1、事故简介
2013年12月7日下午,榆林市上盐湾镇一LNG加气站,在设备调试过程中,进行液氮降温置换时,随意操作,就地排放液氮,造成4名人员窒息死亡事故。
当天,厂家调试人员到LNG加气站进行设备调试和置换投产。设备调试和置换过程中,先用液氮对储罐进行降温,然后再将液氮从安全出口排出。在注完液氮后,1名调试人员为了快速将储罐内的液氮排出,站在储罐下的检修池中,将储罐底部备用泄放口处的盲板拆除,打开备用泄放管的阀门将液氮就地排放,且未采取任何防护措施,未做任何提醒。
随后又有1名工作人员下入检修池内调试设备。20分钟后,地面池边的工作人员发现检修池内2人因缺氧倒地,立即下到检修池中救人,也先后昏倒在池中。后又有4人先后下去施救,施救过程中,又有1人因缺氧昏倒在池中。30分钟后,赶来的救护人员将检修池内的人员全部救出并送往医院抢救,4人经抢救无效死亡,4人因缺氧住院治疗。
2、事故原因
(1)直接原因
①操作人员违规操作,未经许可将储罐底部的备用液体排放阀打开直接将氮气进行就地排放,造成检修池内聚集大量氮气,处于严重缺氧状态,致使调试人员窒息昏倒。
②其他人员盲目进入检修池施救,没有采取任何安全措施。
①加气站未落实安全生产责任制,未签订安全生产责任书,安全生产目标未层层分解到每个员工身上。②安全管理缺失,高危作业未实行许可证制度。氮气置换属于危险作业,该站在实行作业前,未编写作业方案进行审核审批。未进行危险源辨识,编制相应的防范措施,无相应的操作流程及注意事项,致使操作人员违规操作,擅自打开泄放阀盲板,就地排放液氮,造成人员窒息死亡。③安全培训教育不足,员工安全意识淡薄,对LNG危险性不熟悉。在发生燃气泄漏情况下,现场人员未测定燃气浓度及空气含氧量,未穿戴正压式呼吸器进入泄漏现场,当发生员工窒息倒地,其它人员仍进入泄漏区域进行盲目救援,未采取有效措施。④应急演练不到位,员工缺乏应急处置能力,缺乏基本的安全救援常识,对突发事件的应急处置不当。在发现液化天然气泄漏之后,人员没有采取任何安全措施的情况下,就进入充满泄漏气体的受限空间抢修。发现下去维修的人员可能出了问题之后,继续在没有安全保障的情况下,几次下罐区冒险施救。(1)落实安全生产责任制,将安全生产目标层层分解,落实到每个员工身上,与员工签订安全生产责任书。(2)制定安全管理制度,编写安全操作流程,严格按照操作流程进行生产操作。(3)加强安全管理,对高危作业实行许可证制度,编制作业方案,进行危险源辨识,对存在风险采取相应措施,对作业方案进行审核审批,加强作业现场管理,严格按照操作流程进行作业。(4)加强相关方管理工作,对相关方人员进行入场教育,加强安全监管。(5)制定应急预案,定期进行演练,提高员工应急处置能力。(6)加强安全培训及考核,定期对员工进行法律法规、规范操作流程等相关知识培训考核,使员工掌握相应的安全知识。