，建立行业部门信息互通、会商研判、联合执法等协调机制，不断夯实消防工作基础，堵塞监管漏洞。要协调公安机关推动公安派出所加强日常消防监督检查，组织乡镇应急所等力量加强综合监管，推动“末端”监管责任落到实处。相关部门在村镇建设规划、土地使用和建设工程审批、房屋权属和工商登记等审批环节中，严格依法审批，从根本上改善城乡消防安全条件。（三）广泛宣传教育培训，提高自防自救能力。要结合近期典型火灾案例开展警示教育，指导乡镇街道、行业部门、物业管理单位组织一次消防培训和疏散演练，提高群众消防安全意识和逃生自救能力。要进一步完善消防宣传、教育、培训的方式方法，结合社会单位消防安全“四个能力”建设，强化消防安全管理人和相关重点岗位人员的消防安全培训工作，督促单位落实消防宣传教育培训职责，提高单位检查消除火灾隐患的能力，使员工具备扑救初起火灾和组织疏散逃生的基本技能。通过政府发布公告，利用广播、电视、报刊、互联网等多种途径广泛宣传消防法规和消防常识，营造良好的社会舆论氛围。（四）夯实消防基础工作，提高本质安全水平。要加强乡镇专职消防队、村社志愿消防队、治安消防联防队建设，配备必要的消防装备器材，推动建立区域联防制度，加快建立农村区域性应急灭火救援联防体系，实现一旦发生火灾，多种形式消防队伍能第一时间出动，最大限度减少火灾伤亡和损失。要结合辖区实际研究制定民宅消防安全长效机制，实行县、乡、村（社区）三级消防安全隐患常态治理、常抓不懈，提高本质安全水平。
