嘉兴市嘉善双杰海绵有限公司“9·3”火灾较大生产安全事故

（一）事故厂房建筑情况

1.事故厂房结构情况。事故厂房为2#厂房，为二层框架结构，建筑面积为2952平方米（每层1476平方米），高度10.45米，火灾危险性类别丙类，耐火等级二级。2007年1月18日,嘉善县公安局消防大队向嘉善安迪制衣有限公司出具2#厂房建筑工程消防验收意见书，验收意见为“合格”。

2.事故厂房功能分区情况。事故厂房东西长60.24米、南北宽24.24米，双层；厂房东北侧、西北侧均设有疏散楼梯，贴邻一楼厂房东北侧楼梯口西侧为升降机，贴邻一楼厂房西北侧楼梯口东侧为厕所，一楼厂房东侧、西侧、南侧分别有1个安全出口；厂房内部主要以南北中间位置的一条东西走向的通道为界，南侧为生产作业区域，北侧为储存区域。具体为：一楼厂房西南角为再生海绵生产区域，设置有撕碎机、粉碎机和吸风机等设备；自西向东为2条再生海绵切割线，分别设置有立切机、平切机、数控切割机、主切机等设备；二楼厂房西南角为物料暂存间2间（每间约20平方米），自西向东为1条再生海绵切割线，设置有立切机、平切机；北侧为成品储存区；东南角为办公室。厂房西侧与厂区围墙之间（5.5米）搭建有彩钢棚，厂房西侧安全出口南侧为再生海绵生产区域，设置有1台发泡机（非传统发泡工艺，实为搅拌和热压一体机）、1台锅炉。

3.事故厂房防火情况。2017年8月，双杰公司租赁厂房后，擅自改变验收厂房使用性质，将储存海绵的仓库与生产作业区设在同一建筑内，未向公安消防机构重新申请消防验收备案；同时，也未按《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）3.3.6.2“甲、乙、丙类中间仓库应采用防火墙和耐火等级不低于1.50h的不燃楼板与其他部位分隔”的强制性要求设置中间仓库，未将生产作业区与储存区进行有效分隔。

（二）生产工序流程情况

再生海绵生产工艺流程为：在一楼通过撕碎机和粉碎机，将外购的海绵边角料粉碎成2-3厘米的颗粒，再通过吸风机吸到二楼物料暂存间，再通过管道送入生产厂房外西侧发泡机（搅拌和热压一体）进行搅拌，搅拌过程中加入聚氨酯粘合剂，添加比例为30:1，搅拌3分钟后进入模箱，通过蒸汽压机热压成型（成品初始规格为长2米，宽1.5米，高1米）。成型的再生海绵用人工推车运至一楼北侧储存区晾干（至少1天），再根据客户需求将再生海绵切割成不同尺寸后，暂存于一楼通道南侧附近。双杰公司每天正常生产和切割再生海绵各30片（每片145公斤，共计8700公斤）。

据调查，事发当天一楼厂房存放的海绵边角料及再生海绵不少于60吨。

（三）化学品使用情况

双杰公司生产过程中使用的化学品为聚氨酯粘合剂，主要起到对回收废旧海绵破碎后的胶粘作用。经抽样送浙江省安全生产技术检测检验中心及浙江工业大学鉴定,其主要成分为聚醚多元醇（占70-75%）、二苯基甲烷二异氰酸酯（MDI）（占12.5-21%）、甲苯基-2,4-二异氰酸酯（TDI）（占7.5-9%），危险性不满足《危险化学品目录》（2015版）中危险化学品的确定原则。双杰公司聚氨酯粘合剂日使用量约60公斤，年使用量约16-18吨，日常储存于2#厂房外西北侧，事发时现场存放量约为1吨。

2021年9月3日下午，双杰公司正常生产，高金伟、乐永芬、顾福祥、王平、朱洪其等10人在一楼工作，严勇、杨静华、沈小玲、杨士华、王锦平、吴小观、周正学等9人在二楼工作。15时20分许，因二楼西南角物料暂存间粉碎的海绵已存满，位于一楼车间西南侧粉碎机无法继续向二楼暂存间输送粉碎机产生的碎海绵，粉碎机操作工顾福祥将粉碎机、吸风机暂时关停，粉碎机操作工高金伟和乐永芬用扫把清理粉碎机周边海绵边角料。15时50分许，二楼物料暂存间清空后，顾福祥重新开机作业。16时许，粉碎机操作工高金伟发现粉碎机与吸风机联接的塑料管起火，高金伟大声呼喊着火了。顾福祥闻声后，将吸风机、粉碎机的电源关闭，并与发泡工王平、高金伟迅速将附近的推车式干粉灭火器推至着火点进行扑救，但灭火器干粉无法喷出（此时火苗已引燃了撕碎机、粉碎机周边的海绵边角料），后去车间内找来手提式干粉灭火器与其他闻讯而来的员工合力扑救，因火势蔓延速度较快无法控制，现场工人分别往车间南侧和东侧安全出口方向撤离，大火引燃了生产设备周边及车间北侧堆放的海绵边角料和成品、半成品海绵(不少于60吨)，使火势迅速蔓延扩大至二楼。

1.排除电气故障

经调查，起火点周围除南侧电动机（工作电压380V，功率30KW）外，无其他电气线路及设备。电动机供电线路连接至西侧内墙面配电箱，本体及连接线路未见有明显故障痕迹。

2.排除物质自燃

经调查，粉碎机中使用的原料为废海绵，无自燃性。

3.排除人为火种引发火灾的可能

经调查，起火当日粉碎机处无动火作业；双杰公司厂房内禁止吸烟，员工无违规吸烟情况。

4.现场勘验情况

粉碎机底座内地面处自南向北可见有4根磁棒（直径2.4厘米、长30厘米），其表面均未见有金属物，邻近南起第3根磁棒东侧端部位置处发现变形铁钉1根，经勘查清理，底座内地面处炭化残骸物中发现铁钉、枪钉（共19个）等金属物。对粉碎装置北侧、东侧炭化残骸物进行勘查清理，分别清理出打包钢丝圈48个、147个，发现铁丝、铁钉等金属物若干。

另经对现场使用的废海绵溯源调查：2021年9月3日11时许，嘉兴品智智能家居有限公司（以下简称品智家居）联络人林孟球通过网络平台“货拉拉”叫车，货车司机李建于11时16分将5吨废海绵装车完毕后驶出品智家居，于12时45分送达双杰公司。经查，品智家居新的沙发制造项目共从20余家单位采购30余吨海绵边角料，经挑选使用后剩余约7吨。事故发生前，双杰公司严勇经与品智家居林孟球联系，林孟球遂将此货品差（混有较多的金属、胶、纸张、布料、塑料等杂物）的7吨海绵废料中的5吨送给严勇。火灾发生时，双杰公司海绵粉碎加工的正是这批废海绵。

综上，经分析认定，起火原因是废海绵中混有较多的金属、胶、纸张、布料、塑料等杂物，在粉碎过程中因撞击摩擦产生火花，引燃海绵粉碎机内可燃物起火成灾。

（一）直接原因

经勘查取证和技术分析，调查组认定造成事故的直接原因是：废海绵中混有较多的金属、胶、纸张、布料、塑料等杂物，在粉碎过程中因撞击摩擦产生火花，引燃海绵粉碎机内可燃物起火成灾。

（二）间接原因

1.双杰公司消防安全与安全生产主体责任不落实。

一是未向公安机关消防机构重新申请消防验收备案。2017年租赁厂房后，违反《中华人民共和国消防法》（2008年10月28日修订）第十三条、《浙江省消防条例》（2016年5月27日修订）第二十四条第一款的规定，擅自改变已验收厂房用途，未向公安机关消防机构重新申请消防验收或者备案，废海绵、再生海绵成品违规大量堆放在生产厂区的安全隐患长期存在。

二是未将生产作业区与储存区进行有效防火分隔。未按照《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）的强制性条文要求将中间仓库与其他部位分隔，未将生产作业区与成品储存区分开设置，导致火势迅速蔓延，造成重大人员伤亡。

三是消防安全与安全生产教育培训严重缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，未对新上岗的高金伟、王平等人进行消防安全与安全生产教育培训，日常安全教育培训也流于形式，致使员工不具备必要的安全生产知识、不了解事故应急处理措施，事故发生时也不具备初期火灾扑救能力。

四是未组织开展消防安全疏散逃生演练。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条的规定，未组织开展火灾处置和疏散逃生演练，导致员工不具备疏散逃生能力。

2.安迪公司对双杰公司安全生产工作统一协调、管理不到位。

安迪公司将厂房出租给双杰公司后，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，未与其签订安全生产管理协议，未对其安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查；对双杰公司擅自改变原厂房消防验收使用性质，将再生海绵生产和储存设在同一建筑内的消防安全隐患熟视无睹，未督促其重新申请消防验收备案；擅自在1#厂房与2#厂房之间搭建违章建筑，堵塞部分出口和窗户，影响人员逃生和消防救援，一定程度为事故伤亡扩大埋下了隐患。

（一）举一反三，深刻吸取事故教训。嘉善县要深刻吸取本次事故教训，举一反三、强化措施，坚决落实安全生产责任制，切实做到“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”。嘉善县要紧密结合安全生产专项整治三年行动计划，严格按照《嘉兴市安全生产遏重大“回头看”暨工业企业“大排查、除隐患、保平安”百日攻坚行动方案》（嘉委办发〔2021〕60号）要求，聚焦重点区域、重点行业、重点企业，全面部署开展“低散乱污”园区、厂中厂（租赁生产）企业和工业企业消防等安全生产大排查大整治大执法，有力解决“低小散”企业腾退拆除不彻底、“一厂多租”、违法建筑影响消防（生产）安全、改变厂房用途或厂房内部分隔后未依法办理消防变更设计和消防验收等突出问题，从根本上消除各类安全隐患。嘉善县要切实发挥安委会牵头抓总作用，推进安委办实体化运行，统筹各专业委员会、各行业领域监管部门各司其职、密切协作，建立健全部门、镇（街道）到企业的安全生产压力传导机制，完善安全生产检查督查、考核评估和社会监督等工作制度，确保各项工作措施落地落实，形成闭环。

（二）密切协作，形成安全监管合力。嘉善县要严格落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”要求，深入剖析此次事故暴露出的工业园区有关企业安全监管存在的问题与不足，加强部门工作协调，明确职责，形成合力，依法取缔关闭非法的、不具备安全生产条件的企业。消防救援部门应结合《消防安全专项整治三年行动实施方案》要求，加强对镇（街道）消防安全工作的监督检查，督促落实消防管理职责；要将嘉善经济技术开发区（惠民街道）明确为重点区域，健全完善消防安全监管的组织、人员和制度，提升防火监督检查工作能力及业务水平，逐一帮助分析火灾形势，督促落实治理“处方”和整改措施。应急管理部门要进一步加强统筹协调，严格按照上级部署要求，有力推动有关部门及镇（街道）全面规范各类小微园区安全生产条件，提升工业企业安全管理水平；要部署开展涉及危险化学品使用、存在发泡工艺的海绵制造加工企业安全专项整治，严格落实事故类似企业设施设备安全设计诊断、危险化学品使用安全评价要求，做到排查全覆盖、安全条件大提升，确保此类企业生产安全；要突出危险化学品使用、涉燃爆粉尘、高温熔融金属、有限空间等高风险作业，摸清相关企业底数，加强清单化推动，坚持严格执法、精准执法，促进企业人防、物防、技防等措施的有效落实，并严格问题隐患整改闭环治理;经信部门要采取切实管用的措施，推动工业园区数字化监管及工贸企业安全委员会办公室职责落地见效，深入推进“低小散”“四无”“群租”企业整治；要进一步建立健全工业项目分级联合审查机制，确保项目风险、配套设施与落户园区相适应。

（三）强化宣传，提升消防安全意识。各级政府和相关部门要充分发挥新闻媒体作用，大力开展消防安全知识宣传和火灾事故典型案例警示教育，普及火灾报警、初期火灾扑救和火场自救逃生知识，提高社会公众消防安全意识和逃生自救能力。要督促企业加强消防安全教育培训，通过全面推动企业落实全员安全生产责任制和应急技能培训，提升员工发现消除火灾隐患、第一时间处置先期火灾险情的应急能力及疏散逃生本领。要加大舆论宣传和监督力度，发动群众群防群治，及时举报和曝光重大火灾隐患，督促企业严格落实消防安全主体责任。