济南市历城区唐冶中路与贞观路口“4·20”较大道路交通事故责任调查报告
事故单位： 临邑县明诚汽车运输有限公司
发生时间： 2017年4月20日
事故地点： 历城区唐冶中路与贞观路口
事故类别： 道路交通
事故级别： 较大事故
填报单位： 济南市历城区唐冶中路与贞观路口“4·20”较大道路交通事故调查组
济南市历城区唐冶中路与贞观路口“4·20”较大道路交通事故责任调查报告
2017年4月20日凌晨1时50分，在历城区唐冶中路与贞观路口，一辆拉石头的大货车制动失效，导致车辆冲入贞观路北侧施工工地内，侧翻压倒掩埋黄河路桥建设集团有限公司三分公司施工人员住宿的集装箱和临时板房，造成3人当场死亡、6人受伤，直接经济损失363万元。
接到事故报告后，历城区政府立即启动《较大道路交通事故应急处置预案》，迅速出动警力，组织抢救伤员并开展事故现场勘查工作。济南市政府领导，市应急办、市安监局、市公安局交警支队、历城区政府主要领导同志和相关部门负责人带领有关人员第一时间赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理工作。事故发生后，市委、市政府高度重视，要求全力组织抢救伤员，妥善处理善后工作，认真组织事故调查，依法追究事故责任，举一反三，深刻吸取事故教训，严防类似事故发生。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(山东省政府令236号)、《山东省重大道路交通事故责任调查处理工作意见(试行》(鲁政办发﹝2010﹞4号)和《济南市较大道路交通事故责任调查处理工作意见(试行)》(济政办发﹝2010﹞69号)规定，2017年4月21日，济南市政府成立了“历城区唐冶中路与贞观路口‘4·20’较大道路交通事故责任调查组”(以下简称调查组)。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡情况、直接经济损失和事故发生的直接、间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：
(一)事故车辆情况
鲁N77220北奔牌重型自卸货车，登记所有人：临邑县明诚汽车运输有限公司，实际所有人：孟凡冲，男，39岁，身份证号：37142419780212091X, 山东省临邑县宿安乡大孟村人。使用性质：货运。车辆初次登记日期：2010年7月9日，检验合格至2017年7月31日。在中国人民财产保险股份有限公司济南市分公司投保交强险、第三者商业险保额50万元。核定载质量15.89吨，发生事故时实载石头73.5吨，超载362.6%。经查验，车辆经过非法改装，货箱栏板加高40厘米。经山东省交通学院交通司法鉴定中心鉴定：鲁N77220北奔牌重型自卸货车制动性能不合格。
(二)事故车辆驾驶人情况
孟庆路，男,44岁，身份证号：371424197304050971，山东省德州市临邑县宿安乡大孟村人。初次领证日期：2000年12月15日，原准驾车型A2，当前驾驶证准驾车型B1、B2(2015年度因违章累计超过12分造成准驾车型由A2降为B1、B2)，驾驶证状态正常。
(三)事故路段情况
事故现场位于历城区唐冶中路与贞观路丁字路口处，唐冶中路呈南北走向，由南向北走向为下坡道路，贞观路呈东西走向，道路为沥青路面，限速60公里/小时，道路全宽35.5米，道路中央施划单白双实线，划分机非车道，无中心隔离护栏。事故发生路段近5年内未发生过伤人以上的道路交通事故，未被列入危险路段。
(四)相关企业、单位情况
1、临邑县明诚汽车运输有限公司，营业执照统一社会信用代码91371424758261300M ，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。住所：临邑县开元大街66号。法定代表人：汪淮菊，女，身份证号：320104195410021620。公司经理：马永旺，男，身份证号：372428197707121216。经理助理：宗新明，男,身份证号：210423198008112210。注册资本：壹佰万元整。成立日期：2004年1月12日。经营范围：货物运输(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。登记机关：临邑县工商行政管理局 时间：2016年3月7日。
2、济南黄河路桥建设集团有限公司，营业执照统一社会信用代码：913701001631495205 ，类型：有限责任公司(国有独资)。住所：济南市天桥区黄冈路北段1号，法定代表人：张明生 ，注册资本：贰亿元整。成立日期：1989年11月19日。经营范围：市政公用工程施工总承包，公路、桥梁、建筑、水利、园林绿化、城市轨道交通工程施工(以上凭资质证经营)；登记机关：济南市工商行政管理局，时间：2017年2月10日。
二、事故经过及应急处置情况
(一)事故经过
2017年4月20日凌晨，孟庆路驾驶鲁N77220号重型自卸货车，从山东京沪高速济南连接线港九路互通立交工程工地购买石头后装车，拟运送到临邑县境内的石料厂销售。凌晨1时50分许，车辆行驶至唐冶中路与贞观路口时，因大货车严重超载，制动失效，导致车辆冲入贞观路北侧施工工地内，侧翻压倒掩埋黄河路桥建设集团有限公司三分公司施工人员住宿的集装箱和临时板房，造成3人当场死亡、6人受伤。
(二)事故应急处置情况
接到事故报告后，历城区政府立即启动应急处置预案，组织公安、交警、消防、医疗等救援力量迅速赶赴事故现场，全力实施救援工作。至早上6时左右，6名被掩埋民工全部救出并送往医院救治；交警部门对现场周边主要路口实行交通管制，重新修缮施工围挡。截至7时30分左右，救援工作结束。
(三)事故善后处理情况
历城区政府组织有关部门和济南黄河路桥建设集团有限公司全力救治伤员和死者抚恤安抚工作。截至目前，3名死者抚恤到位，5名伤者康复出院，一名伤者回河南当地继续治疗，善后工作结束。
三、事故发生的原因和性质
(一)直接原因
鲁N77220驾驶员孟庆路驾驶非法改装车辆，超量装载石料，在车辆制动失效的情况下，造成车辆侧翻，将贞观路边施工人员住宿的集装箱和临时板房掩埋，造成人员伤亡，是本次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1、鲁N77220(北奔牌ND3311D41J)重型自卸货车车主孟凡冲非法改装车辆，加高车厢挡板，造成车辆严重超载，明知车辆制动系统存在问题，指使驾驶员继续上路行驶，是造成事故发生的间接原因。
2、临邑县明诚汽车运输有限公司管理不到位。公司未严格落实相关法律法规和规章制度，鲁N77220车辆2015年7月22日过户至该公司后，公司未按规定重新申请办理道路运输证，至事故发生时，一直处于非法运营状态；公司管理人员未取得道路运输企业相应的安全资格证书；公司对车辆管理维护不到位，未按规定安装使用车辆动态监控设备，未将该车纳入车辆监管平台进行动态监管；企业未按要求制定年度安全教育培训计划，并严格组织落实。该车辆驾驶员未参加过明诚汽车运输有限公司的安全生产教育培训，安全意识不强，以上问题是造成事故发生的间接原因。
3、济南黄河路桥建设集团有限公司三分公司对济南黄河路桥建设集团有限公司发布的文件《济南黄河路桥建设集团有限公司安全文明施工管理制度》(济路桥安字[2016]2号)中规定：临时设施(包括：临时生活办公区、宿舍、食堂厕所、料具库、门卫室等)严禁选址在重要道路或经常有重型运载车辆经过的道路两侧；施工人员严禁居住在材料仓库、会议室等规定，没有严格落实。对该项目工地管理人员安全生产教育、培训和管理不到位。4月19日晚间，三分公司唐冶中路项目管理人员违反规定让9名施工人员住进位于紧靠贞观路的集装箱内(之前作为临时仓库使用)和另一临时搭建的板房中，致使20日凌晨发生较大道路交通事故时施工人员被掩埋，是造成人员伤亡的间接原因。
(三)事故性质
经调查组认定，历城区唐冶中路与贞观路口 “4·20”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对责任人员和单位处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)、《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》(第303号令)、《山东省安全生产监督管理条例》等规定，在认真分析事故原因、性质的基础上，对相关责任人员和责任单位提出如下处理建议。
(一)已移送司法机关人员
1、孟庆路，男，鲁N77220驾驶员，身份证号：371424197304050971，涉嫌交通肇事罪，2017年5月2日，经历城区人民检察院批准，予以逮捕。
2、孟凡冲，男，鲁N77220车主，身份证号：37142419780212091X，涉嫌交通肇事罪，2017年5月2日，经历城区人民检察院批准，予以逮捕。
(二)建议给予处分人员
1、姜朝波，男，群众，济南黄河路桥建设集团有限公司三分公司唐冶中路北延长线电缆沟施工项目负责人。负责该工程项目全面工作，未认真履行安全生产职责，未严格落实安全生产规章制度，对施工现场管理不到位，麻痹大意，对上述问题，负直接责任。鉴于姜朝波为企业人员，建议黄河路桥建设集团有限公司依据相关规定给予其行政记过处分。
2、张继峰，男，中共党员，党支部委员，济南黄河路桥集团有限公司三分公司副经理，分管安全生产工作，负责三分公司唐冶中路北延长线电缆沟施工项目生产工作。未认真履行安全生产管理职责，对所属人员安全生产培训、教育不到位，对所负责项目工地安全管理、监督检查不到位，对上述问题，负主要领导责任。鉴于张继峰为企业人员，建议黄河路桥建设集团有限公司依据相关规定给予其行政警告处分。
3、董文洁，男，中共党员，党支部书记，济南黄河路桥建设集团有限公司三分公司经理，负责三分公司全面工作。未严格履行安全生产管理职责，对上述问题，负重要领导责任。鉴于董文洁为企业人员，建议黄河路桥建设集团有限公司依据相关规定给予其诫勉谈话。
(三)对临邑县有关人员和单位处理建议
1、汪淮菊，女，临邑县明诚汽车运输有限公司法定代表人。未严格履行企业主要负责人安全管理职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第五、十八条规定，依据《安全生产法》九十二条第二项规定，建议由德州市政府相关职能部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款规定，给予其上一年年收入百分之四十的罚款。
2、马永旺，男，临邑县明诚汽车运输有限公司经理。作为公司安全生产第一责任人，未取得道路运输企业相应的安全资格证书，企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理职责履行不到位，安全管理制度不落实，对企业内部安全管理制度落实情况不了解，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条规定，建议德州市政府相关职能部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款规定，给予其上一年年收入百分之四十的罚款。
3、宗新明，男，临邑县明诚汽车运输有限公司经理助理，实际负责公司经营生产工作。未取得道路运输企业相应的安全资格证书，安全生产管理职责履行不到位，公司安全培训教育计划不健全、制度不落实、安全隐患整改不及时。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条规定，对本次事故发生负有主要管理责任。建议德州市政府相关职能部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二款规定，给予其上一年年收入百分之四十的罚款。
4、临邑县明诚汽车运输有限公司，安全生产主体责任不落实。该公司未严格落实相关的法律法规和规章制度，公司经理、公司主要负责人及管理人员未取得道路运输企业相应的安全资格证书。对该车的所有人和驾驶员安全教育培训不落实，未按规定为该车安装车辆动态监控设备。对车辆及人员缺乏有效的管理手段和措施，至事故发生时该车一直处于非法营运状态。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十五条之规定。建议德州市政府相关职能部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二款规定，对临邑县明诚汽车运输公司处以五十二万元的罚款。
五、防范措施及整改建议
历城区唐冶中路与贞观路口“4·20”较大道路交通事故给人民生命财产带来了巨大损失，社会负面影响较大，教训十分深刻。为吸取事故教训，举一反三，特提出以下防范措施建议：
(一)健全完善安全生产责任体系。各级各部门要深刻吸取事故教训，始终把维护人民群众生命财产安全放在首位，以防事故、保安全为核心，以落实企业主体责任为重点，全面加强道路运输企业、驾驶人、车辆的安全管理和监督执法，形成“政府统一领导，各部门协调联动，全社会共同参与”的道路交通安全管理工作格局，有效防范道路交通事故。
(二)交通运输部门要监督交通运输企业进一步落实安全生产主体责任和动态监管责任。严格按照《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》等文件要求，进一步加强交通运输企业的管理，要求企业严格执行国家法律法规规定，建立健全安全生产管理制度并严格落实，加强企业安全管理，消除安全生产隐患。指导督促交通运输企业认真开展安全生产标准化工作和“双控体系”建设，强化安全生产隐患排查治理和风险分级管控，把发现安全问题、消除安全隐患当做公司首要工作抓好落实，加强对道路运输企业的安全检查和违法违规行为的行政处罚，确保企业安全生产各项管理制度的全面落实。
(三)临邑县明诚汽车运输有限公司要认真落实企业主体责任，建立健全安全生产各项制度。要加强对从业人员安全生产法律法规和规章制度的教育，提高从业人员安全意识，教育从业人员严格执行行业标准和操作规程，严格执行持证上岗规定，杜绝违章作业，避免失控漏管现象的发生。切实提高防范事故和自我保护能力。
(四)济南黄河路桥建设集团有限公司要加强对公司所属人员和项目建设工地的管理和安全监督检查，加强对公司所属人员的安全生产教育培训和考核，对违反法律、法规和违反公司安全生产管理制度的行为及时发现，严肃查处，消除安全生产隐患。严格落实各级安全生产责任制，狠抓安全生产责任在项目工地、班组和岗位的末端落实，严格施工现场安全管理，规范员工安全生产行为，严防违章指挥、违章作业问题的发生。
历城区唐冶中路与贞观路口“4·20”较大道路交通事故调查组
2017年6月19日