14人被处理！旺苍县厚信煤业有限责任公司“7·28”较大瓦斯爆炸事故调查报告公布

2019年7月28日13时01分，旺苍县厚信煤业有限责任公司（以下简称厚信煤业）11031采煤工作面采止线以西2#立眼发生较大瓦斯爆炸事故，造成3人死亡、2人受伤，直接经济损失404万元。

  事故发生后，应急管理部副部长、国家煤监局局长黄玉治作出重要批示，国家煤监局派出工作组赶赴现场指导应急救援和事故调查工作。省政府常务副省长王宁、副省长杨洪波分别作出批示，要求全力抢救人员，有序善后，并核查事故原因，严肃追责。广元市委、市政府分管领导，旺苍县委、县政府主要领导，四川煤监局和省应急管理厅有关领导率领相关人员赶赴事故煤矿指导抢险救援工作。

  7月29日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（川委发〔2017〕21号）等规定，四川煤监局会同省应急管理厅，四川煤监局川北分局，广元市应急管理局、公安局、总工会、人社局等部门，成立了旺苍县厚信煤业有限责任公司“7?28”较大事故调查组（以下简称事故调查组），邀请广元市纪委监委参与事故调查。事故调查组下设综合组、责任组、技术组和应急评估组，并聘请有关专家参与事故调查工作。

  事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。

  一、事故单位基本情况

  （一）矿井概况

  厚信煤业位于广元市旺苍县福庆乡红光村境内，有限责任公司，生产矿井，核定生产能力9万吨/年。矿井证照齐全。采矿许可证证号：C5100002009061120022917，有效期：2018年12月25日至2020年2月21日；安全生产许可证证号：（川）MK安许证字〔2017〕5108211848B，有效期：2017年12月19日至2020年12月18日；统一社会信用代码：91510821779822007X，有效期：长期。

  矿井采用平硐开拓，布置两个井筒，+1043m主平硐作为进风井，+1217m回风平硐作为回风井。开采标高为+1500m～+950m，单一煤层，即石炭煤层，煤层厚度为0.20m～1.20m，平均厚度0.65m。石炭煤层赋存于二叠系上统吴家坪组（P2w）下部，走向呈近东西方向，煤层倾角从西向东变缓，西翼煤层倾角45°～61°，东翼煤层倾角15°～22°。煤种为无烟煤。经鉴定煤层不易自燃，煤尘无爆炸危险性。低瓦斯矿井，2018年度瓦斯等级鉴定结果：绝对瓦斯涌出量1.707m3/min，相对瓦斯涌出量8.16m3/t。中等水文地质类型，水害危险性等级为较危险（Ⅲ级），平硐自流排水。

  矿井通风方式为中央分列式，通风方法为抽出式，两台主要通风机型号均为FBCZ-4-№13A，一台运行，一台备用，配套电机功率55kW。矿井总进风量为1627m3/min，总回风量为1710m3/min（2019年7月20日测风数据）；总回风瓦斯浓度为0.11%～0.16%（2019年7月27日瓦斯检查日报表数据）。

  矿井采用双回路10kV电源供电，入井电压10kV，井下建有中央变电所和一采区变电所。批准的作业区域安装有KJ101N型煤矿安全监控系统、KJ280J型井下人员位置监测系统和SOC8000型有线调度通信系统，未安装应急广播系统。

  （二）公司及矿井管理结构

  厚信煤业法定代表人、业主徐武平，全面负责生产经营管理；矿长李方友，负责煤矿井下安全生产工作，其安全生产知识和管理能力考核合格证已于2019年6月5日到期；副矿长王良军，分管煤矿生产工作；副矿长何华金，分管煤矿安全工作（7月2日，业主徐武平口头任命，无任命文件）；副矿长吴兴盛，分管煤矿机电工作；总工程师王松柏，负责煤矿技术管理和“一通三防”工作（7月2日，业主徐武平口头任命，无任命文件），2019年7月25日离职。矿井登记的5名专业技术人员中4人为挂名，实际未到岗履职，通风技术员由业主徐武平兼任。矿井设有安全科、生产技术科、机电科、通风科、调度室和采煤队、掘进队、机电队、运输队、通风队等安全管理机构，但均未配备安全管理人员，矿级领导直接管理到班组，存在以包代管现象。矿井实际仅配备3名持证瓦斯检查工（其中1人为调度值班员，未从事瓦斯检查作业），2名持证爆破工，无安全检查工。

  （三）事故发生前采掘作业情况

  2019年5月25日，旺苍县应急管理局以《关于旺苍县厚信煤业有限责任公司调整掘进工作面的批复》（旺应急〔2019〕26号）文件批复该矿的采掘工作面为：1104采煤工作面、11031采煤工作面、+1150m东翼回风巷掘进工作面、+1217m东翼探煤巷掘进工作面、+1043m东翼运输大巷接替掘进工作面、+1043m东翼通风行人及溜煤上山掘进工作面。

  2019年6月4日至5日，四川煤监局川北分局对厚信煤业进行安全监察时，因该矿存在“采掘工程平面图与实际不符，在用巷道净断面不能满足行人需要，11031采煤工作面上安全出口垮塌”等违法行为，依法作出了“责令立即停止1104采煤工作面和11031采煤工作面采煤作业，限60日内改正”等现场处理决定（川煤安监川北处〔2019〕10605号），并于6月12日依法暂扣了该矿安全生产许可证（川煤安监川北罚〔2019〕10605号）。6月14日，旺苍县应急管理局在厚信煤业上报的《+1150m东回风巷维修安全技术措施》上签字同意按该措施进行维修作业。7月3日，厚信煤业上报《关于对1104采煤工作面和11031采煤工作面进行维修》（旺厚煤司〔2019〕25号）文件向旺苍县应急管理局申请；同日，旺苍县应急管理局签字同意该申请，并签署严禁从事采煤作业要求。

  2019年7月2日，徐武平组织召开矿级领导班子调整任命会议时，安排布置1104采煤工作面和11031采煤工作面的维修作业，要求在维修的时候能够出煤炭就出点煤炭。7月2日会议过后，李玉生班组（事故班组）在11031采煤工作面采止线以西采煤作业点进行采煤作业，其中，7月10日、7月14－16日、7月18－19日共6天因全矿停产未入井作业，其他时间均在作业。

  至事故发生前，厚信煤业井下布置有2个采煤作业点（11031采煤工作面煤柱回收点、11031采煤工作面采止线以西采煤作业点）和1个掘进工作面（+1043m东翼运输大巷接替掘进工作面）以及4个巷道维修作业点（1104采煤工作面、+1043m～+1217m通风上山、+1150m东翼回风巷两段巷道维修作业点）。

  （四）事故区域基本情况

  事故区域位于11031采煤工作面采止线（一采区轨道上山）以西。在+1043m西煤层运输平巷内，距轨道下山车场（二石门）16m位置开始顺煤层倾向向上共布置了4个采煤立眼（煤层平均厚度0.65m，倾角61°，立眼宽约3m，采高约1.3m，木点柱支护），立眼间距20－28m，相邻立眼之间有横巷联通。其中，1#立眼10m以上的煤炭已采，2#立眼已经施工35m左右，3#立眼长度与2#立眼基本一致，4#立眼施工长度约15m，并在1#立眼与2#立眼之间布置有一个通风行人立眼。

  通风情况：在+1043m西煤层运输平巷安设有一台YBT42-2型矿用隔爆轴流式局部通风机（功率5.5kW），风筒直径为400mm。风筒经通风行人立眼往上布置到一横巷，然后分风供2#立眼、3#立眼和4#立眼。

  （五）民用爆炸物品领用情况

  厚信煤业2019年共申请购买民用爆炸物品1次。6月4日出入库登记簿显示：库存炸药1224公斤、雷管1700发。6月23日至7月15 日，发放民用爆炸物品18次，均由保管员郭金贵签字发放，爆破员杨权、向全宗二人签字领取，结存炸药24公斤、雷管400 发。无每班使用后剩余炸药、雷管退库记录。

  二、事故发生及抢险救援经过

  （一）事故发生经过

  2019年7月28日早班，厚信煤业共28人入井，副矿长王良军入井带班。其中，李玉生班组7人（李玉生、刘加勇、李美贤李俊贤、蔡光虎、李成洪、李勇）到11031采煤工作面采止线以西的采煤作业点作业，刘金德（无瓦斯检查工操作资格证）跟班检查瓦斯。

  7时30分，当班作业人员陆续入井。刘加勇、李美贤到3#立眼掘进连通4#立眼的第二个横巷，李俊贤、蔡光虎到2#立眼采煤，李勇负责在平巷内装车。李玉生和李成洪在地面准备支护材料后，于9时05分入井，负责在4#立眼内打设木支柱。

  9时51分，安装在+1043m西煤层运输平巷的局部通风机因矿井供电故障而停止运转。10时30分，装车工李勇发现来电了，遂开启了局部通风机。

  蔡光虎和李俊贤在2#立眼上部采煤过程中，发现立眼上口被大块煤矸堵塞，煤炭无法下溜。于是蔡光虎将藏在井下的一条二级煤矿乳化炸药（安装一发毫秒延期电雷管）放到2#立眼上口煤矸中间准备用爆破的方法疏通立眼。刘金德检查了2#立眼堵塞处瓦斯浓度为1.2%，未检查附近环境瓦斯浓度。检查完瓦斯后，李俊贤和刘金德2人便躲在3#立眼与4#立眼之间已贯通的一横巷内躲炮。13时01分，由蔡光虎负责在3#立眼二横巷巷口处起爆，爆破时引发了瓦斯爆炸。爆炸导致蔡光虎和在3#立眼向4#立眼方向掘进二横巷的刘加勇、李美贤当场死亡，在4#立眼作业的李玉生（班长）、李成洪被冲击波冲倒跌至立眼下口。

  事故发生时，在2#立眼下口装煤的李勇听到一声巨响，突然粉尘很大，什么都看不清楚，便立即向外跑（发现局部通风风筒被埋压，便停了局部通风机），到轨道上山下车场打电话向矿长李方友汇报。李方友接到事故信息后，立即向同在调度室的业主徐武平汇报，徐武平立即安排李方友带领人员入井救援。

  （二）事故报告情况

  事故发生后，煤矿未按规定及时报告当地政府和煤矿安全监管监察部门。福庆乡党委书记温存光在乡镇街道上听到厚信煤业可能发生了事故的消息后，立即安排副乡长段远刚到矿核实。段远刚7月28日15时52分到矿了解事故情况后，于16时18分报告旺苍县应急管理局及县领导。旺苍县应急管理局接报后，于16时45分报告了四川煤监局川北分局、广元市应急管理局，并通过相关部门逐级上报至国家煤监局。

  （三）应急处置情况

  1．企业自救情况。矿长李方友与机电副矿长吴兴盛第一时间入井救援，发现+1043m西煤层运输平巷局部通风机未运转，风筒全部毁坏，便安排向全宗班组人员找来风筒，沿3#立眼敷设，接了三节风筒后启动了局部通风机。李方友一边将风筒口对着自己面部吹风，一边上行，在3#立眼与4#立眼之间的一横巷处找到1#遇难者蔡光虎和伤者刘金德、李俊贤。随即，李方友与其他参与救援人员将3人救至+1043m西煤层运输平巷，将1#遇难者放在平巷中的矿车内，用机车将2名伤员运送出井。随后，李方友再次组织人员入井施救，后接地面电话通知停止施救，撤离出井，等待专业救护队救援。

  2．政府组织救援情况。广元市、旺苍县政府接到报告后立即启动事故应急预案，市、县领导率应急、公安等部门迅速赶往事故现场。广元市应急管理局于17时01分调动广元市安全生产应急救援支队和川煤集团广旺公司救护大队两支专业矿山救护队前往救援；成立了以县长为总指挥的现场抢险救援指挥部，下设综合协调、抢险救援、伤员救治、善后处理、舆情导向、后勤保障等6个专业组；四川煤监局和省应急管理厅有关领导率队先后到达现场，指导协调救援工作。7月28日19时40分，两支专业矿山救护队3个小队共35名指战员到达厚信煤业，在现场抢险救援指挥部的统一领导下，制定了救援方案和行动计划。21时30分，救护队到矿井总回风侧进行了侦察，判定井下灾情变化情况；23时50分，进入事故区域侦察搜救，经过清理巷道垮落物、恢复事故点通风、清理遇难者处压埋物，于29日2时40分至4时15分，将2#遇难者刘加勇和3#遇难者李美贤救出搬运至+1043m西煤层运输平巷。按照指挥部命令，救护队于29日5时05分、5时20分、5时21分先后将3名遇难者遗体运送出井。29日5时23分，井下救援人员安全撤至地面，现场救援工作结束。

  （四）应急救援评估

  发生事故后，煤矿迟报事故2小时17分，未按本矿制定的综合预案和瓦斯事故专项应急预案组织救援，未使用个体防护装备，冒险盲目组织工人进入有毒有害气体积聚区域施救，险些造成事故扩大。

  市、县两级政府接报事故信息后，迅速启动应急预案，调动充足的救援力量，及时阻止了煤矿盲目施救行为，并迅速将2名伤者和可能吸入CO等有毒有害气体的16名入井人员送至广元市第一人民医院救治和观察，有效防范了事故扩大。相关领导率队赶赴事故现场成立了事故救援指挥部统一组织指挥救援行动，充分听取救援队伍和专家意见，全面准确研判灾情，科学制定并及时调整现场救灾方案，在保证救援人员安全的前提下，果断决策，做到了科学救援、安全救援。参战的两支矿山救护队执行指挥部命令坚决，严格按照《矿山救护规程》制定和落实行动计划，及时向指挥部反馈现场情况并提出建议，既保证了自身安全，也高效完成了救援任务。地方政府各参与部门和单位能切实按指挥部的要求，坚守岗位，认真履职，全面做好了救援物资保障、伤员救治、道路交通保畅、现场治安维护、遇难者亲属安抚、社会舆论引导等工作，整个救援保障到位，应急处置有力有序。

  （五）善后处理情况

  此次事故共造成3人遇难，遇难者基本情况如下：

  目前，3名遇难者善后工作已处理完毕，受伤的刘金德、李俊贤2人已于8月20日出院，当地社会秩序稳定。

  三、事故基本要素和事故类别认定

  （一）瓦斯积聚原因分析

  1．事故区域通风不可靠。事故区域采用巷道式采煤工艺，不能形成全风压通风系统；事故前，2#立眼、3#立眼、4#立眼3个用风地点共用一台5.5kW的局部通风机供风（额定风量为110~180m3/min），风量不足且通风极不可靠；事故当班局部通风机停电停风39分钟。

  2．采空区涌出的瓦斯在2#立眼堵塞点上部积聚。2#立眼上部与采空区连通，其上口被大块煤矸堵塞后，堵塞点上方处于无风状态，采空区瓦斯积聚到堵塞点上方，达到爆炸浓度。

  （二）爆炸火源分析

  根据对相关人员的询问笔录，事故当班作业人员采用爆破的方式处理堵塞，未打眼，也未使用黄泥、水炮泥等封孔材料，可以认定为“裸露”爆破；使用二级煤矿乳化炸药，能够产生高温火源；事故区域无电气设备，排除电器火花，也未发现其它火源证据。

  （三）事故类别认定

  依据以上分析，并结合救援报告、现场勘查报告、专家报告、技术报告、法医鉴定和医院诊断证明，认定此次事故类别为瓦斯爆炸事故。

  四、事故原因和性质

  （一）事故直接原因

  厚信煤业在11031采煤工作面采止线以西违规布置采煤作业点，违章裸露爆破处理2#立眼上口堵塞的大块煤矸，引爆积聚瓦斯，导致事故发生。

  （二）事故间接原因

  1．非法违法组织生产。煤矿违反安全监管监察指令，在四川煤监局川北分局暂扣安全生产许可证、旺苍县应急管理局仅同意维修采煤工作面的情况下，采用国家明令禁止的巷道式采煤工艺采煤，借整改之名布置非法作业点组织生产。事故发生后未及时如实报告。

  2．蓄意逃避安全监管监察。《旺苍县厚信煤业公司采掘工程平面图》《旺苍县厚信煤业公司通风系统图》均未反映事故作业区域采掘或通风系统情况。事故作业区域未安设安全监测监控设备，瓦斯检查报表、测风报表、生产综合调度台账、矿级领导入井带班记录等资料均未反映该区域的相关内容。

  3．矿井安全生产管理机构虚设，安全管理断档。矿长李方友的安全生产知识和管理能力考核合格证过期；采煤、掘进、机电运输、地质测量专业技术人员均为挂名，通风技术人员为业主徐武平兼任；矿井所设的“五科”和“五队”均未配备安全管理人员；以包代管。

  4．技术管理和现场管理混乱。事故作业区域无作业规程或安全技术措施，爆破岗哨、撤人范围和撤人距离等无规定；事故区域无全负压通风系统，违规使用一台5.5kW的局部通风机采用风筒分叉方式同时向3个作业点供风，风量不足且通风极不可靠，停风不停工、随意开启局部通风机；民用爆炸物品管理混乱，不执行炸药、雷管领退管理制度；放炮管理混乱，未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度，在瓦斯浓度达到1.2%且未检查附近环境瓦斯浓度的情况下违章“裸露”爆破。

  5．安全生产教育和培训不到位。事故作业区域的瓦斯检查工和井下爆破工无特种作业操作资格证上岗作业；从业人员安全意识淡薄，不具备必要的安全生产知识，瓦斯超限继续违章作业，不按规定携带自救器。

  6．福庆乡党委政府煤矿安全属地管理职责、驻矿安监员直接监管职责、旺苍县应急管理局煤矿安全日常监管职责落实不到位，旺苍县委、县政府负有领导责任。

  （三）事故性质

  经调查组认定，此次事故是一起生产安全责任事故。

  五、事故责任认定及处理建议

  根据《中国共产党纪律处分条例》第十九条、第三十七条、第一百二十一条，《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）第六条、第十三条、第二十条，《事业单位工作人员处分暂行规定》（人力资源社会保障部、监察部令第18号）第五条、第十七条，以及《地方党政领导干部责任制规定》（厅字〔2018〕13号）第十八条、第十九条的规定，提出对10名负有责任的公职人员给予党纪、政纪处分或诫勉等问责建议，其中，县处级3人、县处级以下7人。建议将4名企业责任人员移送司法机关追究刑事责任。

  （一）事故单位相关责任人（4人）

  1．徐武平，厚信煤业法定代表人、业主。在四川煤监局川北分局暂扣安全生产许可证、旺苍县应急管理局仅同意维修采煤工作面的情况下，借整改之名非法违法组织煤炭生产；虚设安全生产管理机构，安全管理混乱，以包代管；民用爆炸物品管理混乱；事故发生后迟报。对此次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，已被旺苍县公安局立案侦查。

  2．李方友，厚信煤业矿长，全面负责井下安全生产管理。在四川煤监局川北分局暂扣安全生产许可证、旺苍县应急管理局仅同意维修采煤工作面的情况下，借整改之名非法违法组织煤炭生产；采用国家明令禁止的巷道式采煤工艺；蓄意逃避安全监管监察，事故作业区域未上图、表，未按规定安设安全监控设施；安全管理混乱，未发现和制止工人违章冒险作业行为；对职工教育培训不力；民用爆炸物品管理混乱；事故发生后迟报。对此次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，已被旺苍县公安局立案侦查。

  3．王良军，厚信煤业副矿长，分管煤矿生产工作，事故当班带班矿领导。在四川煤监局川北分局暂扣安全生产许可证、旺苍县应急管理局仅同意维修采煤工作面的情况下，借整改之名非法违法组织煤炭生产；采用国家明令禁止的巷道式采煤工艺；现场安全管理混乱，事故当班对事故作业区域检查后，未制止和纠正工人违章冒险作业行为。对此次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第三条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

  4．李玉生，厚信煤业采煤班长，负责当班安全生产工作。现场管理混乱，组织工人违章冒险作业，未及时发现和制止作业人员瓦斯超限爆破、裸露爆破等违章行为，未严格执行“三人连锁爆破”制度，对本班作业人员安全教育和管理不到位。对此次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第三条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。

  （二）负有责任的公职人员（10人）

  旺苍县福庆乡（4人）

  1．温存光，男，50岁，福庆乡党委书记。对煤矿安全工作重视不够，督促下属对厚信煤业加强监管和向上级报告该矿违法组织生产行为不力；2019年7月14日口头同意驻矿安监员陈正兴请假后，未安排人员顶替工作。应对此次事故负重要领导责任，建议给予党内警告处分。

  2．汪平兰，女，38岁，福庆乡党委副书记、乡长。督促下属对厚信煤业加强监管不够，得知驻矿安监员陈正兴请假后，未提出安排人员顶替意见。应对此次事故负领导责任，建议给予诫勉。

  3．段远刚，男，32岁，中共党员，福庆乡副乡长，分管煤矿安全工作；落实上级煤矿安全工作部署有差距，对厚信煤业安全生产状况监督检查不够，跟踪督促煤矿隐患治理不到位，对厚信煤业违法违规组织生产行为制止不力、报告不及时。应对此次事故负重要领导责任，建议给予政务记过处分。

  4．陈正兴，男，56岁，中共党员，福庆乡驻厚信煤业安监员，业务上受旺苍县应急管理局领导；落实上级煤矿安全工作部署有差距，跟踪督促煤矿隐患治理不到位，对厚信煤业安全生产许可证被暂扣后违法违规组织生产行为制止不力、报告不及时。应对此次事故负直接监管责任，建议由旺苍县纪委监委对其予以监察立案调查。

  旺苍县应急管理局（3人）

  5．张洪，男，44岁，旺苍县应急管理局党组书记、局长。落实煤矿安全生产法律法规、上级煤矿安全工作部署和《煤矿安全监管部门监管工作主要责任清单》不到位，疏于对煤矿安全监管人员和驻矿安监员的教育、管理，开展煤矿“打非治违”不深入，对厚信煤业违规布置采煤作业点组织生产行为失察。应对此次事故负重要领导责任，建议给予党内警告处分。

  6．康前旭，男，51岁，中共党员，旺苍县应急管理局分管煤矿安全负责人。落实煤矿安全生产法律法规、上级煤矿安全工作部署不到位，开展煤矿隐患排查治理和“打非治违”不深入；事故当日7时许收到福庆乡有关情况报告后，对厚信煤业违规布置采煤作业点组织生产行为查处不及时。应对此次事故负主要领导责任，建议给予政务记大过处分。

  7．周喜星，男，55岁，中共党员，旺苍县应急管理局煤矿安全监管股负责人。落实煤矿安全生产法律法规、上级煤矿安全工作部署不到位，开展煤矿隐患排查治理和“打非治违”不深入。应对此次事故负重要责任，建议给予政务记过处分。

旺苍县委、县政府领导（3人）

  8．吴健，男，43岁，旺苍县委常委、常务副县长，分管安全生产工作。贯彻落实煤矿安全生产政策、法规不够到位，组织开展煤矿“打非治违”不够深入，未有效督促旺苍县应急管理局、福庆乡党委政府加强对厚信煤业安全生产许可证被暂扣后的安全监管工作。应对此次事故负领导责任，建议给予诫勉。

  9．李安龙，男，48岁，中共党员，旺苍县政府副县长，协助县长分管县应急管理局。贯彻落实煤矿安全工作“三个清单”和2019年7月26日全国安全生产电视电话会议精神不够到位，组织开展煤矿“打非治违”不够深入，对旺苍县应急管理局、福庆乡党委政府煤矿安全生产监管工作督促检查不够。应对此次事故负重要领导责任，建议给予政务警告处分。

  10．蔡伟，男，31岁，中共党员，广元市水利水电质量监督站管理六级领导职务、挂职旺苍县政府副县长，联系厚信煤业。贯彻落实煤矿安全工作“三个清单”不够到位，未完全落实每月到包矿企业督导检查1次的工作要求，对厚信煤业违规布置采煤作业点组织生产行为失察。应对此次事故负重要领导责任，建议给予政务警告处分。

  （三）对事故责任单位的处理建议

  旺苍县厚信煤业有限责任公司，在四川煤监局川北分局暂扣安全生产许可证、旺苍县应急管理局仅同意维修采煤工作面的情况下，借整改之名布置非法作业点组织生产；所设安全管理机构均未配备安全管理人员，安全管理断档；技术管理和现场管理混乱；安全生产教育和培训不到位；发生事故后迟报事故；对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第77号）第十五条的规定，建议处罚款70万元。

  依据《四川省人民政府办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》（川办发〔2015〕80号）和《国务院关于煤炭行业化解过剩产能实现脱困发展的意见》（国发〔2016〕7号），建议由旺苍县人民政府依法对旺苍县厚信煤业有限责任公司淘汰关闭。

  （四）其他建议

  旺苍县福庆乡党委、政府对煤矿安全生产重视不够，落实上级煤矿安全工作部署和《产煤乡（镇）人民政府煤矿安全监管部门监管工作职责清单》有差距，对煤矿安全生产状况进行监督检查不够，对厚信煤业非法违法组织生产制止不力，驻矿安全监管流于形式。建议责成福庆乡党委、政府，向旺苍县委、县政府作出深刻检查，并限期整改。

  旺苍县应急管理局落实煤矿安全生产法律法规、上级煤矿安全工作部署和《煤矿安全监管部门监管工作主要责任清单》不到位，煤矿日常安全监管工作不到位，开展煤矿隐患排查治理和“打非治违”不深入，疏于对驻矿安监员的教育、管理，对厚信煤业违法违规布置采煤作业点组织生产行为查处不力。建议责成旺苍县应急管理局向旺苍县委、县政府作出深刻检查，并限期整改。

  旺苍县委、县政府贯彻落实煤矿安全生产政策、法规不够到位，组织开展煤矿“打非治违”不够深入，对旺苍县应急管理局、福庆乡党委政府煤矿安全生产监管工作督促检查不够到位，贯彻落实煤矿安全工作“三个清单”和2019年7月26日全国安全生产电视电话会议精神不够到位。建议责成旺苍县委、县政府向广元市委、市政府作出深刻检查。

  六、事故防范措施

  （一）牢固树立安全生产“红线”意识

  旺苍县委、县政府及相关部门和各煤矿企业要树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，坚守发展决不能以牺牲安全为代价的红线。严格落实中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《地方党政领导干部安全生产责任制规定》（厅字〔2018〕13号），坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”。深入贯彻《中共四川省委四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》（川委发〔2017〕21号），切实加强煤矿安全监管和应急救援队伍及能力建设。全面推行煤矿安全工作“三个清单”，落实各级、各部门、各煤矿企业安全生产责任，强化依法治安、源头防范、系统治理，有效遏制煤矿生产安全事故。

  （二）持续深化煤矿“打非治违”行动

  煤矿安全监管部门要与公安部门密切配合，严格管控民用爆炸物品；持续深化煤矿“打非治违”专项行动，对“五假五超三瞒三不”（假整改、假密闭、假数据、假图纸、假报告；超能力、超强度、超定员、超层越界、证照超期；隐瞒作业地点、隐瞒作业人数、隐瞒事故或迟报谎报事故；不具备法定办矿条件、不按规定复工复产、不执行监管监察指令）等违法违规行为，坚持露头就打，重拳出击，严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚、追究法律责任“四个一律”执法措施。　　　

  （三）推动落实煤矿企业主体责任

  按照《国家煤矿安监局关于印发〈关于煤矿企业安全生产主体责任监管监察的指导意见〉的通知》（煤安监监察〔2019〕26号）要求，深入开展煤矿企业安全生产主体责任专项监管监察工作，督促企业尊法学法守法用法，压实企业法定责任，建立健全全员、全过程安全管理体系，切实改进安全生产管理，夯实安全生产基础，实现“全面落实安全责任、坚决堵塞安全漏洞、严密管控安全风险、有效防范遏制事故”的目标。

  （四）切实加强煤矿企业安全管理

  煤矿企业要建立健全安全管理机构，配齐配强“五长、五科、五队”管理人员及采煤、掘进、机电运输、通风、地质测量专业技术人员，特种作业人员的配备必须满足安全生产需要，杜绝以包代管。建立完善安全监测监控和人员位置监测系统，配备足够的便携式甲烷检测报警仪和自救器。按规定组织开展教育培训，增强职工安全意识和操作技能。按规定编制作业规程和安全技术措施，图纸资料必须反映矿井实际。严格局部通风管理，严禁随意停开局部通风机，严禁一台局部通风向多个作业点供风。采掘作业点必须按规定检查瓦斯，杜绝空班、漏检、假检。严格遵守民用爆炸物品领、用管理制度，严禁无证人员实施爆破作业。严格执行“一炮三检”和“三人连锁”放炮制度，严禁裸露爆破和近距离放炮。落实带班、跟班制度，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律行为。发生事故必须及时、如实报告。

  （五）进一步加强煤矿应急管理工作

  煤矿企业要进一步强化应急管理主体责任意识，健全应急管理组织机构，完善和落实各级各岗位应急管理制度、职责，并按照国家关于应急管理的法律法规规定，在全面开展风险辨识、评估的基础上，进一步修订完善应急预案，与政府预案有效衔接，并按要求备案。组织开展专项培训，提高全员的应急能力，杜绝盲目施救造成事故扩大。加强专、兼职救护队的建设，按规定配备救援人员和救援器材，开展定期的专业训练和设备维护保养。加强应急演练，不断磨合机制，锻炼队伍，提高应对煤矿事故灾难的整体能力。