江苏兴化市泰州明锋资源再生科技有限公司“12·22”较大爆燃事故调查报告

2020年12月22日凌晨1时50分许，兴化市泰州明锋资源再生科技有限公司发生一起爆燃事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失约773万元。

事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2020年12月22日凌晨1时50分左右，明锋公司熔炼车间二楼炉台作业人员戴某某正进行加料操作，炉长徐某某、小班长包某某和配电工韩某某在二楼控制室内休息。控制室熔炼炉电极B相和C相电流出现较大波动，熔炼炉炉底发生穿炉漏钢，流淌出的液态合金和炉渣遇南侧下水道和窨井坑内积水发生爆炸并引发燃烧。（见图三）

（二）应急处置情况

2时15分左右，消防部门赶到事故现场组织火灾扑救，5时30分左右，熔炼车间明火基本扑灭。期间3时20分左右，戴某某被救出，身体部分皮肤被烧伤，立即被送至兴化市人民医院救治；继续搜救中，救援人员在二楼控制室内发现徐某某、包某某、韩某某3人，立即送往戴南镇人民医院抢救，3人经抢救无效死亡。

事故原因和性质

（一）直接原因

熔炼炉炉底耐火材料因长期受到高温电弧辐射以及液态合金侵蚀，在极心圆区域形成薄弱地带，存在炉衬侵蚀、炉底下沉、炉底温度升高等异常现象，最终导致高温液态合金和炉渣从炉底中间部位穿炉泄漏，高温液态合金和炉渣流入熔炼炉南侧下水道和窨井坑，遇水发生爆炸，导致火灾蔓延。

（二）间接原因

1．隐患排查治理不到位。企业未按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》(安全监管总局令第16号)认真开展企业隐患排查治理，未将熔炼炉南侧下水道和窨井坑作为隐患进行整改。2019年12月，企业熔炼炉控制室线路着火，造成2人烧伤，事故后企业未按照“四不放过”原则进行调查，未组织人员开展针对性隐患排查，未能查明事故原因，未采取有效措施消除隐患。

2．未按要求配备安全管理人员。企业有职工约120人，虽设立了安全科，但科长2020年7月份离职后，一直未重新配备，仅配备了2名兼职安全员，其中1名兼职安全员直至2020年12月事故发生前才通过安全管理人员考试，另一人未持证。企业安全管理水平较低，无法保障安全生产。

3．规章制度和操作规程不完善。企业虽制定了熔炼岗位安全操作规程，但未修订熔炼岗位现场处置方案。企业停用煤气发生炉，生产工艺发生改变，但岗位安全操作规程未及时更新。未制定炉龄判定标准，未按《铁合金工艺及设备设计规范》（GB50735-2011）在炉底设置不少于3个温度测量点，实际炉体判废仅凭个人经验。

4．企业专项整治任务不落实。企业主要负责人对危险废物处置专项整治行动要求不知晓，仅委托中介服务机构编制企业专项整治方案，未按《茅山镇危险废物处置专项整治实施方案》（茅安委〔2020〕2号）要求开展隐患排查治理并上报自查自改报告。

（三）事故性质

兴化市泰州明锋资源再生科技有限公司“12·22”爆燃事故是一起较大生产安全责任事故。

事故责任的认定以及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1．徐某某，炉长、熔炼车间负责人，未有效组织开展隐患排查治理工作，缺少对熔炼炉炉衬日常检查，仅依靠测温枪对装置底部简单测温，未能掌握炉体的侵蚀情况，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。

2．赵某某，企业生产负责人，负责企业技术和生产工作，作为企业生产安全负责人，对生产工艺了解不深，对熔炼炉的风险认知不足，对安全生产专项整治要求不清楚，未制定筑炉规程和判废标准，未有效开展隐患排查治理工作，对事故发生负有直接责任，建议司法机关追究其刑事责任。

3．徐某某，法定代表人、总经理，企业生产工艺改变，未组织重新修订本单位安全生产规章制度和操作规程；未有效组织开展本单位隐患排查治理工作，未将熔炼炉南侧水沟作为隐患落实整改；公司安全生产管理不规范，对熔炼炉的危险性认识不足，未针对熔炼岗位制定专门的应急处置措施。未履行主要负责人安全管理职责，违反《安全生产法》第十八条规定，最终造成人员伤亡，对事故发生负有主要领导责任，建议司法机关追究其刑事责任。依据《安全生产法》第九十一条的规定，建议五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。    

（二）事故责任单位及处理建议

明锋公司未按要求配备专职安全管理人员，未有效开展安全生产专项整治工作，未及时修订熔炼车间安全操作规程，未制定筑炉规程和判废标准，未针对熔炼岗位制定专门的应急处置措施。明锋公司对事故的发生负有责任，建议由泰州市应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项的规定，对其处以罚款。

                泰州市政府“12·22”较大爆燃事故调查组

                  2021年10月12日