迁安市鑫达来工贸有限公司“7·22”中毒事故调查报告

2015年7月22日11时35分左右，迁安市鑫达来工贸有限公司工人在迁安市民强小区东门丰庆路路东污水管道检查井下进行管道疏通作业时，发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失240万元。

 

　　事故发生后，河北省安监局、迁安市委、市政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。

 

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，经迁安市人民政府同意，7月22日，迁安市成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和市住建局等有关单位人员参加的“迁安市鑫达来工贸有限公司‘7·22’中毒事故调查组”(以下简称事故调查组)，并邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。

 

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事情发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：

 

 

　　迁安市鑫达来工贸有限公司成立于2003年5月22日，位于迁安市彭店子乡八里塔村，企业类型为有限责任公司，法人代表张太利，工商执照注册号130283000002992，注册资本壹佰陆拾万元整，税务登记证国税冀字1302837502904

 

　　65号，组织机构代码证代码75029046-5，公司经营范围钢球铸造;铁精矿粉、球团铁矿、矿山机械配件、五金工具批发，公司现有职工22人。该公司2008年至今一直处于停产状态，负责人张太利自公司停产以后带领工人进行铺砖、砌砖等施工作业，2011年曾在丰庆路民强小区路段修砌污水管道检查井。

 

 

　　(一)事故发生经过。

 

　　2015年7月21日09时15分左右，迁安市住建局市政科科长张晋平在得知民强小区住户反映小区内污水排不出去，怀疑是丰庆路市政污水管道4#检查井堵塞的情况下，安排科员付关良与修建丰庆路时负责砌检查井的迁安市鑫达来工贸有限公司法人张太利联系处理此事。付关良与张太利联系后，张太利想起污水检查井砌完之后民强小区还未入住，检查井封堵墙未拆除，现在小区居民已经入住，应该把小区管道与检查井贯通。2015年7月22日08时30分，张太利安排薛艳喜开车送张金全、吴永志、郑玉国3名工人去丰庆路4#污水检查井施工作业。9时20分左右，薛燕喜将张金全、吴永志、郑玉国送到施工现场，当时4#检查井内存有大量积水，张金全、吴永志、郑玉国开始轮流用水桶向外掏水。11时30分左右，张金全在污水掏净后下入井内用工具拆除封堵墙。11时35分左右，封堵墙墙体被凿开两个直径2厘米左右的孔洞，污水管道内有毒有害气体随污水从孔洞涌出，张金全突然晕倒。11时37分，吴永志发现张金全晕倒，在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，晕倒在井室内。11时40分左右，郑玉国发现情况后，依然在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，也晕倒在井室内。

 

　　(二)事故救援过程。

 

　　事故发生后，薛艳喜立即通知张太利，并拨打“119”和“120”电话组织救人，张太利同时向相关部门报告了事故情况。12时左右，“119”消防人员和“120”救护人员相继到达事发地点展开救援。12时30分左右，张金全、吴永志、郑玉国先后被救出，并用“120”急救车分别送往迁安市人民医院和迁安市燕山医院进行救治。7月22日13时00分左右，张金全、吴永志经抢救无效死亡，7月23日03时00分左右，郑玉国经抢救无效死亡。

 

 

　　为准确查明事故原因，事故调查组聘请三位专家成立了专家组，并聘请国家矿山应急救援开滦队使用气相色谱分析仪对事发地点的混合气体进行气相色谱检测。专家组通过对事故现场周边环境、现场作业情况、发生事故检查井等进行了现场勘查，询问了有关当事人，查阅了相关资料，分析了导致事故发生的原因，并提交了《迁安市鑫达来工贸有限公司‘7·22’中毒事故技术调查报告》。

 

　　(一)直接原因。

 

　　民强小区自2014年冬季陆续有人入住，连通小区化粪池的污水管线未与市政污水主管道贯通，长期处于封闭状态，居民生活各种污水及粪便经较长时间囤积、发酵，在化粪池与污水管道内会产生大量的有毒有害气体，此气体封闭于化粪池和污水管道之中。当施工人员掏完市政污水管道4#检查井内积水后，张金全首先进入检查井内去凿小区污水管道与4#井连接处封闭的墙体，当打开部分墙体时，污水管道内有毒有害气体随污水涌出。张金全在未对受限空间作业场所危害因素进行检测、未佩戴劳动防护用品、无人员监护的情况下，违章进入污水管道检查井，将密封墙打开缺口后吸入有毒有害气体中毒死亡，是事故发生的直接原因。

 

　　吴永志、郑玉国安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，先后进入污水管道检查井冒险施救，致使吴永志和郑玉国中毒死亡，是造成事故扩大的直接原因。

 

　　(二)间接原因。

 

　　1、安全管理不到位。迁安市鑫达来工贸有限公司安全管理不到位，安全责任意识差，对现场作业人员违章行为没有及时发现和制止。

 

　　2、安全教育培训不到位。迁安市鑫达来工贸有限公司对作业人员安全教育培训不到位，致使作业人员安全意识淡薄，对违章作业过程中存在的危险因素没有足够的认识。

 

　　3、行业主管部门履行监管职责不到位。迁安市住房和城乡建设局未认真履行安全监管职责，安全监管不到位。

 

　　(三)事故性质。

 

　　这是一起因作业人员违章作业，安全管理和教育培训不到位导致的较大生产安全责任事故。

 

 

　　(一)检察机关立案追究法律责任人员

 

　　1、张晋平，女，党员，市住建局市政科长，负责监督检查市政工程设施的维修与养护和城市道路排水设施的管理等工作。在此次事故中涉嫌玩忽职守罪，已被检察机关立案侦查，待司法机关追究刑事责任后，由纪检监察机关追究党纪政纪责任。

 

　　2、付关良，男，党员，市住建局市政科科员，住建局市政科现场作业的监管负责人，现场防范措施落实不到位。在此次事故中涉嫌玩忽职守罪，已被检察机关立案侦查，待司法机关追究刑事责任后，由纪检监察机关追究党纪政纪责任。

 

　　(二)建议给予党政纪处分处理人员。

 

　　3、高权，男，党员，市住建局主任科员，负责住建局承担的城市管理等工作，分管市政科，安全管理不到位，对事故发生负重要领导责任，建议给予行政警告处分。

 

　　4、钱治有，男，党员，市住建局党委书记、副局长，主持党委全面工作，负责安全生产等工作，安全管理不到位，对事故发生负领导责任，建议由市监察局对其进行诫勉谈话。

 

　　5、韦长怀，男，党员，市住建局局长，主持住建局行政全面工作，安全管理不到位，对事故发生负有领导责任，建议由市监察局对其进行诫勉谈话。

 

　　6、黄玉东，男，党员，市政府副市长，分管市住建局工作，对事故发生负有重要领导责任，事发前因涉嫌违法违纪，目前正在接受组织调查。

 

　　(三)建议给予行政处罚人员。

 

　　7、张太利，男，负责迁安市鑫达来工贸有限公司全面工作，安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。责令其写出深刻的书面检查，并报迁安市安全生产监督管理局备案。依据《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)第18条第2项之规定，建议迁安市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的罚款，计1.44万元。

 

　　(四)对事故责任单位的行政处罚建议。

 

　　迁安市鑫达来工贸有限公司，未依法履行安全生产主体责任，员工安全意识淡薄，现场安全管理责任不落实，对作业人员安全培训教育不到位。未对现场作业实施有效地安全管控，对事故发生负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定》(试行)第15条第1项之规定，建议由迁安市安全生产监督管理局给予迁安市鑫达来工贸有限公司50万元的经济处罚。

 

　　(五)对事故责任单位的处理建议。

 

　　责成迁安市住房和城乡建设局向迁安市人民政府写出深刻书面检查。

 

 

　　(一)迁安市鑫达来工贸有限公司，要举一反三，认真吸取事故教训，立即停止所有施工作业，在全公司范围内全面开展安全隐患大排查，彻底消除事故隐患。

 

　　(二)迁安市鑫达来工贸有限公司，要加强安全管理，进一步完善有限空间作业操作规程，强化危险区域作业过程的安全监管，彻底杜绝违章作业行为。要进一步加大安全生产资金投入，完善各类安全及应急救援设备，确保为员工提供安全可靠的作业环境。

 

　　(三)迁安市鑫达来工贸有限公司，要加强安全教育培训工作，特别要加强对有限空间作业人员的安全技能和安全知识的培训，确保员工熟知本岗位的安全操作技能，具备本岗位危险因素的判断识别能力，杜绝违章操作和冒险作业。

 

　　(四)迁安市住房和城乡建设局要认真吸取事故教训，严格落实“管行业必须管安全”的要求，认真履行安全监管职责，切实加强对施工单位的安全监管和监督检查，真正做到安全生产监管“全覆盖”。