1993年12月15日15时25分，外建安公司在齐鲁石化公司第二化肥厂氨水罐拆除动火过程中，发生一起爆炸伤亡事故。

1993年8月31日，该建安公司与齐鲁石化公司第二化肥厂签订了A、B两台630m³氨水罐拆除、安装合同。12月13日，氨水罐A安装竣工，14日交合成车间投用。第二化肥厂合成车间在新氨水罐A投用后，对旧氨水罐B进行工艺处理。

15日早，施工单位做原氨水罐B的整体吊出准备工作。10时，车间把氨水罐B剩余的0.4m液面的氨水排至新氨水罐A。1l时20分，液面降至0.2m。10时30分施工人员联系要在氨水罐B气割栏杆。车间开出动火票并提出：只割罐的栏杆，罐和千线先不干。特别交待氨不燃烧，达到一定含量遇火就爆炸。14时，车间在置换B罐氨水时，看到氨水B罐顶部部分栏植已割下放在地面上。15时25分，氨水蒸发，形成爆炸气体造成氨水罐B爆炸，施工人员中3人在罐爆破时，由顶部摔出坠落致死，1人氨化学烧伤窒息死亡，2人轻度中毒。

事故原因

（1）在氨水罐B正在工艺处理过程中，施工人员超越指定的动火范围，用电焊焊接B罐体吊耳加强板，焊接部位内壁温度达到氨的自燃点，引爆了罐内氨气。

（2）第二化肥厂动火制度执行不严，对氨水罐拆除、安装过程中的施工监督、检查不到位。

教训

（1）外来施工单位在化肥厂拆除、安装工作中，未严格执行厂动火管理规定，在指定范围，指定动火部位施工动火。

（2）对外宋施工单位管理有漏洞，化肥厂合成车间应对施工全过程进行俭查，监督，为施工单位提供作业的良好环境。

（3）未严格执行歧备检修管理制度，在氨水罐B未处理置换干净情况下，边进行工艺处理，边施工用火。

第二篇  炼油系统事故

本篇共选编了炼油系统典型事故293例。其中，发生在各类生产装置内的事故149例，占50.85%；贮运系统74例，占25.27%；辅助系统70例，占23.88％。炼油系统发生的重大事故案例，在本书的第一篇重大典型书故中已单列，本篇中不再赘述。

按书故类别划分，人身巾故92例，占31.4％；火灾、爆炸事故55例，占18.8％；设备事故55例，占18.8%；生产事故91例，占31.l％。事故中共死亡65人、重伤75人。直接经济损失297.43万元。

按事故原因划分，属于违章指挥、违章作业的97例，占33.1％；属于管理、组织不善发生事故93例，占31.7％；属于技忙业务不熟练或安全基本知识较差的96例，占32.8%；属于设备缺陷等其他原因的49例，占16.3％。

从以上分析可以看出：

1. 炼油系统事故中，由于装置在常年生产操作过程中的各种不安全因素所引发的事故，以及检、维修人员在生产装置内工作时发生的事故等；所占比例是很大的。因此，加强对生产装置的安全管理以及检修队伍的安全工作，仍是炼油系统安全工作的重点。   

2. 违章指挥、违章作业仍是造成小故发生的重要原因。多年来，总公司及各个石化企业部已有厂比较健全的各种安全管理制度和标准。关键的问题在于组织学习各种安全管理制度和标准的同时，更要加强对于部、职工进行自觉地遵守和认真贯彻执行的教育。

3. 由于职工技术业务不熟练和安全基本知识掌握不牢，发生的各类事故也是值得特别注意的。近年来。各企业中的新职工大最增加，在组织他们进行文化、技术业务学习的同时，也要注意对他们进行敬业爱岗的教育。建立各类书故预案和进行事故演习，以提高全体职工处理事故的水平和有较强的应变能力。

炼油生产工艺复杂，具有易燃、易爆、有毒、腐蚀的多种特点，近年来，各炼油企业加工的原料油品种日益增多，性质多变，给生产的平稳操作带来下更多的困难。炼油生产又是石化行业的“龙头”，其安全生产工作的好与坏直接关系到整个行业的生产。因此，对搞好炼油企业安全生产的工作，必须引起各级领导和广大职工的高度重视，确保装置“安、稳、长、满、优”生产。