配电箱未接零接地，带电伤人！天津宝坻区御景家园二期项目“6·29”较大触电事故调查报告
2018年6月29日7时30分许，天津市宝坻区御景家园二期项目发生一起触电事故，造成3名施工人员死亡、1人受伤，直接经济损失（不含事故罚款）约为355万元。
依据国家和我市的有关规定，事故发生当日由市安全监管局牵头组织、市公安局、市总工会、市建委等部门派员参加，成立了宝坻区御景家园二期项目“6·29”较大触电事故调查组（以下简称：事故调查组），全面负责事故调查工作。同时，邀请市监察委派员参加。事故调查组聘请了有关专家，参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.天津珠江京津房地产投资有限公司（以下简称：珠江京津公司）
该公司成立于2007年12月24日，法定代表人：张修全，属私营企业。注册地址：天津宝坻九园工业园区，注册资本5千万元人民币；经营范围包括以自有资金对房地产项目进行投资、房地产开发等。持有天津市城乡建设委员会颁发的房地产开发企业资质证书（肆级），证书编号：津建房证〔2008〕第S1435号，有效期：2017年9月1日至2018年2月28日。
2.广东珠江工程总承包有限公司（以下简称：珠江总承包公司）
该公司成立于1997年7月2日，法定代表人：苏峰昌，属私营企业。注册地址：丰顺县汤坑镇湖下开发区铜湖路22-23号；注册资本2.65亿元人民币；经营范围：房屋建筑工程施工总承包一级等；持有广东省住房和城乡建设厅颁发的建筑工程施工总承包壹级等资质。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕081136延，许可范围：建筑施工，有效期：2017年6月1日至2020年6月1日。
3.天津宇昊建设工程集团有限公司（以下简称：宇昊集团公司）
该公司成立于2004年6月10日，属私营企业。法定代表人：邢海涛；注册地址：天津市静海区北洋工业园18号；注册资本：5亿元人民币；经营范围包括房屋建筑工程、地基与基础工程等。持有天津市城乡建设委员会颁发的地基基础工程专业承包壹级等资质。安全生产许可证编号：（津）JZ安许证字〔2013〕CY0003513，许可范围：建筑施工，有效期：2016年5月28日至2019年5月28日。
4.广东珠江建设工程监理有限公司（以下简称：珠江监理公司）
该公司成立于1998年6月2日，法定代表人：廖武夫，属私营企业。注册地址：广州市天河区中山大道105号华景路华景街15号308室，注册资本300万元人民币；经营范围是建筑工程监理。持有住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程监理甲级资质，有效期：2013年12月31日至2018年12月31日。
5.北京珠江房地产开发有限公司（以下简称：北京珠江公司）
该公司成立于1999年11月16日，法定代表人：高云，属私营企业。注册地址：北京市通州区通州工业开发区广通街1号南创展家居221室，注册资本5.5亿元人民币；经营范围是房地产开发；销售商品房；房屋租赁；房地产信息咨询；家居装饰。
6.广东珠江投资股份有限公司（以下简称：广东珠江公司）
该公司成立于1993年02月20日，法定代表人：朱伟航，属国有控股企业。注册地址：广东省广州市天河区珠江东路421号601房，注册资本42亿元人民币；经营范围主要包括房地产开发、房地产项目投资及其投资业务咨询、投资项目策划等。
（二）相关单位及人员的关联情况
广东珠江公司是珠江总承包公司的股东之一；广东珠江公司和珠江总承包公司共同出资成立北京珠江公司；广东珠江公司与北京珠江公司共同出资成立珠江京津公司。
广东珠江投资集团华北地区公司为无营业执照的办事机构，负责北京珠江公司、珠江京津公司的管理。北京珠江公司负责珠江京津公司的人事任命及具体管理。
珠江京津公司的法定代表人张修全同时兼任广东珠江投资集团华北地区公司产业事业部总经理、北京珠江公司副总经理。
珠江监理公司负责宝坻区御景家园二期项目的总监代表杜哲明同时担任珠江京津公司的专业质量总监。
（三）工程项目基本情况
宝坻区御景家园二期项目坐落在天津宝坻九园工业园区，总建筑面积22.8万平方米，工程总投资15亿元人民币，框剪结构，建筑层数为地下一层、地上十七层。该项目建设单位珠江京津公司于2008年5月16日取得宝坻区规划局发放的《建设用地规划许可证》（编号：2008宝坻地证0034）；于2018年1月29日取得宝坻区行政审批局发放的《关于珠江京津公司御景家园二期项目备案的证明》（津宝审批备〔2018〕70号）；于2018年4月4日取得宝坻区行政审批局批复的《建设工程设计方案通知书》（编号：2018宝坻建案申字0028）；于2018年6月26日取得宝坻区行政审批局发放的《建设工程规划许可证》（编号：2018宝坻建证0081）；于6月28日通过天津市建筑市场监管与信用信息平台办理工程施工直接发包登记。截至事故发生前，宝坻区御景家园二期项目未取得施工许可证。
（四）工程项目发包、承包情况
宝坻区御景家园二期项目由北京珠江公司负责组织招投标，宇昊集团公司中标。
2018年4月4日，北京珠江公司印发《签约通知书》（珠江华北招预字〔2018〕024、25号），《签约通知书》要求宇昊集团公司收到签约通知后，于2日内与珠江总承包公司联系落实合同签订事宜。
4月16日，珠江京津公司通过广东珠江投资集团华北地区公司的办公系统提出宝坻区御景家园二期土护降及土方工程施工合同会签审批申请，4月18日审批通过。
4月20日，自然人李新桐以宇昊集团公司名义与珠江总承包公司签订天津御景家园二、三期桩基础工程施工合同和天津御景家园二期土护降及土方工程施工承包合同；同日，李新桐以宇昊集团公司名义又将承揽的天津御景家园二、三期桩基础工程分包给自然人韦春喜施工（不含钢筋、混凝土），并订立施工协议，协议价款221.2249万元；韦春喜口头雇佣翟加领（止水帷幕）、何玉起、周龙（CFG桩）、张大勇（支护桩）等人的桩基设备进场施工。
2018年6月27日，珠江京津公司与珠江总承包公司签订《建设工程施工承包协议书》，对御景家园二、三期项目的发包单位和总承包单位予以明确，协议约定的开竣工日期为2018年7月1日至2020年9月30日。
二、事故发生经过
2018年4月24日，九园工业园区管委会安全生产监督管理办公室负责人王瑞久等人按照《印发<宝坻区关于开展建设工程转包和违法发包专项治理月实施方案>的通知》（津宝党办发〔2018〕23号）对珠江总承包公司进行监督检查过程中，因珠江总承包公司无法提供企业自查表等文字材料，对其下达了现场处理措施决定书（九园安监现决7号），责令其立即停止施工。
5月初，承揽天津御景家园二、三期桩基础工程的韦春喜联系司机将发生事故的配电箱等设备设施运到施工现场。
5月14日，珠江京津公司组织珠江总承包公司、宇昊集团公司有关人员召开天津210项目（即御景家园项目）二、三期项目开工启动会，以施工前准备为由，组织宇昊集团公司当天正式进场施工。至事故发生时已完成打止水桩近1000组，打有钢筋笼的支护桩近50根，打地基处理的CFG桩700余根，打降水井170余眼。
5月17日，九园工业园区综合执法大队丁建华等人到宝坻区御景家园二期项目部了解项目进展情况，获悉珠江京津公司未取得建设工程规划许可和施工许可证，口头告知有关人员未取得建设工程规划许可证等不得开工建设。
5月19日，负责御景家园二、三期打桩作业的打桩工程队队长韦春喜组织的施工人员等将发生事故的配电箱接线通电后投入使用。
6月25日，北京珠江公司的工程月度检查小组对宝坻区御景家园二期项目进行抽查时发现“二期临电无防砸措施”的问题并下达整改通知单，要求珠江京津公司于7月2日前落实整改。
6月26日，珠江京津公司组织宇昊集团公司、珠江监理公司召开工作例会，会上指出对一、二级配电箱要做好防雨、维护工作。
6月27日，韦春喜组织的御景家园二、三期打桩作业工程队的施工人员张茂春使用工地上的螺纹钢筋焊制用于保护配电箱的钢筋笼。
6月29日7时30分许，韦春喜组织的御景家园二、三期打桩作业工程队的四名施工人员马东华（男，47岁）、张茂春（男，37岁）、董运平（男，34岁）、王铁水（男，45岁）在采用钢筋笼进行总配电箱防护作业过程中发生触电，造成马东华、张茂春、董运平三人死亡，王铁水受伤。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
经询问目击者、现场勘验、技术鉴定及专家的技术分析，事故调查组认定：在进行配电箱防护作业过程中，四名工人搬运的钢筋笼碰撞到无保护接零、重复接地及漏电保护器的配电箱导致钢筋笼带电是发生触电事故的直接原因。
（二）间接原因
1.珠江京津公司
在房地产开发资质证书过期后继续从事房地产开发经营活动；将施工项目违法发包给宇昊集团公司；未依法履行建设工程基本建设程序，在未取得建筑工程施工许可证的情况下擅自开工建设。
2.宇昊集团公司
出借资质证书给李新桐，签订御景家园二、三期桩基础工程施工合同，并将建设项目违法分包给自然人韦春喜；对施工现场缺乏检查巡查，未及时发现和消除发生事故配电箱存在的多项隐患问题。
3.珠江监理公司
未建立健全管理体系，项目总监理工程师、驻场代表未到岗履职，现场监理人员仅总监代表一人且同时兼任建设单位的质量专业总监；未履行监理单位职责，在明知该工程未办理建筑工程施工许可证的情况下，没有制止施工单位的施工行为，未将这一情况上报给建设行政主管部门。
4.珠江总承包公司
未依法履行总承包单位对施工现场的安全生产责任。对宇昊集团公司的安全管理缺失；未及时发现和消除发生事故配电箱存在的多项隐患问题。
5.宝坻区城市管理综合执法部门
九园工业园区综合执法大队未认真履行《天津市城市管理相对集中行政处罚权规定》（2007年津政令第111号）等法规文件规定的法定职责，对发现的辖区内未取得建设工程规划许可的宝坻区御景家园二期项目擅自进行开工建设的违法行为未采取切实有效的措施予以制止和依法查处，致使非法建设行为持续存在。
6.宝坻区建设行政主管部门
宝坻区建设工程质量安全监督管理支队没有认真履行建筑市场监督管理职责，检查巡查不到位，打击非法建设不力，对珠江京津公司未取得施工许可证擅自施工的行为没有及时发现和制止；落实《印发<宝坻区关于开展安全生产百日行动专项整治实施方案>的通知》（津宝党办发〔2018〕24号）要求不到位，对全区房屋建筑和市政基础设施工程开展的专项检查不力，未及时发现和制止宝坻区御景家园二期项目存在不按规定履行法定建设程序擅自开工、违法分包、出借资质等行为，致使非法违法建设行为持续至事故发生。
7.天津宝坻九园工业园区管委会
落实《印发<宝坻区关于开展安全生产百日行动专项整治实施方案>的通知》（津宝党办发〔2018〕24号）开展辖区建设工程领域专项整治工作不到位，未及时发现和制止珠江京津公司违法发包行为；超出《印发<宝坻区关于开展建设工程转包和违法发包专项治理月实施方案>的通知》（津宝党办发〔2018〕23号）文件规定要求检查宝坻区御景家园二期项目，虽下达立即停止施工的现场处理措施决定书，但未采取有效措施使该施工现场落实停止施工的指令，致使该施工项目持续施工至事故发生。
（三）事故性质
经调查认定，宝坻区御景家园二期项目“6·29”较大触电事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）司法机关处理的有关责任人
1.韦春喜，涉嫌重大责任事故罪，于2018年9月12日被公安机关取保候审。
2.孙少刚，宇昊集团公司宝坻区御景家园二期项目经理，涉嫌重大责任事故罪，于2018年9月13日被公安机关取保候审。
3.魏国刚，珠江京津公司宝坻区御景家园二期项目总经理助理，涉嫌重大责任事故罪，于2018年9月12日被公安机关取保候审。
4.杜哲明，珠江监理公司宝坻区御景家园二期项目总监理工程师代表，涉嫌重大责任事故罪，于2018年10月22日被公安机关取保候审。
（二）建议给予政务处分的责任人员
依据《中华人民共和国监察法》《公职人员政务处分暂行规定》的有关规定，建议对下列人员予以政务处分：
1.丁建华，九园工业园区综合执法大队大队长（正科级），未认真履行《天津市城市管理相对集中行政处罚权规定》（2007年津政令第111号）等法规文件规定的法定职责，对发现的辖区内未取得建设工程规划许可的宝坻区御景家园二期项目擅自进行开工建设的违法行为未采取切实有效的措施予以制止和依法查处；对于其认可管委会领导刘新颖交办的督促、检查宝坻区御景家园二期项目落实立即停止施工指令的工作落实不到位，未采取有效措施使该施工现场落实停止施工的指令，致使该施工项目持续施工至事故发生；对事故的发生在打击未经规划许可非法建设和落实领导交办工作要求方面负有直接责任，建议给予政务记过处分。
2.刘万明，宝坻区城市管理综合执法局副局长（副处级），分管办公室、人事科和九园工业园区综合执法大队等单位，对打击未经规划许可非法建设行为的工作督促、检查、指导不力，对分管的九园工业园区综合执法大队未认真履行《天津市城市管理相对集中行政处罚权规定》（2007年津政令第111号）等法规文件规定的法定职责情况失察，致使非法违法建设行为持续存在。对事故的发生在打击、查处非法建设方面负有直接领导责任。建议给予其政务警告处分。
3.赵景宇，宝坻区建设工程质量安全监督管理支队监督一科副科长（主持工作），事业编制，落实《印发<宝坻区关于开展安全生产百日行动专项整治实施方案>的通知》（津宝党办发〔2018〕24号）要求不到位，对全区房屋建筑和市政基础设施工程开展的专项检查不力，未及时发现和制止宝坻区御景家园二期项目存在不按规定履行法定建设程序擅自开工、违法分包转包等行为，致使非法违法建设行为持续至事故发生。对事故的发生在查处非法违法建设方面负有直接监管责任，建议给予政务记过处分。
4.齐淑君，宝坻区建设工程质量安全监督管理支队市场监察科副科长（主持工作），事业编制，没有认真履行建筑市场监督管理职责，检查巡查不到位，打击非法建设不力，对珠江京津公司未取得施工许可证，擅自施工的行为没有及时发现和制止，致使非法建设行为持续至事故发生。对事故的发生在打击非法建设方面负有直接监管责任，建议给予政务警告处分。
5.高铁铮，宝坻区建设工程质量安全监督管理支队副支队长（正科级），事业编制，分管监督一科、监督二科、市场监察科。工作中履职不力，对分管的市场监察科的检查巡查工作及监督一科对全区房屋建筑和市政基础设施工程开展的专项检查工作督促、检查、指导不力，对分管科室履行工作职责不力的情况失察，致使非法违法建设行为持续至事故发生。对事故的发生在打击、查处非法违法建设方面负有直接领导责任。建议给予其政务警告处分。
6.王瑞久，天津宝坻九园工业园区管委会监督管理部副部长、九园工业园区管委会安全生产监督管理办公室负责人（副科级），事业编制，落实《印发<宝坻区关于开展安全生产百日行动专项整治实施方案>的通知》（津宝党办发〔2018〕24号）开展辖区建设工程领域专项整治工作不到位，未及时发现和制止珠江京津公司违法发包行为，对事故的发生在落实区委、区政府部署的专项整治工作方面负有直接责任，建议给予政务记过处分。
（三）对其他相关责任人员和单位给予处理的建议
1.薄丽江，宝坻区建设工程质量安全监督管理支队支队长（副处级）、宝坻区建设领域安全生产百日行动专项整治检查领导小组副组长，事业编制，负责支队全面工作。工作中履行职责不到位，对下属支队副职领导及科室负责人履职不力的情况失察，致使非法违法建设行为持续至事故发生。对事故的发生在建设行业监管方面负有主要领导责任,建议给予其诫勉谈话处理。
2.刘万富，宝坻区建设管理委员会副主任（副处级）、宝坻区建设领域安全生产百日行动专项整治检查领导小组组长，行政编，分管宝坻区建设工程质量安全监督管理支队等单位。对宝坻区建设工程质量安全监督管理支队工作督促、检查不到位，对宝坻区建设领域安全生产百日行动专项整治检查工作开展领导不力，致使非法违法建设行为持续至事故发生。对事故的发生在建设行业监管方面负有重要领导责任，建议给予其诫勉谈话处理。
3.刘新颖，天津市九园工贸有限公司副总经理（副处级），企业编制，按照宝坻九园工业园区管委会党委的安排分管安全生产监督管理办公室。对分管的安全生产监督管理办公室按照《印发<宝坻区关于开展安全生产百日行动专项整治实施方案>的通知》（津宝党办发〔2018〕24号）开展辖区建设工程领域专项整治及交给九园工业园区综合执法大队办理宝坻区御景家园二期项目切实落实停止施工指令等工作督促、检查不到位，对相关工作负责人员履行工作职责不到位的情形失察，致使该施工项目持续施工至事故发生。对事故的发生在监督管理方面负有直接领导责任，建议给予其诫勉谈话处理。
4.珠江京津公司存在房地产开发资质证书过期后继续从事房地产开发经营活动；将施工项目违法发包给宇昊集团公司；未依法履行建设工程基本建设程序，在未取得建筑工程施工许可证的情况下擅自开工建设等问题。对事故的发生负有责任。珠江京津公司法定代表人张修全作为企业主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未及时消除本单位的生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由宝坻区安全监管局对珠江京津公司处以50万元人民币的行政处罚，对珠江京津公司主要负责人张修全处以2017年度年收入40%的罚款，共计人民币302640.2元。
5.宇昊集团公司存在出借资质证书给李新桐，签订御景家园二、三期桩基础工程施工合同，并将建设项目违法分包给自然人韦春喜；对施工现场缺乏检查巡查，未及时发现和消除发生事故配电箱存在的多项隐患等问题。对事故的发生负有责任。宇昊集团公司法定代表人邢海涛作为企业主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未及时消除本单位的生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由宝坻区安全监管局对宇昊集团公司处以50万元人民币的行政处罚，对宇昊集团公司法定代表人邢海涛处以2017年度年收入40%的罚款，共计人民币28343.68元。
依据《天津市建设工程施工安全管理条例》的规定，建议市建委取消宇昊集团公司在津参加投标活动12个月的资格。
依据《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》的规定，建议市建委暂扣宇昊集团公司安全生产许可证90日。
6.珠江监理公司存在未建立健全管理体系，项目总监理工程师、驻场代表未到岗履职，现场监理人员仅总监代表一人且同时兼任建设单位的质量专业总监；未履行监理单位职责，在明知该工程未办理建筑工程施工许可证的情况下，没有制止施工单位的施工行为，未将这一情况上报给建设行政主管部门等问题。对事故的发生负有责任。珠江监理公司法定代表人廖武夫作为企业主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未及时消除本单位的生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由宝坻区安全监管局对珠江监理公司处以50万元人民币的行政处罚，对珠江监理公司法定代表人廖武夫处以2017年度年收入40%的罚款，共计人民币50083.2元。
依据《天津市建设工程施工安全管理条例》的规定，建议市建委取消珠江监理公司在津参加投标活动12个月的资格。
依据《建设工程安全管理条例》，建议市建委责令珠江监理公司总监理工程师杨春贵停止执业1年。
7.珠江总承包公司存在未依法履行总承包单位对施工现场的安全生产责任，对桩基础工程分包单位宇昊集团公司的安全管理缺失，未及时发现和消除发生事故配电箱存在的多项隐患等问题。对事故的发生负有责任。珠江总承包公司法定代表人苏峰昌作为企业主要负责人未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，未及时消除本单位的生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由宝坻区安全监管局对珠江总承包公司处以50万元人民币的行政处罚，对珠江总承包公司主要负责人苏峰昌处以2017年度年收入40%的罚款，共计人民币109205.07元。
依据《天津市建设工程施工安全管理条例》的规定，建议市建委取消珠江总承包公司在津参加投标活动12个月的资格。
8.责成区城市管理综合执法局、区建委和九园工业园区管委会向区政府作出书面检查。
9.责成宝坻区政府向市政府作出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）严格落实行业监管职责，严厉打击非法违法建设行为。宝坻区委、区政府要痛定思痛，认真贯彻落实市委、市政府关于安全生产的决策部署和指示精神，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，坚决实行党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责。宝坻区建设行政主管部门和城市管理综合执法部门要深刻吸取事故教训，加强对辖区内建设项目的日常检查巡查，对未经规划许可、未办理施工许可擅自进行建设的行为加大打击力度，采取切实有效的措施治理非法建设行为；宝坻区有关部门要进一步深化区委、区政府部署的安全生产百日行动专项整治，严厉打击建设领域违法分包、转包等行为，加大处罚和问责力度，采取有针对性的措施，及时查处非法违法建设行为，真正做到“铁面、铁规、铁腕、铁心”。
（二）认真落实属地监管职责，深入贯彻落实区委、区政府专项整治工作部署。宝坻九园工业园区管委会要认真落实法定职责和区委、区政府安全生产工作部署，精心组织，周密安排，齐抓共管，采取切实可行的工作措施，加强检查巡查人员力量，深入开展辖区内建设领域专项整治；要加强与区建设、城市管理综合执法等行业领域主管部门的联系沟通，密切配合，信息共享，对于属地发现的非法违法行为要按照职责分工及时通报、移交给有关部门，形成联动机制，共同严厉打击各类非法违法建设行为。
（三）切实落实建设工程各方主体责任，依法依规开展项目建设施工。宝坻区御景家园二期项目建设单位、施工单位、监理单位要认真吸取事故教训，严格执行《建设工程安全生产管理条例》等有关规定。建设单位要依法履行建设工程基本建设程序，及时办理相关行政审批、备案手续，不得对施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求。施工单位要认真履行施工现场安全生产管理责任，定期进行安全检查，及时消除本单位存在的生产安全事故隐患，自觉接受监理单位的监督检查。监理单位要加强日常安全检查巡查，及时发现隐患问题，及时督促建设单位、施工单位完成整改，对施工单位拒不整改或者不停止施工的，监理单位应当及时向建设行政主管部门报告。建设工程各方生产经营单位要切实落实企业主体责任，杜绝各类事故的发生。