硫化氢中毒，盲目施救！安徽芜湖繁昌经济开发区污水管网修复工程“2020.5.1”较大中毒窒息事故调查报告
2020年5月1日11时左右，繁昌经济开发区纬五路与经三路交叉口处，繁昌经济开发区污水管网非开挖修复二期工程维修施工过程中发生一起中毒窒息事故，造成3人死亡。直接经济损失400万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第232号）等有关规定，经市政府批准，5月2日成立了繁昌经济开发区污水管网修复工程“2020.5.1”较大事故调查组，并于当日正式开展事故调查处理工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故经过，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题，总结事故教训，提出了防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故项目概况
2018年8月12日，繁昌经济开发区污水管网修复改建二期非开挖修复工程经繁昌县发展和改革委员会立项批复（批复文件号：发改行审〔2018〕77号）。该项目属市政运行维护类工程，不属于新建、改建、扩建市政工程，由县城管局履行行业监管和安全监管职责。2019年8月6日，繁昌经济开发区管理委员会委托安徽阳瑞项目管理有限公司进行公开招标，上海潜业市政工程有限公司参与投标并于2019年9月3日获得该项目施工中标通知书。2019年9月6日，繁昌经济开发区管理委员会与上海潜业市政工程有限公司签订《建设工程施工合同》，工程内容为污水管网非开挖修复，合同工期为60天（2019年10月1日至2019年11月29日），签约合同价为2709171.61元。2019年9月24日，繁昌经济开发区管理委员会与安徽建大项目管理有限公司签订《建设工程监理合同》，项目总监理工程师为卢俊，合同约定监理费为14800元。
2019年11月7日，上海潜业市政工程有限公司向安徽建大项目管理有限公司递交了开工报告，安徽建大项目管理有限公司于当日签发了“开工令”，实际工期从2019年11月8日开始，至2020年元月16日结束。受疫情影响，2020年3月11日，上海潜业市政工程有限公司开始对合同约定工程施工范围开展自查自纠，为完工验收做准备。通过自查发现，W-58#井附近约50m需要修复渗漏的污水支管。2020年5月1日，宁波博昱环境工程有限公司施工班组对W58#井进行维修施工。
（二）相关单位概况
1.建设单位
繁昌经济开发区管理委员会，为繁昌县人民政府派出机构(正科级），主要职责包括负责规划建设管理开发区内基础设施和公共设施，完善基础设施建设，负责开发区内社会治安、安全生产、环境保护等具体管理工作等，系该项目建设单位。
繁昌经济开发区规划建设局，隶属繁昌经济开发区管理委员会，主要职责包括负责开发区内基本建设项目计划编制、规划设计、招投标及工程建设管理、跟踪审计、竣工验收工作，负责区域内公共设施维护、环境综合整治、城市管理、区容区貌管理工作等，代表繁昌经济开发区管理委员会具体负责该项目管理，项目负责人为乐**。
2.施工单位
（1）上海潜业市政工程有限公司，统一社会信用代码：91310111306599478XT，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：范**，注册资本：3000万元整，注册地址：上海市宝山区共祥路168号171D，成立日期：2013年4月12日，营业期限：2013年4月12日至2023年4月11日，经营范围：市政工程，排水管道养护工程，市政工程潜水作业，河道清淤，管道工程，排水管道检测，排水管道非开挖修复（以上除专项规定）。2019年2月14日取得上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的市政公用工程施工总承包三级和环保工程专业承包三级资质，有效期至2020年11月15日。2019年10月14日取得上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的建筑施工安全生产许可证，有效期至2022年10月13日。该项目中，上海潜业市政工程有限公司为项目中标单位和施工单位，实际负责完成项目主体工程（CIPP整段修复水翻和光固化）。
（2）上海潜业市政工程有限公司黄山分公司，统一社会信用代码：91341000MA2PHL281A(1-1)，类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股），负责人：陈**，成立时间：2017年7月10日，营业期限：长期，经营范围：接受总公司委托，依法在黄山市开展总公司业务。该项目中，受上海潜业市政工程有限公司口头安排，实际负责完成项目配套工程（点修补）。
（3）宁波博昱环境工程有限公司，统一社会信用代码：91330283MA2AGTNQ5U(1/1)，类型：私营有限责任公司（自然人控股或私营性质企业控股），住所：浙江省宁波市奉化区银泰城4幢商业304室，法定代表人：张**，成立时间：2018年1月15日，营业期限：长期，经营范围：环境工程、市政工程、园林绿化工程、河道清理工程、管道工程、土石方工程、场地平整工程的设计、施工、维护，机械设备的租赁。该项目中，受上海潜业市政工程有限公司黄山分公司口头委托，实际负责完成部分项目配套工程（点修补），2019年2月，双方签订过劳务合同，但就该工程双方未签订任何合同。2020年春节前夕，张**因家中有事回老家宿州市埇桥区夹沟镇梁庄村，之后一直未来过繁昌县，并口头安排其哥张**负责现场施工。2020年3月11日开始至5月1日，宁波博昱环境工程有限公司施工班组在繁昌经济开发区现场施工均由张**负责。
3.监理单位
安徽建大项目管理有限公司，统一社会信用代码：91340000396457225J（6-8），类型：其他有限责任公司，公司法定代表人：张**，注册资本：600万元整，成立时间：2014年7月10日，营业期限：2014年7月10日至2064年7月09日，经营范围：建设工程监理，工程造价咨询，工程招标代理，建设工程项目管理及工程技术咨询，总监理工程师：卢*，执业资格注册号：34003191。2015年1月8日取得住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程监理甲级和市政公用工程监理甲级资质，有效期至2020年1月8日。2019年11月5日重新申请换发了资质证书，有效期至2024年11月5日。
4.行业监管单位
繁昌县城市管理局，为繁昌县人民政府工作部门，主要职责包括负责市政设施（含污水处理设施）运行管理、城区防汛排涝、城区排水管理，负责指导、督查市政设施（含污水处理设施）运行管理、园林绿化管理方面的安全生产工作等，负责对该项目进行行业监管和安全监管。
（三）事故地点情况
事故发生在繁昌经济开发区纬五路与经三路交叉口东侧的市政污水管道W-58#井内，该井由南北向经三路污水主管和东西向纬五路支管交叉互通，钢筋混凝土窨井盖直径70cm，井底南北向污水管管径均为80cm，井东管径50cm，井西管径100cm，井底至地面高度约420cm，具体情况详见图1、图2、图3和图4。
（四）事故现场检测检验情况
事故发生后，繁昌经济开发区管理委员会立即委托第三方检测机构芜湖同力安全环保技术有限公司，于5月1日和5月3日分别对事发W-58#井及周边4个窨井内有毒有害气体浓度进行了检测，证实事发时W-58#井内硫化氢、甲烷等有毒有害气体浓度超标。
（五）天气情况
2020年5月1日，繁昌县天气为小雨转多云，东南风2级，气温19-25℃，空气质量指数52（良）。
二、事故发生经过、报告和应急救援情况
（一）事故发生经过
2020年5月1日7时左右，宁波博昱环境工程有限公司施工班组负责人张**安排另一施工班组负责人梁**及施工工人孟**、武*、许*、张**、张*、申**一行8人分别乘坐三辆工程车前往繁昌经济开发区纬五路与经三路交叉口处开展施工作业。7时37分，施工班组将2台抽水泵陆续放入W-58#井开始进行抽水。8时42分，2台抽水泵有一台停止工作，随后施工班组将停止工作的水泵吊出W-58#井，并进行维修。10时37分，施工班组将修好的水泵再次放入W-58#井中抽水，随后申**、张**、张*回到经三路西侧作业。10时49分，井下水位已经达到清淤作业条件，孟**用水枪对井下进行管道冲洗清淤。10时58分，因水枪枪头位置不当需要调整，孟**在没有向管道通风、没有进行有害气体检测、没有系安全带和栓安全绳，仅穿戴防水衣和安全帽的情况下下井作业，随后晕倒。张**发现异常后，立即喊话呼救，发现孟**没有应答，随后在没有任何安全防护前提下下井施救，抱起孟**后晕倒。一旁的梁**发现孟**、张**晕倒后，在没有任何安全防护前提下下井施救并晕倒。整个事发过程持续约4分钟。
（二）事故死亡情况
孟**，男，49岁，安徽省蚌埠市固镇县杨庙乡东岭村人；
张**，男，32岁，安徽省宿州市埇桥区夹沟镇梁庄村人；
梁**，男，29岁，安徽省宿州市埇桥区夹沟镇梁庄村人。
（三）事故报告和应急救援情况
11时2分，现场施工工人许*拨打了110报警电话和120急救电话。11时左右，繁昌经济开发区党工委书记、管委会主任高*和安监站站长唐**正在繁昌经济开发区开展安全检查并从事故现场路过，发现井下3人被困，及时制止正在下井的施工工人武*，立即向县应急管理局、消防救援大队主要负责同志进行了报告，同时向县委、县政府主要负责同志进行了报告，并组织现场应急施救。11时14分，县应急管理局接到事故报告，主要负责人立即赶赴事故现场。11时15分，县委、县政府主要负责同志和分管负责同志接到事故报告，立即启动繁昌县生产安全事故灾难应急预案，并赶赴事故现场，指挥现场施救。
11时2分，繁昌县公安局横山派出所接到指令后，立即安排警力到达事故现场，设立警戒线，参与救援工作。县120急救中心接电话报告后，立即安排3台救护车和6名随车医护人员赶赴现场。11时5分，县消防救援大队接警后，立即派遣2台消防车和12名消防队员赶赴现场，消防队员在佩戴好防护装备后下井侦查搜救，11时50左右，井内第一名被困人员被救出，直至12时5分左右，井内3名被困人员被全部救出，并立即送往县医院抢救，后经抢救无效死亡。整个应急处置过程中，各项应急处置措施得当，应急资源保障到位，信息发布及时、可控，应急处置工作较为规范、有效。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
事故发生的井内存在硫化氢、甲烷等有毒有害气体，施工工人违反《城镇排水管道维护安全技术规程》和“先通风、再检测、后作业”原则，在未采取井下通风、检测有毒有害气体浓度和佩戴必要的防护用品情况下违规下井作业是事故发生的直接原因，现场人员在未做好个人防护的情况下盲目施救，造成了事故扩大。
（二）间接原因
1.上海潜业市政工程有限公司，未认真履行安全生产主体责任，《施工合同》中约定的项目经理等管理人员未能全部在岗履行职责；将该项目中部分辅助工程安排给黄山分公司施工，黄山分公司又口头安排给宁波博昱环境工程有限公司施工，但未对宁波博昱环境工程有限公司现场施工班组进行安全技术交底，未对施工现场进行安全管理，未能及时发现、制止和纠正施工人员违反操作规程的行为。
2.宁波博昱环境工程有限公司，组织不具备有限空间作业安全基本知识的工人进行污水管网维修施工作业，岗前安全教育培训不到位，污水管网维修必需的劳动防护设备配备不全。
3.安徽建大项目管理有限公司，未认真履行监理职责，公司法定代表人对该项目毫不知情，项目总监理工程师未履行总监职责，从未到过施工现场，仅安排一名不具备监理职业资格的人员从事监理工作，并以项目总监名义签署相关监理文件，现场监理不到位。
4.繁昌经济开发区规划建设局，未认真履行项目管理和安全监管职责，对该项目《施工合同》和《监理合同》的履约情况监督不力，对施工单位和监理单位违约、违规行为失察。
5.繁昌经济开发区管理委员会，未认真履行项目主管和属地安全监管职责，未能有效督促该项目施工单位和监理单位落实安全生产主体责任。
6.繁昌县城市管理局，未认真履行安全监管职责和行业管理职责，对工业园区污水管网维修施工安全监管不到位，对施工单位违规作业行为未能及时发现并纠正。
7.繁昌县人民政府，未压实工业园区污水管网维修施工的属地监管和行业监管责任，对属地监管和行业监管责任落实督促不力。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起施工人员违规作业、施工救援人员盲目施救、施工单位主体责任不落实、监理单位监理不到位，相关部门和属地安全监管不到位而造成的较大安全生产责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）建议不予追究责任人员
1.孟**，宁波博昱环境工程有限公司施工人员，违反操作规程开展井下施工作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。
2.张**，宁波博昱环境工程有限公司施工班组负责人，现场施工实际负责人，违章指挥从业人员违规下井作业，其行为涉嫌重大责任事故罪，同时在未采取任何安全措施情况下盲目施救，对事故伤亡扩大负有责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。
3.梁**，宁波博昱环境工程有限公司施工班组负责人，未能制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，在未采取任何安全措施情况下盲目施救，对事故伤亡扩大负有责任，鉴于其死亡，建议不予追究责任。
（二）建议给予行政处罚人员
1.陈**，上海潜业市政工程有限公司黄山分公司负责人，未履行法定安全生产管理职责，未能制止和纠正从业人员违反操作规程的行为，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议对其处9000元的罚款。
2.范**，上海潜业市政工程有限公司法定代表人，未履行法定安全生产管理职责，未健全本单位安全生产责任制，未认真开展本单位安全教育培训，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第三项、第五项规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项规定，建议对其处2019年年收入百分之四十的罚款。
3.李*，安徽建大项目管理有限公司从事该项目监理的人员，不具备监理职业资格，以项目总监名义签署相关监理文件，现场监理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项规定，对事故发生负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，建议对其处9000元的罚款。
4.卢*，安徽建大项目管理有限公司项目总监理工程师，未履行法定总监职责，从未到过施工现场，现场监理严重缺失，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项和《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三项规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项规定，建议对其处2019年年收入百分之四十的罚款，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条规定，建议吊销其注册监理工程师执业资格证书。
5.张*，安徽建大项目管理有限公司法定代表人，未履行法定安全生产管理职责，对该项目违规监理情况失察，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项规定，建议对其处2019年年收入百分之四十的罚款。
6.张**，宁波博昱环境工程有限公司法定代表人，未履行法定安全生产管理职责，未认真开展施工人员岗前安全教育培训，未配齐污水管网维修必需的劳动防护设备，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三项、第四项规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项规定，建议对其处2019年年收入百分之四十的罚款。
（三）建议给予行政处罚单位
1.上海潜业市政工程有限公司，未认真履行安全生产主体责任，未健全和落实安全生产责任制，“三级”安全教育培训不到位，对其黄山分公司口头转包部分辅助工程项目安全管理缺失，违反《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条第二项、第四十六条第二项规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项规定，建议对其处57万元罚款。
2.安徽建大项目管理有限公司，未认真履行监理职责，项目总监未到岗履职，现场监理严重缺失，对事故发生负有管理责任，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三项规定，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第四项规定，建议对其处29万元罚款。
（四）建议给予政纪处分人员
1.乐**,繁昌经济开发区规划建设局局长,依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予行政记过处分。
2.赵*,繁昌经济开发区管委会副主任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予行政记过处分。
3.高*,繁昌经济开发区党工委书记、管委会主任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予行政警告处分。
4.姚**，繁昌县城管局副局长，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予行政记过处分。
5.金**，繁昌县城管局局长，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条规定，建议给予行政警告处分。
（五）建议给予其他处理的人员和单位
1.鲁**，繁昌县人民政府副县长，建议繁昌县人民政府给予其通报批评。
2.杨*,繁昌县委常委、繁昌县人民政府副县长，建议繁昌县人民政府给予其通报批评。
3.责成繁昌经济开发区管理委员会、繁昌县城市管理局向繁昌县人民政府作出深刻书面检查。
4.责成繁昌县人民政府向芜湖市人民政府作出深刻书面检查。
五、事故防范措施建议
（一）牢固树立以人为本的安全发展理念
繁昌经济开发区污水管网修复工程“2020.5.1”较大事故造成的损失惨重，教训深刻。各级政府及其有关部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，严格贯彻落实省委、省政府关于安全生产工作的部署要求，建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，压实属地监管和行业监管责任，把安全责任落实到领导、部门和岗位，督促各类生产经营单位高度重视安全生产工作，深入开展安全风险查找、研判、预警、防范、处置、责任“六项机制”建设，加强风险辨识管控和隐患排查治理，严格落实各单位安全生产主体责任，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。
（二）加强市政管网养护维修的安全监管
各地各部门要按照职责范围，加强对市政管网养护、维修的施工安全生产管理，切实做好各项建筑施工有毒有害气体中毒事故的防范，凡可能产生或存有有害气体的施工作业，一律先由专业人员专用设备探测，并采取相应处置措施，作为此类施工作业的前置条件。要加大对市政管网施工、检修、疏浚作业的安全监管力度，强化作业过程的监督检查，督促企业落实安全主体责任，坚决消除安全监管的漏洞和盲区。
（三）加强有限空间作业的安全监管
各地各部门要对本地区、本行业领域涉及有限空间的作业场所开展一次全面普查，并建立有限空间作业监管台帐。要督促企业对有限空间进行辨识建档，严格落实各项安全防范和应急措施。凡涉及到有限空间作业，必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业；必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业；必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业；必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。
（四）加强有限空间作业的教育培训
各地各部门要加大宣传工作力度和效果，普及有限空间等危险作业安全常识和科学施救知识。要督促企业开展内部专题教育，落实岗前培训，切实使从业人员掌握危险作业风险和作业要求。在井下、地下等有限空间作业时，必须按要求做好个人安全防护，尤其是开展现场救援时，必须使用有毒气体检测仪进行检测，施救人员必须做好个人防护，坚决杜绝盲目施救，避免事故伤亡扩大。