贵州省水城钢铁公司“1•6”重大窒息事故

2006年1月6日9时51分，贵州省水城钢铁(集团)有限责任公司氧气厂3号制氧机组空分塔扒砂过程中，因珠光砂从空分塔底入孔处喷出，发生重大窒息事故，造成7人死亡，轻伤24人，直接经济损失1226173万元。

　　一、事故经过

　　由于水钢氧气厂3#制氧机组空分塔内V701、V703、V706、V708、Vl、V7、V8阀门存在泄漏和严重跑冷现象，造成空分工况调节困难，影响生产稳定，更换塔内这些阀门必须将空分塔内珠光砂全部扒出。故在此次检修中安排空分塔扒、装珠光砂检修项目02006年1月5日氧气厂计划当晚21时进行扒珠光砂作业，因空分塔内容器温度达不到工艺要求(此时，空分塔顶温度为-173.1℃未达到-30℃左右的温度)，因此，厂部决定将扒砂时间推迟到6日上午进行。

　　2006年1月5日，下午17:30左右，氧气厂机动科黄××通知包工头陆××将扒砂民工在1月6日早8点带到厂大门口集中。黄××早上8点进入氧气厂时未见施工民工在厂门口，待8:20黄××再次来到厂门口，此时民工已陆续到达厂门口，黄××电话通知厂生产安全科李××到场进行安全教育。李××回答说：没有签安全协议，不合色进厂，我不能先教育。黄××找毕××汇报，毕××叫黄××向厂领导汇报。黄××到调度室向厂领导汇报，陈副厂长说：安全协议未办，绝不能干活，我们协调办理安全协议的事情。严副厂长叫黄×，x和他到生产科处理安全协议的问题，在此期间，氧气厂保卫科邓××已进行消防教育后去开科务会。在此过程中扒砂民工已进入现场，141名民工如何进入厂区作业，有待落实。

　　制氧车间3#机长林××早8点左右安排罗××、张××、赵××到3撑制氧机空分塔顶拆卸塔顶人孔板螺栓，将人孔板拉出缝隙，安排蒋××、蔡×、杨×拆卸塔底四个人孔板部分螺栓，为扒珠光砂作业做准备。塔底每个人孔板共有28个螺栓，其中l#、3撑、4#人孔上、下对角各留一颗螺栓未动，2#人孔有上、下对角留三颗螺栓未动09点27分，厂调度杨××向3#制氧机机长林××下达停止空压机运行、停止塔内加热的指令09点32分，空压机停止运行，3#机机长林××安排上述操作人员按停止加热程序进行塔上关闭吹出阀、加热阀作业。在9点35分左右主控室在场人员刘××、林×看见门窗外有大量珠光砂粉尘飞扬，待视线清晰后，刘××到现场观看，发现东西侧有大量珠光砂堆积。

　　3#机长林××准备向3#制氧空分塔内容器进行充氮保压，在作准备工作时发现东侧珠光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室电话通知厂调度杨××，时间为9:51分(发生事故时间)，同时组织当班人员进行抢救。

　　3#制氧机空分塔高48510mm，容积2000m3，珠光砂量约2000m3，涌出量为1300m3—1350m3，大量的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋，导致10人被淹埋，当场在1群、2群人孔侧救出3人，7人被淹埋的民工救出时已窒息死亡，21人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水钢医院住院治疗。

　　二、事故原因

　　l.空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流动性强，导致珠光砂瞬时大量涌出，将在场等待装砂作业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。

　　2.氧气厂扒珠光砂作业，在机动处未下达批准外委施工手续，也未到安全环保处办理安全协议审批手续，擅自开工是本次事故的主要原因。

　　3.氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小，安全技术规程不健全。凭经验开人孔板是本次事故的原因之一。

　　说明：以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作，在生产科、机动科、厂领导及施工方均在场进行确认的情况下方可进行开孔板作业。开孔板作业的方法一般是先卸掉下部螺栓并松开上部螺栓，缓慢将人孔盖板底部移开，视珠光砂的流出量的大小决定移开入孔板下部的开度。此次未按上述方法开入孔板，何人将人孔板取下，有待调查。

　　三、责任追究

　　事故调查组经调查取证、分析研究，认定该重大窒息事故是一起责任事故，给予行政撤职处分2人，行政记大过处分2人，行政记过处分3人，行政警告处分1人;移送司法机关依法追究其刑事责任1人;责成水钢(集团)公司主持董事会工作的副董事长赵松桓和水钢(集团)公司总经理张槐祥向贵州省人民政府写出书面检查;对水钢(集团)公司罚款20万元。