硫化氢中毒，盲目施救！安徽芜湖繁昌经济开发区污水管网修复工程“2020.5.1”较大中毒窒息事故调查报告
2020年5月1日11时左右，繁昌经济开发区纬五路与经三路交叉口处，繁昌经济开发区污水管网非开挖修复二期工程维修施工过程中发生一起中毒窒息事故，造成3人死亡。直接经济损失400万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，经市政府批准，5月2日成立了繁昌经济开发区污水管网修复工程“2020.5.1”较大事故调查组，并于当日正式开展事故调查处理工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结事故教训，提出了防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故项目概况
2018年8月12日，繁昌经济开发区污水管网修复改建二期非开挖修复工程经繁昌县发展和改革委员会立项批复（批复文件号：发改行审〔2018〕77号）。该项目属市政运行维护类工程，不属于新建、改建、扩建市政工程，由县城管局履行行业监管和安全监管职责。2019年8月6日，繁昌经济开发区管理委员会委托安徽阳瑞项目管理有限公司进行公开招标，上海潜业市政工程有限公司参与投标并于2019年9月3日获得该项目施工中标通知书。2019年9月6日，繁昌经济开发区管理委员会与上海潜业市政工程有限公司签订《建设工程施工合同》，工程内容为污水管网非开挖修复，合同工期为60天（2019年10月1日至2019年11月29日），签约合同价为2709171.61元。2019年9月24日，繁昌经济开发区管理委员会与安徽建大项目管理有限公司签订《建设工程监理合同》，项目总监理工程师为卢俊，合同约定监理费为14800元。
2019年11月7日，上海潜业市政工程有限公司向安徽建大项目管理有限公司递交了开工报告，安徽建大项目管理有限公司于当日签发了“开工令”，实际工期从2019年11月8日开始，至2020年元月16日结束。受疫情影响，2020年3月11日，上海潜业市政工程有限公司开始对合同约定工程施工范围开展自查自纠，为完工验收做准备。通过自查发现，W-58#井附近约50m需要修复渗漏的污水支管。2020年5月1日，宁波博昱环境工程有限公司施工班组对W58#井进行维修施工。
（二）相关单位概况
1.建设单位
繁昌经济开发区管理委员会，为繁昌县人民政府派出机构(正科级），主要职责包括负责规划建设管理开发区内基础设施和公共设施，完善基础设施建设，负责开发区内社会治安、安全生产、环境保护等具体管理工作等，系该项目建设单位。
繁昌经济开发区规划建设局，隶属繁昌经济开发区管理委员会，主要职责包括负责开发区内基本建设项目计划编制、规划设计、招投标及工程建设管理、跟踪审计、竣工验收工作，负责区域内公共设施维护、环境综合整治、城市管理、区容区貌管理工作等，代表繁昌经济开发区管理委员会具体负责该项目管理，项目负责人为乐**。
2.施工单位
（1）上海潜业市政工程有限公司，统一社会信用代码：91310111306599478XT，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：范**，注册资本：3000万元整，注册地址：上海市宝山区共祥路168号171D，成立日期：2013年4月12日，营业期限：2013年4月12日至2023年4月11日，经营范围：市政工程，排水管道养护工程，市政工程潜水作业，河道清淤，管道工程，排水管道检测，排水管道非开挖修复（以上除专项规定）。2019年2月14日取得上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的市政公用工程施工总承包三级和环保工程专业承包三级资质，有效期至2020年11月15日。2019年10月14日取得上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的建筑施工安全生产许可证，有效期至2022年10月13日。该项目中，上海潜业市政工程有限公司为项目中标单位和施工单位，实际负责完成项目主体工程（CIPP整段修复水翻和光固化）。
（2）上海潜业市政工程有限公司黄山分公司，统一社会信用代码：91341000MA2PHL281A(1-1)，类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），负责人：陈**，成立时间：2017年7月10日，营业期限：长期，经营范围：接受总公司委托，依法在黄山市开展总公司业务。该项目中，受上海潜业市政工程有限公司口头安排，实际负责完成项目配套工程（点修补）。
（3）宁波博昱环境工程有限公司，统一社会信用代码：91330283MA2AGTNQ5U(1/1)，类型：私营有限责任公司（自然人控股或私营性质企业控股），住所：浙江省宁波市奉化区银泰城4幢商业304室，法定代表人：张**，成立时间：2018年1月15日，营业期限：长期，经营范围：环境工程、市政工程、园林绿化工程、河道清理工程、管道工程、土石方工程、场地平整工程的设计、施工、维护，机械设备的租赁。该项目中，受上海潜业市政工程有限公司黄山分公司口头委托，实际负责完成部分项目配套工程（点修补），2019年2月，双方签订过劳务合同，但就该工程双方未签订任何合同。2020年春节前夕，张**因家中有事回老家宿州市埇桥区夹沟镇梁庄村，之后一直未来过繁昌县，并口头安排其哥张**负责现场施工。2020年3月11日开始至5月1日，宁波博昱环境工程有限公司施工班组在繁昌经济开发区现场施工均由张**负责。
3.监理单位
安徽建大项目管理有限公司，统一社会信用代码：91340000396457225J（6-8），类型：其他有限责任公司，公司法定代表人：张**，注册资本：600万元整，成立时间：2014年7月10日，营业期限：2014年7月10日至2064年7月09日，经营范围：建设工程监理，工程造价咨询，工程招标代理，建设工程项目管理及工程技术咨询，总监理工程师：卢*，执业资格注册号：34003191。2015年1月8日取得住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程监理甲级和市政公用工程监理甲级资质，有效期至2020年1月8日。2019年11月5日重新申请换发了资质证书，有效期至2024年11月5日。
4.行业监管单位
繁昌县城市管理局，为繁昌县人民政府工作部门，主要职责包括负责市政设施（含污水处理设施）运行管理、城区防汛排涝、城区排水管理，负责指导、督查市政设施（含污水处理设施）运行管理、园林绿化管理方面的安全生产工作等，负责对该项目进行行业监管和安全监管。
（三）事故地点情况
事故发生在繁昌经济开发区纬五路与经三路交叉口东侧的市政污水管道W-58#井内，该井由南北向经三路污水主管和东西向纬五路支管交叉互通，钢筋混凝土窨井盖直径70cm，井底南北向污水管管径均为80cm，井东管径50cm，井西管径100cm，井底至地面高度约420cm，具体情况详见图1、图2、图3和图4。
