桑植高峰煤业有限责任公司团结煤矿“7·20”瓦斯燃烧 事故调查报告
2020年7月20日18时40分，桑植高峰煤业有限责任公司团结煤矿(以下称团结煤矿)发生一起瓦斯燃烧事故，造成3人受伤，直接经济损失603.48万元(统计时间截止至2020年9月30日)。事故发生后，应急管理部副部长、国家煤矿安监局党组书记、局长黄玉治同志两次作出重要批示，国家煤矿安监局副局长宋元明同志也相继作出批示，并派人专程赶赴桑植县指导救治和事故后的相关处置工作。接到事故报告后，湖南煤矿安全监察局局领导立即率有关人员赶赴现场了解伤员救治和事故情况、指导救援并深入事故现场进行初步侦察。桑植县立即启动桑植县煤矿事故应急预案，成立了团结煤矿事故救援领导小组，县领导立即率领有关单位和部门负责人赶赴现场进行善后处置和抢险救援，同时安排专人负责与县人民医院协调伤员救治。根据《安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的规定，经张家界市人民政府同意，成立了桑植高峰煤业有限责任公司团结煤矿“7·20”瓦斯燃烧事故调查组(以下简称事故调查组)，由湖南煤矿安全监察局常德监察分局牵头组织，张家界市监察委员会、应急管理局、公安局、总工会和桑植县人民政府派员参加。同时聘请专家进行了技术鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查清了事故原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理建议和事故防范与整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
㈠企业概况团结煤矿始建于1981年，原为桑植县瑞塔铺乡所属集体企业，2007年，王更生出资购买该矿，变更为有限责任公司，矿井通过技术改造变更了主井位置，现隶属于空壳树乡管辖。矿井核定生产能力60kt/a，低瓦斯矿井，相对CH4涌出量为5.15m3/t, 绝对CH4涌出量为0.55m3/min，煤尘具有爆炸性，煤层自燃倾向性为自燃。水文地质类型为中等。2018年2月，湖南省落后小煤矿关闭退出工作领导小组办公室《关于张家界市保留煤矿复核认定结果的批复》(湘煤关退办〔2018〕2号)同意团结煤矿以应急储备方式予以暂时保留。为优化矿井生产系统，提升矿井抗灾能力，煤矿2018年4月委托湖南同德矿山科研勘察设计有限公司编制了《桑植高峰煤业有限责任公司团结煤矿环节改造设计》，2018年6月，经原张家界市安全生产监督管理局批复同意后开始进行环节改造施工。2020年5月，煤矿完成了环节改造设计施工，安全监控系统进行了升级。2020年4月13日，湖南省应急厅、能源局和湖南煤矿安全监察局联合下发《湖南省分类处置30万吨/年以下煤矿促进煤炭行业安全发展工作方案》(湘应急联〔2020〕7号)，该矿被列入2020年12月底前关闭退出矿井。2020年4月，煤矿编制了《桑植高峰煤业有限责任公司团结煤矿矿井回撤工作方案》并报桑植县应急管理局。2020年4月28日，桑植县应急管理局根据湘应急联〔2020〕7号文的要求，下达了《关于桑植高峰煤业有限责任公司团结煤矿矿井回撤工作方案的回复函》(桑应急函〔2020〕3号)，明确了回撤作业区域为：+200m水平西翼已开掘的550m(西三～西七石门);东翼已开掘的188m(已掘东一石门、东二石门，东一石门无煤早已封闭，实际上东翼只有二石门)。该矿采矿许可证证号4300002010011120101019，有效期2019年5月24日至2021年12月31日。煤矿企业安全生产许可证证号为湘MK安许证字〔2020〕0646G2Y1号，有效期2020年6月15日至2020年12月31日。王更生，团结煤矿独立投资人，负责煤矿全面工作。朱南洋，法定代表人，受投资人委托负责各方关系协调、办理证照变更等事项，不参与矿井安全生产管理与经营决策。张文财任矿长，负责煤矿安全生产全面工作;黄大平、陈功觉任副矿长，分管安全工作;庹朝清、肖大朋任副矿长，分管生产工作;赵书恒任副矿长，分管机电工作;朱辉任总工程师，分管技术管理工作。配备了5名技术员：向建军任掘进技术员、姚勇军任地测技术员、黄生兵任防治水技术员、吴杨文任通风技术员、王祥顺任机电技术员。配备瓦斯检查员3人：苏哲泉、罗丕富、唐生国。事故前，该矿共有员工80人，其中从事井下作业人员50人。每天安排两班作业，其中早班：7：30～15：30，中班：15：30～23：30。
㈡矿井开采现状矿井采用平硐-暗斜井开拓方式。主平硐井口标高+420m，风井(平硐)井口标高为+520m。矿井生产水平为+200m水平，开采+200m至+250m区段煤炭，分东、西两翼开采。环节改造设计+200m水平布置1个采区2个工作面，即11采区1181工作面和1182工作面(接替)。1181工作面开采+200m西翼(西一～西七石门)，1182工作面开采+200m水平东翼(东一～东二石门)。2020年4月中旬，1181工作面布置完成。事故发生时，井下采掘作业布置：1181采煤工作面+200m水平西三石门采煤、西七石门沿煤平巷掘进;1182采煤工作面+200m水平东二石门1号煤上山采煤、2号煤上山掘进、沿煤运输巷掘进。2020年6月27日，团结煤矿与肖得友签订了采煤承包劳务协议。将+200m至+250m区域的采煤、切眼、沿煤巷掘进承包给肖得友，按出井的煤炭130元/吨结算费用。作业人员由肖得友组织，作业地点由矿方安排，安全管理由煤矿负责。
㈢矿井主要系统情况
1.通风系统。矿井通风方式为分列式，风井安装有FBCZ-4-№13/30型通风机2台，其中1台工作，1台备用。矿井进风量为865m3/min，回风量为885m3/min。掘进工作面均采用FBY-№5.0/11型局部通风机、φ300mm的风筒送风。
2.矿井供电。矿井采用单回路供电方式，矿井供电电源来自瑞塔铺35/10kV变电站。地面变电所安装S9-160 10/0.4KV 160KVA变压器3台，主井下井电缆为2趟10KV MYJV22-3×35mm2电缆，另主井备有1台500KW的柴油发电机作备用电源。
3.排水系统。矿井采用一级排水，在+200m水平设置中央水泵房，水排到+420m水平后自然流出。
4.安全避险系统。矿井2019年4月对安全监控系统进行升级改造，安装了KJ70X型监测监控系统。井下装设2台安全监控分站，甲烷传感器9个、风速传感器3个、负压传感器1个、一氧化碳传感器2个、温度传感器4个。矿井安装有人员位置监测系统，井下装设4台位置监测分站和配备50个识别卡。安全监控系统和人员位置监测系统都只接到+200m水平西翼，东翼未安装。矿井设置了压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统、紧急避险系统。
㈣事故地点概况事故发生在+200m水平东二石门1号上山工作面(以下简称1号上山)三采场。1.事故地点基本情况1号上山在+200水平东二石门运输巷见煤处开门，沿煤层伪倾斜向东掘进，坡度28°，设计与上部+250m底板巷贯通后形成完整的通风系统。该巷道设计总工程量110m，煤层赋存不稳定，厚度0.1～1.7m，倾角为53°～68°。1号上山掘进74m时遇到断层停掘，随后在1号上山西侧从上往下采用巷道式回采。回采方式是在1号上山西侧选择煤层较厚的位置掘煤巷至煤层尖灭时停掘，然后
从西向东往回采，煤巷坡度为25°。事故前，1号上山西侧由上至下已经形成了三个采场，一、二采场已采完，由于顶板较好，采空区顶板未垮落，三个采场上下之间未相互连通。一采场位于最上方，倾向长为8m、走向长为10m，煤厚0.3～1.5m。二采场在一采场下部，倾向长为8m、走向长为11m、煤厚0.1～1.5m。三采场即事故发生采场，走向长15m，外段(入口往里0～4m)倾向采长4m,中段(入口往里4～12m)倾向采长12m，里段(入口往里12～15m)倾向采长7m，外段煤厚0.75～1.0m,中段煤厚1.7m,里段煤厚0.1.～1.7m,煤层倾角65°。事故发生当班，三采场里面8m未支护。 2.事故地点通风情况。+200m井底车场绕道内安装1台FBY-№5.0/11型局部通风机，采用φ300mm的风筒向1号上山供风，风筒出风口接至3号采场入口处，送风风筒未接到工作面迎头。3.事故地点施工组织。2020年4月下旬，王更生指示矿长张文财布置1182回采工作面，开掘+200m东二石门运输平巷和切眼。2020年5月9日，安全监管监察部门联合执法检查发现该矿+200水平东翼通风系统不完善，下达了责令1182煤巷掘进工作面立即停止作业并封闭+200m东翼等监察指令。之后，煤矿在+200m 水平东二石门入口附近砌筑了密闭墙。待监管监察人员离开后，王更生要求矿长张文财恢复+200m水平东翼作业，张文财安排副矿长庹朝清组织打开+200m东翼密闭，恢复该区域掘进作业。每当相关部门来矿检查，煤矿提前安排封闭+200m东翼区域，检查人员离开后，煤矿重新拆除密闭并在该区域组织采掘作业。
㈤安全监管情况
1.驻矿盯守责任落实情况
⑴驻矿盯守具体要求。桑植县空壳树乡政府负责驻矿盯守，具体工作由空壳树乡应急管理站实施。共安排有驻矿盯守人员6人，其中：聘请1名专职盯守人员彭鹤鸣，负责白天(7时至19时)驻矿盯守;乡政府5名工作人员负责每天晚上(19时至次日7时)的驻矿盯守，其中：应急管理站站长彭发龙，负责每周五、周六、周日及所有法定节假日晚上的驻矿盯守;其他4人轮流负责每周一至周四晚上的驻矿盯守。空壳树乡政府为进一步明确驻矿盯守职责，于2020年6月份向桑植县应急管理局递交了《关于请求制定煤矿盯守工作制度、工作职责和盯守内容的报告》。2020年7月10日，桑植县应急管理局进行了复函，明确了空壳树乡政府驻矿盯守相关工作职责和盯守内容：驻矿盯守主要为地面盯守，重点盯守内容包括按照县应急管理局批复的煤矿回撤方案对每天下井人数进行清点，核实下井人数是否超出批复人数、井口登记人数是否与人员定位系统显示人数一致等;按照矿井的生产能力，每月产量是否超出生产计划的10%;要求煤矿严格执行暴雨期间撤人制度;检查每班的下井人数、煤炭产量公示情况等。
⑵驻矿盯守实际情况。驻矿盯守人员没有逐个清点出入井人数，盯守记录登记的出入井人员名单从人员定位系统中抄录，没有登记未携带人员定位系统识别卡的入井人员;没有认真核实煤炭产量。2.安全监管情况桑植县应急管理局因煤矿安全监管力量不足，采用政府购买服务的方式，委托湖南哲凯安全技术咨询服务有限公司对所辖煤矿每月进行1次安全巡查，针对巡查发现的问题进行风险等级认定并向桑植县应急管理局提交安全巡查报告，安全巡查报告具体包括安全巡查的地点、发现的问题、明确事故隐患和安全风险的等级及整改管控措施等内容,桑植县应急管理局根据安全巡查报告下达执法文书并督促隐患整改。
二、事故发生经过及应急处置情况
㈠事故发生经过
7月20日15时，安全矿长黄大平主持召开班前会。当班下井26人，安排5处作业地点，分别为：1182采煤工作面+200m水平东二石门1号上山采煤4人、2号上山掘进2人、沿煤运输巷掘进4人;1181采煤工作面+200m水平西七石门沿煤平巷掘进4人、西三石门采煤6人;+420m绞车司机1人，暗主斜井上下车场把钩工各1人，+420m机车司机1人，副矿长肖大朋，瓦斯检查员罗丕富。为逃避监管，矿方制作了2套人员出入井登记记录，井口出入井登记和人员位置监测系统中显示下井人数为16人。15时30分，+200m水平东二石门1号上山4名作业人员入井。班长汪明执(携带有便携式瓦斯报警仪)与王生初、甄红军进入1号上山三采场采煤，陈德轩在+200m水平运输巷1号上山装载点装煤，并负责将煤车推运到+200m水平井底车场。工作面采用煤电钻打眼爆破落煤。16时10分，瓦斯检查员罗丕富进入1号上山检查，风筒已接至第三采场入口，在入口沿采场煤巷往里1m处测得瓦斯浓度为0.6%，没有入内检查瓦斯，也未检查采场上部瓦斯。汪明执等3人正在采场里面作业。16时50分，带班副矿长肖大朋到达1号上山三采场，在采场的入口处进行了检查。18时40分，陈德轩在+200m水平运输巷装载点突然发现一股煤尘吹来，看不清巷道，摸着往外走，在1号上山口遇到从工作面受伤下来的汪明执和王生初，他们告诉陈德轩，甄红军还没有出来。
㈡事故救援情况
18时40分，瓦斯检查员罗丕富从西翼检查结束返回东翼2号上山口准备进入上山时，突然一股煤尘吹来，意识到有问题。遇到在运输平巷作业的吴扬地，责怪他们放炮没有告诉他，吴扬地说他们没有放炮。罗丕富摸着巷道往外走，在平巷里遇到了王生初、汪明执等人，一起走到+200车场。罗丕富问甄红军出来了没有，汪明执朝里面指了指，罗丕富便与吴扬地、陈德轩进入1号上山搜救，在1号上山30m处发现了甄红军躺在地上，外衣烧焦，已失去知觉。3人一起将甄红军抬了出来。19时，甄红军由他人搀扶到车场。暗主井下部车场把钩工邵治国等人把3名伤员扶入矿车，运至+420m水平，19时30分由+420m机车运送出井。在空壳树乡集镇上采购生活物资的矿长张文财接到事故报告后，一边联系救护车，一边往矿里赶。到达井口时，伤者刚出井。汪明执和王生初自己从矿车里走出来，甄红军被抬出矿车，张文财向受伤人员了解事故情况，甄红军说是煤电钻起火。19时40分，救护车来到井口，将伤者送往桑植县人民医院救治。㈢事故报告情况+200m下部车场把钩工邵治国在信号室看到受伤的汪明执，立即向地面调度室报告事故。18：50分，调度室接到事故报告后，电话报告给副矿长黄大平，黄大平与总工程师朱辉商议，由朱辉向矿长张文财报告，自己赶往井下救援。18时53分，当班驻矿盯守人员彭发龙得到事故信息后立即向空壳树乡党委副书记杨新文报告，杨新文立即赶往煤矿并要求彭发龙向乡政府值班室报告。20时，空壳树乡党委书记彭剑峰接到事故报告后致电桑植县应急管理局党组书记向延超报告事故。向延超接到事故报告后马上与在家办理母亲丧事的煤矿投资人王更生联系，并率人赶赴事故现场。20点45分，桑植县应急管理局向湖南煤矿安全监察局常德监察分局报告事故。事故发生后，煤矿向有关部门汇报的事故发生地点为+200m西三石门，当班下井人数为15人。21日上午有关部门对事故现场进行初步勘查前，煤矿才报告事故地点为+200m水平东二石门1号上山，同时经公安机关反复核查确定当班下井人数为26人。
㈢善后处理情况桑植县人民医院邀请中南大学湘雅附三医院3名专家对伤者进行会诊，指导救治，并将3名伤者先后转往中南大学湘雅附三医院治疗。8月21日，中南大学湘雅三医院证实，3名伤者仍在湘雅三医院接受治疗。9月5日，王生初在医院因病医治无效去世。
三、事故原因及性质
㈠事故直接原因
东二石门1号上山三采场采用巷道式采煤，通风不良，造成局部瓦斯积聚;作业人员在打钻过程中，失爆的煤电钻短路产生火花，引燃积聚的瓦斯，导致事故发生。
㈡事故间接原因
1.煤矿不执行监察指令，违规打开+200m水平东二石门密闭布置采掘作业;故意隐瞒作业地点和作业人数，逃避政府部门安全监管。
2.现场安全管理不到位。⑴矿领导带班下井未履职尽责。事故当班带班领导现场检查不认真、不细致，没有及时发现并消除供风风筒未接入工作面迎头的安全隐患和作业人员瓦斯超限作业的违法行为。⑵未完善并落实机电设备 管理制度。未对煤电钻进行经常性的检查维护，未及时发现并消除煤电钻失爆的安全隐患。
3.没有严格执行瓦斯检查制度。⑴瓦斯巡回检查制度落实不到位。事故当班瓦斯检查员没有在采场上部瓦斯容易积聚的地点检查瓦斯，未能及时发现瓦斯积聚的情况。⑵未执行“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度，爆破作业时，无瓦斯检查员在场检查甲烷浓度。⑶安全监控系统未接入到+200m东二石门区域，造成瓦斯监测盲区。
4.通风管理不到位。+200m水平东二石门1号上山局部通风机送风只送到采场入口，未送到工作面迎头;工作面供风量不足，现场勘察时实测风筒出口风量仅14m3/min。
5.对职工安全培训教育不到位，没有严格按规定组织对职工进行安全培训，导致作业人员安全意识淡薄，违章冒险作业。
6.安全监管不到位。空壳树乡政府驻矿盯守责任落实不到位;桑植县应急管理局日常安全监管力度不够，未能及时发现并制止煤矿违规打开密闭组织生产，隐患排查治理和安全风险管控有差距。事故性质经调查认定，桑植高峰煤业有限公司团结煤矿“7·20”瓦斯燃烧事故是一起生产安全责任事故。
四、对责任人员及责任单位的处理建议
根据事故调查组对事故有关责任人的调查取证，本次事故的有关责任者的责任认定及处理建议如下：
㈠ 建议不再追究责任人员汪明执，农民，事故作业地点当班班长，负责事故地点当班安全生产工作。瓦斯超限并使用失爆的煤电钻作业，导致事故发生，对事故的发生应负直接责任。鉴于其已在事故中重度烧伤，目前仍在医院救治，建议不再追究责任。
㈡建议公安机关追究刑事责任人员
1.张文财，中共党员，团结煤矿矿长，安全生产第一责任人，负责煤矿安全生产全面工作。未依法履行矿长安全管理职责。组织隐瞒作业地点和作业人数，逃避政府部门安全监管;采用巷道式采煤;督促检查矿井安全生产工作不力，没有及时消除+200m水平东翼未安设监控设备等安全隐患;事故发生后，没有向有关部门报告事故，并组织谎报事故地点。对事故应负主要责任。依据《安全生产法》第九十一条、第九十三、第一百零六条的规定，建议撤销其矿长职务、撤销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之六十的罚款。依据《刑法》第一百三十四条、第一百三十五条规定，涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案侦察。自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
2.王更生，团结煤矿独立投资人，安全生产第一责任人，负责煤矿全面工作。不执行监管监察指令，违规安排打开+200m东翼密闭布置采掘作业。对事故应负主要责任。依据《安全生产法》第九十二条的规定，建议处上一年年收入百分之三十的罚款。依据《刑法》第一百三十四条、第一百三十五条规定，涉嫌犯罪，建议移送公安机关立案侦察。㈢建议给予行政处罚和党纪政务处分人员
3.肖大朋，中共党员，团结煤矿副矿长，分管生产工作，当班带班矿领导。未严格履行安全生产职责，事故当班未对工作面进行认真检查，未及时消除东二石门1号上山风筒未接入工作面迎头的违法行为。对事故应负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议由团结煤矿撤销副矿长职务，撤销其与安全生产有关的资格。
4.黄大平，团结煤矿副矿长，分管安全工作。未严格履行安全生产职责，没有落实“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度;没有严格按规定组织对职工进行安全培训。对事故应负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议由团结煤矿撤销副矿长职务，撤销其与安全生产有关的资格。
5.罗丕富，当班瓦斯检查员。未严格执行瓦斯检查制度。当班没有进入工作面检查瓦斯，没有发现瓦斯积聚的事故隐患。对事故应负重要责任，依据《安全生产法》第一百零四条之规定，建议由团结煤矿解除劳动合同。
6.庹朝清，团结煤矿副矿长，分管生产工作。未严格履行安全生产职责，在+200m水平东二石门1号上山未形成负压通风，未编制采煤作业规程的情况下，安排采煤作业。对事故应负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议由团结煤矿撤销副矿长职务，撤销其与安全生产有关的资格。
7.朱辉，团结煤矿总工程师，分管技术工作。未严格履行安全生产职责，对采用巷道式采煤的违法违规行为制止不力。对事故应负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议由团结煤矿撤销总工程师职务，撤销其与安全生产有关的资格
8.赵书恒，团结煤矿副矿长，分管机电工作。未严格履行安全生产职责，未组织对井下煤电钻进行经常性的检查维护。对事故应负重要责任。依据《安全生产法》第九十三条之规定，建议由团结煤矿撤销副矿长职务，撤销其与安全生产有关的资格。
9.彭鹤鸣，空壳树乡政府聘请的驻矿盯守人员，负责对团结煤矿白天的驻矿盯守工作。没有认真履行驻矿盯守岗位职责，对事故发生应负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项和第十七条的规定，建议由空壳树乡政府解除聘用协议。
10.彭发龙，空壳树乡应急管理站站长，负责组织对团结煤矿进行日常监管和驻矿盯守工作。对团结煤矿驻矿盯守工作监督检查不力，参与驻矿盯守履职不到位。对事故发生应负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第(五)项规定，建议由桑植县监委给予政务警告处分。
㈢对事故单位行政处罚建议团结煤矿违反监察指令，违规在禁采区内组织生产，安全管理不到位，造成安全生产责任事故，建议由湖南煤矿安全监察局常德监察分局依法给予行政处罚。
㈣其他处理建议
1.空壳树乡人民政府。履行煤矿安全生产属地监管职责不到位，对团结煤矿驻矿盯守工作督促检查不力。建议向桑植县人民政府作出深刻检查。
2.桑植县应急管理局。日常安全监管力度不到位，未能及时发现并制止煤矿擅自打开密闭组织生产。建议向桑植县人民政府作出深刻检查。
3.湖南哲凯安全技术咨询服务有限公司。没有认真执行协议条款，隐患排查和安全风险管控不力，建议由桑植县应急管理局按协议约定予以追究责任。
五、事故防范和整改措施
㈠认清煤矿安全生产严峻形势，增强安全红线意识。低瓦斯矿井发生瓦斯燃烧事故，必须引起高度重视和深刻反思。监管部门和煤矿企业要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步提高政治站位，切实扛起“人民至上、生命至上”的政治责任。要按照应急管理部、国家煤矿安监局以及省委省政府关于煤矿安全生产工作部署要求，深刻吸取事故教训，采取强有力的措施，坚决防止煤矿事故发生。
㈡落实监管监察指令，确保停工停产到位。桑植县团结煤矿必须严格落实监管监察部门下达的停工停产指令，未经批准不得进行采掘作业;停工停产期间，必须制定安全技术措施，防止无关人员进入井下。
㈢强化民爆物品管理，督促停工停产到位。桑植县人民政府要督促公安部门及时收缴团结煤矿民爆物品，督促应急管理局采取措施确保煤矿停工停产到位。
㈣深刻吸取事故教训，确保煤矿有序退出。桑植县人民政府要督促全县煤矿深刻吸取事故教训，认真贯彻落实湘应急联〔2020〕7号文件精神，引导煤矿安全平稳退出。