深圳市龙华新区“10·18”较大爆燃事故调查报告
2014年10月18日13时06分许，位于深圳市龙华新区观澜办事处松元厦社区的深圳市前源科技有限公司（以下简称前源公司）发生一起爆燃事故，共造成3人死亡，1人受伤，过火面积约100平方米,直接经济损失274万元。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
1、事故发生单位基本情况
前源公司于2012年7月26日注册成立，注册号440306106428725，公司股东为申利强和张梅峰共两人，申利强为公司法定代表人，张梅峰与申利强系夫妻关系。公司注册经营地址为深圳市龙华新区观澜街道福兴围社区福楼2号厂房301（该地址与观澜办事处观光路1029号实地位置一致）。公司登记许可的一般经营项目为：塑胶制品、五金制品的技术开发、生产与销售,无许可经营项目。事故发生时，前源公司主要生产手机外壳，生产过程中需使用白电油（主要成分包括：2,3-二甲基丁烷、已烷、2-甲基已烷、3-甲基已烷、2,2,3-三甲基已烷、甲基环戊烷、庚烷、辛烷、乙苯、二甲苯、环已酮和丁氧基乙醇等，闭杯闪点为-13.0℃）、油漆和洗枪水等危险化学品。白电油主要用于素材浸泡除油，油漆主要用来产品镀膜，洗枪水用于清洗喷枪。工艺流程为将待加工的塑胶件，先用白电油浸泡除去其表面油污，上夹具擦拭后除静电，上线打底漆后下线，经真空镀膜再除静电，上面漆下线拆除夹具，进行检验。
2、事故相关单位基本情况
（1）深圳市龙华新区观澜威宝五金厂（以下简称：威宝五金厂），成立于2000年4月24日，经营场所为深圳市龙华新区观澜街道牛湖社区裕新路威宝工业园，经营者李水保，注册号：440306804019850，主要经营五金塑胶模具。
（2）深圳市观澜街道松元厦福楼股份合作公司（以下简称：福楼股份公司）成立于2004年10月25日，经营场所为深圳市龙华新区观澜街道松元厦社区福楼居民小组办公大楼，公司类型为股份合作公司，法定代表人为陈国元，注册号：440301108999886，经营范围为物业管理、自有物业出租。
3、发生事故的生产经营场所基本情况
发生事故的厂房位于观澜办事处观光路1029号，总高16.8米，总建筑面积为3709.6平方米，共分三层（事发场所为第三层），建于2004年4月，于2005年12月31日取得《建筑工程消防验收意见书》（深公宝消验〔2005〕第Y-114号）。福楼股份公司系该厂房的产权单位，于2005年12月1日将该厂房整栋租给威宝五金厂，合同期至2015年11月30日，威宝五金厂于2012年8月15日将该厂房第三层整层转租给前源公司申利强，合同期为2012年8月1日至2015年11月30日，在此之前，自2010年7月起，申利强挂靠深圳佳宏达真空技术有限公司在此场所开办工厂，并于2010年下半年进行了装修，至事故发生时，前源公司未重新进行装修。
（二）事故单位安全管理情况
1、事故发生单位前源公司安全管理情况
申利强为前源公司法定代表人（总经理）；关志刚为公司经理，负责公司业务和品质部，业务经理陈少伟负责客户跟单和采购；生产部主管为王胜明；仓管、行政人事主管为濮阳六方（死者之一）；财务为曾玉梅；工程部主管为杨占成。公司从业人员68人，仅为濮阳六方、祁书华等16名从业人员缴纳了医疗、工伤和失业保险（不含死者白春香、伤者周永志）。公司于2013年1月在社保局登记参保，社保缴费至2014年8月。
申利强未参加企业主要负责人安全生产培训，也没有安排其他负责人参加该项培训。申利强对法律规定的安全管理职责不清楚，知道公司主要负责人须参加安全培训，公司须配备安全主任、组织开展安全培训教育、定期进行安全检查，但均未予以落实。公司存有2014年度培训计划表和相关培训会议签到材料，但仅是为应付客户、申请ISO体系认证所制作的材料，实际未开展具体培训。
鉴于公司相关办公设备和资料在事故中损毁，经调取社区巡查组保存的企业安全管理档案，前源公司报送的制度有：消防安全管理制度、安全管理例会制度、安全生产教育培训制度、危险物品管理制度、危险化学品安全管理制度、动火管理制度、事故隐患排查治理制度、火灾隐患整改制度等。但在实际运作过程中，对危化品管理不规范、使用过程监管不严，违规使用于清洁地毯。
2、福楼股份公司安全管理情况
福楼股份公司与威宝五金厂未签订安全责任协议，但在租赁合同里有“乙方（五金厂）应加强消防工作，因火灾造成双方损失时，厂房的保险赔偿归甲方所有”的条款，同时约定威保五金厂在不影响福楼股份公司利益的情况下，有分租及转租权。
3、威宝五金厂管理情况
威宝五金厂在与申利强签订的出租协议中约定，出租方出租房屋并收取租金，只将厂房交给承租方申利强使用。事发厂房的物业管理员蒋小春，负责该厂房的日常管理工作，主要是收取厂房租金及水电费、检查建筑主体的消防设施、园区保安到岗情况、消防池的水压及工业园卫生情况等，一般情况是半个月检查一次、一个月登记一次，登记材料交公司保管。
（三）政府部门履职情况
1、监管背景
2013年深圳市“12·11”重大火灾事故发生后，中央政治局委员、省委书记胡春华批示“全省各地要高度重视，集中开展一次火灾隐患排查”；深圳市委书记王荣批示“举一反三，立即部署，在全市范围开展消防安全大检查”。
2014年，根据《深圳市人民政府办公厅关于2014年督促整治火灾隐患重点地区的通知》要求，观澜办事处被列为市火灾隐患重点地区挂牌督办单位，新区、观澜办事处共投入8000万元用于观澜火灾隐患整治，并印发了《观澜办事处火灾隐患重点地区整治工作实施方案》等一系列相关文件，其中2014年3月印发的《观澜办事处火灾隐患重点地区整治工作实施方案》（深龙华观办〔2014〕1号）明确要求“把隐患排查治理工作做深、做细、做实，不留盲区、不留死角，确保整治工作顺利推进”。
2014年9月15日，根据全国“六打六治”打非治违专项行动视频会议精神和省、市有关工作部署以及《新区安全生产管理领导小组关于开展“八打八治”打非治违专项行动的通知》要求，观澜办事处制定了《观澜办事处关于集中开展“八打八治”打非治违专项行动实施方案》，提出“认真贯彻落实中央、省、市和新区主要领导关于安全生产的重要指示精神，按照‘全覆盖、零容忍、严执法、重实效’的总体要求…有效防范因非法违法行为造成的事故”。
2、安监部门履职情况
（1）观澜安监办巡查组未对前源公司进行过巡查。自2010年7月前源公司申利强挂靠在深圳佳宏达真空技术有限公司在现厂址开办工厂至该事故发生共4年多时间，观澜安监办巡查组负责松元厦社区网格组巡查的工作人员从未到该厂进行过安监巡查，违反了《观澜办事处安全生产巡查工作实施办法》（深龙华观字办字〔2013〕88号）第二十条“社区巡查办应在工作年度内累计全面巡复查本社区所有工商贸企业各一次以上”的规定。
（2）观澜安监办执法组对前源公司执法不到位。2014年3月24日,执法组对位于前源公司所在的厂房二楼的欣冠塑胶五金制品有限公司分厂进行检查，在等候该厂有关人员时，随机对三楼的前源公司进行了检查，开具了《现场检查记录》和《责令限期整改通知书》，并于2014年4月14日进行整改复查，开具了《整改复查意见书》。在现场检查和复查中，对该厂是否落实安全管理制度和建立有关档案，以及是否开展员工安全教育培训等情况检查不到位，对企业是否配备安全管理人员问题未按规定进行后续跟踪。
（3）观澜安监办工作人员在执法过程中收受现金。2014年3月24日执法组工作人员朱成东和张运安对前源公司检查后，前源公司法定代表人申利强托人找到观澜松元厦社区安监劳动组成员陈凯勋，要求帮忙过关，陈凯勋收取了申利强5000元现金，并电话联系朱成东，要求关照。复查前，陈凯勋给了朱成东3000元，朱成东又给了张运安1500元，陈凯勋自己留了2000元。
3、公安消防部门履职情况
（1）对前源公司厂房进行了工程消防验收。2005年12月31日，经观澜街道松元厦社区福楼村民小组申请，市公安局宝安分局消防大队作出了“关于福楼厂房（即前源公司所在厂房）、宿舍工程消防验收的合格意见书（深公宝消验〔2005〕第Y—114号）”，明确提出：已经验收的建筑如有改建、内部装修、用途变更等，应向公安消防机构申报审批。
（2）前源公司所在楼层的厂房存在消防安全隐患。2010年，申利强挂靠深圳佳宏达真空技术有限公司在事发楼层办厂时，进行了内部装修（直至爆燃事故未变动），此次装修没有办理消防设计备案和竣工验收备案手续,现场存在消防安全隐患，包括装修材料不符合规定、疏散通道、安全出口的宽度不足，防火通风采光不足、使用危险化学品不规范等。
（3）松元派出所未对前源公司厂房进行过消防监督检查。前源公司所在的厂房，位于观光路旁的福楼工业园（工业园仅前源公司所在的一栋楼），根据规定应对其开展消防监督检查。但是，自2010年7月前源公司申利强挂靠在深圳佳宏达真空技术有限公司在现厂址开办工厂至该事故发生共4年多时间，松元派出所从未到该厂房进行过消防监督检查。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2014年10月18日(周六)前源公司厂休，12时25分许,行政人事主管濮阳六方组织员工丘湘洪、钟北湖、段军、祁书华、白春香、周永志和崔巧敏等7人，使用白电油对整个办公区域的地毯进行清洗。地毯材质为灰色毛绒，沾有油漆污渍，以前曾用洗衣粉和清水清洗过，但效果不佳。濮阳六方于10月17日下午用500ml的饮料瓶从公司素材清洗区装了少量白电油试验清洗地毯，发现清洁效果非常好，便安排员工第二天到公司打扫办公室卫生。
12时30分许，员工杨显新来到公司三楼办公室询问濮阳六方第二天是否要上班，并给濮阳六方递了一支烟，濮阳六方要求杨显新不准在办公室抽烟，杨显新把烟熄灭后在事故发生前离开了办公室。12时35分许，濮阳六方安排丘湘洪与周永志、钟北湖与段军分别从素材房内抬出两筐白电油到办公区域，濮阳六方叫崔巧敏从厕所拿来两个塑胶水勺，并示范怎样泼洒白电油和刷地毯，然后安排崔巧敏和祁书华用塑胶水勺泼洒白电油，自己和周永志两人蹲下用刷子刷地毯。
两筐白电油用完后，濮阳六方又安排崔巧敏与另外一名员工继续从素材房抬来两筐装有白电油的蓝色塑胶筐。并让崔巧敏、丘湘洪二人用小板车拉着刚刚用来装白电油的两个胶筐去厕所接清水，安排祁书华到前台把吸尘吸水机推进办公区域来，祁书华来到前台把吸尘吸水机推进办公室。丘湘洪随即推着小板车去厕所接另外一筐清水，崔巧敏则去卷公司门口的红色塑胶地毯，由于其力气较小，濮阳六方安排两名男员工将塑胶地毯抬到厕所清洗。崔巧敏打扫抬走地毯后地上留下的灰尘。
几分钟后（13时06分52秒），崔巧敏听见“砰”的一声，发现办公区域着火，紧接着其脚下的地板也都是火，崔巧敏忙向外跑，路过厕所时告知两名抬塑胶地毯清洗的员工和正在接水的丘湘洪，四人一起跑到一楼空地，随后周永志身上着火冲出前门。事故造成濮阳六方、白春香、祁书华死亡，周永志受伤。
经核算，事发期间共从素材房内共抬了4筐（两个大号，两个小号）白电油到办公区域，小号长0.56米、宽0.46米、高0.33米，容积为85公斤，大号长0.675米、宽0.515米、高0.37米，容积为128.6公斤，按白电油比重为0.71,每筐装白电油1/3容量折算，小号筐白电油约为20公斤、大号筐白电油约为30公斤，四筐总重量约为100公斤。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
前源公司员工违规使用危险化学品白电油清洗办公区域地毯，白电油挥发的可燃物与空气形成爆炸性混合气体遇吸尘吸水机作业时所产生的电火花发生爆炸起火。
（二）间接原因
1、前源公司安全生产主体责任不落实
（1）作为易燃易爆类危险化学品的使用单位，未建立、健全本单位使用危险化学品的安全管理规章制度并严格执行。
（2）未按照《安全生产法》的相关要求配备专职或者兼职的安全管理人员，或者委托具有国家规定的相关专业技术资格的工程技术人员提供安全生产管理服务。其主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相适应的安全生产知识和管理能力。对作业现场安全管理不到位，未及时检查发现并消除事故隐患，对员工违章作业缺乏监管。
（3）未按《安全生产法》的相关要求对本单位从业人员进行入职安全生产教育及定期培训。绝大多数员工不了解本公司生产过程中使用的危险化学品白电油的危险特性，不具备必要的安全生产知识，未拒绝主管濮阳六方的违章指挥。
（4）未制定事故应急救援预案，未组织员工进行危险化学品事故应急处置与疏散演习，事故发生时，员工应急处置方法不当。
2、辖区办事处履行安全生产监管职责不到位
（1）自2010年7月前源公司申利强挂靠在深圳佳宏达真空技术有限公司在现厂址开办工厂开始至事故发生共4年多时间，观澜安监办巡查组负责松元厦社区巡查的工作人员从未到该厂进行过巡查，违反了《观澜办事处安全生产巡查工作实施办法》（深龙华观字办字〔2013〕88号）第二十条“社区巡查办应在工作年度内累计全面巡复查本社区所有工商贸企业各一次以上”的要求。
（2）2014年3月24日，观澜安监办执法组对前源公司进行了检查，开具了《现场检查记录》和《责令限期整改通知书》，并于4月14日进行整改复查，开具了《整改复查意见书》，现场检查和复查中，存在检查及后续跟踪不到位情况，且相关工作人员收受前源公司现金。
3、辖区派出所履行消防监督管理职责不力
2010年下半年，申利强在对前源公司事发时所使用厂房进行内部装修时，没有办理消防设计备案和竣工验收备案手续，现场存在消防安全隐患，包括装修材料不符合规定、疏散通道、安全出口的宽度不足，防火通风采光不足、使用危险化学品的存放点不安全、不规范等。
从2010年7月申利强挂靠在深圳佳宏达真空技术有限公司在现厂址开办工厂至该事故发生共4年多时间，松元派出所从未到该厂房进行过消防监督检查，违反了《消防监督检查规定》（公安部令第120号）第三十条“公安派出所对其日常监督检查范围的单位，应当每年至少进行一次日常消防监督检查”的规定，没有落实好省、市关于全面开展火灾隐患排查整治的要求,以及开展“八打八治”打非治违专项行动的要求，以致长时间没有发现前源公司在厂房装修以及使用白电油等方面的消防隐患，存在失职行为。
（三）事故性质
经调查认定，深圳市龙华新区“10·18”较大爆燃事故是一起因违规使用危险化学品、消防安全责任不落实、安全监管不到位造成的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）相关单位责任及处理建议
1、前源公司，企业安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱，未建立健全企业安全生产责任制，未建立健全危险化学品安全管理制度，未对员工进行有效的安全生产教育和培训，未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，导致从业人员安全意识淡薄、管理人员违规指挥员工使用白电油引发事故，对事故发生负有主要责任。
建议由龙华新区安监部门根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条第二项的规定，对其进行行政处罚。
2、观澜办事处，作为辖区安全生产的责任单位，对辖区内存在的安全隐患失察，工作失职，对事故的防范、发生负有监督不力的责任。
建议责令观澜办事处向龙华新区管理委员会作出书面检查，并对安监巡查员队伍进行整顿。
3、松元派出所，作为辖区消防安全责任单位，对辖区内存在的安全隐患失察，工作失职，对事故的防范、发生负有监督不力的责任。
建议责令松元派出所向市公安局龙华分局作出书面检查。
（二）相关人员责任及处理建议
1、濮阳六方，前源公司主管，违反危险化学品安全使用规定，违章组织、指挥工人使用白电油清洗地毯，直接导致事故发生，其行为涉嫌构成犯罪。
鉴于其已在事故中死亡，不再追究其刑事与行政法律责任。
2、申利强，前源公司法定代表人，未认真履行安全生产管理职责，未健全、落实本单位安全生产责任制，未建立健全危险化学品安全管理制度，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，事故发生后申利强未向安监部门和其他负有安全管理职责的部门报告，并逃匿。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2002版）第十七条、第七十条第二款及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条等相关规定，对事故发生负有主要领导责任。
鉴于其行为已涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。并自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
3、曾宜亮，男，45岁，中共党员，2013年1月至2014年8月，任观澜安监办副主任，2014年8月任安监办主任科员，分管执法组、巡查网格组等工作，对街道安全生产巡查、执法工作组织和监督不力，队伍管理监督不到位，其分管的安监办巡查组从未对前源公司进行检查，未发现其存在的生产安全隐患；分管的执法组执法人员收受现金，对前源公司的执法不到位，对前源公司的安全隐患长期存在，负有领导责任。
建议由市监察局依照法定程序给予其政纪立案处理。
4、张运安，男，47岁，大专，职工，观澜办事处安监办执法组河东片区执法组组员，主要负责对松元厦等社区的企业安全生产违法违规行为进行查处，在现场检查和复查中，存在检查及后续跟踪不到位的情况，在会同朱成东对前源公司执法时未能有效发现前源公司存在的安全隐患并有效督促整改，并收受前源公司给的1500元，对前源公司的安全隐患长期存在，负有直接责任。
建议由市监察局依照法定程序给予其政纪立案处理。
5、魏坚玉，男，39岁，中共党员，大专，观澜松元派出所消防管理队负责人，消防监督第一小组组长，松元厦社区专职消防民警，自申利强于2010年开始办厂4年多来，没有落实《消防监督检查规定》的有关规定，消防监督检查不到位，从未对该厂房进行过消防监督检查，对前源公司消防隐患长期存在失察，负有直接责任。
建议由市监察局依照法定程序给予其政纪立案处理。
6、黄甲钊，男，41岁，中共党员，观澜办事处副调研员，2014年3月11日开始协助黄伟（观澜办事处办党工委副书记）分管安全管理工作，4月22 日开始任观澜办事处消防安全管理委员会常务副主任，6月16日至8月24 日暂代主持观澜安监办全面工作，对街道安全生产工作存在的问题失察。
建议责令其向观澜办事处作出书面检查。
7、李铁栓，男，43岁，中共党员，大学本科，观澜松元派出所教导员（副处级），负责消防工作等，没有严格落实《消防监督检查规定》的有关规定，督促、指导消防监督民警开展消防监督检查工作不到位，消防专职民警从未对前源公司厂房进行过消防监督检查，对辖区内存在的安全隐患失察。
建议责令其向市公安局龙华分局作出书面检查。
8、贺黎平，男，42岁，中共党员，大学本科，2010年从部队转业后分配至观澜安监办工作，科员，从2012年3月至2014年10月18日负责巡查办工作；作为巡查办负责人，违反了《观澜办事处安全生产巡查工作实施办法》（深龙华观字办字〔2013〕88号）的有关规定，对社区安全生产巡查工作落实和监督不力，松元厦巡查网格组从未对前源公司进行过巡查，对前源公司的安全隐患长期存在，负有领导责任。2014年 9月1日，因其他案件涉及玩忽职守龙华新区纪检监察局已对其立案调查。
建议移交龙华新区纪检监察局按相关规定作出处理。
9、陈建飞，男，34岁，中共党员，大学本科，观澜安监办副主任科员，2014年6月10日前负责执法组工作，对安全生产执法工作落实和监督不力，负责的河东片区执法组组长朱成东和张运安在对前源公司复查时，收受红包，未能有效发现前源公司存在的安全隐患并督促整改，对前源公司的安全隐患长期存在，负有直接责任。2014年6月10日，因其他案件受贿被宝安区检察院立案侦查。
建议移交龙华新区纪检监察局按相关规定作出处理。
10、谢志辉，男，35岁，大学本科，观澜安监办巡查松元厦网格组组长，违反了《观澜办事处安全生产巡查工作实施办法》（深龙华观字办字〔2013〕88号）的有关规定，巡查工作布置不到位，自前源公司申利强办厂4年来，从未组织网格组巡查过，对前源公司的安全隐患长期存在，负有直接责任。
建议移交龙华新区纪检监察局按相关规定作出处理。
11、罗浩斌，男，28岁，大专，观澜安监办巡查松元厦网格组组员，违反了《观澜办事处安全生产巡查工作实施办法》（深龙华观字办字〔2013〕88号）的有关规定，巡查工作不到位，自前源公司申利强办厂4年多来，一直未巡查过，对前源公司的安全隐患长期存在，负有直接责任。
建议移交龙华新区纪检监察局按相关规定作出处理。
12、温啸，男，24岁，观澜安监办巡查松元厦网格组组员，违反了《观澜办事处安全生产巡查工作实施办法》（深龙华观字办字〔2013〕88号）的有关规定，巡查工作不到位，自前源公司申利强办厂4年多来，一直未巡查过，对前源公司的安全隐患长期存在，负有直接责任。
建议移交龙华新区纪检监察局按相关规定作出处理。
13、朱成东，男，25岁，共青团员，大学本科，观澜安监办执法组河东片区执法组组长，在现场检查和复查中，存在检查及后续跟踪不到位的情况，在对前源公司复查前，收受前源公司给的3000元（其中1500元给了张运安），复查时会同张运安未能有效发现前源公司存在的安全隐患并有效督促整改，对前源公司的安全隐患长期存在，负有直接责任。
建议移交龙华新区纪检监察局按相关规定作出处理。
14、陈凯勋，男，37岁，初中，观澜松元厦社区安监劳动组成员，在观澜安监办执法组对前源公司执法过程中充当“中间人”，收取前源公司申利强5000元现金，并电话联系朱成东，要求关照，复查前，陈凯勋给了朱成东3000元，朱成东给了张运安1500元，陈凯勋自己留了2000元。
建议移交龙华新区纪检监察局按相关规定作出处理。