蒲城11·20非法储存爆炸物较大事故调查报告
2013年11月20日16时50分许，陕西省蒲城县兴镇兴隆村一组村民许小苟的水泵房及许胜利的纸筒制品厂(水泵房在纸筒厂中间)内非法储存的黑火药、亮珠及烟花半成品、成品等爆炸物发生爆炸，造成5人死亡、5人受伤。事故发生后，渭南市委、市政府高度重视，要求全力抢救伤员，做好善后工作，查明事故原因，依法严肃处理，确保社会稳定。市政府依据有关规定，立即成立了由市公安局、安监局、监察局、总工会、蒲城县人民政府等单位组成的事故调查组，邀请市检察院参加，对事故的原因、经过、责任等进行了调查取证，分析研究。现将调查情况报告如下：
一、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过
2013年11月20日16时50分，梁联合、梁三民给水泵房业主许小苟修理水泵时，因线路接反水泵反转，便进入水泵房内在配电盘上调整电路。由于电线短路起火，引爆了存放在水泵房内的黑火药、亮珠及组合烟花，发生第一次爆炸，造成梁联合、梁三民、王玉娥(在水泵房西北侧休息)死亡，许小苟(在水泵房门口观看)、李淑云(许小苟妻子，在水泵房门口观看)失踪，贺中社(在水泵房南侧纸筒车间门口搬运纸筒)、耿国仓(在水泵房南侧纸筒车间门口帮贺中社搬运纸筒)受重伤，耿纪文(在水泵房南侧纸筒车间门口帮贺中社搬运纸筒)，任晓萍(耿国仓之妻，在纸筒厂大门口与儿子耿仁奇玩耍)、耿仁奇(耿国仓之子，在纸筒厂大门口与任晓萍玩耍)受轻伤。第一次爆炸产生的飞溅物，引燃了堆放在纸筒厂内空地上和工库房内的烟花纸筒。17时20分许，引燃了纸筒厂大门南侧靠西墙库房内的效果件，发生第二次爆炸。17时30分许，引燃了纸筒厂东北角生活区南侧库房内的效果件，发生第三次爆炸。后两次爆炸均未造成人员伤亡。
第一炸点：在水泵房内。炸点地面出现直径约8×6米、深约3米的土坑。泵房内所存爆炸物是许建军(许小苟之子)在2013年11月5日前后从章锦奎(河北省邢台市任县人，在富平非法制造黑火药等爆炸物品)处购买的7-8袋粉状黑火药(约200公斤)，许小苟在2013年11月5日至18日前后非法生产的20余袋亮珠和90箱81发组合烟花，总药量约900公斤。
第二炸点：在纸筒厂大门南侧靠西墙的库房处。炸点地面出现直径约6×3米、深约1米的土坑。库房内所存爆炸物是蒲城县兴隆烟花有限公司为逃避检查非法存放的超规格(2寸)组合烟花效果件，共有5—6万发，总药量约350公斤。
第三炸点：在纸筒厂东北角生活区南侧的库房处。炸点地面出现直径约8×6米、深约1.5米的土坑。库房内所存爆炸物是许胜利非法从河南省新密市航天花炮厂购买的烟花半成品，主要有2.5寸礼炮效果件2—2.5万发和3000—4000枚烟雾类产品，总药量约600公斤。
据专家初步调查估算和爆炸试验，认为第二、第三炸点为烟花半成品(效果件)爆炸所致。
(二)事故救援情况
事故发生后，蒲城县公安局立即启动应急预案，由局主要领导带队，抽调刑侦、治安、巡特警、烟花爆竹打非中队、兴镇派出所、消防等警力60余人前往现场进行处置，现场成立处置指挥部，分为现场救援、专案调查、医疗救护、善后处置等工作小组，迅速开展事故调查和人员救治工作。接报后，蒲城县委、县政府主要领导带领县政府办、安监、花炮、兴镇镇党委政府等相关部门立即赶赴现场指导事故的处置及救援工作。渭南市委、市政府高度重视，市委书记徐新荣、市长奚正平立即指派常务副市长郑光照、副市长王晓军带领有关部门人员赶赴事故现场指导救援和善后处理工作。陕西省安监局接到事故快报后，局长赵政才立即指派分管局领导带领综合规划处、应急救援办等相关人员赶赴事故现场指导事故救援和善后处理工作，并要求全力抢救伤员，做好善后工作，查明事故原因，依法严肃处理，确保社会稳定。事故救援从晚18时开始，救援突击队进入现场后，由于烟花爆竹不断炸响和现场大面积着火，烟雾过大，视觉受限，消防水车、救援人员无法近距离靠近，为避免造成救援人员伤亡，因此现场救援推迟至19时30分开始，直至次日13时结束。
二、事故相关企业及监管单位情况
涉及事故的相关企业及监管单位情况：
1.水泵房及纸筒制品厂，是此次非法储存爆炸物导致发生爆炸事故的单位。位于蒲城县兴镇兴隆村一组，纸筒制品厂占地面积17.5亩。水泵房位于纸筒制品厂内正中。水泵房业主是许小苟，纸筒制品厂实际业主是许胜利(也是蒲城县兴隆烟花有限公司实际所有人，将纸筒制品厂承包给耿国仓)。水泵房和纸筒制品厂不存在租赁关系，许小苟和许胜利两位业主均未办理任何企业登记注册手续。
2.蒲城县兴隆烟花有限公司，于2010年11月22日经蒲城县工商行政管理局批准设立，企业法人营业执照注册号为610526100008031，注册资金120万元;2010年8月27日陕西省安全生产监督管理局核发了《安全生产许可证》，许可范围为C、D烟花，有效期自2010年8月27日至2013年8月26日。该公司法人代表王军刚(徐胜利的妹夫)，实际所有人许胜利，安全管理人员王安印。
3.河南省新密市航天花炮厂，已于2011年8月注销关闭。据调查，该厂在关闭期间，许胜利和陶坊河(湖南省浏阳市高平镇桃花村人，蒲城县兴隆烟花有限公司员工)到该厂采购设备时，购买其生产的烟花半成品，具体由陶坊河经办。因陶坊河外逃，蒲城警方已向河南省公安部门发出协查请求，进一步情况公安机关正在侦查中。
4.蒲城县人民政府，负责全县的安全生产工作，负责组织打击取缔县域内烟花爆竹非法生产活动。
5.蒲城县公安局，负责烟花爆竹的公共安全管理，负责打击非法生产、经营、运输、邮寄、买卖、储存、销售、燃放烟花爆竹产品及烟花爆竹用黑火药、烟火药、引火线等行为。
6.蒲城县安全监管局(蒲城县烟花爆竹管理局)，负责烟花爆竹安全生产许可和监督管理工作，负责烟花爆竹生产经营企业安全生产条件和申请颁发延期安全生产许可证的初审工作及资料上报工作。
7.蒲城县兴镇政府，负责排查烟花爆竹非法生产活动，及时向县政府有关部门报告烟花爆竹非法生产情况。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
经3次DNA鉴定，事故共造成5人死亡、5人受伤，伤亡人员系蒲城县兴镇和桥陵镇人。
(一)死亡人员：
1.梁联合，男，蒲城县桥陵镇桥东村四组村民;
2.梁三民，男，蒲城县桥陵镇桥东村四组村民;
3.王玉娥，女，蒲城县桥陵镇桥陵村八组人;
4.许小苟，男，蒲城县兴镇兴隆村五组村民;
5.李淑云(许小苟之妻)，女，蒲城县兴镇兴隆村兴隆五组村民。
(二)受伤人员：
1.贺中社，男，蒲城县兴镇兴隆村一组村民(伤情较重) ;
2.耿国仓(耿继文之子)，男，蒲城县桥陵镇桥陵村8组村民(伤情较重);
3.耿继文，男，蒲城县桥陵镇桥陵村8组村民;
4.任晓萍(耿国仓之妻)，女，湖北武汉市江厦区纸坊街道办事处熊廷弼街94号人;
5.耿仁奇(耿国仓之子)，男，蒲城县桥陵镇桥陵村8组村民。
(三)经济损失：
事故造成直接经济损失约200万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过对现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，调查事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见。
(一)直接原因。
桥陵镇村民梁联合、梁三民在水泵房检修水泵，不慎错接线路，电线短路起火，引起许建军、许小苟非法存放在水泵房内的黑火药、亮珠及组合烟花发生爆炸。
(二)间接原因。
1.水泵房业主许小苟之子许建军，非法从富平县章锦奎(河北省邢台市任县人，曾在富平县非法制造黑火药，已被另案处理)处购买黑火药，非法存放在水泵房内;水泵房业主许小苟非法生产亮珠和组合烟花，非法存放在水泵房内，是造成此次事故的主要原因。
2.纸筒制品厂业主许胜利，非法在厂内存放大量从河南省新密市航天花炮厂非法购买的烟花半成品及从蒲城县兴隆烟花有限公司转出的超规格组合烟花效果件等，是导致事故损失扩大的重要原因。
3.蒲城县兴隆烟花有限公司为逃避检查，将本公司生产的5—6万发超规格组合烟花效果件以及从河南省新密市航天花炮厂非法购买的烟花半成品非法存放在纸筒制品厂，是导致事故损失扩大的重要原因。
4.河南省新密市航天花炮厂，在关闭后，非法向蒲城县兴隆烟花有限公司销售烟花半成品。
5.蒲城县兴镇政府作为乡镇一级烟花爆竹安全监管主体，对辖区内存在的非法生产安全隐患排查不认真，未发现该非法储存点，履行职责不到位。
6.蒲城县公安局负责打击非法生产、经营、运输、邮寄、买卖、储存、销售、燃放使用民用爆炸器材和烟花爆竹的行为，打非中队对该非法爆竹储存点曾进行过打击，但对非法储存、运输爆炸物行为打击不彻底，措施不得力，对黑火药等管理存在漏洞。
7.蒲城县安全生产监督管理局(烟花爆竹管理局)负责烟花爆竹安全生产行政许可和监督管理工作，对蒲城县兴隆烟花有限公司安全生产工作监督不到位，生产过程检查不细不实。
8.蒲城县人民政府作为本辖区打击非法违法生产经营和建设行为的责任主体，“打非”工作存在薄弱环节，对非法生产储存爆炸物和烟花爆竹行为排查不彻底，打击力度不够。
(三)事故性质认定。
根据事故调查所确认的事实，调查组认为：这是一起因非法储存黑火药、亮珠及烟花半成品、成品等爆炸物发生爆炸的较大非法储存生产事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》、《烟花爆竹安全管理条例》等有关规定，建议对有关责任人员和单位提出如下处理意见和建议：
(一)司法机关已采取措施人员。
1.许建军，(1975年出生，蒲城兴镇兴隆村人，水泵房业主许小苟之子)，非法储存黑火药(主要是从富平章锦奎处购买)等爆炸物，对此次事故负有直接责任，涉嫌非法储存爆炸物品罪，已被批准逮捕。
2.章锦奎，河北省邢台市任县人，非法制造黑火药，并销售黑火药给许建军，涉嫌非法制造销售爆炸物品罪，已被富平县检察院批准逮捕。(另案处理)
3.许胜利(1969年1月出生，蒲城兴镇兴隆村人，蒲城县兴隆烟花有限公司实际所有人)，涉嫌非法制造爆炸物品罪，已被批准逮捕。
4.王军刚(1978年1月出生，蒲城兴镇郭齐村人，蒲城县兴隆烟花有限公司法人)，涉嫌非法制造爆炸物品罪，已被批准逮捕。
5.王安印(1958年5月出生，蒲城县桥陵镇赵山村人，蒲城县兴隆烟花有限公司安全生产管理人员)，涉嫌非法制造爆炸物品罪，已被批准逮捕。
6.陶坊河(1973年9月出生，湖南省浏阳市高平镇桃花村人，蒲城县兴隆烟花有限公司员工)，涉嫌非法制造爆炸物品罪，已被批准逮捕(在逃，已网上通辑)。
7.王育乐(1983年8月出生，蒲城兴镇党家村人)、付永锋(1971年3月出生，蒲城县城关镇人)、乔辉(1984年9月出生，蒲城兴镇人)三人窝藏犯罪嫌疑人许胜利，涉嫌窝藏罪，已被批准逮捕。
8.许小苟(1948年5月出生，蒲城兴镇兴隆村人，水泵房业主)，涉嫌非法储存爆炸物品罪，鉴于在事故中死亡，免于刑事责任追究。
此外，河南省新密市航天花炮厂的涉嫌非法销售烟花爆竹半成品人员，公安机关正在侦查中。
(二)建议党纪政纪处分人员。
1.蒲晓，男，34岁，中共党员，蒲城县公安局烟花爆竹非法生产联合执法大队兴镇中队负责人。对兴镇非法生产烟花爆竹、违法储存烟花爆竹爆炸物监管不到位，负直接责任，建议给予行政撤职处分。
2.薛爱民，男，38岁，中共党员，蒲城县兴镇副镇长，分管兴镇花炮安全生产工作，对该镇非法生产烟花爆竹、违法储存烟花爆竹爆炸物排查不到位，应负主要领导责任，建议给予行政记大过处分。
3.樊宝平，男，40岁，中共党员，蒲城县兴镇党委书记。在履职过程中，对辖区花炮安全生产监管指导不得力，对镇政府履行监管职责情况督促检查不到位，对兴隆村非法储存烟花爆竹排查治理工作存在失察问题，应负重要领导责任，建议给予党内警告处分。
4.对蒲城县安全生产监督管理局局长蔺新安，花炮局局长王宏斌，兴镇党委副书记、提名镇长韩建军3人的处理意见。鉴于任职时间较短(2013年10月任职)，建议给予诫勉谈话。
5.曾宪东，男，50岁，中共党员，蒲城县公安局副政委、安监局副局长兼安全生产监察大队副大队长、烟花爆竹非法生产联合执法中队负责人，负责烟花爆竹“打非”工作。在履职过程中,执行烟花爆竹安全生产相关法律、法规及规定不严格,对打击烟花爆竹非法生产工作部署不到位、督促不力,对事故的发生负有主要领导责任。鉴于在连霍高速三门峡义昌大桥“2·1”运输烟花爆竹爆炸事故处理中，已经对曾宪东给予党内严重警告、行政降级处分，本次事故建议给予诫勉谈话。
6.温月明，男，50岁，中共党员，蒲城县烟花爆竹管理局副局长,分管花炮执法中队。作为花炮企业生产安全监管工作的分管领导,对分管的花炮执法中队履行监管职责的督促指导不到位,对事故的发生负有主要领导责任。鉴于在连霍高速三门峡义昌大桥“2·1”运输烟花爆竹爆炸事故处理中，已经给予温月明党内严重警告、行政撤职处分，本次事故建议给予诫勉谈话。
7.刘志稳，男，51岁，中共党员，蒲城县县委常委、政府副县长，作为分管安全生产工作的副县长，对全县安全生产工作监管不到位，对有关职能部门的督促不够有力，对事故的发生负有领导责任。鉴于在连霍高速三门峡义昌大桥“2·1”运输烟花爆竹爆炸事故处理中，已经对刘志稳给予行政警告处分，本次事故建议给予诫勉谈话。
(三)对行政单位的问责意见。
负有监管职责的蒲城县安监局、花炮局、公安局、兴镇政府等四个单位向蒲城县委、县政府写出深刻书面检查;责成蒲城县委、县政府向渭南市委、市政府做出深刻检查。
(四)对涉嫌企业行政处罚建议。
蒲城县兴隆烟花有限公司，涉嫌制造爆炸物品，对事故的发生负有重要责任，建议由省安监局注销安全生产许可证，由蒲城县政府依法予以关闭取缔。
六、事故防范和整改措施
(一)已经采取的工作措施。
事故发生后，渭南市委、市政府和蒲城县委、县政府立即采取了一系列措施，加强烟花爆竹安全监管工作。
1.市委、市政府明确了“保留一批、退出一批、关闭一批”的工作思路，在三年之内关闭生产企业90%以上，2014年6月底前关闭100家生产企业，目前，全市已经关闭企业42家。
2.蒲城县出台了《蒲城县烟花爆竹安全管理办法》、《烟花爆竹运输许可细则》、《烟花爆竹巡查检查制度》、《烟花爆竹原材料生产经营使用管理实施细则》等一系列加强和改进烟花爆竹管理工作的政策措施，从生产、经营、运输、原材料管理等环节规范生产经营活动。安监、花炮部门在抓好企业复产验收的同时，制定生产企业管理制度，规范生产行为，开展标准化建设和精细化管理，对证照齐全的45家企业全面落实驻厂安全员，实行24小时驻厂蹲守。
3.在全县开展了安全生产大排查、大整顿活动，严格落实烟花爆竹停产整顿工作措施。各行业监管部门和镇(办)累计出动6000多人次，对全县133家烟花爆竹生产厂区和10个镇办的重点区域采取不间断、全覆盖、拉网式排查。对花炮一条街经营门店进行专门整治，吊销了兴镇和城区160家门店的《烟花爆竹定点资格证》和《零售经营许可证》。加强培训教育，对150多烟花爆竹主要负责人及安全监管人员开展烟花爆竹有关法律法规、规章规范的培训教育，28家未参加培训和1家考试不合格的企业被列为依法取缔的对象。
4.严厉打击非法生产经营行为。先后组织了多次打击行动，严格落实“四个一律”措施，有效打击非法生产、运输、储存、经营烟花爆竹违法行为。截止目前，共受理非法生产、储存烟花爆竹行政案件46起，行政拘留42人，刑事立案21起，刑事拘留16人，取保候审7人，扣押礼炮5457个，小炮30余万枚，雷王23061管，鞭炮半成品13万头，摔炮368箱，礼花弹87箱，引火线八箱零5万余根，销毁炸药665.475千克。
5.在高速公路、国省道和城乡结合部，多警种联合执法，设立检查点，共抽调交警、巡特警、煤化工业园治安办、花炮执法大队警力100余人，警车10台，设10个集中盘查点，实行不间断三班倒机制，按照白天少、晚上多的警力部署开展工作。
6.严格责任追究。市委、市政府将严格按照“四不放过”原则，对“11·20”事故负有监管职责的蒲城县县委、县政府、兴镇党委、政府和公安局兴镇打非中队的主要负责人及相关人员依法依规进行问责。蒲城县成立了县纪委(监察局)、县委督查室、县政府督查室三个明察暗访组，严查整治期间的工作纪律。目前，已有5名工作人员因离岗缺岗、监管不力受到诫勉谈话或停职处分。
(二)下一步继续强化的措施。
1.明确职责、加强监管、切实防范事故发生。渭南市委、市政府要求蒲城县进一步加大工作力度，严格落实各部门工作职责及措施，建立长效工作机制，实行跟踪问效和网格化管理，切实解决烟花爆竹生产经营存在的问题，排查各种安全隐患，切实防范事故发生。对因工作责任不落实引发事故或造成严重后果的，从严追究有关人员责任。
2.严厉打击非法生产经营行为。蒲城、富平两县政府建立完善政府统一领导、公安、安监、工商、质监、交通、供销等部门密切配合的“打非”工作机制，成立专门打非工作队伍，层层签订目标任务书，关口前移、重心下移，追根溯源，严查非法生产的原料来源和产品销售流向。严厉打击无证生产、家庭作坊生产、委托加工和非法制售烟火药制品等非法违法生产活动，治理整顿非法违法运输、燃放问题。同时设立运输检查站，对运输车辆进行检查，对非法运输从严处理。按照最高法、最高检、公安部和安监总局文件精神，对非法生产的责任人一律移交司法机关追究刑事责任。
3.认真组织行业大检查工作。一是蒲城、富平两县政府按照要求，由县级领导带队，定期组织烟花爆竹行业大检查，实行包联和检查备案制度，严格落实落实监管责任。市级有关部门采用“四不两直”等有效方式进行督查，对严重违法企业依法予以关闭。二是加强对合法企业的监管。监督企业严格按照许可范围组织生产，严禁生产经营超规格、超药量以及包装标志等不符合规定的烟花爆竹产品，从严从重查处“三超一改”和“三违”行为。
4.进一步加强宣传教育和舆论监督。充分发挥电视、广播、报纸、网络等大众媒体舆论监督作用，引导群众自觉抵制非法生产经营烟花爆竹行为。通过舆论宣传，深刻剖析非法生产烟花爆竹典型事故案例，广泛宣传非法生产经营烟花爆竹造成的严重危害，教育广大人民群众知法、懂法、守法，提高自我安全保护意识，不组织、不参与非法生产经营活动。完善举报奖励工作制度，畅通信息渠道，奖励举报有功人员，形成“政府组织、部门负责、全民参与、群防群治、齐抓共管”的工作格局。