“8·12”狮山官窑机械伤害事故调查报告

  2019 年8 月12 日10 时40 分许，位于狮山镇官窑社会管理处石澎彭东村的一个污水管道架设工地发生一起机械伤害事故，一辆混凝土泵车在进行混凝土泵送作业时发生侧倾，泵车臂架砸中倪仙良、陆永富、陆文发等三名工人，倪

仙良、陆永富经抢救无效死亡，陆文发送往医院救治，无生命危险。

一、事故概述

（一）事故名称：“8·12”狮山官窑机械伤害事故。

（二）事故发生时间：2019 年8 月12 日10 时40 分许。

（三）事故发生地点：佛山市南海区狮山镇官窑社会管理处石澎彭东村的一个污水管道架设工地。

（四）事故单位（个人）：冯润同、陕西有色建设有限公司、广东省建筑工程监理有限公司。

（五）事故相关单位：狮山美景污水处理有限公司。

（六）事故伤亡人数：2 人死亡，1 人受伤。

调查组认定，“8·12”狮山官窑机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

二、事故基本情况

（一）事故单位（个人）基本情况

1.冯润同，男，汉族，1971 年9 月2 日出生；公民身份证号码：xxx，住址：广东省佛山市南海区西樵镇上金瓯渡漖村176 号。冯润同是本次事故混凝土泵车车主，随车作业人员有司机谢武钦、操作人员陈博兴。

2.陕西有色建设有限公司（以下简称陕西建设公司），《营业执照》统一社会信用代码：91610000762565294Q；住所：陕西省西安市雁塔区西影路289 号；类型：有限责任公司（国有控股）；法定代表人：卢晓岚；注册资本：贰亿元人民币；成立日期：2004 年6 月14 日；营业期限：长期；经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、机电安装工程、矿山工程、冶炼工程、化工石油工程、水利水电工程、公路工程、建筑装修装饰工程、地基与基础工程、钢结构工程、消防设施工程、环保工程、智能化工程、园林绿化工程的设计与施工；预拌混凝土生产、销售；砼预制构件的制造、销售；工业与民用建筑线路、设备的安装与调试；市政及环保工程设备的选购、研制、开发；机械设备的加工、销售；五金交电、水暖器材、日用百货的销售。（依法须经批准的项

目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。陕西建设公司是本次事故工程施工方，在本次事故中，施工方把混凝土泵送作业发包给冯润同。

3.广东省建筑工程监理有限公司（以下简称广东建筑监理公司），《营业执照》统一社会信用代码：914400001903464231；住所：广东省广州市荔湾区流花路85号；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：黄伟中；注册资本：人民币叁仟万元；成立日期：1992 年10 月10 日；营业期限：长期；经营范围：工程监理、工程招标代理、工程造价咨询、政府采购代理（以上各项具体按本公司有效资质证书经营），（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。广东建筑监理公司是本次事故工程监理方。

（二）事故相关单位（个人）基本情况

佛山市南海区狮山美景污水处理有限公司（以下简称佛山美景公司），《营业执照》统一社会信用代码：91440605794679050W；住所：佛山市南海区狮山镇狮西村洞西村民小组“芦狄围”地段；类型：其他有限责任公司；法定代表人：杨凯祥；注册资本：人民币壹仟万元；成立日期：2006 年11 月10 日；营业期限：长期；经营范围：污水处理及其配套设施的投资、建设和运营管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。佛山美景公司是本次事故工程发包方。

（三）死（伤）者的基本情况

1.死者倪仙良，男，壮族，1994 年12 月2 日出生；公民身份证号码：xxx，住址：云南省文山壮族苗族自治州广南县五珠乡老厂村民委西吉小组。

2.死者陆永富，男，壮族，1997 年5 月30 日出生；公民身份证号码：xxx，住址：云南省文山壮族苗族自治州广南县旧莫乡旧莫村民委土城小组22 号。

3.伤者陆文发，男，壮族，1998 年12 月14 日出生；公民身份证号码：xxx，住址：云南省文山壮族苗族自治州广南县五珠乡老厂村民委西吉小组。

经查，上述死（伤）者都是施工方陕西建设公司雇请的施工工人。

（四）事故现场勘验情况

事故发生后，应急管理部门组织专家到现场进行勘验，泵车左前支腿下陷到渠坑里（破损水泥板尺寸1.6m*3.3m，深1m），泵车往左前方倾侧，泵车臂架后段悬空，臂架前段倒在正在施工的污水管道上方，臂架后段有两处有比较明显血迹。经现场勘验取证，事发时，施工单位进行混凝土浇筑，泵车操作者将泵车左前支腿设置在暗渠上方的水泥盖板上，泵送10 分钟左右，臂架伸尽时（约43 米）支撑木方折断，泵车左前支腿压破下面暗渠水泥盖板，支腿下陷，泵车瞬间侧倾，臂架前段倾倒砸中3 名施工人员，导致2 人死亡，1人受伤。

经查，依据泵车安全操作注意事项（使用说明书，泵车车主冯润同提供）要求，泵车必须支承在坚实的地面上。事故现场平面图如下：

（五）其他情况

1.事发工程为狮山镇河涌水环境治理项目（二阶段）第一期，共8 个单位工程，事发单位工程为官窑、松岗污水处理厂片区（包括大圃片区）-石澎村截污管道工程。该工程建设单位是佛山美景公司，施工单位是陕西建设公司，监理单位是广东建筑监理公司。

2.涉事泵车，为重型专项作业车，品牌型号：中联牌ZLJ5335THB，车牌号：粤Y22938，车辆检验有效期至2019年10 月，为冯润同个人所有。泵车有四个支腿，泵车作业时支腿用于支撑作用，泵车臂架最长可伸长至43 米，事发时臂架处于最长阶段。根据《特种设备目录》（2014 年第114号）的相关规定，该泵车不纳入特种设备监管范畴，操作人员也不需要持有特种设备作业人员证书上岗。经查，冯润同的泵车承接本次事故作业的混凝土泵送作业。

3.2019 年8 月12 日，该涉事泵车进行泵混凝土作业。事发时，谢武钦（男，汉族，1973 年12 月27 日出生，广东省化州市文楼镇岭咀界牌村28 号， 身份号码：xxx）是涉事泵车司机，持有有效机动车驾驶证，准驾车型A2E。陈博兴（男，汉族，1995 年6 月29日出生，广东省高州市山美街道官杨官岸村，身份号码：xxx）是涉事泵车操作手，陈博兴持有《建设机械施工作业操作证》（操作证编号：1431901471765），操作项目：混凝土泵车操作。

三、事故发生经过及原因

（一）事故发生经过

2019 年8 月12 日早上，谢武钦、陈博兴二人来到狮山镇官窑石澎彭东村陕西建设公司施工工地，一起操作摆放泵车支腿、伸展泵车臂架，准备对排污管道进行浇筑作业。当天早上10 时40 分许，陈博兴操作泵车臂架正对排污管道进

行浇筑作业，倪仙良、陆永富、陆文发三人则在泵车臂架周边对浇筑的混凝土进行平整作业，突然泵车左前方支腿支撑地面发生坍塌，泵车侧倾，泵车臂架倒下砸到正在施工作业的倪仙良、陆永富、陆文发三人。现场人员发现后立即将倪仙良、陆永富、陆文发救出，并将他们送往南海经济开发区人民医院官窑分院进行抢救，当天早上10 时58 分陆永富经抢救无效死亡，11 时30 分倪仙良经抢救无效死亡，陆文发留院治疗，无生命危险。

经南海经济开发区人民医院官窑分院120 确诊，倪仙良死于多发性大面积颅骨及颅底骨折，脑挫裂伤，脑组织鼻漏，左耳脑脊液漏。陆永富死于重型颅脑损伤、肺挫伤、胸部多发肋骨骨折、左股骨折等。伤者陆文发左腰部软组织裂伤、头皮裂伤。上述死（伤）者的死（伤）均与本起事故有直接因果关系。

（二）事故直接原因

泵车作业违反操作规程，违反了泵车必须支承在坚实的地面上的要求，将泵车左前支腿设置在暗渠水泥盖板上，导致泵车在作业时，将暗渠水泥盖板压塌，泵车左侧瞬间下沉约1 米，泵车臂架侧倾倒下砸中正在泵车臂架周边区域进行

作业的施工人员。

（三）事故间接原因

1.泵车出租单位（冯润同）对作业人员进行安全生产教育培训不到位，未能保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，未能有效督促作业人员遵守安全生产规章制度和安全操作规程，在架设泵车支腿前，疏忽大意，放置支腿时未对现场进行细致查看，未能发现暗渠，将支腿设置在暗渠盖板上。

2.陕西建设公司对施工现场安全管理不到位，隐患排查不到位，未能督促、教育现场施工人员使用、佩戴劳动防护用品，未对水泥泵送作业进行有效的管理，未对泵车作业人员进行有效的安全技术交底，未能及时发现并制止相关施工人员在危险作业区域作业的行为，对作业现场未进行安全生产工作统一协调、管理。

3.广东建筑监理公司未尽监理职责，未对施工现场的毗邻区（涉事泵车作业场所）地面地下地质环境进行有效安全交底，未能及时发现并制止泵车作业违反操作规程及施工人员在泵车危险作业区域内作业的行为。

（四）相关部门、单位履职情况

1.2014 年狮山镇人民政府对狮山镇河涌水环境治理项目进行立项，狮山镇国土城建和水务局作为主管部门，佛山美景公司作为建设主体。2014 年4 月21 日，南海区发展规划和统计局同意狮山镇河涌水环境治理项目立项，项目分为

两阶段：第一阶段项目管网总长度约45.05km，第二阶段项目管网总长度约97.79km，项目建设期36 个月。2017 年8月9 日，佛山美景公司为狮山镇河涌水环境治理项目（二阶段） 第一期办理《建设工程规划许可证》（ 建字第

440605201760357 号），2018 年4 月24 日，办理《建筑工程施工许可证》（编号：440605201804242602），同年4 月南海区建筑工程施工安全监督站下发《建设工程安全监督通知书》（监督登记号：06-SZ 18-0015），对狮山镇河涌水环境治理项目（二阶段）第一期实施安全监督管理。综上，狮山镇河涌水环境治理项目施工手续齐全。

2.南海区建筑工程施工安全监督站于2018 年5 月17 日下发《房屋建筑和市政工程施工安全监管计划及告知书》，随后按要求对狮山镇河涌水环境治理项目（二阶段）第一期项目工地进行巡查，在《狮山镇在建工程巡查工作记录表》

中如实记录了检查情况及整改情况，期间共巡查十五次，要求监理单位跟进落实整改十二次，其中分别在2018 年9 月28 日和2019 年4 月9 日对项目工地下达了责令改正通知书，责令项目责任单位限期对安全隐患进行整改。本次事故发生后，南海区建筑工程施工安全监督站分别于8 月12 日及8月14 日对项目工地下达责令停工通知书，要求项目责任单位待事故处理完毕，施工安全管理隐患整改完毕后方可申请复工。综上，南海区建筑工程施工安全监督站依法履职到位。

3.狮山镇国土城建和水务局在2018 年4 月14 日至2019年8 月12 日期间，陆续开展了一次应急救援演练、两次安全生产培训班、五次季度安全生产大检查以及一次节后复工安全生产工作会议。在2018 年6 月15 日举办了建设工程应

急救援演练活动，全镇在建工程施工单位、监理单位的管理人员代表参与其中。2018 年11 月21 日及2019 年6 月20 日开展了建设工程安全生产培训班，全镇在建工程建设、施工、监理单位参加。2018 年6 月、9 月、12 月及2019 年3 月、6月，对全镇在建工程开展了季度安全生产大检查。2019 年2

月20 日，召开节后复工安全生产工作会议，全镇在建工程项目管理人员参加。综上，狮山镇国土城建和水务局依法履职到位。

四、事故应急情况及善后处理

（一）事故救援过程

事故发生后，狮山公安、安监、住建等部门到场处理，组织力量全力救治伤者，责令陕西建设公司停止施工作业，严格按照发生事故“四不放过”原则进行整改，并采取如下应急处置措施：一要立即停止发生事故区域的一切作业；

二要全力做好事故善后处理工作；三要积极配合事故调查组做好事故调查工作；四要在确保事故后续情况平稳可控，防止次生事件发生；五要在整改完毕后才能向有关部门提出复工申请。

（二）应急处置评估结论

事故发生后，区应急管理局启动应急响应，按规定程序上报。狮山镇启动应急预案，积极做好善后赔偿协调工作，没有发生次生灾害和维稳事件。区、镇政府、相关部门应急反应迅速、响应及时，响应程序合法。

（三）事故善后处理情况

事故发生后，狮山镇组织陕西建设公司、死者倪仙良、陆永富家属进行赔偿事宜协商，双方签订《协议书》，并已向死者家属支付赔偿款项。伤者陆文发目前在南海经济开发区人民医院官窑分院住院治疗，无生命危险。

五、对事故有关责任人的处理意见

（一）冯润同，建议南海区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律规定对其进行行政处罚。

（二）陕西建设公司，建议南海区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律规定对其进行行政处罚。

（三）广东建筑监理公司，建议南海区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律规定对其进行行政处罚。

六、对其他人员的处理意见

涉事泵车司机谢武钦、操作人员陈博兴违反了泵车必须支撑在坚实的地面上的要求，将泵车左前支腿设置在暗渠水泥盖板上，导致泵车在作业时，将暗渠水泥盖板压塌，导致本起事故发生，对事故的发生负有一定责任，违反了《中华

人民共和国安全生产法》有关规定，建议由泵车车主依照有关规章制度给予处理。

七、事故教训和防范措施

（一）生产经营单位要积极履行好安全生产管理职责，扎实开展安全生产教育培训工作，保证一线作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握岗位安全操作技能，提高自我保护能力，减少人为因素导致生产安全事故发生。

（二）负有安全生产监督管理职责的部门应履行本行业、领域安全监管职责，严厉打击各类安全生产违法行为。住建部门应当加强在建工地的监管，对工地不具备安全生产条件擅自施工、隐患排查整改不到位、项目主要管理人员不到岗、作业人员未经安全教育培训上岗作业等违法行为，应立即责令相关单位暂停施工并落实整改。拒不整改的，依法依规对责任单位和责任人进行严肃处理。

（三）各镇、街道要加强对所属市政工程的安全生产管理，要指派专人负责工程安全施工，无论工程大小，都要从设计、施工、监理等方面进行分工负责，将工程各个环节都落实到具体的负责人身上，保证工程每个环节都不出现问题。

（四）政府各相关部门按照职责要加强安全生产宣传教育，提高从业人员的安全意识和事故防范能力，从源头上防止和减少生产安全事故的发生。