走形式，酿恶果！5人死亡！这起喷炉灼烫事故本可以避免......

该企业成立于2002年1月，主要产品和规模为年产9万吨锰系列合金，现有主要生产设备为 1×16500KVA 矿热炉。

据初步调查分析，事发当日8时左右，正值当班工人完成出料作业后进行交接班之时，由于入炉原（辅）料、循环水冷却系统、电极压放操作等多方面原因，造成矿热炉膛内大量高温熔融物塌料喷炉，在未设置任何出料作业安全防护措施的情况下，造成人员伤亡，加之该矿热炉出料炉门正对配电室出入口，事发之时多名人员滞留于炉台，导致伤亡扩大。

经查企业相关资料发现，2018年3月，原西秀电冶厂副总经理刘某平辞职，西秀电冶厂印发《关于安全生产领导小组人员变动及其职责的通知》对企业安全生产领导小组进行调整，调整后简某华任组长，黄某贤任副组长，并明确黄某贤为副总经理级别的专职安全管理人员。2018年9月，西秀电冶厂安排简某华、黄某华、田某忠3人报名参加安全培训，简某华未参加培训考核，田某忠经考核不合格，黄某华经培训考核取得金属冶炼企业安全管理人员安全培训合格证，同月，黄某贤参加复训并经考核合格，而简某华和田某忠在事发时仍未取得金属冶炼企业安全管理人员安全培训合格证。进一步调查显示，该企业于2017年10月10日发生一起矿热炉喷炉灼烫事故，造成1人灼烫伤，灼烫伤面积达35%，但并未吸取一般事故教训并落实事故整改措施建议，仍然不重视生产工艺管理。企业存在未落实安全生产主体责任、生产工艺管理失控，未开展生产工艺安全风险辨识评估、现场安全生产管理不严、管理人员违章指挥从业人员冒险作业等多项违法违规行为。

黄某贤，西秀电冶厂专职安全管理人员（副总经理级别），分管企业安全生产工作。黄某贤安全生产意识不强，不制止、不纠正并参与违章指挥违章冒险指导等行为，对本起事故发生负有直接责任和直接领导责任。黄某贤涉嫌犯重大责任事故罪，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其法律责任，由黔东南州安监局依法注销其安全生产培训合格证书。

简某华，西秀电冶厂总经理（实际控制人），负责企业全面工作，是企业安全生产第一责任人。简某华履行企业主要负责人安全生产工作职责不到位，未接受安全培训考核，未取得企业主要负责人安全培训合格证，未具备与本单位所从事的生产活动相应的安全生产知识和管理能力；不重视企业生产工艺安全管理，未组织对企业生产工艺进行风险辨识评估，未组织制定企业生产工艺安全操作规程，未深入排查治理企业存在的生产安全事故隐患，对本起事故发生负有主要领导责任。

邹某辉，西秀电冶厂法定代表人。邹某辉不具备《中华人民共和国安全生产法》第二十四条规定的安全生产知识和管理能力，虽未直接参与西秀电冶厂的企业管理，但未履行西秀电冶厂法定代表人的安全生产第一责任人法定职责，对本起事故发生负有领导责任。

根据贵州省安委办发出的事故通报

事故主要暴露出了以下问题

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事故企业日常安全生产管理工作形同虚设，存在松懈麻痹思想和侥幸心理，针对原（辅）料管理、循环冷却水系统维护、电极系统压放操作、出铁作业安全防护等关键环节安全管理流于形式，相关高温熔融金属冶炼安全防护措施落实不到位。