广西北海液化天然气有限责任公司“11•2”火灾事故

事故发生经过

2020年11月2日上午，中石化十建安排作业人员进行 TK-02储罐DN300富液装车分支管道甩头施工(即对 TK-02储罐罐前二层平台LNG外输出管线动火施工作业，在原有DN300的低压泵出口总管上切除一段长 500mm的短节后增加一个三通管道)。

8时左右，北海LNG公司计量化验中心化验员唐小华到达TK-02储罐罐前平台准备进行可燃气体采样作业。

8时15分，北海LNG公司接收站人员和施工方人员陆续到达作业现场。北海LNG公司到达施工现场的人员有生产运行部副主任宋宗杰，接收站运行处工艺工程师梁持(当天工作安全分析组长)，设备工程师杨俊杰、卢永飞，3名消防队员舒登岳、周富强、张行壮负责监火。施工方人员有总承包项目副经理孙建军，管工陈海钦、郭宗岩，焊工陈帅杰、程振宇，普工谢永、陈阳，施工监护庞小丽，除孙建军为中石化十建人员外，其余均为安装分包单位河南鸿誉人员。还有四川益同安全监理吴贤文。梁 持、杨俊杰确定可燃气体采样点，卢永飞协助唐小华进行采样。

9时30分左右，北海LNG公司接收站运行处主任袁勇军、北海LNG公司安全总监陈学焰到达作业现场。孙建军检查完施工准备工作后离开现场。气体采样结果合格(LEL10%以下合格)，LEL为9.36%，梁持在用火作业许可证上签字。

9时45分左右，袁勇军、陈学焰依次在用火作业许可证上签字，随后两人离开现场去参加10时召开的例行调度会，在临行时交代再次进行吹扫，让可燃气体含量更低并汇报。

10时，接收站调度会召开，参加人员包括陈学焰、袁勇军、接收站运行处副主任宋朋远、接收站调度张书豪(当日主调)等人。

10时许，宋宗杰因其他工作离开TK-02储罐返回办公区。11时左右，气体采样合格数值为LEL3.82%。

11时14分，唐小华在现场填写采样分析结果、签字后离开。

庞小丽稍早一些先行离开。几分钟后，卢永飞也离开平台，下到地面时发现施工人员开始作业。作业管道第一道口切割50%左右后，陈海钦叫陈帅杰、程振宇、谢永、陈阳先回去吃饭，4人便一起离开。

11时20分左右，宋宗杰返回作业平台，发现作业管道靠近罐体一侧已经切割完毕。

11时许，调度会结束，袁勇军、宋朋远、张书豪等人分别回到办公室。

11时30分左右，宋朋远收到梁持对讲机呼叫，询问强制关闭阀门的仪表联锁工作票办理执行情况。宋朋远随后拿仪表联锁工作票到调度室交给张书豪办理，便返回自己办公室。

11时37分，张书豪电话联系接收站检维修中心仪表工程师崔强，要求崔强拿票交给检维修中心主任雷江开签字。

11时40分，宋朋远电话催促崔强尽快办理仪表联锁工作票，崔强当时正在吃饭，便交待旁边的赖晓林去调度室拿票。赖晓林到达调度室，从张书豪处拿到仪表联锁作业票，出门后在走廊遇到宋朋远。宋朋远催促赖晓林赶快办理。赖晓林未执行仪表联锁 工作票后续的审签、确认签字等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站(宋朋远也一同进入)，独自进行操作。

大约11时44分，宋宗杰骑自行车离开现场。

11时44分48秒(以下事件时间统一以罐区SIS系统时钟为基准)，赖晓林操作SIS系统对0301-XV-2001阀门进行强制关闭操作，随即0301-XV-2001阀门开启，LNG 开始喷射而出。11时45分00秒阀门全开。

LNG喷射出后约10秒，TK-02储罐罐前平台起火。

11时51分59秒，0301-XV-2001阀门失电关闭(事后调查发现为阀门控制回路电缆正端对地短路，机柜内对应回路保险熔断导致失电)。TK-02储罐罐前明火随阀门关闭熄灭。

LNG 发生喷射着火时TK-02储罐罐前平台有梁持、杨俊杰、 陈海钦、郭宗岩、吴贤文、舒登岳、张行壮、周富强等8人，罐顶有田闻1人。

事故原因分析

（1）

直接原因

事故直接原因是，在实施二期工程项目过程中，隔离阀门开启，低压外输汇管中的LNG（液化天然气）从切割开的管口中喷出，LNG雾化气团与空气的混合气体遇可能的点火能量产生燃烧。

（2）

间接原因

事故间接原因包括阀门隔离方式不当、仪表工程师未按规定执行仪表联锁审批程序和操作程序、动火施工作业条件确认不充分、安全风险意识与管控不到位、“ 小业主大承包 ” 的劳动生产组织模式使安全生产管理责任落实不到位、承包商管理不到位等。

调查报告提到，2020年11月2日上午，仪表工程师赖某某未执行仪表联锁工作票后续的审签、确认签字等一系列流程，在没有其他仪表工程师的监护情况下，进入工程师站，独自进行操作。11时44分48秒，赖某某操作SIS系统对0301-XV-2001阀门进行强制关闭操作，随即0301-XV-2001阀门开启，LNG开始喷射而出。11时45分00秒阀门全开。LNG 喷射出后约10秒，TK-02 储罐罐前平台起火。LNG 发生喷射着火时TK-02储罐罐前平台有梁某等8人，罐顶有田某1人。

调查报告称，该起事故中，中石化中原石油局天然气技服中心 、北海LNG公司、中石化十建、河南鸿誉、四川益同 、中石化广州工程 、青岛越洋存在违法违规和违章情况。其中，中石化中原石油局天然气技服中心违反仪表联锁保护系统管理规定，未按规定严格执行仪表联锁审批程序，仪表工程师赖某某在联锁作业票还未完成审批、没有监护人的情况下，进行联锁强制作业。

报告还提到，事故信息报送存在问题。事故发生后，北海 LNG 公司在受伤人员尚未全部搜救出来、失联人员尚未找到的情况下，分别于11月2日15时32分、17时13分向国家管网集团上报“事故造成重伤3人、死亡6人”的信息。在事故救援初期阶段，指挥部没能及时掌握事故现场人员伤亡情况15时27分的续报信息的人员伤亡数据采用的是送医救治人员数等。信息报送工作不严谨、不规范，造成信息倒流。